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Doença das Unhas

Autor:

Walter Refkalefsky Loureiro

Especialista em Dermatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/12/2008

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

As unhas são anexos cutâneos que fazem parte do aparelho ungueal. Têm grande importância na proteção das falanges distais, bem como função estética no mundo moderno, principalmente para as mulheres. Além disto, a unha contribui para apreensão de objetos, conferindo mais firmeza e melhor sensação tátil, e também ajudam a compor a estabilidade dos dedos, permitindo uma deambulação adequada. Doenças que acometem as unhas podem ser restritas ao aparelho ungueal ou fazer parte do acometimento de doenças sistêmicas, necessitando pronto diagnóstico e tratamento.

O aparelho ungueal é formado pela dobra ungueal proximal, matriz, leito, hiponíquio, dobras ungueais laterais e lâmina ungueal. A pele da falange distal dobra-se sobre ela mesma constituindo a dobra ungueal proximal, que se adere à lâmina ungueal pela cutícula. Em seguida, encontramos a matriz ungueal, que é responsável pela produção da lâmina ungueal, constituída por células córneas anucleadas organizadas em um estrato compacto e duro. A matriz divide-se em duas porções: a proximal e a distal. A matriz proximal é responsável pela produção das camadas superiores da lâmina ungueal, enquanto a distal produz as inferiores. A lúnula tem o formato de meia-lua com convexidade voltada para a extremidade distal, sendo a porção visível da matriz. O leito ungueal encontra-se firmemente aderido à lâmina ungueal e também participa, embora pouco, para a formação da mesma. Tem coloração rosada pela presença dos capilares que nutrem o dedo e correm em paralelo em diversos níveis de profundidade. O leito termina no hiponíquio, que dá origem à polpa digital. As dobras ungueais laterais delimitam e protegem lateralmente a unha. O crescimento normal da unha é de, em média 1,8 a 4,5 mm/mês para os dedos das mãos e, de 1/3 à metade desta velocidade para as unhas dos pés.

Em virtude da existência de termos peculiares da especialidade abordados neste capítulo, disponibilizamos o significado dos termos mais importantes:

 

            anoníquia: ausência da lâmina ungueal;

            braquioníquia: unha curta e larga;

            coiloníquia: depressão central da lâmina ungueal com elevação das bordas, conferindo aspecto de colher;

            leuconíquia: é a presença de coloração esbranquiçada na lâmina ungueal. Pode ser verdadeira (na lâmina) ou aparente (no leito);

            linhas de Beau: são depressões transversais da lâmina ungueal;

            linhas de Muehrcke: são duas linhas brancas transversais paralelas, que desaparecem ao se fazer a compressão da lâmina;

            onicorrexe: presença de fissuras e sulcos longitudinais e aspecto fragmentado na borda livre;

            onicosquizia: separação em camadas ou descamação da borda livre da lâmina ungueal;

            onicólise: é o descolamento da lâmina ungueal do leito distal;

            onicomadese: é o descolamento da porção proximal da lâmina ungueal. É o grau extremo de uma linha de Beau;

            paroníquia: é a inflamação aguda ou crônica do tecido periungueal;

            pitting: são depressões cupuliformes na superfície da lâmina ungueal secundárias a alterações na matriz proximal;

            pterígio: o pterígio dorsal é decorrente de uma cicatriz na matriz;

            traquioníquia: é a presença de pequenas e finas estrias na superfície da lâmina ungueal conferindo aspecto rugoso;

            unhas de Lindsay (unhas meio a meio): são unhas nas quais a metade proximal é normal e, a metade distal apresenta coloração marrom claro;

            unhas de Terry: são unhas que apresentam leuconíquia aparente total com uma faixa eritematosa distal, classicamente descrita em pacientes com cirrose hepática;

            unhas hipocráticas: aumento na convexidade ungueal acompanhada ou não de hipertrofia de partes moles e cianose.

 

ACHADOS CLÍNICOS

A anamnese e o exame físico devem ser feitos de maneira completa em cada paciente, pois é de grande auxílio no diagnóstico de várias patologias. Sugerimos ênfase em alguns pontos:

 

1.      Idade do paciente: nas crianças, as unhas crescem rápido, são finas, maleáveis e transparentes; já nos idosos, têm crescimento lento, são grossas, duras e amareladas. Desta maneira, uma unha fina e frágil em um adulto pode ser um indício de hipertireoidismo, enquanto uma unha grossa em uma criança pode ser sinal de psoríase.

