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Tromboembolismo pulmonar

Autores:

André Nathan Costa

Médico Colaborador da Disciplina de Pneumologia. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC-FMUSP

Mario Terra Filho

Professor associado da Universidade de São Paulo e chefe do Grupo de Pneumologia Ocupacional e Ambiental
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 09/03/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Tromboembolismo pulmonar (TEP), definido como a migração de um ou mais coágulos das veias sistêmicas para o leito vascular pulmonar, é uma doença de importância mundial, com complicações potencialmente fatais a curto e longo prazos. Apesar de não haver avaliação exata de sua incidência, estimam-se 500.000 novos casos por ano nos EUA e mais de 100.000 novos episódios por ano na França, com mortalidade sem tratamento em 30% dos casos. Se adequadamente tratado, esse índice pode ser reduzido consideravelmente para 2 a 8%, entretanto, estudos em autópsias mostraram que até 70% das embolias pulmonares não são adequadamente diagnosticadas, permanecendo assim sem tratamento.

A apresentação clínica do TEP agudo pode variar desde episódios assintomáticos até morte súbita por embolia pulmonar maciça, dependendo do grau de acometimento da vasculatura pulmonar. Os diferentes quadros clínicos dividem fisiopatologia e fatores de risco semelhantes, mas acarretam abordagem terapêutica distinta.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A maioria dos autores considera a trombose venosa profunda (TVP) e o Tromboembolismo pulmonar como um espectro da mesma doença, visto que até 40% dos casos de TVP apresentam TEP e cerca de 30% das embolias pulmonares têm trombose venosa diagnosticada concomitantemente. Na grande maioria dos casos (70 a 90%), o êmbolo pulmonar é proveniente do sistema venoso profundo inferior (veia cava inferior), principalmente na região acima dos joelhos, no entanto pode se originar nas veias dos membros superiores ou ainda nas câmaras cardíacas direitas. A trombose venosa das panturrilhas apresenta menor risco de embolização, e, se ocorre, traz consequências clínicas menores pelo tamanho menor do êmbolo gerado. Atualmente, com o uso de cateteres centrais, a trombose do sistema venoso profundo de membros superiores tem tomado importância maior na gênese do TEP.

Após se desprender do local de origem, o êmbolo se aloja na circulação arterial pulmonar causando um distúrbio ventilação-perfusão, por causar aparecimento de áreas que são ventiladas, mas inadequadamente perfundidas, ou seja, aumentando o espaço-morto pulmonar. Há liberação de mediadores vasoativos pelas plaquetas, entre eles a serotonina, causando vasoconstrição e aumentando a resistência pulmonar, com redistribuição do fluxo sanguíneo e causando efeito shunt, ou seja, áreas hiperperfundidas com hipoventilação relativa. Essas alterações explicam parcialmente o aparecimento de hipóxia, mas existem outros fatores que contribuem para alterações nas trocas gasosas, entre eles a broncoconstrição reflexa com aumento da resistência ao fluxo aéreo e a liberação de mediadores que diminuem a síntese e a liberação de surfactante pulmonar com perda do volume alveolar e atelectasias. Além desses fatores, o edema pulmonar concomitante diminui a complacência piorando ainda mais a ventilação pulmonar e as trocas gasosas.

Além das alterações ventilação-perfusão no pulmão, a oclusão da vasculatura pulmonar pode causar consequências hemodinâmicas sistêmicas, dependentes do tamanho do êmbolo e da reserva cardíaca e pulmonar do indivíduo.

No embolismo maciço, pode ocorrer cor pulmonale agudo pelo aumento súbito da pós-carga do ventrículo direito (VD). O aumento da pressão na artéria pulmonar leva ao aumento na tensão da parede ventricular direita, podendo causar dilatação, disfunção e isquemia, culminando com diminuição da pré-carga do ventrículo esquerdo (VE). Com a dilatação do VD, ocorre o movimento paradoxal do septo interventricular para a esquerda, restringindo o volume diastólico do VE adjacente. A somatória das alterações em VD e VE produz a queda da fração de ejeção, diminuição do débito cardíaco e hipotensão.

