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Olho Seco

Autor:

Francisco Penteado Crestana

Especialista em Oftalmologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

Última revisão: 12/01/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

As queixas de irritação ocular são muito frequentes na prática médica e o olho seco (ceratoconjuntivite sicca) é a causa mais comum. Estudos populacionais mostram uma prevalência de 14,6% de olho seco em pessoas com mais de 65 anos1.

Os sintomas podem ser muito leves e restritos a algum evento especial, como trabalho com computador, até casos graves em que a saúde ocular pode ser gravemente afetada, como na síndrome de Sjögren.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

O filme lacrimal, que recobre toda a superfície anterior do olho, é de extrema importância para o metabolismo ocular. É composto por três camadas distintas: a lipídica (mais externa e que evita a evaporação), a aquosa (mais espessa e responsável por parte da oxigenação, nutrição e proteção antibacteriana da córnea) e a camada mucosa (mantém o caráter hidrofílico e a umidade da superfície corneana e estabiliza o filme lacrimal), e suas principais funções são: refrativa (tornar a superfície ocular uniforme), antibacteriana, nutritiva, lubrificante e mecânica. 

Os casos de olho seco são divididos em dois grandes grupos baseados em sua fisiopatologia: diminuição de produção de lágrima e excesso de evaporação. Em boa parte dos casos, esses dois componentes estão presentes, contribuindo com maior ou menor intensidade.

A etiologia geralmente é multifatorial, ocorrendo em associação a alterações sistêmicas, como em doenças reumatológicas, ou a fatores ambientais, como altas temperaturas, baixa umidade relativa do ar, uso de lentes de contato, entre outros.

 

ACHADOS CLÍNICOS

Os sintomas são muito variados e cursam com sensação de corpo estranho, prurido, queimação e hiperemia conjuntival. Geralmente são mais intensos ao final da tarde e à noite, e amenos ao amanhecer, podendo ser exacerbados com vento, fumaça e leitura prolongada.

Em casos mais severos, o olho seco pode estar associado à ceratite, com desepitelização corneana. Nesses casos, ocorre redução da acuidade visual, fotofobia e dor, que é intensificada pelo piscar.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Fatores Ambientais e Comportamentais

Uma das maiores causas de consulta oftalmológica é a irritação e o cansaço após o trabalho em escritórios e outros ambientes com ar-condicionado, onde o uso prolongado de computador é muito frequente. Essas condições favorecem a ruptura precoce do filme lacrimal e a consequente exposição do epitélio corneano e conjuntival3.

A seguir, estão listadas algumas atividades ou comportamentos relacionados ao aparecimento dos sintomas de olho seco no ambiente de trabalho:

 

  trabalho com monitor de vídeo ou outras atividades que requerem muita atenção e consequentemente levam à redução da frequência de piscadas. Uma pessoa normal em repouso pisca, em média, entre 12 e 20 vezes por minuto;

  o olhar para cima, que ocorre durante o trabalho no computador, aumenta a fenda palpebral e reduz a espessura do filme lacrimal, facilitando a sua ruptura;

  permanecer em ambientes com alta temperatura, baixa umidade e vento, o que aumenta a evaporação do filme lacrimal;

  movimentação lenta e incompleta da pálpebra superior, comum após longo período de trabalho, que leva a uma distribuição irregular do filme lacrimal;

  uso de lente de contato.

 

Síndrome de Sjögren

É uma doença inflamatória crônica caracterizada pela exocrinopatia auto-imune, mais frequente em mulheres (9:1) entre 40 e 60 anos. Pode envolver todos os órgãos que contêm epitélio secretor. Ocorre infiltração por células inflamatórias (linfócitos e plasmócitos), atrofia, cicatrização e fibrose das glândulas salivares e lacrimais, diminuindo drasticamente a produção da porção aquosa da lágrima.

Os critérios diagnósticos são:

 

  ceratoconjuntivite sicca

  xerostomia;

  infiltrado linfocitário extenso em biópsia de glândula salivar;

  evidência laboratorial de doença sistêmica.

