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Última revisão: 18/01/2011

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Reproduzido de:

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

8ª edição revista

BRASÍLIA / DF – 2010

 

Aids

 

CID 10: B20 a B24

 

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição

A Aids é uma doença que representa um dos maiores problemas de saúde da atualidade, em função do seu caráter pandêmico e de sua gravidade.

Os infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) evoluem para uma grave disfunção do sistema imunológico, à medida que vão sendo destruídos os linfócitos T CD4+, uma das principais células-alvo do vírus. A contagem de linfócitos T CD4+ é um importante marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada tanto para estimar o prognóstico e avaliar a indicação de início de terapia antirretroviral, quanto para definição de casos de Aids, com fins epidemiológicos.

A história natural dessa infecção vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia antirretroviral (TARV), a qual foi iniciada no Brasil em 1996, resultando em um aumento da sobrevida dos pacientes, mediante reconstrução das funções do sistema imunológico e redução de doenças secundárias e, consequentemente, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

Uma das prioridades do Programa Nacional de DST e Aids é a redução da transmissão vertical do HIV. Resultados animadores vêm sendo observados a partir da instituição de protocolos de tratamento da gestante/parturiente e criança exposta, a qual, além da quimioprofilaxia com os antirretrovirais, deve ser alimentada com fórmula infantil desde o nascimento até a confirmação do seu status sorológico.

Para facilitar a compreensão dos diferentes aspectos dessa complexa infecção, das diferentes abordagens de notificação, investigação, diagnóstico e tratamento optou-se por dividir este capítulo em duas partes: a primeira, sobre a síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) propriamente e a segunda, em que se destacam aspectos específicos da infecção e dos procedimentos para gestantes, parturientes, nutrizes e crianças expostas ao risco de infecção.

 

Sinonímia

Sida, doença causada pelo HIV, síndrome da imunodeficiência adquirida.

 

Agente Etiológico

HIV-1 e HIV-2, retrovírus da família Lentiviridae.

 

Reservatório

O homem.

 

Modo de Transmissão

O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção vaginal); pelo sangue (via parenteral e vertical); e pelo leite materno.

Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor, entretanto, os indivíduos com infecção muito recente (“infecção aguda”) ou imunossupressão avançada têm maior concentração do HIV no sangue (carga viral) e nas secreções sexuais, transmitindo com maior facilidade o vírus. Alguns processos infecciosos e inflamatórios favorecem a transmissão do HIV, a exemplo de doenças sexualmente transmissíveis (DST), como a sífilis, o herpes genital e o Cancro Mole. As DST não ulcerativas, tais como: gonorreia, infecção por clamídia, tricomoníase, ou outras infecções do trato genital inferior como, por exemplo, a vaginose bacteriana e Candidíase, e processos inflamatórios, como vaginites químicas causadas por espermicidas e outras substâncias. As cervicites, além do processo inflamatório adjacente, cursam quase que invariavelmente com a presença de ectopias, o que lhes confere solução de continuidade entre o ambiente vaginal e a circulação sanguínea, favorecendo a aquisição ou transmissão do HIV. As verrugas, igualmente, causam friabilidade da mucosa infectada, levando à formação de microfissuras, e, portanto, maior risco de aquisição ou transmissão do HIV.

Outros fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV são:

 

     Tipo de prática sexual: relações sexuais desprotegidas;

     A utilização de sangue ou seus derivados não testados ou não tratados adequadamente;

     A recepção de órgãos ou sêmen de doadores não testados;

     A reutilização de seringas e agulhas, bem como o seu compartilhamento;

     Acidente ocupacional durante a manipulação de instrumentos perfurocortantes, contaminados com sangue e secreções de pacientes;

     Gestação em mulheres HIV positivo (fator de risco para o concepto).

 

Período de Incubação

Compreendido entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, podendo variar de 5 a 30 dias.

 

Período de Latência

É o período após a fase de infecção aguda, até o desenvolvimento da imunodeficiência). Esse período varia entre 5 e 10 anos, média de 6 anos.

 

Período de Transmissibilidade

O indivíduo infectado pelo HIV pode transmiti-lo em todas as fases da infecção, risco esse proporcional à magnitude da viremia.