Apenas 10% dos TEP ocasionam infarto pulmonar, pela característica circulação dupla do pulmão que é irrigado pelas artérias pulmonares e pelas artérias brônquicas. Os indivíduos mais propensos a apresentarem infarto pulmonar são aqueles com reserva cardíaca ou pulmonar diminuídas por moléstias como insuficiência cardíaca esquerda, valvopatia mitral ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Além disso, esses pacientes apresentam maiores alterações hemodinâmicas frente a menores êmbolos pulmonares, pela sua pequena reserva funcional.

 

FATORES DE RISCO

Ainda no século XIX, Virchow descreveu a tríade de risco para trombose venosa: lesão endotelial, estase venosa e hipercoagulabilidade. Na grande maioria das vezes, os pacientes com embolia pulmonar apresentam algum fator de risco para tromboembolismo venoso, este se dividindo em primário e secundário. Os distúrbios primários da coagulação são condições relativamente raras, sendo os mais comuns: a presença de fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina, hiper-homocisteinemia, deficiência de antitrombina III, de proteína C e S e anticorpos anticardiolipina. Já os fatores de risco secundários incluem gestação e período pós-parto, fraturas, procedimentos cirúrgicos com anestesia por mais de 30 minutos e imobilização prolongada; causas clínicas como insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular cerebral (AVC) e neoplasia, além de tabagismo, obesidade e idade avançada (Tabela 1).

Os fatores de risco (FR) têm grande importância, visto que todos os algoritmos diagnósticos levam em consideração a probabilidade pré-teste de acometimento individual, e esta aumenta juntamente com a identificação dos FR. Assim, eles devem ser prontamente identificados na avaliação inicial do paciente, por meio de história e exame clínico detalhados.

 

Tabela 1: Fatores de risco para tromboembolismo venoso

Primários

Secundários

Fator V de Leiden

Trauma/fraturas

Deficiência de proteína C

Gestação/puerpério

Mutação no gene da protrombina

Cirurgia com anestesia por mais de 30 minutos

Deficiência de plasminogênio

Anticoncepcionais orais

Hiper-homocisteinemia

Imobilização

Deficiência de antitrombina III

Obesidade

Deficiência de fator XII

Acidente vascular cerebral

Disfibrinogenemia

Tabagismo

Deficiência de proteína S

Neoplasia

Anticorpos anticardiolipina

Idade avançada

 

Insuficiência cardíaca congestiva

 

Uso de cateteres centrais

 

Doenças inflamatórias intestinais

 

História prévia de tromboembolismo

 

Síndrome nefrótica

 

Insuficiência venosa crônica

 

ACHADOS CLÍNICOS

O embolismo pulmonar, conforme já foi dito, pode se manifestar desde um quadro sem sintomas clínicos relevantes até o colapso circulatório sistêmico e morte súbita. Apesar dos sintomas e sinais apresentados pelos pacientes terem isoladamente baixa sensibilidade e especificidade diagnóstica, eles são extremamente importantes para guiar a investigação. É comum a frase “pensou em TEP, investigue”. Desta maneira, deve-se sempre estar alerta aos sintomas e sinais dos pacientes, visto ser necessário alto grau de suspeição para se realizar o diagnóstico.

Estudos mostram que menos de 30% dos pacientes têm sintomas ou sinais de acometimento de membros inferiores, apesar das autópsias mostrarem que mais de 70% das embolias são provenientes dos membros inferiores. O sintoma mais comum relacionado ao TEP é a dispneia (até 80%), e o sinal mais comum é a taquipneia (70%) (Tabela 2). O achado de dispneia com síncope e cianose pode indicar acometimento pulmonar maciço; já a presença de dor pleurítica, tosse e hemoptise sugere pequenas embolizações próximas à pleura.

Os sinais mais prevalentes são frequência respiratória maior que 20 incursões/minuto, taquicardia, estertores crepitantes, atrito pleural, estase jugular, presença de quarta bulha e aumento do componente pulmonar da segunda bulha. Febre pode estar presente, mas é incomum.

