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dengue

Última revisão: 19/01/2011

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Reproduzido de:

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

8ª edição revista

BRASÍLIA / DF – 2010

 

Dengue

 

CID 10: A906

 

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição

Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente. A primeira manifestação do Dengue e a febre, geralmente alta (39 a 40°C), de início abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retro-orbitária, com presença ou não de exantema e/ou prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia podem ser observados por 2 a 6 dias. As manifestações hemorrágicas, como epistaxe, petéquias, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena, hematúria e outras, bem como a plaquetopenia, podem ser observadas em todas as apresentações clínicas de Dengue. Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da Dengue (Quadro 2), principalmente quando a febre cede, precedendo manifestações hemorrágicas mais graves. É importante ressaltar que o fator determinante nos casos graves de Dengue e o extravasamento plasmático, que pode ser expresso por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários. As manifestações clínicas iniciais da Dengue grave denominada de Dengue hemorrágica são as mesmas descritas nas formas clássicas da doença. Entre o terceiro e o sétimo dia do seu início, quando, da defervescência da febre, surgem sinais e sintomas como vômitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, letargia, derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite), que indicam a possibilidade de evolução do paciente para formas hemorrágicas severas. Em geral, esses sinais de alarme precedem as manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laço positiva) e os sinais de insuficiência circulatória, que podem existir na FHD. A Dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia, sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas.

 

Sinonímia

Febre de quebra ossos.

 

Agente Etiológico

O vírus da Dengue (RNA). Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente a família Flaviviridae, com quatro sorotipos conhecidos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4.

 

Vetores Hospedeiros

Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus da Dengue persiste na natureza, mediante o ciclo de transmissão homem ? Aedes aegypti ? homem. O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na região Sudeste do Brasil, ate o momento não foi associado a transmissão do vírus. A fonte da infecção é hospedeiro vertebrado e o homem. Foi descrito, na Ásia e na África, um ciclo selvagem envolvendo o macaco.

 

Modo de Transmissão

A transmissão se faz pela picada da fêmea do mosquito Ae. aegypti, no ciclo homem ? Ae. aegypti ? homem. Apos um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta em um hospedeiro suscetível próximo. Não ha transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem por fontes de agua ou alimento.

 

Período de Incubação

De 3 a 15 dias; em media, de 5 a 6 dias.

 

Período de Transmissibilidade

O homem infecta o mosquito durante o período de viremia, que começa um dia antes da febre e perdura ate o sexto dia da doença.

 

Complicações

O paciente pode evoluir para instabilidade hemodinâmica, com hipotensão arterial, taquisfigmia e choque.

 

Diagnóstico

É necessária uma boa anamnese, com realização da prova do laço (Quadro 11), exame clínico e confirmação laboratorial específica. A confirmação laboratorial e orientada de acordo com a situação epidemiológica: em períodos não epidêmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos; em períodos epidêmicos, solicitar o exame em todo paciente grave ou com duvidas no diagnostico, seguindo as orientações da Vigilância Epidemiológica de cada região.

 

Diagnóstico Laboratorial

Específico – virológico: tem por objetivo identificar o patogeno e Monitorar o sorotipo viral circulante. Para realização da técnica de isolamento viral e reação em cadeia da polimerase (PCR), a coleta do sangue deve ser realizada ate o quinto dia do inicio dos sintomas.

Sorológico: a sorologia e utilizada para detecção de anticorpos antidengue e deve ser solicitada a partir do sexto dia do inicio dos sintomas.

Inespecífico – hemograma completo: recomendado para todos os pacientes com Dengue, em especial para aqueles que se enquadrem nas seguintes situações: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença ácido-péptica e doenças autoimunes; coleta no mesmo dia e resultado em ate 24 horas.

 

Diagnóstico Diferencial

Influenza, enteroviroses, doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose Infecciosa, exantema súbito, citomegalovirose e outras), hepatites virais, abscesso hepático, abdome agudo, hantavirose, arboviroses (Febre Amarela, Mayaro, Oropouche e outras), escarlatina, pneumonia, sepse, infecção urinária, meningococcemia, leptospirose, malária, salmonelose, riquetsioses, doença de Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki, purpura autoimune, farmacodermias e alergias cutâneas. Outros agravos podem ser considerados conforme a situação epidemiológica da região.

 

Tratamento

Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para orientar as medidas terapêuticas cabíveis. É importante lembrar que a Dengue é uma doença dinâmica e o paciente pode evoluir de um estagio a outro, rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do continuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica, acompanhada do exame físico completo, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de acompanhamento). O tratamento é sintomático (com analgésicos e antipiréticos), sendo indicada hidratação oral ou parenteral, dependendo da caracterização do paciente (Quadro 9).

 

Características Epidemiológicas

Desde 1986, que vem sendo registradas epidemias em diversos estados brasileiros, com a introdução do sorotipo DENV1. A introdução dos sorotipos DENV2 e DENV3 foi detectada no Rio de Janeiro, em 1990 e em dezembro de 2000, respectivamente. O sorotipo DENV3 apresentou rápida dispersão para 24 estados do país, no período de 2001- 2003. Em 2003, apenas os estados do Rio Grande do Sul e Santa Catarina não apresentavam transmissão autóctone da doença. As maiores epidemias detectadas ate o momento ocorreram nos anos de 1998 e 2002, com cerca de 530 mil e 800 mil casos notificados, respectivamente. Os primeiros casos de FHD foram registrados em 1990, no estado do Rio de Janeiro, apos a introdução do sorotipo DENV2. Naquele ano, foram confirmados 274 casos, que, de forma geral, não apresentaram manifestações hemorrágicas graves. A faixa etária mais atingida foi a de maiores de 14 anos. Na segunda metade da década de 90, ocorreram casos de FHD em diversos estados.