2.      Casos semelhantes na história familiar: deve ser questionado o grau de parentesco dos pais, principalmente na suspeita de doenças genéticas.

3.      Medicamentos: podem causar alterações no aparelho ungueal, tanto na cor, quanto na textura e na adesão da placa. Na maioria dos casos, estas alterações são transitórias, cessando com a interrupção do medicamento.

4.      Exame físico: lesões dermatológicas em outras partes do corpo, como placas de psoríase, áreas de alopecia ou lesões orais de líquen plano, podem auxiliar no diagnóstico. De forma semelhante, estigmas de doenças sistêmicas como ginecosmastia e telangiectasias na cirrose hepática, exoftalmia no hipetireoidismo ou edema de membros inferiores na insuficiência cardíaca complementam o diagnóstico.

 

Tabela 1: Causas de alterações ungueais

Alteração

Causa

Diminuição do tamanho da lâmina ungueal

Traumas/iatrogênicas

líquen plano ungueal

Tumores

Infecções virais e bacterianas

Vasculites

Insuficiência vascular/microinfartos

Epidermólise bolhosa adquirida

Lâmina ungueal espessada

psoríase

Microtraumas

Síndrome das unhas amarelas

Onicomicose

Idosos

Unhas amarelas

Herança autossômica dominante

Idade avançada

Paquioníquia congênita

Onicomicose

psoríase

Linfedema

Síndrome nefrótica

HIV

Tiroidopatias

Medicamentos

D-Penicilamina

AZT

Pneumopatias

Tuberculose

Derrame pleural

Bronquiectasia

Sinusopatias crônicas

Bronquite crônica

DPOC

Síndrome paraneoplásica

Carcinoma de laringe

Linfoma

Melanoma

Adenocarcinoma de endométrio

Carcinoma de bexiga

Coiloníquia

Cardiovasculares

Anemia

Doença coronariana

Metabólicas

Tireotoxicose

Hipotireoidismo

Outras

Policitemia vera

psoríase

líquen plano

Esclerodermia

Alopecia areata

Traumas

Hipocratismo digital

Idiopático

Pulmonar

Neoplasias

Bronquite/bronquiectasia

Tuberculose

Pneumonia aguda

DPOC

Cardiovascular

Insuficiência cardíaca congestiva

Cardiopatias congênitas

Gastrintestinal

Colite ulcerativa

Neoplasias

Hepática

Cirrose

Outras

Sífilis

Pós-tireoidectomia

Mixedema

Hanseníase

 Esclerodermia 

Unilateral

Aneurisma de aorta

Tumor de Pancoast

Linfangite

Trauma

Linhas de Beau

Traumas

Dermatoses que comprometam a matriz

Doenças sistêmicas

Onicorrexe

Idiopática

Sistêmicas

Doença tireoidiana

Anemia ferropriva

Insuficiência arterial periférica

Locais

líquen plano

psoríase

Traumas

Inflamações e infecções

Contato prolongado com água

Pitting

Doenças dermatológicas

psoríase

líquen plano

Alopecia areata

Dermatite atópica

Doenças bolhosas

Doenças sistêmicas

psoríase artropática

Lúpus eritematoso sistêmico

Dermatomiosite

Sífilis

Hemorragias em estilhaço

Amiloidose

Anemia

Cirrose hepática

Crioglobulinemia

Diabetes mellitus

Diálise

Discrasias sanguíneas

Doenças pulmonares

Doenças bolhosas

Eczema

Endocardite

Glomerulonefrite

HIV

Hipertensão arterial

Leucemia

Lúpus eritematoso sistêmico

Normalidade (10 a 20%)

Onicomicose

psoríase

Púrpuras

Poliarterite nodosa

Porfiria

Reações medicamentosas

Síndrome antifosfolípide

Tireotoxicose

Úlcera péptica

Vasculites

Leuconíquia

Verdadeira

Doenças dermatológicas

Eritema polimorfo

Onicomicose

psoríase

Doenças cardiopulmonares

Infarto do miocárdio

Insuficiência cardíaca

Pneumonia

Doenças renais

Insuficiência renal

Glomerulonefrite

Doenças endócrino/metabólicas

Gota

Hipoproteinemias

Ciclo menstrual

Drogas/Envenenamento

Quimioterápicos

Arsênico (linhas de Mee)

Chumbo

Monóxido de carbono

Trauma

Aparente

Linhas de Muercke

Hipoalbuminemia (pp. renal)

