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Cólica Nefrética

Autores:

Marco Antonio Arap

Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Rafael Ferreira Coelho

Urologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/12/2008

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A cólica nefrética ou cólica ureteral é um sintoma característico da obstrução do trato urinário e constitui um dos quadros álgicos mais intensos descritos na medicina. Afeta aproximadamente 1,2 milhão de pessoas/ano e é responsável por aproximadamente 1% de todas as admissões hospitalares. Representa, assim, uma das urgências urológicas mais frequentes, exigindo avaliação diagnóstica imediata e terapêutica eficiente. A litíase ureteral é a causa mais comum de cólica nefrética. Entretanto, outros fatores também podem estar relacionados com o início do quadro álgico, como passagem de coágulos ureterais, ligaduras cirúrgicas ou compressões extrínsecas.

           

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A cólica nefrética é o resultado da obstrução aguda do ureter em qualquer de suas porções, desde a junção ureteropiélica (JUP) até o meato ureteral. A obstrução ocorre classicamente numa das 4 posições anatômicas nas quais um cálculo tem maior probabilidade de ficar impactado no trato urinário: cálice renal (Figura 1), JUP (Figura 1), cruzamento dos vasos ilíacos (Figura 2) e meato ureteral (Figura 3).

 

Figura 1: Cálculo calicinal e em junção uretero-piélica (JUP) esquerda. Os painéis mostram detalhe de urografia excretora em paciente com cólica nefrética esquerda. O painel superior mostra a radiografia simples, na qual observam-se os dois cálculos, superior (calicinal) e inferior (JUP). O painel inferior mostra que o cálculo na JUP determina obstrução total da via urinária e hidronefrose à montante.



 

Figura 2: Cálculo ureteral esquerdo na altura do cruzamento com os vasos ilíacos. O painel superior mostra detalhe de urografia excretora na qual identifica-se cálculo ureteral esquerdo situado na altura do cruzamento com os vasos ilíacos ipsilaterais. Observa-se a obstrução determinada pelo cálculo. Os painéis inferiores mostram detalhes da TC do mesmo paciente antes da injeção do meio de contraste. O painel do meio mostra a hidronefrose ipsilateral e o inferior mostra a relação do cálculo com os vasos ilíacos citados acima.

 





Figura 3: Cálculo ureteral distal. Nota-se, no painel superior, detalhe de ultra-sonografia no qual visualiza-se cálculo em junção ureterovesical (JUV) direita. O painel inferior mostra a dilatação a montante, visível até a pelve renal/cálices ipsilaterais.

 






A dor é causada principalmente pela distensão, pelo alongamento e pelo espasmo, secundários à obstrução ureteral aguda (Figura 4). As elevadas pressões intra-renais e a hiperperistalse ureteral resultantes, associadas à acentuada isquemia renal nas fases iniciais da obstrução aguda, são consideradas responsáveis pelas dores que caracterizam o episódio de cólica nefrética. Quando uma obstrução crônica se desenvolve, como em alguns tipos de câncer, não é comum a presença de cólica nefrética.

 

Figura 4: Uretero-hidronefrose secundária a litíase ureteral distal esquerda. Os painéis mostram detalhe de urografia excretora, na qual observa-se o cálculo ureteral distal esquerdo (painel superior) e a obstrução com consequente uretero-hidronefrose a montante (painel inferior).

 


Na obstrução aguda, a distensão da pelve renal estimula inicialmente a hiperperistalse ureteral. O pico de pressão hidrostática ureteral é atingido em até 5 horas após obstrução completa. Somente após 24 horas de obstrução ocorre diminuição na pressão ureteral, em consequência à diminuição da peristalse ureteral, ao edema renal intersticial, à redução do fluxo arterial renal e à redução na produção de urina no lado afetado. Adicionalmente, como o ureter proximal à obstrução sofre dilatação, um pouco de urina pode fluir ao redor da obstrução. Estes fatores explicam por que dor de cólica renal severa tipicamente dura menos de 24 horas na ausência de infecção ou complicação.

Com relação ao fluxo sanguíneo renal, nos 90 minutos de uma obstrução acontece dilatação da arteríola aferente e, portanto, aumento no fluxo sanguíneo. Entre 90 minutos e 5 horas após a obstrução, o fluxo sanguíneo renal começa a diminuir. Diminuições no fluxo sanguíneo renal para aproximadamente 50% de níveis normais são vistos 72 horas após a obstrução, para 30% após 1 semana, para 20% após 2 semanas e para 12% após 8 semanas de obstrução. Neste período, a pressão intra-ureteral já voltou ao normal, mas a dilatação do ureter proximal permanece e a peristalse ureteral é mínima.

