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Infecção do Trato Urinário

Autores:

José Ferreira da Rocha Grohmann

Especialista em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

Rafael Ferreira Coelho

Urologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Marco Antonio Arap

Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/01/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Define-se infecção do trato urinário (ITU) como a resposta inflamatória do urotélio à invasão bacteriana, que geralmente está associada a bacteriúria e piúria. Bacteriúria é a presença de bactérias na urina e piúria é a presença de leucócitos na urina. Exceto pela parte distal da uretra, o trato geniturinário é estéril. A presença de bactérias dentro deste trato estéril constitui uma infecção. As ITU podem ser classificadas em não-complicadas, quando não apresentam alterações anatômicas do aparelho urinário, ou doenças associadas que potencializem a disseminação e complicadas, quando o paciente apresenta o trato geniturinário anormal do ponto de vista funcional ou anatômico. A ITU também pode ser classificada em alta ou baixa, sintomática ou assintomática, esporádica ou recorrente. Esta classificação apresenta importância na forma de tratamento.

A ITU é a infecção bacteriana mais comum no ser humano. É a 2ª infecção mais frequente, só sendo ultrapassada pela gripe, que é de origem viral. Embora as ITU geralmente sejam fáceis de diagnosticar e curar, uma série de fatores devem ser levados em conta para se conseguir a melhor forma de tratamento. As recomendações para o diagnóstico e para a terapia variam com a idade, sexo, co-morbidades, risco de patógenos resistentes, prévia resposta ao tratamento, uso de cateter e gravidez. As opções e a utilização de antibióticos para ITU têm aumentado nos últimos anos. Por outro lado, como um fator negativo, a resistência bacteriana também vem aumentando progressivamente.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

As ITU são causadas principalmente por bactérias aeróbias Gram-negativas (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp, Morganella morganii, Providencia stuartii), cocos Gram-positivos (Staphylococci, Streptococci grupos D e B) e, em menor extensão, por bactérias anaeróbias (Bacteroides fragilis, Peptostreptococci), e por microrganismos que requerem técnicas especiais para serem identificados (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis). Em termos gerais, a frequência de germes observados na ITU é universal e a predominância da Escherichia coli varia de 85 a 90%.

As infecções adquiridas em hospitais frequentemente envolvem patógenos mais resistentes (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens) e requerem terapia com agentes antimicrobianos parenterais.

As bactérias produtoras da enzima uraase (p. ex., Proteus mirabilis) estão mais relacionadas à litíase por estruvita (cálculos coraliformes). Outras bactérias produtoras de urease são: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia sp, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus epidermidis.

Outros agentes, como fungos, leveduras e vírus, também podem causar infecções urinárias. Nesses casos, a infecção faz parte de um quadro normalmente mais grave, como imunodeficiências, manipulação do trato geniturinário e internação hospitalar prolongada.

Como regra, a entrada da infecção urinária dá-se por via ascendente retrógrada. Outras formas de contaminação são hematogênica, linfática e extensão direta de outros órgãos.

A via ascendente retrógrada é a mais frequente e importante via de infecção, sendo necessários alguns fatores para que ocorra a infecção vesical: colonização periuretral do patógeno proveniente da flora intestinal devido a fatores mecânicos, defecação, sudorese e higiene pessoal. A colonização do vestíbulo vaginal e da uretra distal depende da competição com a flora local e do pH vaginal, que é muito influenciado pelo nível de estrógenos. O nível de IgA local, bem como a existência de fatores de aderência bacteriana, como fímbrias, adesinas e hemolisinas, participa dos mecanismos iniciais deste processo infeccioso. A uretra curta feminina é, sem dúvida, um dos fatores permissivos deste mecanismo. Para que a cistite se estabeleça, os fatores naturais de proteção (como a urina, que é um inibidor natural de infecções pela elevada hipertonicidade, pelo pH baixo e pela presença de ácidos orgânicos; a presença de proteína de Tamm-Horsfall; o muco vesical; a secreção local de IgA e IgG; o esvaziamento normal da bexiga) devem ser ultrapassados. Para que este processo patológico se complete, é importante lembrar-nos dos fatores relacionados à resistência bacteriana, principalmente em relação à Escherichia coli (fatores de aderência das bactérias ao urotélio, polissacarídeos K na cápsula, sorotipos específicos O:K:H da E. coli).