Em pacientes com cardiopatias ou pneumopatias prévias, os sintomas são ainda mais inespecíficos, podendo a dispneia ser o único sintoma presente. Comumente, pode ocorrer descompensação do quadro clínico de base, por exemplo aparecimento de arritmias em um paciente cardiopata.

 

Tabela 2: Sintomas e sinais mais prevalentes no TEP

Sintomas

Sinais

Dispneia

Taquipneia

Síncope

Aumento do componente pulmonar da 2ª bulha

Dor pleurítica

Taquicardia

Hemoptise

Sinais TVP

Tosse

Estertores crepitantes

Piora da patologia cardiopulmonar preexistente

Estase jugular

 

Cianose

 

Febre

 

Quarta bulha

 

Com os sinais e os sintomas dos pacientes, somados aos fatores de risco presentes na história clínica, é possível estratificar os pacientes em 3 grupos de probabilidade diagnóstica para Tromboembolismo pulmonar (Tabela 3). Essa abordagem se mostra bastante útil na avaliação inicial dos pacientes, guiando os exames complementares.

 

Tabela 3: Probabilidade pré-teste de Tromboembolismo pulmonar (Wells)

Variáveis

Nº de pontos

Sinais e sintomas de TVP

3

Ausência de diagnóstico diferencial mais provável

3

FC > 100

1,5

Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TVP ou TEP prévios

1,5

Hemoptise

1

Neoplasia (em tratamento, tratada nos últimos 6 meses ou em cuidados paliativos)

1

Probabilidade clínica

 

Baixa

< 2

Intermediária

2 a 6

Alta

> 6

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames para Avaliação Geral do Doente

Os exames complementares rotineiros não têm poder de fechar ou excluir o diagnóstico de embolia pulmonar, mas podem auxiliar no diagnóstico diferencial e na avaliação da gravidade do quadro. Assim, a avaliação inicial inclui uma radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e gasometria arterial.

 

Radiografia de Tórax PA/Perfil

Estudos mostram que somente cerca de 12% das radiografias torácicas são normais no TEP, desde que analisadas por especialistas. Achados mais comuns incluem atelectasias e infiltrados parenquimatosos (pouco mais de 50% dos casos), derrame pleural (cerca de 40% dos casos) e elevação da cúpula diafragmática. Padrões descritos como típicos são menos comuns, sendo eles a oligoemia focal (sinal de Westermark), a opacidade no seio costofrênico (giba de Hampton) e o aumento da artéria pulmonar descendente direita (sinal de Palla).

 

Eletrocardiograma

O ECG é pouco sensível e específico, comumente apresentando somente taquicardia sinusal. Se alterado, o acometimento mais comum é do segmento ST e da onda T. Sinais de hipertensão de câmaras direitas e bloqueio de ramo direito podem ser sugestivos, e o padrão S1Q3T3 (S profundo na derivação I, Q proeminente e onda T invertida na III), apesar de descrito como típico de TEP, apresenta baixa especificidade.

 

Gasometria Arterial

Pode haver hipoxemia no TEP em até 80% dos casos, mas as alterações mais frequentes são a alcalose respiratória e a hipocapnia, pelo aumento da frequência respiratória. A diferença alvéolo-arterial de oxigênio (D(A-a)O2) pode estar aumentada pelo aumento do espaço morto, mas é normal em até 20% dos casos confirmados de Tromboembolismo pulmonar. Deste modo, uma gasometria normal não exclui o diagnóstico de TEP, e tampouco há um padrão que o diagnostique com certeza.

Além desses exames iniciais, é importante ressaltar o crescente papel da troponina e do BNP (peptídeo natriurético cerebral) nessa avaliação inicial. As troponinas I e T estão elevadas em até 50% das embolias maciças, sendo fator de mau prognóstico por se relacionar com maior tempo de hipotensão e maior mortalidade. Já o BNP em concentrações elevadas (> 400 pg/mL), que está intimamente relacionado com insuficiência cardíaca, parece ser preditor de complicações e hospitalização prolongada no paciente com TEP; por outro lado, baixos valores (< 50 pg/mL) podem se relacionar com curso clínico benigno.

 

Exames Complementares Diagnósticos

Os exames diagnósticos devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica, ou seja, de acordo com o escore de probabilidade pré-teste descrito acima.