Unhas de Lindsay

Insuficiência renal

Unhas de Terry

Cirrose hepática

Insuficiência cardíaca

Diabetes mellitus

Tireotoxicose

Idiopática

Onicólise

Dermatológicas

Traumas

Tumores

Onicomicose

psoríase

líquen plano

Sistêmicas

Amiloidose

Anemia

Bronquiectasia

Câncer de pulmão

Diabetes mellitus

Fenômeno de Raynaud

Gravidez

Isquemia periférica

LES

Porfiria cutânea tarda

Pelagra

Pênfigo vulgar

Reação medicamentosa

Sífilis

Síndrome das unhas amarelas

Tireoidopatias

 

Tabela 2: Alterações na coloração das unhas por medicamentos

Cor

Droga

Cor

Droga

Unhas amarelas

D-Penicilamina

Marrom

Mercúrio

AZT

Sais de ouro

Azul-acinzentado

Prata

Fenotiazinas

Minociclina

Fenintoína

Azul – marrom

Antimaláricos

Andrógenos

Púrpura

Warfarina

Banda vermelha

Heparina

Tetraciclina

Branco (linhas de Mee)

Arsênico

AAS

Bandas longitudinais pigmentadas

Ibuprofeno

Hemorragias em estilhaço

Cetoconazol, Tetraciclina

 

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No diagnóstico diferencial, pode-se abordar a investigação do acometimento ungueal agrupando as alterações associadas a doenças sistêmicas (Tabela 3) ou a quadros puramente dermatológicos (Tabela 4).

 

Tabela 3: Alterações ungueais em doenças sistêmicas

Doença

Alterações

Cardiovasculares e hematológicas

 

Insuficiência cardíaca

Coloração avermelhada da lúnula

Insuficiência vascular periférica

Distrofias ungueais

Doença de Kawasaki

Eritema com edema e descamação do tecido periungueal

Anemias crônicas

Onicorrexe

Onicólise

Palidez do leito

Gastrintestinais

 

Doença de Wilson

Lúnula azulada

Cirrose hepática

Unhas de Terry

Doenças gastrintestinais

Unha em pinça

Estados carenciais

Unhas frágeis

Metabólicas e hormonais

 

Doença de Addison

Melanoníquia estriada

Hipotireoidismo

Braquioníquia

Crescimento lento

Onicorrexe

Onicólise

Hipertireoidismo

Hemorragias em estilhaço

Crescimento acelerado

Hipocratismo

Onicólise

Coiloníquia

Unhas finas e quebradiças

Diabetes mellitus

Coloração amarelada

Telangiectasias na dobra proximal

Hemorragias em estilhaço

Paroníquia

Onicomicose

Onicólise

Doenças renais

 

Insuficiência renal

Unhas meio-a-meio

Linhas de Muehrcke

Linhas de Mee

Hemorragias em estilhaço

Crescimento lento

Doenças pulmonares

 

Distúrbios respiratórios crônicos

Baqueteamento digital

Cânceres das vias aerodigestivas superiores

Síndrome de Bazex (acroqueratose paraneoplásica)

Asma, tuberculose, derrrame pleural, bronquiectasias, sinusopatias crônicas, bronquites crônicas e DPCO

Síndrome das unhas amarelas

Reumatológicas

 

Artrite reumatóide

Sulcos longitudinais

Espessamento da lâmina

Hemorragias em estilhaço

Infartos periungueais

Síndrome da unhas amarelas

Lúpus eritematoso sistêmico

Eritema e telangiectasias da dobra ungueal proximal

Lúnula avermelhada e dolorosa

Dermatomiosite

Alterações semelhantes ao LES

Esclerodermia

Eritema com telangiectasias da dobra ungueal proximal

Endurecimento da pele dos dedos

Infartos distais

Pterígio invertido

Psicológicos

 

Transtorno obsessivo compulsivo

Onicotilomania

Escoriações neuróticas

Unhas em usura

HIV

Baqueteamento

Sulcos transversais

Onicorrexe

Onicosquizia

Unhas amarelas

Leuconíquia

Melanoníquia estriada.

