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Nódulo Pulmonar Solitário

Autores:

Alfredo Nicodemos da Cruz Santana

Especialista em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Pneumologia pelo HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Foi médico assistente doutor do Hospital das Clínicas da FMUSP. Foi médico assistente doutor do Hospital Universitário - Faculdade de Medicina da USP.

Nelson Ho

Médico Assistente da Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Pós-graduando da Disciplina de Pneumologia do HC-FMUSP.

Teresa Yae Takagaki

Médica Assistente, Chefe do Grupo de Oncopneumologia da Disciplina de Pneumologia do HC-FMUSP, Doutora em Pneumologia pela FMUSP

Última revisão: 22/03/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

O nódulo pulmonar solitário (NPS) caracteriza-se por uma lesão pulmonar intraparenquimatosa com até 3 cm de diâmetro e que não se associa com atelectasia ou linfadenopatia (Figura 1). Os NPS são encontrados a uma frequência de 1:500 radiografias de tórax, sendo meros incidentalomas em até 90% dos casos. Em relação às tomografias de tórax, chega-se a encontrar NPS em até 30% dos exames. Dessa forma, gera-se um grande número de procura à assistência médica, em torno de 150.000 consultas/ano nos EUA.

 

Figura 1: Nódulo em ápice de pulmão esquerdo.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Os NPS apresentam uma etiologia diversificada, desde doença infecciosa até uma neoplasia pulmonar (Tabela 1).

 

Tabela 1: Causas de NPS

Etiologia

Frequência

Neopalsias de pulmão (câncer de pulmão de células não-pequenas, câncer de pulmão de células pequenas, tumor carcinoide, tumor de células claras do pulmão, linfoma primário de pulmão etc)

15 a 60%

Metástase para pulmão

1 a 10%

Infecção granulomatosa (TB, histoplasmose, criptococose, aspergilose etc)

10 a 75%

Hamartoma

2 a 7%

Outros (malformação arteriovenosa, sarcoidose, BOOP)

5 a 15%

 

ACHADOS CLÍNICOS

A história clínica no paciente com NPS pode variar de assintomático até hemoptise. Entretanto, os dados de história clínica são importantes na decisão de conduta, pois interfere na probabilidade desse NPS ser um câncer de pulmão (Tabela 2). A presença de sintomas sugestivos de possível metástase implica necessariamente em investigação dirigida à queixa clínica, como TC de crânio com contraste (cefaleia, déficit motor), cintilografia óssea (dor óssea, dor lombar), ultrassonografia ou TC de abdome (dor em hipocôndrio direito, icterícia, ascite). Já o exame físico dos pacientes com NPS geralmente é pobre, sem achados importantes e/ou específicos.

 

Tabela 2: Fatores de risco: benignidade vs. malignidade

Benigno (lr)

Maligno (lr)

< 39 anos (0,24)

> 50 anos (1,90)

Não tabagista (0,19)

Tabagista (2,27)

Sem hemoptise (1,00)

Hemoptise (5,08)

Sem neoplasia prévia (1,00)

Neoplasia prévia (4,95)

Sem exposição a carcinógenos

Exposição a carcinógenos

Assintomático

Sintomático

< 2 cm (0,74)

> 2 cm (3,67)

Borda lisa (0,74)

Borda espiculada (5,54)

Lobo inferior (0,66)

Lobo superior (1,22)

Calcificação “benigna” (0,01)

Sem calcificação (1,50)

Estável 2 anos (0,01)

Duplicação de volume (3,40)

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames complementares são essenciais para decisão de conduta e de diagnóstico no NPS. Em relação aos exames complementares, os principais são bioquímica sanguínea, tomografia de tórax (mais biópsia transtorácica), broncoscopia (com lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica), PET (tomografia por emissão de pósitrons), cintilografia óssea e tomografia de crânio (com contraste).

A bioquímica sanguínea nos pacientes com NPS deve incluir hemograma, coagulograma, TGO/TGP/bilirrubinas/GGT (fígado), cálcio iônico/fósforo/FA (osso). Caso as bioquímicas de fígado ou óssea estejam alteradas, deve-se realizar ultrassonografia de abdome ou cintilografia óssea, respectivamente.

A TC de tórax com extensão até adrenais faz-se muito importante para avaliação do NPS (Figura 2). Nestes casos, a TC (com corte fino no NPS) informa o tamanho e a localização do nódulo, a presença e o padrão de calcificação (calcificação benigna: calcificação central ou total do nodulo), presença ou não de gordura, bem como tempo de duplicação de volume do NPS e aumento de densidade após injeção endovenosa de contraste; dados importantes para decisão de conduta frente ao NPS (Tabela 2). Quanto à análise da importância do acréscimo de densidade após a injeção de contraste, esse método é importante quando tem resultado negativo (acréscimo < 15 UH), pois praticamente exclui a possibilidade de malignidade do NPS; entretanto, ainda é necessário acompanhar esse nódulo com TC periódicas (a cada 3 meses no 1º ano, a cada 6 meses no 2º ano).

 

Figura 2: nódulo pulmonar solitário com contornos bem definidos.