A maioria dos receptores de dor do trato urinário superior, responsáveis pela percepção da cólica, estão situados na submucosa da pelve renal, cálices, cápsula renal e ureter superior. A distensão aguda parece ser mais importante no desenvolvimento da dor que o espasmo, a irritação local ou a hiperperistalse ureteral. Espasmo muscular, hiperperistalse proximal, inflamação e edema no local de obstrução podem contribuir para o desenvolvimento da dor por ativação de quimiorreceptores e estiramento de terminações nervosas livres na submucosa.

Náusea e vômitos são frequentemente associados à cólica renal aguda e acontecem em pelo menos 50% dos pacientes. A náusea é causada pela inervação comum da pelve renal, estômago e intestinos pelo eixo celíaco e aferências do nervo vago. Além disso, devemos lembrar que os analgésicos narcóticos frequentemente utilizados no tratamento da cólica também induzem a náuseas e vômitos por um efeito direto na motilidade gastrintestinal e por um efeito indireto na zona de gatilho de quimiorreceptores na medula espinhal.

 

ACHADOS CLÍNICOS

O quadro clínico é fundamental para se firmar o diagnóstico de cólica nefrética. A cólica nefrética ocorre mais comumente durante a noite ou no início da manhã, é abrupta e afeta o paciente geralmente em situação de repouso. A dor tem característica em crescendo e inicia-se no flanco, com irradiação para a face lateral do abdome, chegando até a região inguinal e testículo no homem ou até os lábios maiores e ligamento redondo nas mulheres. Uma característica marcante da cólica ureteral é ausência de fatores de melhora ou piora. Não é possível identificar qualquer posição, movimento ou alimento que interrompa ou desencadeie o início da dor. Apesar de intermitente, os ciclos de dor não respeitam um padrão de aparecimento, sendo geralmente inesperados e deixando os pacientes agitados e irritados. Além disso, a cólica nefrética permanece relativamente constante, ao contrário das cólicas de origem biliar ou intestinal, que aparecem e desaparecem abruptamente. Náuseas e vômitos estão frequentemente associados aos episódios mais intensos de dor.

Em um grande número de pacientes, também podem ser observados sintomas de descarga adrenérgica, como palidez cutânea, sudorese e taquicardia. Vale ressaltar que a dor pode variar de localização, de acordo com o local da obstrução do trato urinário. Quando a obstrução ocorre no terço distal do ureter, a dor pode se iniciar na fossa ilíaca ipsilateral e irradiar-se no sentido ântero-inferior e/ou póstero-inferior, além de provocar sintomas irritativos vesicais como disúria, polaciúria e sensação de resíduo pós-miccional. Quando o cálculo está no ureter médio, a dor é caracteristicamente no flanco e região lateral do abdome. Também é característica a irradiação da dor para o testículo em cálculos localizados no ureter proximal devido à inervação similar entre o rim/ureter proximal e o testículo (raízes T 11 e T 12).

O exame físico revela dor abdominal difusa com pontos de maior intensidade de acordo com a posição do cálculo. Obstruções do ureter proximal provocam maior sensibilidade à palpação do hipocôndrio ipsilateral, enquanto obstruções do ureter terminal tornam as fossas ilíacas mais sensíveis. A dor pode ser tão intensa que o paciente refere dor à descompressão brusca do abdome, simulando abdome agudo. A punho-percussão dolorosa da loja renal é geralmente muito dolorosa e deve ser realizada delicadamente, com intensidade progressiva. Este achado não identifica o ponto de obstrução porque é secundário à dilatação da cápsula renal, que ocorre independentemente da região ureteral acometida. A Tabela 1 mostra os principais diagnósticos diferenciais de cólica nefrética.

 

Tabela 1: Diagnósticos diferenciais de cólica nefrética

Pielonefrite

Necrose papilar

Colecistite

Apendicite

Abscessos renais

Pleurite, pneumonia

Aneurisma de aorta abdominal

Tumor renal

Herpes zóster

Estenose de junção ureteropélvica

Gravidez ectópica

Fibrose de retroperitônio

Cisto de ovário roto

Moléstia inflamatória pélvica

Endometriose

Radiculite

Gravidez

Síndrome da veia ovariana

Dor muscular

Estenose de ureter

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Urina I

O exame microscópico da urina é importante na avaliação de um paciente com suspeita de cólica nefrética. Hematúria microscópica está presente em aproximadamente 85% dos casos. Entretanto, a ausência de hematúria microscópica não exclui o diagnóstico de cólica. Em geral, se o número de leucócitos na urina é maior que 10 células por campo ou maior que o número de eritrócitos, deve-se suspeitar de infecção urinária. A determinação do pH urinário também é importante, pois pH abaixo de 6,0 pode sugerir cálculo de ácido úrico, enquanto pH maior que 8,0 pode indicar infecção por organismo produtor de urease, como Proteus, Pseudomonas ou Klebsiella. A urina I também pode identificar cristais de oxalato de cálcio, ácido úrico ou cistina. Quando presentes, estes cristais podem ser bons indicadores da natureza do cálculo que está produzindo os sintomas.