 

Diagnóstico

A doença pode ou não ter expressão clínica logo após a infecção, sendo importante que o profissional saiba conduzir a investigação laboratorial após a suspeita de risco de infecção pelo HIV. É importante o entendimento da dinâmica da variação viral ou seus marcadores e o curso temporal em indivíduos depois da exposição ao HIV. Além disso, é imprescindível reconhecer a diferença entre a janela imunológica e a soroconversão.

Enquanto a janela imunológica é o período de tempo entre a exposição ao vírus até que a detecção por marcadores virais ou antivirais se tornem detectáveis, a soroconversão é o período que denota no processo de desenvolvimento de anticorpos contra um patógeno específico. Considera-se adequado considerar o período médio de janela imunológica de 30 dias. Período esse em que a maioria dos indivíduos apresentará resultados positivos nos conjuntos de testes diagnósticos para a detecção da infecção pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto, que uma variedade muito grande de fatores pode contribuir para que esse tempo não seja estabelecido para todos os indivíduos, pois a soroconversão é individualizada, existindo, ainda, os soroconversores lentos. Além disso, é extremamente importante ressaltar que esse tempo foi baseado em ensaios de detecção por ELISA de terceira geração e nos testes Western Blot. Caso não ocorra a soroconversão no intervalo de 30 dias, o indivíduo deve ser considerado como não infectado a menos que os antecedentes epidemiológicos e/ou os sinais clínicos sugiram a presença da infecção pelo HIV. As manifestações clínicas são aquelas compreendidas nas seguintes fases:

 

Infecção Aguda

O diagnóstico desta fase é pouco realizado, devido ao baixo índice de suspeição, caracterizando-se por viremia elevada, resposta imune intensa e rápida queda na contagem de linfócitos CD4+ de caráter transitório. As manifestações clínicas variam desde quadro gripal até uma síndrome que se assemelha à mononucleose (Mononucleose-like). Os pacientes podem apresentar sintomas de infecção viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso; ulcerações mucocutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália; hiporexia, adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Alguns pacientes, ainda, podem apresentar Candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré. Os sintomas duram, em média, 14 dias, podendo o quadro clínico ser autolimitado.

 

Fase Assintomática

Pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clínicos são mínimos ou inexistentes. Os exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem de linfócitos T CD4+ pode estar estável ou em declínio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, “flutuante” e indolor.

 

Fase Sintomática Inicial

Nesta fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade, conhecidos como ARC - complexo relacionado à Aids. São indicativos de ARC: Candidíase oral; testes de hipersensibilidade tardia negativos; e a presença de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com duração superior a 1 mês, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada, diarreia, febre, astenia sudorese noturna e perda de peso superior a 10%. Há uma elevação da carga viral e a contagem de linfócitos T CD4+ já pode se encontrar abaixo de 500 cel/mm3.

 

Aids/Doenças Oportunistas

Uma vez agravada a imunodepressão, o portador da infecção pelo HIV apresenta infecções oportunistas (IO). As doenças oportunistas associadas à Aids são várias, podendo ser causadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos e certas neoplasias:

 

     Vírus - Citomegalovirose, Herpes Simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva;

     Bactérias - Micobacterioses (Tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), pneumonias (S. pneumoniae), salmonelose;

     Fungos - Pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplasmose;

     Protozoários - Toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase.

 

Os tumores mais frequentemente associados são: sarcoma de Kaposi, linfomas não Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical. É importante assinalar que o câncer de colo do útero compõe o elenco de doenças indicativas de Aids, no sexo feminino.

 

Alterações Neurológicas Induzidas pelo HIV

O HIV apresenta também um neurotropismo bastante acentuado, levando, frequentemente, ao aparecimento de síndromes neurológicas específicas, particularmente nas fases mais avançadas da infecção. As manifestações neurológicas mais frequentes são: as neuropatias periféricas, a mielopatia vacuolar e um quadro de atrofia cerebral e demência progressiva, todas relacionadas com a ação do HIV e do próprio sistema imune no tecido nervoso central e periférico.

À medida que a infecção se agrava, a carga viral se eleva e a contagem de linfócitos T CD4+ diminui de forma significativa, podendo, no estágio mais avançado, chegar a valores abaixo de 50 cels/mm3.