 

D-dímero

O D-dímero é um produto de degradação da fibrina que é positivo (> 500 ng/mL) no método de ELISA em virtualmente todos os pacientes com TEP, mas encontrado também em outras circunstâncias clínicas, como câncer, trauma, pós-operatório, gestação e infecções sistêmicas. Pela sua alta sensibilidade, ele pode ser usado para afastar o diagnóstico de embolia pulmonar (< 500 ng/mL) em pacientes no pronto-socorro que tenham baixa probabilidade clínica. Entretanto, sua utilidade é menor em pacientes internados há muitos dias e naqueles com probabilidade clínica intermediária e alta, pela baixa especificidade do exame. O D-dímero quantificado por metodologia do látex revela pequena utilidade.

 

Ultrassonografia (USG) com Doppler de Membros Inferiores

O Doppler de membros inferiores apresenta boa sensibilidade e especificidade (acima de 90%) para pacientes com sintomas de trombose venosa profunda, entretanto estes índices reduzem-se para valores inferiores a 40% em pacientes assintomáticos, não servindo, assim, para excluir o diagnóstico de TEP. A USG é útil se usada em conjunto com outros exames, por exemplo, se for positiva em um paciente com alta probabilidade de Tromboembolismo pulmonar ou se utilizada em um paciente com sintomas de TVP. Pode ser utilizada também na avaliação inicial de pacientes gestantes (pela ausência de radiação) e em pacientes graves internados em unidades de terapia intensiva (UTI), pela facilidade de uso à beira do leito.

 

Ecodopplercardiograma

Apresenta baixa sensibilidade e especificidade, mas tem valor prognóstico e serve para avaliação de diagnósticos diferenciais das doenças cardíacas. É também útil, pela rapidez de realização à beira do leito, na avaliação de pacientes em UTI e na hipótese de TEP agudo maciço com instabilidade hemodinâmica, no qual é indicada a trombólise. As alterações típicas são dilatação e hipocinesia ventricular direita, alteração septal com diminuição do diâmetro ventricular esquerdo e regurgitação mitral por hipertensão pulmonar aguda.

 

Cintilografia Pulmonar de Inalação-Perfusão (V/Q)

Por muitos anos, foi o principal exame não-invasivo na avaliação dos pacientes com suspeita de Tromboembolismo pulmonar. Se for negativa, pela sua alta especificidade, este exame exclui o diagnóstico mesmo em pacientes com alta probabilidade clínica. Se o resultado for positivo e associado a Doppler positivo de membros inferiores, o diagnóstico de TEP é feito e o tratamento indicado, independentemente da probabilidade pré-teste. Entretanto, em até 50% dos casos, a cintilografia é inconclusiva, e, portanto, necessária a realização de outros exames complementares para se firmar o diagnóstico. A cintilografia V/Q deve ser avaliada com cuidado em pacientes com alterações pulmonares prévias, como o DPOC ou TEP prévio, doenças nas quais o percentual de resultados inconclusivos é elevado.

 

Tomografia Helicoidal de Tórax (Angiotomografia)

A angiotomografia vem ganhando espaço no diagnóstico do TEP agudo, com alguns centros já advogando seu uso em detrimento da cintilografia. Com sensibilidade de 70% e especificidade de 90%, esse exame tem a vantagem de, além do diagnóstico da embolia pulmonar pela visualização direta do trombo, servir para avaliação de diagnósticos diferenciais pela avaliação do parênquima pulmonar e câmaras cardíacas, podendo ainda avaliar o território venoso de membros inferiores concomitantemente. Os aparelhos mais novos (multislice) são capazes de analisar até vasos pulmonares subsegmentares, e alguns trabalhos mostram sensibilidade semelhante à angiografia de artérias pulmonares. Apesar de ser exame não-invasivo, é importante ressaltar que existe a necessidade de se usar grandes quantidades de contraste endovenoso. Outro ponto importante é que infelizmente, ainda não existe, no Brasil, uma padronização da técnica do exame, o que em muitos casos produz angiotomografias de má qualidade.