 

Radiografia Simples

Há muitos anos, a radiografia simples de abdome é descrita como exame complementar na avaliação de pacientes com cólica nefrética. Cerca de 75 a 90% dos cálculos urinários são radiopacos. Entretanto, é um exame que possui muitas limitações. Mesmo cálculos radiopacos podem não ser visíveis por seu tamanho reduzido ou por sobreposição gasosa, óssea ou de fezes. Além disso, muitas das calcificações observadas na radiografia simples de abdome são flebólitos, calcificações vasculares, linfonodos calcificados, apendicolitos, granulomas, massas calcificadas, ou mesmo conteúdo intestinal. Todos podem ser confundidos com cálculos urinários. Assim, vários estudos demonstraram que a radiografia simples tem sensibilidade e especificidade relativamente baixas na identificação de cálculos urinários. Por outro lado, a radiografia simples é um exame barato, rápido e normalmente útil na avaliação da dor abdominal, mesmo se nenhum cálculo é observado. É extremamente útil no seguimento da progressão de cálculos radiopacos previamente documentados ou mesmo para avaliar o posicionamento de cateteres duplo J. A radiografia simples também pode sugerir se um cálculo é visível ou não por fluoroscopia, que é um dos métodos utilizados para guiar o tratamento por litotripsia extracorpórea.

 

Ultra-sonografia

A ultra-sonografia é um exame rápido, fácil, seguro e relativamente barato. Não requer nenhum contraste intravenoso e pode detectar facilmente qualquer grau de hidronefrose. Também pode afastar diagnósticos diferenciais, como aneurisma de aorta abdominal ou colelitíase. Entretanto, a ultra-sonografia pode não detectar cálculos muito pequenos (p. ex., menores que 4 mm), não ajuda na avaliação de função renal e não permite visualização adequada do ureter médio. Pelve extra-renal ou obstrução da junção ureteropiélica também podem ser mal interpretadas como hidronefrose pela ultra-sonografia.

O sucesso da ultra-sonografia diagnóstica da cólica nefrética é operador-dependente, e taxas de sensibilidade bastante variáveis na detecção de cálculos têm sido descritas na literatura, variando de 30 a 95%. O segmento ureteral médio é o que oferece maior dificuldade à visualização com ultra-sonografia, principalmente em pacientes com distensão abdominal. Vale lembrar que a ultra-sonografia é estritamente baseada em densidades, e não em conteúdo de cálcio, portanto, a radiodensidade dos cálculos não influi na sua detecção. Ainda assim, é um bom método para monitorar cálculos conhecidos depois de terapia médica ou cirúrgica. a ultra-sonografia é o exame de escolha para pacientes grávidas com cólica renal aguda, pois evita exposição à radiação ionizante.

A combinação de ultra-sonografia renal à radiografia simples foi proposta como protocolo de avaliação inicial para pacientes com cólica nefrética, principalmente quando a TC não está disponível. Estes exames combinados podem fornecer informação rápida e com baixo custo sobre o trato urinário, sem o risco de hipersensibilidade ou nefrotoxicidade pelo contraste.

 

Urografia Excretora

A urografia excretora já foi considerada padrão-ouro no diagnóstico de litíase ureteral, mas recentemente foi suplantada pela TC helicoidal sem contraste.

 

Tabela 2: Urografia excretora versus TC helicoidal sem contraste na avaliação da litíase urinária

Método

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Valor preditivo positivo (%)

Valor preditivo negativo (%)

Urografia excretora

87

96

96

74

Tomografia helicoidal (sem contraste)

96

100

100

91

 

As principais vantagens da UE são esboço claro do sistema urinário, diferenciação entre cálculos de calcificações pélvicas e identificação de cálculos radiotransparentes no ureter como falhas de enchimento. As desvantagens incluem a necessidade de contraste intravenoso e a realização de múltiplas radiografias, aumentando a exposição do paciente à radiação. Em casos de obstrução ureteral aguda, a queda pronunciada da taxa de filtração glomerular secundária à isquemia do parênquima renal e às elevadas pressões intraluminares pode reduzir, a níveis indetectáveis, a eliminação do meio de contraste no lado acometido, impedindo ou retardando muito a avaliação das condições da via excretora e a localização da obstrução. Com relação à nefropatia induzida pelo contraste, devemos lembrar que o contraste intravenoso deve ser usado cautelosamente em pacientes com azotemia, mieloma múltiplo, gravidez ou diabetes, especialmente se os pacientes estão desidratados. Creatinina sérica superior a 2 mg/dL é uma contra-indicação relativa ao exame. Contrastes iso-osmolares ou de baixa osmolaridade podem reduzir o risco de nefropatia. Meios de contraste não-iônicos são mais caros, mas reduzem a chance de reação alérgica, devendo ser utilizados se o paciente tem história prévia de alergia a contraste. Asma ou alergia a drogas também sugerem uso de agente não-iônico.