 

Laboratorial

Para crianças com 18 meses ou menos, realiza-se a quantificação do RNA viral plasmático (carga viral) ou a detecção do DNA pró-viral e carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4º mês de vida. Será considerada infectada quando se obtiver resultado detectável em duas amostras obtidas em momentos diferentes. Caso a carga viral esteja abaixo de 10.000 cópias/ml, a situação deve ser cuidadosamente analisada, porque pode se tratar de um resultado falso-positivo.

A partir de 18 meses, adolescentes e adultos as amostras de soro ou plasma devem ser submetidas inicialmente a um imunoensaio (Elisa), na etapa denominada triagem sorológica. As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos nesta primeira etapa deverão ser submetidas a uma etapa de confirmação sorológica, composta de um segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua constituição antigênica ou princípio metodológico) e testes confirmatórios, tais como a Imunofluorescência indireta, Imunoblot ou Western blot, de acordo com a Portaria 59/ GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 e portaria SVS/MS no 34, de julho de 2005.

O diagnóstico será confirmado por meio da realização de um teste de triagem para detecção de anti-HIV-1 e anti-HIV-2 e pelo menos um teste confirmatório. Em caso de resultado positivo, uma nova amostra deverá ser coletada para confirmar a positividade da primeira amostra.

 

     Em casos especiais, na impossibilidade de realização de diagnóstico laboratorial convencional, este diagnóstico também pode ser realizado utilizando-se o algoritmo de testes rápidos. Nessa situação, são usados dois testes em paralelo, com metodologias diferentes. As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rápidos terão seu resultado definido como “amostra positiva para o HIV”.

     Em casos de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios, deverá ser realizado um terceiro teste rápido. Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra será considerada “positiva para o HIV”. A positividade de dois testes rápidos usados conforme o fluxograma fornece o diagnóstico de HIV, não sendo necessário realizar o confirmatório.

     Para informações sobre os procedimentos sequenciados para realização do diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando testes rápidos em indivíduos acima de 18 meses, ver o Anexo da Portaria SVS/MS nº 34/2005, sobre validação do TR.

 

     Consideram-se não infectados os indivíduos que apresentarem:

-     Uma amostra não reagente em testes de detecção para anticorpos anti-HIV; ou

-     Uma amostra negativa em dois testes rápidos. Em caso de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios, realiza-se um terceiro teste rápido. Quando este terceiro teste resultar negativo, considera-se a amostra “negativa para o HIV”.

 

Observações

     Informações mais detalhadas podem ser obtidas consultando-se a Portaria de nº 59/GM/MS, de 18 de janeiro de 2003, e a Portaria nº 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005, disponíveis no website www.Aids.gov.br.

     Para mais informações, consultar o documento “Recomendações para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV”, disponível no site www.Aids.gov.br.

 

Tratamento

A abordagem clínico-terapêutica do HIV tem-se tornado cada vez mais complexa, em virtude da velocidade do conhecimento acerca deste agente. Os objetivos do tratamento são: prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida, pela redução da carga viral e reconstituição do sistema imunológico. O atendimento é garantido pelo SUS, por meio de uma ampla rede de serviços. O Brasil é um dos poucos países que disponibiliza, integralmente, a assistência ao paciente com Aids. As diretrizes do tratamento para HIV/Aids, são constantemente revisadas, sendo disponibilizadas no endereço eletrônico www.Aids.gov.br.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Acompanhar a tendência temporal e espacial da doença, de infecções e comportamentos de risco, visando orientar as ações de prevenção e controle do HIV/Aids e, consequentemente, reduzir a morbi-mortalidade associada à Aids.

 

Notificação

Notifica-se o caso confirmado de Aids, mediante o preenchimento da Ficha de Notificação/Investigação de Aids, adulto, disponível no Sinan, pelo médico ou outro profissional de saúde.

 

Definição de Caso

Os critérios para a caracterização de casos de Aids são descritos na publicação “Critérios de Definição de Casos de Aids em Adultos e Crianças – 2004” e essas definições estão resumidas no Quadro 5.