A via hematogênica não é comum e ocorre especialmente em situações onde existem alterações da resistência do paciente, alterações anatômicas ou funcionais nos rins, ou ambos, favorecendo a permanência da bactéria. A via linfática provavelmente ocorre, porém é rara.

Abscessos intraperitoneais, especialmente os associados às doenças inflamatórias intestinais, doença inflamatória pélvica em mulheres, abscessos perivesicais e fístulas do trato geniturinário podem proporcionar infecção do trato urinário por extensão direta destes órgãos.

 

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

Os pacientes com ITU podem ser assintomáticos, mas normalmente apresentam-se com sintomas relacionados ao local e à gravidade da infecção. Desta forma, sintomas correlacionados à cistite são: disúria, polaciúria, urgência miccional, estrangúria e dor suprapúbica, geralmente sem febre. Em algumas pacientes, a cistite pode ser decorrente da atividade sexual, por via ascendente de bactérias provenientes da vagina. Nesse caso, regimes de profilaxia com antibiótico pós-coito são utilizados com boa taxa de sucesso. Em alguns casos, pode ocorrer hematúria, especialmente quando a infecção é causada por Staphyloccocus saprophyticus. Esses sintomas podem ser de difícil diferenciação com uretrites e, na maioria dos casos, o tratamento é resolutivo.

A pielonefrite aguda apresenta-se com febre, calafrios, dor lombar ou no flanco e sintomas gerais como queda do estado geral, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, mialgia e cefaléia. Até 30% dos pacientes podem evoluir com sinais de sepse e o diagnóstico diferencial pode ser feito com pneumonia de base, litíase renal, apendicite e colecistite.

A prostatite caracteriza-se por sintomas similares aos da cistite acrescidos de febre, queda do estado geral e, ao toque retal, evidencia-se uma próstata aumentada e dolorosa. Discute-se a realização do toque retal em pacientes com diagnóstico de prostatite, uma vez que este poderia desencadear sepse. Nestes casos, o paciente deve ser sempre referido ao urologista, que vai investigar fatores de risco, complicações e instituir o tratamento adequado. Em crianças, o único sinal de ITU pode ser a febre.

 

Exame Físico

As ITU baixas cursam geralmente sem febre, enquanto as ITU altas apresentam febre e toxemia. No exame clínico, o local de dor, a presença de corrimento uretral ou corrimento vaginal podem indicar cistite. A presença do sinal de punhopercussão da loja renal dolorosa (Giordano) indica a possibilidade de pielonefrite aguda.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Diagnóstico Laboratorial

A constatação de bacteriúria é fundamental para o diagnóstico. O método de escolha é a urocultura. A amostra de urina pode ser colhida das seguintes formas: jato espontâneo, cateterização uretral ou punção suprapúbica (método de escolha em crianças e indivíduos incapazes de urinar espontaneamente). O teste do nitrito é outra forma de demonstrar bacteriúria. Este teste é altamente específico, porém com baixa sensibilidade (apenas bactérias Gram-negativas produzem nitrito via metabolização bacteriana do nitrato).

O ideal é a realização rotineira de urocultura e antibiograma em todas as ITU antes de se iniciar o tratamento medicamentoso.

