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Metástases Cerebrais

Autor:

Wagner Malago Tavares

Neurocirurgião do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 25/01/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Com o aumento da proporção de indivíduos com mais de 50 anos de idade no Brasil, o câncer tornou-se uma das maiores causas de morbidade e mortalidade. Sabe-se também que, dos pacientes com câncer, aproximadamente 20 a 40% apresentam metástases cerebrais durante o curso da doença, o que torna as metástases cerebrais os tumores cerebrais mais comuns em adultos.

Entre as metástases cerebrais, os tipos mais frequentemente encontrados são carcinoma pulmonar (45%), carcinoma de mama (20%) e melanoma (15%). Entretanto, dentre os três, o melanoma é o tumor com maior propensão a metástase.

Apesar da melhora no tratamento adjuvante para neoplasia, o acometimento do paciente por metástase cerebral apresenta elevada mortalidade e, sem intervenção, a sobrevida costuma ser de apenas 1 a 2 meses. Logo, a abordagem atual visa principalmente à melhora da qualidade de vida do paciente, com um mínimo de morbidade adicionada pelos tratamentos disponíveis.

 

ACHADOS CLÍNICOS

A apresentação clínica de um paciente com metástase cerebral tem evolução ao longo de meses ou semanas (com exceção dos casos em que a metástase apresenta hemorragia), e a diferenciação entre metástase cerebral e tumor primário com base no quadro neurológico é quase impossível.

As características clínicas dos pacientes com metástases cerebrais incluem cefaléia, déficit neurológico e crises convulsivas. A cefaléia é o sintoma inicial em 40 a 50% dos pacientes, convulsões em 15 a 25% e déficit neurológico focal em 40% dos casos (hemiparesia, afasia ou hemianopsia). Além disso, aproximadamente 65% dos pacientes apresentam algum grau de declínio cognitivo. Apresentação clínica com início súbito indica uma possível metástase hemorrágica, dentre as quais as mais comuns incluem melanoma, coriocarcinoma e carcinoma de células renais.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

O exame de escolha para o rastreamento inicial de metástases cerebrais é a tomografia computadorizada (TC) de crânio com e sem contraste. O achado mais comum é de uma lesão localizada na transição da substância branca e cinzenta, bem circunscrita, com captação de contraste e edema perilesional que se estende pela substância branca. Aproximadamente 50% dos pacientes diagnosticados apresentam uma única lesão na TC de crânio. Entretanto, quando submetidos à ressonância magnética (RM) de crânio, apenas 25 a 33% apresentam lesões únicas. Logo, uma vez feito o diagnóstico, todos os pacientes devem ser submetidos à RM de crânio para melhor decisão terapêutica.

Após a identificação de uma lesão cerebral, todos os pacientes devem ser submetidos à pesquisa de outros sítios de lesão para verificar se trata-se de lesão primária cerebral ou de lesão metastática de um tumor originário de outro sítio. O rastreamento para identificação de sítio primário deve considerar a história do paciente. Nos pacientes sem fatores de risco ou história de neoplasia e com radiografia de tórax e TC de abdome e pelve sem lesões identificáveis, a chance de tratar-se de lesão metastática é de apenas 13%. Já quando há história de neoplasia, 93% das lesões solitárias são metástases. Pesquisa de sangue oculto nas fezes, cintilografia óssea e mamografia também podem ser incluídas na investigação, dependendo do caso.

 

TRATAMENTO

A grande maioria dos pacientes diagnosticados com metástases cerebrais apresenta lesões com efeito expansivo e/ou edema causando distorção das estruturas adjacentes e, consequentemente, sintomas que incluem desde crises convulsivas até hipertensão intracraniana. Com isso, os pacientes devem ser inicialmente estabilizados clinicamente e então submetidos à terapia apropriada. Para o tratamento do edema cerebral causado pelo tumor, o corticoide de escolha é a dexametasona, por apresentar pouco efeito mineralocorticoide e, com isso, evitar a retenção hídrica. A dose inicial pode ser de 10 a 20 mg em bolus e 4 mg a cada 6 horas, que pode ser aumentado até 100 mg/dia. Embora o efeito a curto prazo seja excelente, a longo prazo o corticoide pode ter um efeito devastador na qualidade de vida do paciente. Por isso, seu uso em altas doses deve ser por curto período, sendo recomendadas a diminuição da dose ou a retirada da medicação assim que possível.

O uso de anticonvulsivantes também deve ser criterioso. Fármacos de primeira linha incluem fenitoína, carbamazepina e ácido valproico. O uso profilático de anticonvulsivantes tem sido recomendado. Entretanto, uma metanálise realizada pela Academia Americana de Neurologia não mostrou redução significativa no risco de convulsão em pacientes que não apresentavam convulsões previamente. Além disso, o estudo demonstrou que 20 a 40% dos pacientes apresentavam efeitos colaterais causados pela medicação, dentre eles mielossupressão, declínio cognitivo e disfunção hepática, e esses efeitos podem interferir com a ação dos quimioterápicos ou agravar seus efeitos colaterais.