 

Tomografia Helicoidal

A tomografia computadorizada (TC) ganhou destaque na avaliação dos pacientes com cólica nefrética desde 1995, com o surgimento de scanners helicoidais ou espirais. Estes aparelhos permitiram a realização de estudos mais rápidos e com melhor qualidade, reduzindo o artefato secundário ao movimento respiratório. Deste modo, a TC helicoidal veio suplantar a urografia como padrão-ouro na avaliação de pacientes com cólica nefrética.

Inicialmente, nenhum contraste retal, oral ou intravenoso é usado na avaliação da cólica nefrética, pois estes podem prejudicar a visualização dos cálculos. Caracteristicamente, os cálculos aparecem na TC como material radiopaco (branco). Na TC, o chamado “sinal do halo” ajuda na diferenciação entre cálculos e flebólitos. Ele é descrito como um anel ou halo hiperatenuante, visível na TC, que circunda completamente os cálculos ureterais. O efeito é produzido pela inflamação local e edema que um cálculo produz na parede ureteral. Este sinal não está presente ou é incompleto ao redor dos flebólitos.

Na avaliação da litíase urinária, a TC helicoidal apresenta sensibilidade de 94 a 100% e especificidade em torno de 93 a 98%. Mesmos os cálculos radioluscentes são vistos na TC como formações brancas e luminosas de fácil identificação, incluindo cálculos de ácido úrico, cistina, matriz e xantina. A única exceção é o cálculo derivado dos metabólitos do indinavir (Crixivan®), um inibidor de protease usado no tratamento da síndrome da imunodeficiência adquirida. Estes pacientes são diagnosticados usualmente após urografia excretora.

Sinais secundários de obstrução também podem ser vistos na TC em pacientes com litíase ureteral. No caso do cálculo ser expelido antes do exame, estes sinais podem ser a única evidência de que o paciente era portador de litíase. Incluem uretero-hidronefrose, nefromegalia por edema intersticial e sinais inflamatórios como borramento da gordura perirrenal. Em pacientes sem evidência de cálculo à TC com forte suspeita clínica de litíase ureteral, o contraste intravenoso pode ser utilizado para auxiliar na visualização do ureter. As desvantagens da TC incluem custo elevado e dificuldade na identificação de cálculos em pacientes com calcificações pélvicas múltiplas.

A TC helicoidal sem contraste é, hoje, o exame padrão na avaliação de pacientes com cólica nefrética. Como já citado, recomenda-se associar uma radiografia simples de abdome ao exame tomográfico, pois esta informa se os cálculos são radiopacos ou radioluscentes.

 

TRATAMENTO

Tratamento Clínico – Dor e Vômitos

O tratamento inicial de um paciente com cólica renal começa com a obtenção de um acesso intravenoso para permitir administração de fluidos, analgésicos e antieméticos. Muitos destes pacientes estão desidratados pelos vômitos. O uso de hiper-hidratação e diuréticos como terapia para auxiliar na eliminação de cálculos permanece controverso. Alguns urologistas acreditam que a hidratação pode aumentar a velocidade de passagem de um cálculo pelo trato urinário, enquanto outros ressaltam que a hiper-hidratação causa aumento na pressão hidrostática renal, exacerbando a dor. A hidratação está claramente indicada em pacientes com evidência clínica ou laboratorial de desidratação ou insuficiência renal.

Vários antieméticos têm efeito sedativo, que é frequentemente útil. A metoclopramida é a droga mais utilizada e a dose habitual em adultos é 10 mg IV ou IM a cada 4 a 6 horas. Outros antieméticos comumente utilizados incluem prometazina, proclorperazina e hidroxizina. Estes também podem ser úteis como ansiolíticos. Uma formulação de supositório com prometazina, proclorperazina ou trimetobenzamida pode ser recomendada para uso em pacientes não-hospitalizados.

Para a analgesia de pacientes com cólica nefrética, o uso de antiespasmódicos, narcóticos (opióides) e antiinflamatórios não-hormonais (AINH) demonstrou ser bastante efetivo. De maneira geral, utiliza-se inicialmente o antiespasmódico, os opióides e, em seguida, os AINH. Entretanto, os AINH têm a desvantagem de poder prejudicar a função renal em pacientes com obstrução ureteral, particularmente naqueles com insuficiência renal prévia.