 

Diagnóstico por Imagem

Deve ser indicado na fase aguda apenas em casos selecionados onde há suspeita de processos obstrutivos ureterais, em pacientes com sinais de pielonefrite ou cistites recorrentes e quando buscam-se anormalidades anatômicas ou refluxo vesicoureteral. Este estudo pode ser feito por ultra-sonografia, urografia excretora, uretrocistografia miccional, tomografia computadorizada, estudos de cintilografia renal e ressonância magnética. O exame de escolha e com melhor custo-benefício na maioria dos pacientes com ITU, nos quais pesquisa-se fatores de risco, obstrução, anormalidades anatômicas e complicações, é a tomografia computadorizada.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A diferenciação entre cistite e pielonefrite é clínica. Nesta última, pode ocorrer leucocitose, elevação da proteína C reativa e redução da osmolaridade urinária.

Os diagnósticos diferenciais para infecção urinária baixa (cistite) são: síndrome uretral, agentes irritantes uretrais e vulvovaginites, estas últimas associadas ou não a uretrites.

Para as infecções urinárias altas (pielonefrites), os diagnósticos diferenciais são dor lombar de causa osteomuscular, psoíte, cólica renal, abscesso peri-renal, entre outras.

Outros diagnósticos diferenciais são pneumonia de base, litíase renal, apendicite e colecistite aguda.

 

TRATAMENTO

O tratamento das ITU é antibioticoterápico. As ITU complicadas são tratadas em regime de internação hospitalar com antibioticoterapia endovenosa, enquanto as não-complicadas podem ser tratadas com medicações via oral em regime ambulatorial. O tratamento é iniciado de maneira empírica e após coleta de cultura e antibiograma. Pode ser necessária adequação do esquema antibioticoterápico após o resultado definitivo do antibiograma. Na gestação, devem ser utilizados antibióticos não-tóxicos ao feto. A duração do tratamento varia de acordo com o tipo de infecção. Pacientes com cistites podem ser tratados de 3 a 7 dias, dependendo do agente e da frequência com que as infecções ocorrem. Já aqueles com pielonefrites devem ser tratados por mais tempo, sendo que a duração do tratamento é de, no mínimo, 14 dias (ver Algoritmos).

 

TÓPICOS IMPORTANTES

  As ITU podem ser classificadas como alta ou baixa, sintomática ou assintomática, complicada ou não complicada, esporádica ou recorrente. Estas apresentam etiologia diferente e, portanto, a escolha do antibiótico e o tempo de tratamento também são diferentes conforme cada caso.

  O antibiótico utilizado para resolver a bacteriúria deve apresentar concentrações urinárias adequadas.

 

ALGORITMOS

Algoritmo 1: ITU não-complicada em adultos – Mulher não-grávida na pré-menopausa.

 

Algoritmo 2: ITU não-complicada em adultos: pielonefrite aguda – Mulher não-grávida na pré-menopausa.

 

 

Algoritmo 3: Infecção urinária na gravidez.

 

 

Algoritmo 4: Infecção urinária não-complicada no homem (15 a 50 anos).

 

 

Algoritmo 5: ITU em idosos.

 

 

Algoritmo 6: Infecção urinária na infância.

 

Algoritmo 7: Recomendações para antibioticoterapia em urologia.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol 2001; 40(5):576-88.

2.    Lichtenberger P, Hooton TM. Complicated urinary tract infections. Curr Infect Dis Rep 2008; 10(6):499-504.

3.    Abrahamian FM, Moran GJ, Talan DA. Urinary tract infections in the emergency department. Infect Dis Clin North Am 2008; 22(1):73-87.

4.    Stamatiou C, Petrakos G, Bovis C, Panagopoulos P, Economou A, Karkanis C. Efficacy of prophylaxis in women with sex induced cystitis. Clin Exp Obstet Gynecol 2005; 32(3):193-5.

5.    Milo G, Katchman EA, Paul M, Christiaens T, Baerheim A, Leibovici L. Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD004682.

6.    NCG UTI. Disponível em: www.guideline.gov/search/searchresults.aspx?Type=3&txtSearch=uti&num=20

7.    PubMed. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&DbFrom=pubmed&Cmd=Link&LinkName=pubmed_pubmed&LinkReadableName=
Related Articles&IdsFromResult=11752870&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.
Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1.

8.    Guidelines EAU. Disponível em: www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/.

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