 

Doença Tireoidiana

Pacientes com exoftalmo endócrino frequentemente apresentam queixas de olho seco, na sua maioria relacionadas à exposição ocular. Devido à retração e ao aumento da fenda palpebral o filme lacrimal fica mais exposto aos fatores ambientais, o que favorece a ruptura do filme e ao aparecimento dos sintomas.

Em casos extremos pode ocorrer exposição permanente da córnea, úlceras corneanas e outras patologias que afetam a integridade ocular.

 

Olho Seco após Cirurgia Refrativa

Como o desenvolvimento das técnicas de cirurgia refrativa e a grande melhora de seus resultados, houve um significativo aumento no número de cirurgias realizadas. Atualmente, dependendo da população estudada, mais de 15% dos indivíduos adultos já realizaram algum tipo de cirurgia refrativa4.

Uma das principais queixas de pacientes que realizaram essa cirurgia é a irritação ocular secundária ao olho seco, induzido ou exacerbado pela cirurgia.

A cirurgia refrativa realizada com excimer laser retira tecido da superfície corneana e consequentemente lesa suas terminações nervosas. Dessa forma, ocorre uma interrupção do feedback que ocorre entre a superfície da córnea e as glândulas lacrimais, diminuindo a produção de lágrima4.

A deficiência de produção lacrimal na grande maioria dos casos é reversível. É mais importante nas primeiras semanas após a cirurgia e pode durar até 1 ano ou mais, dependendo da técnica utilizada e do grau operado.

 

Medicações Associadas à Ceratoconjuntivite Seca

Entre as medicações que diminuem a produção lacrimal destacam-se diuréticos, anti-histamínicos, anticolinérgicos, isotretinoína e alguns psicotrópicos5.

 

Lagoftalmo em Paciente Internados

Pacientes internados e que apresentam diminuição do estado de consciência podem apresentar um fechamento incompleto da fenda palpebral levando a uma diminuição da lubrificação da superfície ocular, com consequentes alterações conjuntivais e principalmente corneanas. A exposição excessiva da superfície ocular pode levar a desepitelizações localizadas da córnea (ceratite puntata) que servem como porta de entrada para agentes bacterianos, podendo levar a um situação muito mais grave e a úlcera de córnea.

 

Outras Doenças Associadas ao Olho Seco

As seguintes doenças sistêmicas estão associadas à ceratoonjuntivite sicca: artrite reumatóide, cachumba, aids, sarcoidose, acne rosácea, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, Stevens-Johnson, doença mista do tecido conectivo, policondrite, granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa, doenças hepáticas, doença enxerto versus hospedeiro, amiloidose, eritema multiforme, púrpura hiperglobulêmica de Waldenström, penfigóide, esclerose múltipla, síndromes disautonômicas, alacrimia congênita, botulismo, neoplasia endócrina múltipla, hipovitaminose A, paralisia dos pares cranianos, exoftalmia, parkinsonismo e drogas5.

Devemos lembrar também que todas as causas de olho vermelho, citadas em texto específico, devem ser incluídas no diagnóstico diferencial de olho seco.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Teste de Schirmer

Esse teste é realizado com uma fita de papel de filtro Wattman n. 41, medindo 5 x 3 mm que tem uma de suas extremidades dobrada e colocada entre a porção temporal de pálpebra inferior e o globo ocular. Após 5 minutos, mede-se a quantidade de umidificação do papel.

Se o exame for realizado sob anestesia tópica (uma gota de colírio anestésico), o exame é considerado normal quando há uma umidificação maior do que 5 mm. Se o exame for realizado sem anestesia, o resultado varia conforme a idade do paciente; em jovens, pode chegar a 70 mm.

 

Teste de Rosa Bengala

Este teste estuda a vitalidade do epitélio corneoconjuntival. Instila-se uma gota do colírio (corante) e, após várias piscadas, observa-se, com a lâmpada de fenda, o padrão de coloração de córnea e conjuntiva.