Vários estudos demonstraram que a desmopressina (DDAVP), um hormônio antidiurético potente, pode reduzir dramaticamente a dor de cólica renal aguda. Estudos em animais demonstraram uma redução significante na pressão intra-ureteral após a administração da desmopressina quando comparado ao grupo-controle. Em estudos clínicos, aproximadamente 50% de 126 pacientes testados apresentaram alívio completo da dor de cólica renal aguda dentro de 30 minutos após a administração de desmopressina intranasal sem qualquer outro medicamento analgésico. A desmopressina age rapidamente, não tem nenhum efeito adverso aparente, reduz a necessidade de medicamentos analgésicos e pode ser utilizada como a única terapia imediata em pacientes com cólica nefrética. Está disponível como spray nasal (dose habitual de 40 mcg, com 10 mcg por spray) e como uma injeção intravenosa (4 mcg/mL, com 1 mL a dose habitual). Geralmente, só uma dose é administrada. A desmopressina parece ser uma alternativa promissora suplementar aos medicamentos analgésicos no tratamento da cólica renal aguda, especialmente em pacientes que não podem utilizar narcóticos ou naqueles em que a dor é resistente ao tratamento padrão. Entretanto, seu uso ainda não é difundido em nosso meio e mais estudos confirmando sua eficácia são necessários.

A dosagem, os efeitos colaterais e as contra-indicações dos principais analgésicos utilizados no tratamento da cólica nefrética são apresentados na Tabela 3.

Os antibióticos são indicados apenas em pacientes com obstrução ureteral diagnosticada e com evidência clínica de infecção do trato urinário, como leucocitúria, bacteriúria, febre ou leucocitose inexplicada. Aproximadamente 3% dos pacientes com cólica nefrética desenvolvem infecção urinária.

 

Tabela 3: Medicamentos utilizados no tratamento da cólica nefrética

Classe

Dosagem

Efeitos colaterais

Contra-indicações

Antiinflamatórios comuns

Diclofenaco 50 mg 2 a 3 vezes/dia VO

Cetoprofeno 100 mg 2 vezes/dia VO ou EV

Cetorolaco 30 a 60 mg EV ou IM e 15 mg IM ou EV a cada 6 horas

1 mg 4 a 6 horas VO

Comuns: dispepsia, náuseas, dor abdominal, diarréia, cefaléia, vertigem, elevação de aminotransferase, sonolência

Raros: anafilaxias, sangramento gastrintestinal, insuficiência renal aguda, broncoespasmo, nefrite intersticial, síndrome de Steven–Johnson, agranulocitose, trombocitopenia

Absolutas: hipersensibilidade, úlcera péptica ativa, 3° trimestre de gestação, amamentação, AVCH

Relativas: ICC, idade avançada, HAS, pólipo nasal, IRC

Analgésicos

Dipirona 500 mg a 1 g EV ou VO a cada 6 horas. A critério médico, pode ser utilizado até 2 g a cada 6 horas

Comuns: sonolência, náuseas, reações alérgicas

Raros: agranulocitose

Absolutas: hipersensibilidade

Inibidores de Cox-2

Celecoxibe 100 a 200 mg/dia

Comuns: diarréia, hipertensão, náusea, desconforto epigástrico, edema periférico, dispepsia, fadiga, vertigem

Raros: sangramento gastrintestinal, esofagite, hipersensibilidade, broncoespasmo, hipertensão, risco potencialmente aumentado de infarto do miocárdio, hepatotoxicidade, discrasias sanguíneas, insuficiência renal

Absolutas: hipersensibilidade, asma induzida por AINH, insuficiência hepática, insuficiência renal, 3º trimestre de gestação, úlcera péptica ativa, sangramento gastrintestinal

Relativas: hipertensão, doença isquêmica coronariana, desidratação, ICC, retenção hídrica, idade avançada

Narcóticos

 

Meperidina

1 mg/kg IM cada 4 horas. Aplicar metade da dose se via endovenosa

Comuns: vertigem, tontura, sedação, náuseas, vômitos, disforia, boca seca, retenção urinária, hipotensão, agitação, desorientação, constipação

Raros: depressão respiratória, convulsão, arritmia, choque

Absolutas: hipersensibilidade, uso de iMAO dentro de 14 dias

Relativas: idade avançada, depressão respiratória, distúrbios convulsivos, insuficiência hepática, insuficiência renal, hipotireoidismo

Sulfato de morfina

0,1 mg/kg IM ou EV a cada 4 horas

Espasmo biliar, íleo paralítico, megacólon tóxico, hipertensão intracraniana, miose, bradicardia, outros semelhantes aos da meperidina

Absolutos: hipersensibilidade, íleo paralítico

Relativos: DPOC, doença biliar, intoxicação alcoólica

Combinações

 

Acetaminofeno + Codeína

500 mg de acetaminofeno + 30 mg de codeína a cada 4 a 6horas

Comuns: tontura, sedação, vertigem, constipação, náusea, vômitos, hipotensão, erupção cutânea, espasmo biliar, retenção urinária, miose