 

Outro método complementar de diagnóstico utilizado é a biópsia do NPS guiada por TC. Esse método é utilizado principalmente em casos de NPS com probabilidade intermediária de malignidade, e consegue estabelecer o diagnóstico em 40 a 70% dos casos, sendo melhor em nódulos > 2 cm e periféricos. Entretanto, não se faz esse tipo de biópsia em pacientes com pulmão único, coagulopatia ou suspeita de malformação arteriovenosa.

A broncoscopia também tem papel importante na abordagem do NPS. Isso tem especial importância nos NPS de probabilidade intermediária de malignidade, por meio do uso de lavado broncoalveolar (com citologia oncótica e culturas) e biópsia transbrônquica, pois pode-se definir a etiologia do nódulo e, consequentemente, o seu tratamento. Entretanto, a broncoscopia apresenta limitações (sensibilidade de 23 a 62%, em diferentes estudos), com maior sensibilidade nos nódulos maiores de 2 cm, de localização central e com sinal do broncograma aéreo. Entretanto, não se faz esse tipo de biópsia em pacientes com coagulopatia ou suspeita de malformação arteriovenosa; sendo contraindicação relativa em pessoas com pulmão único.

Mais recentemente, tem sido utilizado o PET (tomografia por emissão de pósitrons) nos casos de NPS, em especial naqueles com probabilidade intermediária de malignidade (Figura 3). Esse método baseia-se na injeção intravenosa do radiofármaco (FDG) que se acumula em tecidos com alta taxa metabólica, como cérebro, miocárdio, neoplasias e infecção granulomatosa. Assim, o radiofármaco libera pósitron, que é aniquilado pelo elétron, liberando energia. Essa energia é processada pelo aparelho (PET), gerando as respectivas imagens. Esse método apresenta uma sensibilidade de 96% e especificidade de 77% para detectar neoplasia entre os NPS. As principais limitações desse método são os falso-negativos (principalmente no tumor carcinoide e carcinoma bronquioloalveolar), os falso-positivos (processos inflamatórios ou infecciosos), bem como NPS < 1 cm de diâmetro (pois apresenta baixa acurácia) e pacientes com hiperglicemia não-controlada.

 

Figura 3: Nódulo pulmonar com forte captação, indicando CA de pulmão.

 

TRATAMENTO

O tratamento do NPS baseia-se na probabilidade de malignidade de tal lesão. Assim, pode-se lançar mão do cálculo no site www.chestx-ray.com/SPN/SPNProb.html, onde se usa os dados: idade (anos), história prévia de neoplasia ou não, fumante ou não, diâmetro do NPS (mm), borda espiculado ou não, localizado no lobo superior ou médio/inferior. Dessa forma, o NPS é classificado em (Algoritmo 1):

 

1.    Baixa probabilidade de malignidade (< 20%): deve-se fazer acompanhamento com TC seriada no mês 0, 3, 6, 9, 12, 18 e 24. Caso o volume do nódulo dobre (o que equivale ao diâmetro do nódulo aumentar em 30%), deve-se fazer uma ressecção cirúrgica da estrutura.

2.    Intermediária probabilidade de malignidade (20 a 90%): deve-se submeter esse paciente a uma nova estratificação, como TC com contraste (protocolo de aumento de densidade), PET, broncoscopia com biópsia ou biópsia transtorácica guiada por TC. Caso o protocolo da TC ou PET sejam positivos, ou a biópsia feita por broncoscopia ou guiada por TC resulte em neoplasia, o paciente deve ser submetido à cirurgia. Caso o PET ou protocolo da TC seja negativo, ou a biópsia (por broncoscopia ou TC) seja inconclusiva, deve-se realizar acompanhamento tomográfico por 2 anos, como no item 1. Caso a biópsia diagnostique uma doença benigna, deve-se tratá-la (ver Tabela 1). Entretanto, atenção para o diagnóstico de BOOP por essas biópsias. Caso o paciente não melhore com corticoide, deve-se considerar abordagem cirúrgica do NPS, pois, algumas vezes, a BOOP é apenas um achado histológico na periferia de lesões neoplásicas.

3.    Alta probabilidade de malignidade (> 90%): nessa situação, deve-se ver se o paciente tem baixo ou intermediário/alto risco cirúrgico. Na primeira hipótese, o paciente pode ser submetido à cirurgia sem uma tentativa prévia de biópsia (seja por broncoscopia ou guiada por TC). Na segunda hipótese, torna-se prudente realizar uma biópsia para avaliar se a lesão realmente é maligna, para não se correr o risco da cirurgia de forma desnecessária.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      O NPS representa, cada vez mais, uma importante causa de procura a assistência médica.

      O NPS ainda representa uma excelente oportunidade, após uma avaliação criteriosa, de oferecer-se uma abordagem curativa (cirurgia) para os possíveis cânceres de pulmão de células não-pequenas.

      O papel do PET na abordagem do NPS se sobressai nos casos de probabilidade intermediária de malignidade.

 

ALGORITMOS

Algoritmo 1: Avaliação de nódulo pulmonar.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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