 

Arteriografia Pulmonar

É ainda o exame padrão-ouro para diagnóstico de Tromboembolismo pulmonar, pois por esta técnica pode ser visualizada a falha de enchimento vascular por contraste característica da embolia. Entretanto, deve ser reservada aos pacientes sem diagnóstico por avaliação não-invasiva, visto que este procedimento pode ocasionar mortalidade ao redor de 1% e morbidade de até 5%.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A lista de diagnósticos diferenciais do Tromboembolismo pulmonar é extensa, pois o TEP pode simular ou acompanhar uma série de doenças pulmonares e cardiovasculares. A Tabela 4 resume os principais diagnósticos diferencias da embolia pulmonar.

 

Tabela 4: Diagnósticos diferenciais do TEP

Pneumonia

Infarto agudo do miocárdio

Asma/broncoespasmo

Tamponamento cardíaco

Exacerbação de DPOC

Insuficiência cardíaca descompensada

Dissecção de aorta

Edema agudo de pulmão

Costocondrite

Pneumotórax

Hipertensão pulmonar prévia

Neoplasia de pulmão

Ansiedade

 

TRATAMENTO

O tratamento inicial do paciente visa à estabilização do quadro clínico com suporte ventilatório e hemodinâmico, se necessários. Tem importância fundamental a avaliação da gravidade da embolia, dividindo-se o TEP em maciço e não-maciço.

 

Tromboembolismo Pulmonar Maciço

O tromboembolismo maciço define-se pelo comprometimento hemodinâmico do paciente, que ocorre pela queda súbita do débito cardíaco e da pressão arterial sistêmica (PA sistólica < 90 ou PA diastólica < 60 mmHg). Neste cenário, drogas vasopressoras como noradrenalina e dobutamina, além de expansão volêmica criteriosa, podem ser necessárias. Importante salientar que expansão com volumes de soro fisiológico maiores que 500 mL pode causar deterioração no quadro hemodinâmico do paciente.

Feito o diagnóstico de embolia maciça, está indicado o tratamento trombolítico. A trombólise pode aumentar o índice cardíaco em até 15% após 2 horas, e em até 80% após 3 dias, podendo ser administrada até 14 dias após o evento agudo. Os trombolíticos aprovados e suas doses terapêuticas são os seguintes (devendo ser administrados preferencialmente em veias periféricas):

 

  estreptoquinase: 250.000 UI EV em 30 minutos, seguido de 100.000 UI/hora em infusão contínua por 24 horas;

  alteplase (rt-PA): 100 mg EV em 2 horas;

  uroquinase: 4.400 UI/kg/hora em 10 minutos, seguido de infusão contínua de 4.400 UI/kg/hora por 12 a 24 horas. Muito pouco usada no Brasil.

 

Apesar dos grandes benefícios, por causa do alto risco de sangramento do paciente, devem ser respeitadas as contraindicações à trombólise no sentido de diminuir as complicações hemorrágicas (Tabela 5).

 

Tabela 5: Contraindicações do tratamento trombolítico no TEP

Absolutas

Relativas

Acidente vascular cerebral hemorrágico

Hipertensão arterial não controlada (PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg)

Neoplasia do sistema nervoso central

Parada cardiorrespiratória com ressuscitação

Trauma ou cirurgia do SNC < 2 meses

Acidente vascular cerebral isquêmico < 2 meses

Sangramento interno ativo ou < 6 meses

Cirurgia, biópsia ou punção de vasos não-compressíveis < 10 dias

Uso prévio de estreptoquinase (apenas para a para estreptoquinase)

Sangramento gastrintestinal < 10 dias

 

Plaquetas < 100.000/mm3

 

Em casos em que há contraindicações absolutas para a trombólise intravenosa, podem ainda ser indicadas a embolectomia cirúrgica ou a embolectomia via cateter percutâneo. Entretanto, as indicações e o respaldo na literatura dessas técnicas são mais escassos, devendo ser usadas apenas em centros com excelência na técnica.

Após a trombólise, deve ser iniciada a anticoagulação do paciente, que deve ser feita como no tromboembolismo não-maciço.