 

Quadro 5. Critérios de definição de casos de Aids em indivíduos com 13 anos de idade ou mais

Critério CDC adaptado

Existência de 2 testesa de triagem reagentes ou 1 confirmatório para detecção de anticorpos anti-HIV

+

Evidência de imunodeficiência: diagnóstico de pelo menos 1 doença indicativa de Aids (doenças de diagnósticos definitivo e/ou presuntivo)

e/ou

Contagem de linfócitos T CD4 + < 350 células/mm3

e/ou

Critério Rio de Janeiro/Caracas

Existência de 2 testes de triagem reagentes ou 1 confirmatório para detecção de anticorpos anti-HIV

+

Somatório de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenças

ou

Critério excepcional óbito

Menção de Aids/sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declaração de Óbito

+

Investigação epidemiológica inconclusiva

ou

Menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum campo da Declaração de Óbito

+

Investigação epidemiológica inconclusiva

Ou

Menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum campo da Declaração de Óbito, além de doença associada à infecção pelo HIV

+

Investigação epidemiológica inconclusiva

a Testes de triagem: várias gerações de ensaios por imunoabsorbância ligado à enzima (Elisa); ensaio imunoenzimático (EIA); ensaio imunoenzimático com micropartículas (MEIA); e ensaio imunoenzimático com quimioluminescência.

Testes confirmatórios: imunofluorescência direta, imunoblot, Westernblot, testes de amplificação de ácidos nucleicos (PCR) e amplificação sequencial de ácidos nucleicos (NASBA).

 

Doenças Indicativas de Aids para as quais é Requerido o Diagnóstico Definitivo

     Candidose de traqueia, brônquios ou pulmões;

     Câncer cervical invasivo;

     Criptococose extrapulmonar;

     Criptosporidiose intestinal crônica (período superior a 1 mês);

     Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer órgãos e não exclusivamente nos pulmões ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um desses órgãos associado a qualquer outra localização);

     Isosporidiose intestinal crônica (período superior a 1 mês);

     Linfoma primário do cérebro (qualquer idade);

     Linfoma não Hodgkin de células B (fenótipo imunológico desconhecido) e outros linfomas dos seguintes tipos histológicos: Linfoma maligno de células grandes ou pequenas não clivadas (tipo Burkitt ou não-Burkitt) e Linfoma maligno imunoblástico - sem outra especificação (termos análogos: sarcoma imunoblástico, linfoma maligno de células grandes ou linfoma imunoblástico);

     Sepse recorrente por Salmonella (não tifóide);

     Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite ou miocardite).

 

Doenças Indicativas de Aids para as quais Também é Aceito o Diagnóstico Presuntivo

     Candidose do esôfago;

     Citomegalovirose (em qualquer outro local que não sejam fígado, baço e linfonodos);

     Herpes simples mucocutâneo (período superior a 1 mês);

     Leucoencefalopatia multifocal progressiva;

     Pneumonia por Pneumocystis carinii;

     Toxoplasmose cerebral;

     Micobacteriose disseminada (exceto tuberculose ou hanseníase - em órgãos outros que não os pulmões, pele ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um desses órgãos associado a qualquer outra localização).

 

Escala com a Pontuação para Cada Sinal, Sintoma ou Doença (Critério Rio de Janeiro/Caracas)

     Sarcoma de Kaposi - 10 pontos

     Tuberculose disseminada/extrapulmonar/pulmonar não cavitária – 10 pontos;

     Candidose oral ou leucoplasia pilosa – 5 pontos;

     Herpes zoster em indivíduo com até 60 anos de idade – 5 pontos;

     Disfunção o sistema nervoso central – 5 pontos;

     Diarreia por um período igual ou superior a 1 mês – 2 pontos;

     Febre igual ou superior a 38°C, por um período igual ou superior a 1 mês – 2 pontos;

     Caquexia ou perda de peso corporal superior a 10% - 2 pontos;

     Dermatite persistente – 2 pontos;

     Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia – 2 pontos;

     Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose) – 2 pontos;

     Linfadenopatia maior ou igual a 1 cm, maior ou igual a 3 sítios extrainguinais, por um período igual ou superior a 1 mês – 2 pontos;

 

Quadro 6. Critérios de definição de casos de Aids em crianças (menores de 13 anos de idade)

Critério CDC adaptado

Evidência laboratorial de infecção pelo HIV em crianças, para fins de vigilância epidemiológica

+

Evidência de imunodeficiência:

Diagnóstico de pelo menos 2 doenças indicativas de Aids de caráter leve

e/ou

Diagnóstico de pelo menos 1 doença indicativa de Aids de caráter moderado a grave

e/ou

Contagem de linfócitos T CD4 + menor que o esperado para a idade atual

ou

Critério excepcional óbito

Menção de Aids/sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declaração de Óbito

+

Investigação epidemiológica inconclusiva

ou

Menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum campo da Declaração de Óbito, além de doença associada à infecção pelo HIV

+

Investigação epidemiológica inconclusiva

 

Notas explicativas: Investigação epidemiológica inconclusiva é aquela em que, após a busca em prontuários, o caso não puder ser descartado ou enquadrado num dos critérios principais, pela falta de registro de dados clínicos/laboratoriais.

A data do diagnóstico na ficha de notificação e de investigação é aquela em que o indivíduo se enquadra em um dos critérios de definição de caso de Aids, ou seja, tenha evidência clínica e laboratorial, exceto no critério óbito. Nesse caso, é igual a do óbito.

 

Quadro 7. Doenças, sinais ou sintomas indicativos de Aids em crianças menores de 13 anos de idade, diagnosticadas por método definitivo (d)[1] e presuntivo

Caráter leve

Caráter moderado

Caráter grave

Aumento crônico da parótida

Anemia por mais de 30 dias (d)

Candidose do esôfago, traqueia (d), brônquios (d) ou pulmão (d)

Dermatite persistente

Candidíase oral (d)

Citomegalovirose (exceto fígado, baço ou linfonodos) (maiores de 1 mês de idade) (d)

Esplenomegalia

Diarreia recorrente ou crônica (d)

Criptococose extrapulmonar (d)

Hepatomegalia

Febre persistentes (período superior a 1 mês) (d)

Criptosporidiose (com diarreia por um período superior a 1 mês) (d)

Linfadenopatia (= 0,5 cm em mais de 2 sítios)

Gengivoestomatite herpética recorrente

Encefalopatia (determinada por HIV)

Infecções persistentes ou recorrentes de vias aéreas superiores (otite média e sinusite)

Hepatite (d)

Herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrointestinal (d)

Herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrointestinal (antes de 1 mês de idade) (d)

Herpes simples mucocutâneo (período superior a 1 mês, em crianças com mais de 1 mês de idade)

Herpes zoster (d)

Histoplasmose disseminada (d)

Infecção por citomegalovírus (antes de 1 mês de idade) (d)

Infecções bacterianas graves, múltiplas ou recorrentes (d)

Leiomiossarcoma (d)

Isosporidiose intestinal crônica (d)

Linfopenia (por mais de 30 dias) (d)

Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse

Linfoma não Hodgkin de células B e outros linfomas dos tipos histológicos, linfoma maligno de células grandes ou clivadas (Burkitt ou não Burkitt), ou linfoma maligno imunoblástico sem outra especificação (d)

Miocardiopatia (d)

Linfoma primário do cérebro (d)

Nefropatia

Pneumonia por Pneumocystis carinii

Nocardiose (d)

Micobacteriose disseminada (exceto tuberculose e hanseníase – e não pulmões, pele, linfonodos cervicais/hilares)

Pneumonia linfoide intestinal

Sarcoma de Kaposi

Toxoplasmose (antes de 1 mês de idade)

Sepse recorrente por Salmonella (não tifoide) (d)

Trombocitopenia

Síndrome de emaciação

Tuberculose pulmonar

Toxoplasmose cerebral (em crianças com mais de 1 mês de idade)

Varicela disseminada

Tuberculose disseminada ou extrapulmonar

Observação: A definição da gravidade das doenças, sinais e/ou sintomas corresponde às categorias da classificação clinica do Centers for Disease Control and Prevention (CDC 1994).

 

Quadro 8. Contagem de Linfócitos T CD4+ de acordo com a idade da criança

Faixa etária

Contagem de linfócitos T CD4+

< 12 meses

< 1.500 células/mm3 (< 25%)

De 1 a 5 anos

< 1.000 células/mm3 (< 25%)

De 6 a 12 anos

< 500 células/mm3 (< 25%)

 

MEDIDAS DE CONTROLE

Prevenção da Transmissão Sexual

Baseia-se na informação e educação visando a prática do sexo seguro, pelo uso consistente de preservativos masculino e feminino nas relações sexuais, como principal estratégia de prevenção.