 

Teste do Rompimento do Filme Lacrimal

Este exame visa medir o tempo que o filme lacrimal mantém-se íntegro sobre a superfície ocular. Quanto mais instável o filme lacrimal, menor o tempo de filme íntegro. Para realizar este exame, a lágrima é corada com fluoresceína (bastão) e, após algumas piscadas voluntárias, orienta-se o paciente a manter o olho aberto. O filme lacirmal é observado com a luz azul (de cobalto) e o tempo entre a última piscada e ruptura do filme é cronometrado. É considerado normal qualquer valor entre 8 e 15 segundos.

 

Biópsia de Glândula Lacrimal

Auxiliar no diagnóstico de olho seco de origem reumatológica.

 

Citologia de Impressão

Para avaliação quantitativa e qualitativa das células de superfície ocular que contribuem para a formação da lágrima.

 

TRATAMENTO

O tratamento do olho seco visa aliviar os sintomas, proteger a córnea e manter a integridade do filme lacrimal. Como frequentemente se trata de uma doença crônica, deve haver uma boa relação médico-paciente para minimizar os seus aspectos frustrantes.

É importante identificar a causa da ceratoconjuntivite seca e a sua intensidade para que o tratamento seja melhor direcionado.

As orientações comportamentais são muito importantes e frequentemente negligenciadas na prática médica. Deve ser realizada uma análise do ambiente em que o paciente exerce as suas atividades visando identificar comportamentos de risco.

Segue uma lista de algumas alterações comportamentais que auxiliam no tratamento do olho seco:

 

  evitar locais com ventilador ou ar condicionado; se isso for impossível, optar por um vaporizador próximo ao local de trabalho;

  posicionar o monitor do computador abaixo da linha dos olhos, para diminuir a fenda palpebral e manter uma distância mínima de 60 cm da tela;

  lembrar de piscar;

  evitar o uso de lentes de contato.

 

A reposição de lágrima com colírios lubrificantes tópicos, idealmente sem conservantes, é suficiente para tratar a grande maioria dos casos (Tabela 1).

 

Tabela 1: Lubrificantes oculares

Componente principal

Nome comercial®

Características

Posologia

Observação

Oximetilcelulose

Fresh Tears, Ecofilm

Líquido

Sem restrição

Conservante degradável

Carboximetilcelulose sódica 0,5%

Fresh Tears

Líquido

6 vezes/dia

 

Dextrana 70+ Hipromelose+ licerol 0,2%

Trisorb

Líquido

6 vezes/dia

 

Hipromelose

Lacrima, Lacribel

Líquido

4 a 6 vezes/dia

 

 

Nos casos de olho seco mais severo, pode-se indicar a oclusão de um dos pontos lacrimais para diminuir a drenagem de lágrima. Em alguns pacientes com quadro muito grave, opta-se por instilar o soro autólogo (diluído a 20%), com a vantagem de fornecer componentes como vitamina A, EGF e TGF-beta (fatores presentes na lágrima, que não estão presentes em lubrificantes convencionais).

Nos pacientes internados e com exposição ocular, a lubrificação da superfície ocular deve ser feita com o uso de colírios lubrificantes, géis ou pomadas oftálmicas. Nos pacientes com previsão de ficarem mais tempo com alterações do estado de consciência, a opção é um procedimento cirúrgico chamado tarsorrafia, que envolve a sutura da pálpebra superior na inferior para diminuir a exposição do olho.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

  O olho seco é uma doença crônica que afeta muitas pessoas na atualidade, e frequentemente pode ser controlada com medidas simples, como a instilação de colírios.

  É importante diferenciar o quadro de olho seco de outras patologias que colocam em risco a integridade ocular.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: Avaliação de olho seco.

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro: Clínica Médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. Barueri: Manole, 2007.

1.    Lin PY, Tsai SY, Cheng CY, et al. Prevalence of dry eye among elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study. Ophthalmology 2003; 136:318-326.

2.    Wolkoff P, Nojgaard JK, Troiano P, Piccoli B. Eye complaints in the office environment: precorneal tear film integrity by the blinking efficiency. Occup Environ Med 2005; 62:4-12.

3.    Ang RT, Dartt DA, Tsubota K. Dry eye after refractive surgery. Cur Opin Ophthalmol 2001; 12:318-322.

4.    Belfort Jr. R, Kara-José N. Córnea, clínica e cirúrgica. São Paulo: Roca.

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