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Psoríase

Autor:

Ana Elisa Brito

Médica Especialista em Dermatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Última revisão: 23/02/2009

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INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

Psoríase é doença crônica que acomete pele, unhas e articulações. Tipicamente apresenta-se como pápulas e placas eritêmato-escamosas de disposição simétrica e caráter recidivante. Existe grande polimorfismo de apresentação clínica, sendo ampla sua classificação. Didaticamente, podemos classificá-la em 5 tipos: vulgar (placas), gutata, eritrodérmica, pustulosa e artropática. Apesar de frequentemente comprometer o bem-estar dos pacientes, a maioria dos casos de Psoríase é leve, requerendo apenas tratamento ambulatorial. Raros casos representam risco de morte, necessitando internação e cuidados intensivos.

A prevalência mundial varia entre 0,6 e 4,8%. Não há estudos sobre sua prevalência no Brasil. Variações climáticas interferem na prevalência de Psoríase, com taxas superiores em países com maiores latitudes do Equador, sendo menos comum nas regiões tropicais e subtropicais. Acomete igualmente homens e mulheres e tem 2 picos de incidência: um entre 20 e 30 anos e outro entre 50 e 60 anos.

 

GENÉTICA E FATORES DE RISCO

A Psoríase é doença de predisposição genética, com fatores ambientais e comportamentais influenciando o curso da doença. Algumas drogas estão associadas ao surgimento ou piora da Psoríase, como mostrado na Tabela 1.

 

Tabela 1: Drogas contraindicadas em pacientes com Psoríase

Corticoide sistêmico

Antiinflamatório não-hormonal (AINH)

Betabloqueadores

Antimaláricos

Lítio

Inibidores da conversão da angiotensina (IECA)

 

Numerosos fatores ambientais e comportamentais foram relacionados ao desenvolvimento e/ou piora da Psoríase, como ilustra a Tabela 2.

 

Tabela 2: Fatores ambientais e comportamentais associados à Psoríase

Trauma

Físico, químico, cirúrgico, escoriações (chamado efeito Koebner).

Luz solar

Geralmente melhora a Psoríase, porém exposição aguda e intensa pode piorá-la.

Infecção estreptocócica

Infecção de orofaringe e colonização estreptocócica subclínica (fortemente associados a Psoríase gutata).

HIV

Aumenta a frequência e a gravidade da Psoríase.

Álcool

Piora da Psoríase, principalmente em homens jovens.

Tabagismo

Associado a maior desenvolvimento de Psoríase (forma pustulosa palmoplantar), principalmente em mulheres.

Fatores metabólicos

Hipocalcemia (associada a formas graves de Psoríase).

Fatores psicogênicos/emocionais

Estresse psicológico, apesar de não ter relação causa-efeito muito clara, é frequentemente relatado como precedente e agravante da Psoríase.

 

ACHADOS CLÍNICOS E CLASSIFICAÇÃO

As manifestações cutâneas da Psoríase são polimorfas (placas, gutata, eritrodérmica, pustulosa, invertida, palmoplantar), porém componente frequente é a presença de placas eritêmato-escamosas (escamas branco-prateadas) bem delimitadas, de distribuição simétrica. As localizações mais comuns das lesões são cotovelos, joelhos, região sacral, umbigo e couro cabeludo. A lesão de Psoríase é elevada sobre a superfície da pele (reflexo do estado hiperproliferativo da epiderme) e possui eritema vivo, vermelho claro ou rosa intenso (reflexo do componente inflamatório), na maioria das lesões. As áreas de dobras (Psoríase invertida) e a Psoríase eritrodérmica têm eritema mais intenso e menor grau de descamação.

As lesões de Psoríase são semelhantes entre si. É característica a presença do fenômeno de Koebner, identificado pela existência de lesões de Psoríase em áreas de trauma (cicatrizes, tatuagens).

Dois sinais obtidos pela curetagem das placas auxiliam o diagnóstico de Psoríase ao encontrarmos lesões cutâneas eritêmato-escamosas:

 

1.   Sinal da vela: saída de escamas estratificadas (semelhante a raspagem de vela).

2.   Sinal de Auspitz ou sinal do orvalho sangrante: surgimento de pequenos pontos hemorrágicos após remoção das escamas.

 

Alterações ungueais são comuns (50 a 80%), devendo sempre ser procuradas frente à suspeita de Psoríase. Podem ser manifestação isolada da doença (10% dos casos). Onicólise (descolamento da borda distal da unha) e pittings (depressões cupuliformes) são as alterações mais frequentes. Hiperqueratose subungueal, onicodistrofia, “mancha de óleo” também podem estar presentes. O acometimento ungueal da Psoríase é diagnóstico diferencial importante com onicomicose. Muitas vezes, os dois processos coexistem.