Onicomicose: parece ser a alteração mais comum relacionada ao nível de imunossupressão

 

Tabela 4: Alterações ungueais em doenças dermatológicas

psoríase

Pitting

Manchas salmão

Onicólise

Hemorragias em estilhaço

Hiperqueratose do leito

Paroníquia

Traquioníquia

líquen plano

Pterígio dorsal

Onicólise

Traquioníquia

Hiperqueratose do leito

Acometimento de várias unhas

Síndrome das unhas amarelas

Atrofia ungueal

Síndrome das 20 unhas

Alopecia areata

Pitting superficial e regular

Onicomadese

Leuconíquia geométrica

Linhas de Beau

Traquioníquia

Lúnula eritematosa

 

Principais Doenças Dermatológicas

Onicomicoses

São infecções causadas por fungos que parasitam a lâmina ungueal. Os fungos são classificados em dermatófitos, não-dermatófitos e leveduriformes. A grande maioria dos casos é causada por fungo dermatófito. Reação inflamatória nos tecidos periungueais e resistência ao tratamento devem levantar suspeita para fungos não-dermatófitos. As leveduras, representadas principalmente pela Candida albicans, raramente são causas de Onicomicose; na maioria das vezes, são apenas colonizadores. Quanto ao acometimento, podem ser classificadas em:

 

            subungueal distal – é o tipo mais comum;

            branca superficial;

            subungueal proximal – é freqüente em pacientes infectados pelo HIV.

 

O diagnóstico deve sempre ser confirmado pelo exame direto do raspado do material subungueal ou pelo exame de um fragmento da lâmina ungueal (maior positividade). A cultura do material, quando positiva, identifica o agente causador.

 

Paroníquia

A forma aguda é representada por eritema, edema, calor local, dor intensa e eventual saída de secreção purulenta que se instala de maneira aguda no dedo acometido. Pode ser de origem bacteriana (S. aureus e S pyogenes) ou viral (herpes simples). Deve ser abordada com cuidados locais de limpeza, drenagem da secreção purulenta e eventuais corpos estranhos e, antibióticos sistêmicos com espectro para Gram positivos. A forma crônica foi discutida anteriormente.

 

Unha encravada

É decorrente do trauma causado pelos cantos da lâmina ungueal que penetram nas dobras ungueais laterais, com reação inflamatória em graus que variam de leve a exuberante. Geralmente é acompanhada de dor muito intensa que dificulta ou até impede a deambulação. A causa mais frequente é por corte inadequado da unha, traumas e calçados apertados. Pode ser tratada conservadoramente com o isolamento da lâmina – para não lesar o granuloma – com algodão ou tubos de equipo e cauterização elétrica ou química do granuloma com ou sem curetagem. Em graus mais avançados, a conduta deve ser cirúrgica com exérese da porção encravada da unha seguida de matricectomia química ou cirúrgica.

 

Verrugas virais

Dermatose muito comum, pode acometer os tecidos peri ou subungueais, causando onicólise e deformidade da lâmina ungueal.

 

Psoríase

O acometimento ungueal pode ser um achado em pacientes com psoríase ou pode ser a única forma de apresentação. Tem forte associação com a psoríase artropática. Geralmente acomete várias unhas. Existe uma forma pustulosa, geralmente dolorosa e limitada a poucos dedos.

 

Líquen plano

É uma condição que deve ser reconhecida precocemente, pois pode levar a cicatrizes graves sem o tratamento adequado. Aproximadamente 10% dos pacientes com líquen plano apresentam alterações ungueais, sendo muito comum o acometimento exclusivo do aparelho ungueal. O pterígio, embora não seja patognomônico, é muito sugestivo de líquen plano e indica fibrose na matriz ungueal, sem formação de lâmina nessa área cicatricial. Em casos graves, pode causar anoníquia. O acometimento de todas as unhas não é raro e é chamado de síndrome das 20 unhas. Geralmente encontra-se apenas traquioníquia e a resolução costuma ser espontânea. A presença de dor pode indicar o acometimento da matriz. O tratamento é feito com infiltração de corticóides ou corticóides sistêmicos.

 

Alopecia areata

Alterações ungueais podem antecipar ou surgirem após a queda dos cabelos e indicam acometimento da matriz pela doença. Aproximadamente 20% dos adultos e 50% das crianças com alopecia areata apresentam alterações ungueais. O pitting é um dos achados mais característicos e difere da psoríase pelas depressões serem menores, regulares e mais superficiais. A síndrome das 20 unhas é freqüente e acredita-se que na maioria dos casos seja devida à alopecia areata.