 

Prevenção da Transmissão Sanguínea

Transfusão de Sangue

Triagem de doadores, afastando aqueles em risco de infecção pelo HIV e realização de teste obrigatório para detecção de anticorpos anti-HIV. A conscientização dos doadores, no sentido de auto-avaliar os riscos de infecção pelo HIV a que possam ter sido submetidos, evitando ser identificados à doação, constitui-se na melhor medida de prevenção da transmissão do HIV por essa via.

 

Injeções e Instrumentos Pérfuro-cortantes

Recomendações específicas devem ser seguidas, durante a realização de procedimentos que envolvam a manipulação de material pérfuro-cortante, observando-se a máxima atenção durante a realização dos procedimentos, nunca utilizar os dedos como anteparo, durante a realização de procedimentos, nunca reencapar, entortar ou quebrar agulhas com as mãos, desprezar o material pérfuro-cortante (agulhas, scalp, lâminas de bisturi, vidrarias, entre outros) em recipientes com tampa e resistentes à perfuração e preferencialmente incinerar o lixo hospitalar Não dispondo deste serviço, proceder conforme orientação da vigilância sanitária desse município.

 

EPI Obrigatório

Deve ser incentivado o uso e articulação de ações educacionais junto às comissões de controle de infecção hospitalar nos serviços. Quando não descartáveis, devem ser, meticulosamente, limpos para, depois, serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartáveis, após sua utilização, devem ser acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para evitar acidentes. O HIV é muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desinfecção (de alta eficácia), sendo inativado por meio de produtos químicos específicos e do calor, mas não inativado por irradiação ou raios-gama.

 

Prevenção da Transmissão Maternoinfantil do HIV

As gestantes portadoras do HIV deverão iniciar a profilaxia da transmissão vertical a partir da 14ª semana, com terapia ARV tripla. Aquelas que tiverem indicação de tratamento para a Aids deverão realizá-lo normalmente, mas com a ressalva de que ARV com potencial teratogênico deverão ser substituídos. A Zidovudina IV deverá ser administrada a todas as parturientes no momento do parto e a Zidovudina Solução Oral para todos os recém nascidos expostos ao HIV, durante seis semanas. Consultar publicação da PN-DST/Aids “Recomendações para Profilaxia da Transmissão Materno-Infantil do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes”). A avaliação dos níveis de carga viral materna definirá qual a via de parto mais adequada para o concepto. Níveis de Carga Viral =1.000 cópias/ml (aferida na idade gestacional =34 semanas) ou desconhecida deve ser indicado parto por operação cesariana eletiva, ou seja, antes do início do trabalho de parto, quando as membranas amnióticas ainda se encontram íntegras.

Ao contrário, níveis de carga viral < 1.000 cópias/mL ou indetectável (aferida na idade gestacional =34 semanas) indica a realização de parto vaginal. Nesse grupo de mulheres, o parto por operação cesariana, só se aplica quando houver indicação obstétrica.

 

Doação de Sêmen e Órgãos

A transmissão do HIV pela doação de órgãos ou sêmen deve ser prevenida pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores. No caso do sêmen, há a possibilidade de armazenamento do sêmen por um determinado período, para utilização posterior quando uma nova testagem do doador for negativa. Evita-se assim utilização do sêmen de doadores em janela imunológica.

 

GESTANTE/PARTURIENTE HIV+ E CRIANÇA EXPOSTA

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Agente Etiológico

Ver item correspondente em Infecção pelo HIV e Aids neste Capítulo.

 

Reservatório

Ver item correspondente em Infecção pelo HIV e Aids neste Capítulo.

 

Modo de Transmissão

A transmissão pode ocorrer durante a gestação, o parto e pela amamentação.

 

Período de Incubação

Ver item correspondente em Infecção pelo HIV e Aids neste Capítulo.

 

Período de Latência

Ver item correspondente em Infecção pelo HIV e Aids neste Capítulo.

 

Período de Transmissibilidade

A maior parte dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito; os 35% restantes ocorrem intraútero, principalmente nas últimas semanas de gestação, e pelo aleitamento materno, que representa risco adicional de transmissão de 7 a 22%. As medidas descritas no item Prevenção da transmissão maternoinfantil do HIV.