O acometimento articular na Psoríase não é comum (10 a 20% dos casos) e está mais frequentemente associado às formas graves de Psoríase (pustulosa e eritrodérmica). O surgimento da artrite geralmente ocorre após a apresentação cutânea da Psoríase, facilitando o seu diagnóstico. O comprometimento articular na Psoríase pode ser:

 

      mono ou oligoarticular assimétrica (forma mais comum);

      poliartrite assimétrica (semelhante à artrite reumatoide);

      axial (espondiloartropatia);

      artrite distal (acometimento de interfalângicas distais);

      mutilante (rara);

      lesões ungueais são mais comuns (80 a 90%) e mais graves nos casos de Psoríase artropática.

 

O polimorfismo das apresentações clínicas cutâneas da Psoríase pode ser visualizado na Tabela 3.

 

Tabela 3: Tipos de Psoríase, achados clínicos e fatores precipitantes

Tipo de Psoríase

Achados clínicos

Fatores precipitantes

Placas

Lesões espessas, eritêmato-escamosas (escamas prateadas), localizadas no couro cabeludo, cotovelos, joelhos e região sacral.

Estresse, infecção, trauma, medicações, xerose.

Gutata

Pequenas placas eritêmato-escamosas (lembram gotas), geralmente no tronco.

Infecção estreptocócica de orofaringe.

Pustulosa localizada

Placas eritêmato-escamosas associadas a pústulas; geralmente nas palmas e plantas.

Estresse, infecção, medicações, tabagismo.

Pustulosa generalizada

Placas eritêmato-escamosas associadas a pústulas com envolvimento generalizado; pode estar associado a sintomas sistêmicos como febre, queda do estado geral, leucocitose; o paciente pode ou não ter Psoríase previamente.

Estresse, infecções, medicações.

Eritrodérmica

Eritema intenso generalizado com descamação em menor grau; associada a sintomas sistêmicos (febre, prurido, calafrios); o paciente pode ou não ter Psoríase previamente.

Estresse, infecção, medicações.

Palmoplantar

Placas eritêmato-escamosas simétricas delimitadas nas palmas e plantas; lesões do pé localizadas principalmente nos cavos plantares.

Estresse, infecção, trauma, medicações.

Invertida

Placas com pouca descamação e eritema intenso; localizadas nas pregas flexurais (axilas, virilha).

Estresse, infecção, trauma, medicações.

 

Existem apresentações atípicas de Psoríase, particulares de alguns grupos.

 

Psoríase na infância: geralmente apresenta-se com placas menos descamativas, em apenas uma ou em poucas áreas (região orbitária, região genital, área das fraldas), de disposição assimétrica ou na forma gutata. Psoríase envolvendo a face é mais comum em crianças que em adultos. Psoríase artropática é rara em crianças.

Psoríase no idoso: as lesões ocorrem principalmente nos membros inferiores, com lesões com eritema e descamação leves.

Psoríase no paciente HIV: frequentemente, a Psoríase é mais grave nos pacientes HIV positivos, podendo se apresentar pela primeira vez na infecção pelo HIV. Acitretina tem-se mostrado eficaz e segura no tratamento desses casos.

 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da Psoríase é clínico. A história da doença e o exame físico são suficientes para o diagnóstico na maioria dos casos. Exame físico minucioso, com evidência de lesões típicas no couro cabeludo e unhas, fortalece o diagnóstico de Psoríase. Raramente biópsia cutânea é realizada para excluir outras condições.

As doenças que fazem diagnóstico diferencial com Psoríase conforme apresentação clínica estão compiladas na Tabela 4.

 

Tabela 4: Diagnóstico diferencial dos tipos de Psoríase

Placas

Dermatite seborreica, dermatite atópica, dermatite de contato, linfoma T cutâneo, pitiríase rubra pilar.

Gutata

Pitiríase rósea, sífilis secundária, erupção por drogas.

Pustulosa localizada

Erupção pustulosa por drogas, eczema disidrótico, micose vesicobolhosa dos pés e mãos, dermatose pustulosa subcórnea.

Pustulosa generalizada

Erupção pustulosa por drogas, dermatose pustulosa subcórnea.

Eritrodérmica

Erupção por drogas, dermatitie eczematosa, micose fungoide/síndrome de Sèzary, pitiríase rubra pilar.

Palmoplantar

Queratodermias congênitas, dermatites de contato, micose de pés e mãos.