 

Melanoníquia estriada

O ponto mais importante é saber diferenciar as melanoníquias estriadas benignas das sugestivas de melanoma. Nas bandas pigmentadas, também é válido o mnemônico ABCDE para os sinais de alerta: bandas Assimétricas, Bordas laterais borradas ou irregulares, várias Cores ou tonalidades, bandas com Diâmetro largo e, bandas que apresentem mudanças de suas características na sua Evolução. Outro achado muito sugestivo de melanoma é a presença do sinal de Hutchinson, que é a pigmentação dos tecidos periungueais. Também devem ser suspeitadas lesões no polegar, indicador ou hálux, lesões únicas que surjam na idade adulta, lesões únicas em indivíduos de fototipo elevado, história pessoal ou familiar de melanoma e distrofia ungueal concomitante. Em casos duvidosos, as lesões devem ser biopsiadas.

 

Tabela 5: Sinais indicativos de melanoma ungueal

Banda longitudinal nova em indivíduo de pele clara

Lesões pigmentadas adquiridas em indivíduos idosos

Envolvimento de apenas uma unha (sobretudo pólex, indicador e hálux)

Sinal de Hutchinson

Banda com largura superior a 3 mm

História pessoal ou familiar de melanoma e nevo displásico

Deformidade concomitante da unha

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames complementares na propedêutica do aparelho ungueal devem ser direcionados de acordo com as hipóteses diagnósticas. Sempre que houver dúvida, o paciente deve ser encaminhado para avaliação do especialista e biopsiado, se necessário.

Na investigação de alterações ungueais secundárias a causas sistêmicas, os exames complementares devem solicitados segundo a provável doença de base.

 

Tabela 6: Principais exames complementares direcionados para hipótese diagnóstica

Alteração

Hipóteses diagnósticas

Exames

Espessamento da lâmina e/ou leito ungueal

Onicomicose

psoríase

Eczemas

Idade

Micológico direto

Cultura

Pústulas nos dedos

Herpes simples

Doenças bolhosas infectadas

Infecções bacterianas

Paroníquia aguda

Tzanck

Gram

Cultura

Pitting

psoríase

Alopecia areata

líquen plano

Exame dermatológico

Biópsia

Onicólise sem hiperqueratose (dolorosa ou não)

Onicomicose

Traumas

Lesões tumorais

Exostose óssea

Micológico direto

Radiografia

Ultra-sonografia com ou sem Doppler

Tomografia computadorizada

Ressonância nuclear magnética

Eritema periungueal

Colagenoses

psoríase

Paroníquia

Eczemas

Onicomicoses por fungos não dermatófitos

Capilaroscopia periungueal

Micológico direto

Distrofia canalicular

Cistos na matriz

Tumores ou lesões que comprimam a matriz

Epiluminescência

Drenagem

Ultra-sonografia

Ressonância magnética

 

TRATAMENTO

O tratamento das onicopatias é aplicado na causa das alterações e, na grande maioria dos casos, consiste de medicamentos tópicos, intralesionais, sistêmicos ou cirúrgicos. Parte importante do tratamento são os cuidados gerais com as unhas.

 

Tabela 7: Cuidados gerais com as unhas

Cuidados gerais com as unhas

Evitar

Corte adequado

Contato frequente com água e detergentes

Uso de luvas de tecido por dentro e de borracha por fora

Esmaltes de unha

Emolientes

Removedores de esmalte

Lixamento da lâmina, quando necessário

Retirar a cutícula

 

Limpeza embaixo da lâmina

 

 

 

CONCLUSÕES

O aparelho ungueal é um espelho do que acontece local e sistemicamente no organismo. Reconhecer as alterações das unhas é de fundamental importância para o diagnóstico das doenças dermatológicas e sistêmicas, pois muitas vezes o exame das unhas é o único exame “complementar” necessário.

 

BIBLIOGRÁFIA

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Comentários

Por: Luiz Antonio Oliveira Inácio em 06/02/2014 às 11:51:21

"FALTARAM ILUSTRAÇOES,O QUE FACILITARIA,IDENTIFICAÇÃO,COMPARAÇÃO E MEMORIZAÇÃO,UMA VEZ QUE A DERMATOLOGIA É UMA ESPECIALIDADE EMINENTEMENTE VISUAL."

Por: João Álvaro de Oliveira em 03/01/2012 às 10:44:56

"Gostei da síntese, que poderia vir acompanhada por ilustrações, entretanto, redimiu-me por ser espelho de inúmeras patologias tal qual o exame de fundo de olho, com a vantagem de ser direto sem outros instrumentos mais onerosos. Obrigado, Mestre."

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