A fim de estabelecer o melhor tratamento para metástases cerebrais, vários estudos determinaram os fatores mais importantes a serem considerados para a escolha da terapia mais adequada a cada paciente. As principais variáveis incluem idade, pontuação na escala de Karnofsky (KPS, que determina o grau de debilidade do paciente), tipo de tumor primário, número de metástases cerebrais (única ou múltiplas) e grau de atividade da doença extracraniana. A análise recursiva parcializada (RPA) de três grandes estudos de grupos de oncologia e radioterapia (Radiation Therapy Oncologic Group – RTOG) chegou a três grupos prognósticos (Tabela 1).

 

Tabela 1: Análise recursiva parcializada (RPA) e prognóstico nas metástases cerebrais

RPA

Características

Classe I – Sobrevida média de 7,1 meses

KPS = 70

Idade < 65 anos

Doença primária controlada

Sem doença extracraniana

Classe II – Sobrevida média de 4,2 meses

Outros doentes – Grupo heterogêneo de pacientes que pode incluir características da classe I

Classe III – Sobrevida média de 2,3 meses

KPS < 70

 

Com base nessa divisão, inúmeros estudos tentaram determinar a melhor terapia dependendo do perfil do paciente. O Algoritmo 1 resume as diversas terapias sugeridas de acordo com o RPA do paciente. Lembramos que esse algoritmo serve com orientação geral, devendo cada paciente ser estudado e conduzido individualmente, e que a quimioterapia deve ser incluída no esquema terapêutico e direcionada de acordo com o tumor primário. Além disso, pacientes com RPA classe I ou II com mais de uma metástase podem ser beneficiados pela remoção da maior metástase, se esta estiver oferecendo perigo de vida eminente para o paciente (p. ex., lesões em fossa posterior ou temporais).

 

TÓPICOS IMPORTANTES

  As metástases cerebrais são mais comuns do que os tumores primários do sistema nervoso central (SNC).

  As metástases cerebrais mais frequentes originam-se do carcinoma pulmonar, do carcinoma de mama e do melanoma.

  Os pacientes com metástases cerebrais têm mortalidade muito alta e a abordagem terapêutica visa principalmente à melhora na qualidade de vida do paciente.

  Não é possível distinguir, a partir do quadro neurológico, uma metástase cerebral de um tumor primário de SNC.

  Os sintomas neurológicos mais comuns são cefaléia, déficit neurológico focal e crises convulsivas.

  A RM detecta metástases não detectadas pela TC de crânio e deve fazer parte da avaliação de todos os pacientes.

  Pacientes com tumor cerebral devem ser submetidos à investigação de um tumor primário em outro sítio. Dentre os exames mais frequentemente necessários, destacam-se radiografia de tórax, TC de abdome e pelve, sangue oculto nas fezes, cintilografia óssea e mamografia.

  Dados a partir de vários estudos conseguiram individualizar e determinar o melhor conjunto terapêutico para cada paciente.

  Indivíduos com metástases únicas devem ser submetidos a cirurgia ou radiocirurgia, que podem ser combinadas ou não à radioterapia cerebral total.

  Em pacientes com múltiplas metástases, a terapia deve ser determinada pelo RPA, localização e tamanho da maior lesão e controle da doença sistêmica.

  O objetivo primordial na escolha terapêutica deve ser a melhora da qualidade de vida do paciente, e isso inclui não só os efeitos colaterais das modalidades terapêuticas como também as possíveis sequelas neurológicas.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: Sugestão de tratamento conforme a RPA.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Biswas G, Bhagwat R, Khurana R, Menon H, Prasad N, Parikh PM, et al. Brain metastasis – Evidence based management. J Cancer Res Ther 2006;2(1):5-13.

2.    Ewend MG, Elbabaa S, Carey LA. Current treatment paradigms for the management of patients with brain metastases. Neurosurgery 2005;Suppl 57(5):66-77.

3.    Gaspar LE, et al. Validation of the RTOG recursive partitioning analysis (RPA) classification for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:1001-6.

4.    Hentschel SJ, Lang FF. Surgical management of cerebral metastases. In: Schmidek HH, Roberts DW, editors. Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques: indications, methods, and results. 5. ed. Philadelphia: WB Saunders/Elsevier, 2006. p.639-51.

5.    Kaal ECA, Niël CGJ, Vecht CJ. Therapeutic management of brain metastasis. Lancet Neurol 2005;4:289-98.

6.    Soffieti R, Rudã R, Mutani R. Management of brain metastases. J Neurol 2002;249(10):1357-69.

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