Raros: pancitopenia, trombocitopenia, depressão respiratória, anemia hemolítica, neutropenia

Absolutas: hipersensibilidade

Relativas: deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase

Antidiuréticos

 

Desmopressina

40 mcg/spray (se dose inefetiva após 30 min, considerar AINH ou narcóticos)

Comuns: cefaléia, zumbido, náusea, vertigem, epistaxe

Raros: hiponatremia, intoxicação hídrica, convulsão, anafilaxia, trombose

Absolutas: doença de von Willebrand tipo IIB, hipersensibilidade

Relativas: doença isquêmica coronariana, hipertensão, hiponatremia, idade avançada, risco de trombose

 

A maioria dos pacientes com cólica nefrética pode ser tratada ambulatorialmente. A decisão de hospitalizar um paciente com cólica normalmente é baseada em aspectos clínicos. As principais situações que indicam internação para estes pacientes são mostradas na Tabela 4.

 

Tabela 4: Indicações possíveis de internação hospitalar

Dor refratária ao tratamento farmacológico oral

Obstrução ureteral em pacientes com rim único ou transplantado

Obstrução ureteral + infecção urinária, febre, sepse ou hidronefrose infectada (Figura 5)

Comorbidades (diabetes melito, insuficiência renal, imunocomprometidos, entre outros)

Cálculos com baixa probabilidade de eliminação espontânea

 

Figura 5: Hidronefrose infectada. As fotos mostram detalhe de paciente com obstrução urinária por cálculo complexo de rim direito, que evoluiu com febre, choque e sepse urinária. O painel superior mostra detalhe da urografia excretora, na qual observa-se cálculo complexo de rim direito e rim esquerdo normal. A foto central mostra a peça da nefrectomia e a foto inferior mostra detalhe de parte do cálculo urinário que determinou o quadro infeccioso. O paciente foi submetido a nefrectomia que, associada à antibioticoterapia de amplo espectro, auxiliou no controle da infecção e do quadro geral.

 







Terapia Médica “Expulsiva”

Nos últimos anos, vários agentes farmacológicos têm sido estudados como adjuvantes para facilitar a passagem espontânea de cálculos ureterais, principalmente quando estes se encontram no ureter distal. Bloqueadores de canal de cálcio, alfabloqueadores, inibidores da síntese de prostaglandinas e corticóides são os agentes mais estudados.

Os alfabloqueadores parecem ser os mais efetivos na eliminação de cálculos ureterais distais. A tansulosina, um alfabloqueador alfa-1-a seletivo, é a droga mais estudada. A posologia é de 4 mg/dia por até 28 dias (ou até eliminação do cálculo). Seu uso ainda não é difundido para esse fim e outros estudos confirmando seu efeito são necessários antes da aplicação rotineira desse agente.

 

Intervenção Cirúrgica de Urgência

Intervenção cirúrgica de urgência é indicada em pacientes com obstrução do trato urinário superior associada a infecção, deterioração da função renal, dor ou vômitos intratáveis, anúria ou obstrução em rim único ou transplantado. Infecção do trato superior pode ser sugerida pela presença de piúria e bacteriúria na urina I, leucocitose ou mesmo por um quadro de urossepse. A filtração glomerular prejudicada na unidade renal obstruída impede a chegada de antibióticos no sistema coletor renal, de modo que somente a descompressão (passagem de duplo J ou nefrostomia percutânea) do trato urinário pode resolver o processo. O agente infecciso mais comum nestes casos é a Escherichia coli. Antibióticos intravenosos, como aminoglicosídeos, cefalosporinas ou fluoroquinolonas, permitem cobertura bacteriana ampla, embora fluoroquinolonas orais também possam ser uma alternativa razoável. Vale ressaltar que o antibiótico empregado deve ser sempre ajustado de acordo com os resultados das culturas.

O cateter duplo J, usado na descompressão do trato urinário, é um tubo plástico oco e multiperfurado de diversos calibres, que fica locado com suas extremidades na bexiga e no rim. Ele garante a drenagem urinária e alivia a cólica, mesmo com a presença do cálculo no ureter. Com o passar do tempo, estes cateteres dilatam o ureter, tornando procedimentos como a ureteroscopia mais fáceis de serem executados. Entretanto, o cateter duplo J pode causar irritação vesical, além de permitir refluxo vesicoureteral.

Em algumas situações, entretanto, a drenagem de um rim obstruído é necessária, mas a passagem do duplo J pode ser impossível ou contra-indicada. Tais casos incluem os pacientes com pionefrose, urossepse ou aqueles em que a passagem do cateter não foi possível. Nestas situações, está indicada a realização de uma nefrostomia percutânea, especialmente nos pacientes hemodinamicamente instáveis.