Invertida

Dermatite seborreica, candidose.

 

TRATAMENTO

O tratamento da Psoríase pode ser feito com medicações tópicas, fototerapia ou drogas sistêmicas. A maioria dos casos é tratada com medicações tópicas e/ou fototerapia.

 

Tópicos

Administrados diretamente sobre a lesão cutânea, permitem minimização de possíveis efeitos colaterais em outros órgãos e na pele sã. Geralmente de custo menor que os demais tratamentos, os tópicos têm o inconveniente da aplicação quando em grandes áreas e a baixa adesão do paciente é o principal limitador. Ideal para áreas restritas. A principal medicação utilizada é o corticoide tópico. Derivados do alcatrão (coaltar, LCD) e análogos da vitamina D (calcipotriol, calcitriol) também podem ser utilizados. O custo do último (calcipotriol) muitas vezes limita sua utilização. Tem-se dado preferência aos imunomoduladores tópicos (tacrolimo e pimecrolimo) quando a área a ser aplicada for face ou dobras, porém não devem ser usados na presença de infecções bacterianas, fúngicas ou virais.

 

Fototerapia

Eficaz e segura no tratamento da Psoríase. Muito utilizada para casos extensos associados ou não a drogas tópicas ou sistêmicas. Necessidade de sessões regulares (2 a 3 vezes/semana) em câmaras de luz (UVB ou UVA) e alto custo são fatores de limitação da adesão. Contraindicada em pacientes com fotossensibilidade, albinismo, história de melanoma ou outros tipos de câncer de pele. UVB geralmente é o primeiro a ser indicado e pode ser feito de maneira convencional (295 a 320 nm) ou narrow band (311 nm), a última sendo mais eficaz e segura, porém de custo mais elevado. UVA é realizado em associação com psoraleno (8-metoxipsoraleno), por isso chamado de PUVA. O psoraleno é um fotossensibilizante aplicado na pele (banhos) ou mais comumente ingerido (comprimidos) 2 horas antes da sessão de UVA. É uma alternativa ao tratamento com UVB e é frequentemente utilizado quando o UVB falha. Laser é opção terapêutica mais recente e tem-se mostrado eficaz. Seu custo elevado é principal limitante.

 

Drogas Sistêmicas

Utilizadas nos casos extensos, geralmente quando a fototerapia não funcionou ou foi inviável. Necessário acompanhamento laboratorial. Metotrexato é droga eficaz e muito utilizada no tratamento da Psoríase cutânea, artropática e ungueal. É administrada em baixas doses semanais (7,5 a 25 mg/semana). Ciclosporina é similarmente eficaz ao metotrexato, porém seus efeitos colaterais são mais limitantes, deixando-a geralmente como opção posterior ao uso do metotrexato. Acitretina é muito eficaz nos casos de Psoríase extensa, particularmente na Psoríase pustulosa e eritrodérmica. Por ser teratogênica e eliminada completamente da corrente sanguínea após 3 anos da interrupção da droga, não deve ser usada em mulheres em idade fértil. Acitretina pode ser utilizada em associação com UVB ou PUVA, adquirindo taxas de resposta mais alta, maior tolerância e menor exposição aos raios ultravioletas. “Biológicos” são agentes imunomoduladores que vêm se tornando importantes alternativas terapêuticas aos casos extensos e graves de Psoríase que não são controlados com as terapêuticas já citadas. O seu alto custo é fator limitante.

A escolha do tratamento depende de:

 

      Extensão do quadro: leves/moderados (envolvimento de menos de 10% da superfície corpórea) à tópicos; moderados/graves (envolvimento de mais de 10% da superfície corpórrea) à fototerapia ou drogas sistêmicas.

      Tipo de Psoríase: gutata à fototerapia + tratamento de infecção estreptocócica se associada; eritrodérmica ou pustulosa à drogas sistêmicas; placas (casos leves/moderados) à tópicos; (casos extensos) à fototerapia ou drogas sistêmicas.

      Presença de artrite psoriática: droga sistêmica (metotrexato).

      Gravidade do caso: casos de Psoríase pustulosa generalizada e Psoríase eritrodérmica podem requerer internação com necessidade de cuidados intensivos.

      Uso de medicações que sabidamente pioram a Psoríase: corticoide sistêmico (piora relacionada à suspensão), anti-inflamatório não-hormonal, betabloqueadores, antimaláricos, lítio e IECA.

      Comorbidades: avaliar condições clínicas ou uso de medicações que contraindiquem ou interfiram no tratamento escolhido.

      Preferências do paciente: inclui custo e comodidade.