 

Diagnóstico

Para a Gestante

Para a parturiente que não foi testada durante o pré-natal, há a possibilidade de testagem com testes rápidos no momento do parto.

 

Para a Criança

Ver item Diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV.

 

Observação

Os critérios indicados para exclusão da infecção aplicam-se às crianças que não estejam sendo amamentadas pela mãe HIV positiva. A amamentação, em qualquer período, é considerada como nova exposição ao HIV e, se ela acontecer, a criança deve ser submetida à nova rotina de diagnóstico da infecção pelo HIV.

 

Diagnóstico Diferencial

Imunodeficiências por outras etiologias, como tratamento com corticosteróides (prolongado ou em altas doses), tratamento com imunossupressores (quimioterapia antineoplásica, radioterapia) e algumas doenças como doença de Hodgkin, leucemias linfocíticas, mieloma múltiplo e síndrome de imunodeficiência genética.

 

Tratamento

Crianças Infectadas pelo HIV

Atualmente, indica-se tratamento antirretroviral potente, com a associação de três ou mais drogas, por tempo indeterminado, e monitoramento periódico da eficácia clínico-laboratorial e sinais de toxicidade aos medicamentos. Para mais informações, consultar o documento “Recomendações para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV 2007”, disponível em www.Aids.gov.br.

 

Para Gestantes

Vale ressaltar que alguns medicamentos estão contraindicados em virtude do potencial teratogênico, como o Efavirenz e Hidroxiureia, contudo, os casos devem ser individualmente analisados.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

     Conhecer o estado sorológico de gestantes, parturientes, nutrizes e crianças expostas, para promover o início oportuno da profilaxia e terapêutica da transmissão vertical.

     Acompanhar o perfil epidemiológico da infecção pelo HIV nesses grupos populacionais, para o estabelecimento, acompanhamento e avaliação de impacto das medidas de prevenção, controle e tratamento.

     Avaliar a operacionalização do protocolo de profilaxia da transmissão vertical, visando à implementação de ações e, consequentemente, a obtenção de maior impacto na redução da transmissão vertical.

 

Notificação

A notificação compulsória de gestantes HIV+ e crianças expostas está prevista na Portaria GM/MS n° 5, de 21 de fevereiro de 2006. A notificação da criança exposta deve ser preenchida em instrumento específico e não mais vinculado ao instrumento de notificação da gestante HIV+ (Nota técnica n° 62/07 GAB/UIV/PN-DST/Aids/SVS/MS).

Observe-se que, diferentemente das infecções por HIV nos outros grupos populacionais, a simples suspeita de exposição, tanto em gestantes, quanto em conceptos, deve ser notificada e investigada, em virtude dos benefícios do tratamento no prognóstico da criança.

 

Momentos para Notificação

Pré-natal, parto e acompanhamento da criança. Deve ser realizada pelo profissional de saúde que estiver atendendo o caso, em quaisquer dos três momentos.

 

Definição de Caso

Gestantes, Parturientes e Nutrizes Infectadas

Para efeito de notificação e investigação, considera-se como infectada toda gestante, parturiente ou nutriz que apresentar resultado de exame laboratorial para HIV reativo (considerar o primeiro resultado reagente).

 

Criança Exposta

     Todos os conceptos de mães soropositivas ou que tenham suspeita de infecção pelo HIV.

     Todas as crianças que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas ou que tenham suspeita de infecção pelo HIV. Nesse caso, a notificação/investigação deverá conter dados da nutriz.

 

MEDIDAS DE CONTROLE

Ver prevenção da transmissão materno-infantil do HIV neste capítulo.

 

Ações de Educação em Saúde

Devem ter início nas ações de atenção ao pré-natal, quando se esclarece à gestante sobre os benefícios do diagnóstico precoce do HIV. Nesse sentido, os serviços de pré-natal e de saúde da mulher devem disponibilizar o acesso ao teste anti-HIV e promover ações de aconselhamento. Em relação ao recém-nato de mãe HIV positiva, é imprescindível a disponibilização da fórmula infantil, garantindo-se a substituição do leite materno.

 

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[1] Doenças, sinais ou sintomas de Aids em crianças menores de 13 anos de idade, de caráter moderado e grave, para as quais é requerido o diagnóstico definitivo. Para as demais, é aceito o diagnóstico presuntivo.

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