 

Passagem Espontânea do Cálculo

Quando não é necessária intervenção cirúrgica urgente, o médico deve decidir entre esperar a eliminação espontânea do cálculo ou intervir eletivamente. De modo geral, a probabilidade de eliminação espontânea diminui com o aumento do diâmetro do cálculo. A maioria dos cálculos menores de 5 mm têm grande probabilidade de eliminação espontânea. Outro dado importante é que 2/3 dos cálculos ureterais eliminados espontaneamente o fazem dentro de 4 semanas após o início dos sintomas. O tempo médio para eliminação espontânea também aumenta em cálculos de maior diâmetro. Um cálculo ureteral que não foi eliminado em 1 ou 2 meses tem baixa probabilidade de ser eliminado sem intervenção. Além disso, cálculos ureterais ainda sintomáticos após 4 semanas de observação têm uma taxa de complicação de 20% (incluindo deterioração da função renal, sepse e estenose ureteral). Assim, observação por, no máximo, 4 semanas é razoável, se o seguimento for adequado. Em termos práticos, entretanto, a observação é realizada por 1 ou 2 semanas e, se o cálculo não for eliminado, a intervenção cirúrgica é indicada. Vale lembrar que os pacientes devem ser orientados a coletar os cálculos eliminados na urina para futura análise de composição. Exames de imagem (como radiografia de abdome ou TC em cálculos radioluscentes) podem ser realizados para confirmar a passagem do cálculo. Se o seguimento do paciente não pode ser realizado ou se o exame de imagem revela que o cálculo permanece na mesma posição após 1 mês de observação, intervenção cirúrgica torna-se necessária.

 

Cálculos de Ácido Úrico

A composição dos cálculos raramente é conhecida na apresentação do quadro de cólica nefrética, mas cálculos de ácido úrico devem ser identificados, pois podem ser dissolvidos com medicação via oral. O paciente típico tem história de hiperuricemia, gota ou litíase anterior por ácido úrico, dosagem normal de ácido úrico na urina e pH urinário ácido, condição que aumenta a probabilidade de cristalização do ácido úrico. Cálculos de ácido úrico puros são radioluscentes, mas visíveis à ultra-sonografia e à TC. A alcalinização da urina com citrato de potássio (ou citrato de sódio ou bicarbonato de sódio) pode promover dissolução dos cálculos de ácido úrico. A terapia padrão é realizada com 20 mmol de citrato de potássio via oral 2 a 3 vezes/dia, controlando a dose com o pH urinário (manter pH entre 6,5 e 7). O tempo para dissolução varia com o tamanho do cálculo e com o grau de alcalinização da urina. Por exemplo, um cálculo de ácido úrico de 2 cm em urina com pH constante em torno de 7 demora aproximadamente 9 dias para ser dissolvido. Exames de imagem podem ser repetidos após 1 mês do início do tratamento para determinar se houve dissolução do cálculo. Entretanto, esta terapia é válida apenas para cálculos de ácido úrico puros. Se a terapia de dissolução oral falha, o tratamento deve proceder de modo semelhante ao de um cálculo radiopaco.

 

Tratamento Intervencionista Eletivo

Quando Indicar Intervenção Eletiva

Embora conduta expectante possa ser realizada por até 30 dias, o período ideal de observação ainda é incerto. Em geral, indicamos tratamento intervencionista quando o cálculo permanece impactado no mesmo local após 5 a 10 dias de tratamento clínico.

 

Tipo de Intervenção

O ureter é dividido anatomicamente em porções proximal e distal em relação aos vasos ilíacos. A litotripsia extracorpórea com ondas de choque (LECO) pode ser usada para cálculos em ureter proximal menores ou iguais a 1 cm. O paciente é posicionado de forma que o cálculo fique no foco das ondas de choque, onde elas convergem e induzem a fragmentação. O resultado desejado é a eliminação de todos os cálculos (avaliado por exames de imagem no seguimento). A presença de fragmentos residuais aumenta o risco de novos episódios sintomáticos e de retratamento. Cálculos ureterais proximais que excedem 1 cm são tratados mais efetivamente com ureteroscopia. Para cálculos ureterais distais, o tratamento pode ser feito tanto com LECO quanto com ureteroscopia.

A ureteroscopia com uso do holmium:ytrium–aluminum–garnet (YAG) laser é efetiva para cálculos de todas as composições e tamanhos. O laser é conduzido por uma fibra de pequeno diâmetro através do ureteroscópio e permite a pulverização do cálculo. Em uma série de 504 pacientes tratados com ureteroscopia e laser, foram eliminados 98% dos cálculos em ureter distal, 100% dos cáculos em ureter médio e 97% dos cálculos em ureter proximal. Em mãos experimentadas, a ureteroscopia apresenta baixo risco de lesão ureteral.