 

Classicamente é iniciado um tratamento mais seguro e, caso a resposta não seja adequada, deve-se progredir para tratamentos mais agressivos. Exposição solar deve ser estimulada sempre e não deve ser usado corticoide sistêmico (exacerbação da doença após suspensão da droga). Na Tabela 5 são discriminadas as medicações que podem ser utilizadas.

 

Tabela 5: Opções terapêuticas no tratamento de Psoríase

Tópicos

Corticoides, análogos da vitamina D (calcipotriol, calcitriol), derivados do alcatrão (coaltar e LCD), imunomoduladores (tacrolimo e pimecrolimo), retinoides (tazaroteno), antralina.

Fototerapia

UVB, PUVA (psoraleno + UVA), laser.

Sistêmicos

Metotrexato, retinoides (acitretina), ciclosporina, imunomoduladores “biológicos”: (infliximabe, etanercepte, efalizumabe, adalimumabe).

 

Dois algoritmos para tratamento da Psoríase em placas leve/moderada e moderada/grave são sugeridos a seguir.

 

Algoritmo 1: Tratamento de Psoríase em placas leve/moderada  

Adaptado de Pardasani et al., 2000.

  

Algoritmo 2: Tratamento de Psoríase em placas moderada/grave

Adaptado de Pardasani et al., 2000.

 

Sempre devem ser observados os efeitos colaterais de cada droga escolhida e a condição clínica do paciente para uma maior segurança do tratamento.  

 

Tabela 6: Efeitos colaterais das principais drogas utilizadas no tratamento de Psoríase

Corticoide tópico

Atrofia cutânea, telangiectasias, púrpura, hipertricose, erupções acneiformes. Supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e efeitos sistêmicos pela absorção percutânea podem ocorrer quando aplicados em áreas extensas e por tempo prolongado.

Derivados do alcatrão

Dermatite de contato, foliculite.

Análogos da vitamina D

Irritação primária, rubor facial (não usar na face), hipercalcemia e hipercalciúria (raros; associados a aplicações em áreas extensas).

Imunomoduladores tópicos

Câncer de pele (raro; em uso prolongado).

Fototerapia

Queimaduras, câncer de pele, envelhecimento cutâneo precoce, lentigos, catarata. Sintomas sistêmicos (náuseas, tontura, cefaleia) agudos quando utilizado psoralênico oral no PUVA.

Metotrexato

Hepatotoxicidade, pancitopenia, pneumopatia intersticial (raro), intolerância gastrintestinal.

Ciclosporina

Nefrotoxicidade, hipertensão arterial, hipertricose, hiperplasia gengival, risco de malignidade para câncer de pele (não-melanoma) e tumores do tecido linfoide.

Acitretina

Teratogenicidade, ressecamento de mucosas, artralgia, mialgia, hepatotoxicidade, alteração do perfil lipídico.

“Biológicos”

Reações infusionais, infecções agudas, neoplasias malignas, tuberculose, agravamento de insuficiência cardíaca.

 

As drogas sistêmicas precisam de seguimento laboratorial: metotrexato (hemograma, enzimas hepáticas, ureia, creatinina), ciclosporina (hemograma, ureia, creatinina), acitretina (enzimas hepáticas, perfil lipídico, hemograma, ureia, creatinina, densitometria óssea), “biológicos” (hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, perfil hepático, sorologia para hepatites, radiografia de tórax). Muitas vezes, é necessário um rodízio das drogas ou mesmo associações durante o curso da doença para obtenção do controle satisfatório da Psoríase.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      Psoríase é doença comum e geralmente tratada ambulatorialmente.

      Algumas drogas não devem ser usadas pelo paciente com Psoríase: corticoide sistêmico (piora relacionada a suspensão), anti-inflamatório não-hormonal, betabloqueadores, antimaláricos, lítio e IECA.

      O curso da Psoríase é crônico, devendo ser esclarecido ao paciente que o tratamento visa o controle da doença e melhora da qualidade de vida.

      A Psoríase pode ser estigmatizante, requerendo suporte psicológico em alguns casos.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Pardasani AG, Feldman SR, Clark A. Treatment of psoriasis. An algorithm-based approach for primary care physicians. American Academy of Family Physicians. 2000;61(3).

2.    Feldman SR, Pearce DJ. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of psoriasis and treatment of psoriasis. UpToDate, 2007.

3.    Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook’s textbook of dermatology. 7. ed.

4.    Consenso Brasileiro de Psoríase e guias de tratamento. 2006.

5.    Sampaio SAP, Rivitti E. Dermatologia. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000.

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