 

Tromboembolismo Pulmonar Não-maciço

A terapia da embolia pulmonar não-maciça baseia-se na anticoagulação com heparina, que previne a formação de novos trombos e permite a ocorrência da fibrinólise endógena, diminuindo a mortalidade da doença. A administração do anticoagulante está indicada assim que é feita a hipótese de intermediária ou alta probabilidade de TEP, desde que não haja evento hemorrágico concomitante. Tanto a heparina não-fracionada (HNF) como a heparina de baixo peso molecular (HBPM) podem ser usadas, com a vantagem de esta última ser de mais fácil administração. Entretanto, a HBPM não deve ser administrada em pacientes hemodinamicamente instáveis, obesos (peso > 100 kg) ou com insuficiência renal crônica. Atenção deve ser dada à ocorrência de trombocitopenia relacionada à heparina, que pode ter efeitos pró-trombóticos (principalmente venosos) piorando ainda mais o quadro clínico do paciente.

 

  Heparina não fracionada: bolus de 80 UI/kg seguida de infusão contínua de 18 UI/kg/hora (não excedendo 1.600 UI/hora), mantendo-se o TTPA em 1,5 a 2,5 vezes o normal (dosagem a cada 6 horas). Recomenda-se o uso de normogramas de controle para facilitar o manuseio durante a infusão.

  Heparina de baixo peso molecular: enoxaparina 1 mg/kg SC a cada 12 horas ou 1,5 mg/kg 1 vez/dia; dalteparina 100 UI/kg SC a cada 12 horas.

 

Assim que confirmado o diagnóstico de Tromboembolismo pulmonar, deve ser iniciado o uso do anticoagulante oral (warfarina), na dose inicial de 5 mg/dia, que inibe os fatores de coagulação dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X) e altera o tempo de protrombina (TP), expresso pelo INR (International Normalized Ratio). Devido ao intervalo de tempo para atingir o patamar ideal de INR (entre 2 e 3) ser de aproximadamente 5 dias, a warfarina oral não deve ser iniciada sem o uso concomitante da heparina, seja ela fracionada ou não, devendo esta ser mantida por pelo menos 5 dias do uso da warfarina ou até ser atingido o patamar de INR entre 2 e 3.

O tempo de anticoagulação após o primeiro evento tromboembólico varia de acordo com o paciente e as causas da embolia. Assim, são as principais indicações de tempo de anticoagulação, após investigação de fatores predisponentes:

 

  idiopática: 6 meses;

  causa reversível tratada: 3 meses (esquema pouco utilizado);

  TEP recorrente: pelo menos 12 meses;

  causa não-reversível: considerar anticoagulação indefinida;

  filtro de veia cava: as duas principais indicações de inserção de filtro de veia cava são a contraindicação ao uso do anticoagulante e a ocorrência de tromboembolismo venoso na vigência de anticoagulação. Após a inserção do filtro, que pode ser feita por via percutânea para diminuir a morbidade, o paciente deve ser mantido com INR entre 2 e 3.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

  Tromboembolismo venoso é uma doença grave e subdiagnosticada, mas que, se adequadamente tratada, pode proporcionar boa sobrevida e poucas complicações.

  O diagnóstico baseia-se em alto grau de suspeição, devendo-se utilizar a história clínica para definir os exames complementares diagnósticos a serem realizados e, uma vez iniciada a investigação, ela só deve terminar com o diagnóstico firmado ou com a exclusão da hipótese.

  O tratamento divide-se em dois: o do TEP maciço com comprometimento hemodinâmico, no qual é indicada a trombólise e posterior anticoagulação, e o do TEP não-maciço, no qual é indicada a anticoagulação apenas.

  O tempo de anticoagulação depende dos fatores predisponentes do paciente, se são reversíveis ou não.

 

ALGORITMOS

Algoritmo 1: Avaliação do paciente não internado com baixa probabilidade.

Fonte: modificado de NEJM.

 

Algoritmo 2: Avaliação do paciente internado com baixa probabilidade de TEP.

Fonte: modificado de NEJM.

 

Algoritmo 3: Avaliação do paciente com probabilidade alta ou intermediária.

Fonte: modificado de NEJM.

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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