 

Avaliação Metabólica e Profilaxia

A deterioração da função renal é mais provável após episódios recorrentes de litíase ureteral. Pacientes com litíase de repetição merecem avaliação metabólica. No entanto, ainda existe controvérsia com relação aos testes metabólicos que devem ser realizados. Também é controverso se a avaliação metabólica deve ser indicada após um único episódio de litíase. Ela parece ser apropriada em pacientes com fatores de risco para recidiva (história familiar de litíase ou pacientes jovens).

Os testes metabólicos mais comumente realizados estão na Tabela 5.

 

Tabela 5: Avaliação metabólica

Teste

Candidato ideal

Comentário

Análise de composição do cálculo

Todos os pacientes

 

Urina de 24 horas (volume, pH, cálcio, oxalato, ácido úrico, fosfato, sódio, citrato, creatinina, sulfato)

Litíase recorrente, jovens, história familiar de litíase, requisição do paciente

Sulfato urinário é opcional. Quando elevado, sugere alto consumo protéico e necessidade de reorientar a dieta do paciente

Urina de 24 horas (pH, volume, creatinina e cistina quantitativo)

Cálculos de cistina

Serve para titular as medicações usadas para reduzir a cistina urinária (penicilamina etc.)

Urocultura

Pacientes com sinais e sintomas infecciosos, urina alcalina ou cálculos de estruvita

 

Uréia, creatinina, cálcio, potássio, ácido cloreto, cloreto séricos

Litíase recorrente, jovens, história familiar de litíase, requisição do paciente

Em caso de alteração no cálcio sérico, solicitar dosagem de PTH e 1,25 di-hidroxivitamina D

PTH (paratormônio) e 1,25 di-hidroxivitamina D

Hipercalcemia ou cálcio no limite superior da normalidade

Elevação de PTH e cálcio sérico sugerem hiperparatireoidismo primário. Elevação do cálcio e da vitamina D e queda do PTH sugerem sarcoidose

 

A meta destes testes é identificar alterações metabólicas passíveis de intervenção. Fatores metabólicos que aumentam o risco de litíase de repetição incluem baixo volume urinário (menos de 2 litros diariamente), hipercalciúria (mais de 250 mg de cálcio urinário diariamente em mulheres, mais de 300 mg em homens ou mais de 4 mg/kg diariamente) e hipocitratúria (menos de 320 mg de citrato urinário diariamente). Um baixo volume urinário aumenta a supersaturação urinária, portanto os pacientes devem ser orientados a aumentar sua ingesta hídrica para alcançar uma produção urinária superior a 2 litros/dia. Como os pacientes geralmente não medem sua produção urinária, uma simples orientação é a de beber líquidos até manter uma urina clara e não amarelada. Deve-se também evitar aumento na ingesta de sódio, que pode ocasionar natriurese e hipercalciúria. A restrição de cálcio na dieta não é mais recomendada como medida para reduzir o risco litíase por cálcio.

 

CONCLUSÕES

            Pacientes com cálculo de ureter tipicamente apresentam dor tipo cólica e hematúria (micro ou macroscópica).

            A tomografia helicoidal sem contraste é o exame diagnóstico padrão.

            Hidratação, analgesia e controle de náuseas e vômitos constituem o tratamento inicial do paciente com cólica nefrética.

            Intervenção cirúrgica de urgência é indicada em pacientes com obstrução ureteral e infecção no trato urinário superior, deterioração da função renal, dor ou vômitos intratáveis, anúria ou obstrução em rim único ou transplantado.

            Na ausência de indicação cirúrgica de urgência, pode ser esperada eliminação espontânea do cálculo por no máximo 4 semanas.

            Pacientes com litíase de repetição devem ser submetidos a avaliação metabólica.

            Ingesta hídrica suficiente para produzir diurese superior a 2 litros/dia ajuda na prevenção de recorrência.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: Abordagem do paciente com cólica nefrética

 

BIBLIOGRAFIA

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2.      Teichman JMH. Acute ureteral colic from ureteral calculus. NEJM 2004; 350(7):684-693.

3.      Cury J, Simonetti R, Srougi M. Urgências em urologia. São Paulo: Sarvier, 1999.

4.      Bendhack A, Damião R. Guia prático de urologia. Sociedade Brasileira de Urologia: BG Cultural, 1999.

5.      Algood CB, Sood N, Fairchild T, Mayo ME. Experimental study of ureteral calculus disease: effects of calculus size, obstruction and hydration. J Urol 1983; 130(5):999-1004.

6.      Cooper JT, Stack GM, Cooper TP. Intensive medical management of ureteral calculi. Urology 2000; 56(4):575-8.

7.      Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Efficacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral stones. J Urol 2003; 170(6 pt 1):2202-5.

8.      Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004; 328(7453):1401.

 

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento – Editora Manole 2007

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