 

Quadro 9. Estadiamento e tratamento dos casos suspeitos de Dengue

Grupo

Caracterização

Conduta

A

Paciente com prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas. Ausência de sinais de alarme

Hidratação oral

Antitérmicos e analgésicos

B

Prova do laço positiva ou manifestação hemorrágica espontânea. Ausência de sinais de alarme se hemograma normal

Hidratação oral

Antitérmicos e analgésicos

Se hematócrito aumentado em até 10% do valor basal ou, na ausência desse, com as seguintes faixas de valores: crianças = 38% e < 42%; mulheres: acima de 40% e < d44%; homens: acima de 45% e < 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 céls/mm3 e/ou leucopenia < 1.000 céls/mm3

Tratamento ambulatorial com hidratação oral vigorosa

Antitérmicos e analgésicos

Se hematócrito aumentado acima de 10% do valor basal ou, na ausência desse, com os seguintes valores: crianças > 42%; mulheres: > 44%; homens: > 50% e/ou plaquetopenia < 50.000 céls/mm3

Hidratação oral supervisionada ou parenteral

Antitérmicos e analgésicos

Reavaliação clínica e de hematócritos após hidratação

C

Presença de algum sinal de alarme

Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes

Hidratação venosa rápida em unidade com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de 24 hs

Exames inespecíficos obrigatórios: hemograma completo, tipagem sanguínea, dosagem de albumina sérica, radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell), outros exames conforme necessidade: glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, transaminases, gasometria, ultrassonografia de abdome e de tórax

D

Choque

Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes

 

 

Nos anos de 2001 e 2002, foi detectado um aumento no total de casos de FHD, potencialmente refletindo a circulação simultânea dos sorotipos DENV1, DENV2 e DENV3. A letalidade media por FHD se manteve em torno de 5%, no período de 2000 a 2003. A partir de 2004, a letalidade media foi superior a 7%, aumentando nos anos seguintes e se mantendo superior a 10% entre 2005 e 2007. O numero absoluto de óbitos em 2007 foi superior ao registrado em 2002, ano em que ocorreu o maior pico epidêmico da doença no Brasil. Além do aumento da gravidade da doença, destaca-se a mudança no padrão etário, com aumento da incidência na faixa etária de menores de quinze anos. Essa mudança foi observada, principalmente, nos estados do Maranhão, Alagoas, Piauí, Rio Grande do Norte, Minas Gerais e Rio de Janeiro. Em 2007, o estado do Rio Grande do Sul notificou o primeiro caso confirmado de Dengue autóctone. Em 2008, eclodiu uma grave epidemia no estado do Rio de Janeiro, com registro, no primeiro semestre deste ano, de quase 210 mil casos de DC, mais de 1.300 de FHD/SSD e 9.100 classificados como Dengue com complicações. Cerca de 150 óbitos foram confirmados. Nessa epidemia, o grupo etário abaixo dos quinze anos esteve sob maior risco de adoecer e morrer por esta doença. Em 2009, houve redução no numero de casos para o país como um todo quando comparado com 2008. Contudo alguns municípios registraram epidemias de grande magnitude também com ocorrência de casos graves em menores de 15 anos.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Reduzir a infestação pelo Ae. aegypti; reduzir a incidência da Dengue; e reduzir a letalidade por FHD.

 

Notificação

É doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória, principalmente quando se tratar dos primeiros casos diagnosticados em uma área ou quando se suspeitar de FHD. Os óbitos decorrentes da doença devem ser investigados imediatamente.

 

Definição de Caso

Suspeito de Dengue

Todo paciente que apresente doença febril aguda com duração de até sete dias, acompanhada de, pelo menos, dois sintomas: cefaleia, dor retro-orbitária, mialgias, artralgias, prostração ou exantema, associados ou não a presença de hemorragias. Além de ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de Dengue ou tenha a presença de Ae. aegypti. A presença de sinais de alarme (Quadro 10) indica a possibilidade de gravidade do quadro clínico e de evolução para Dengue Hemorrágica e/ou Síndrome do Choque da Dengue.

 

Confirmado de Dengue Clássico (DC)

É o caso suspeito, confirmado laboratorialmente. Durante uma epidemia, a confirmação pode ser feita pelo critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, os quais deverão ter confirmação laboratorial.

 

Quadro 10. Sinais de alarme da Dengue Hemorrágica e sinais de choque

Sinais de alarme na doença

Sinais de choque

a)   Dor abdominal intensa e contínua

a)   Hipotensão arterial

b)   Vômitos persistentes

b)   Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg)

c)   Hipotensão postural e/ou lipotimia

c)   Extremidades frias, cianose

d)   Hepatomegalia dolorosa

d)   Pulso rápido e fino

e)   Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena)

e)   Enchimento capilar lento (> 2 segundos)

f)    Sonolência e irritabilidade

 

g)   Diminuição da diurese

 

h)   Diminuição repentina da temperatura corpórea e/ou hipotermia

 

i)     Aumento repentino do hematócrito

 

j)    Queda abrupta de plaquetas

 

k)   Desconforto respiratório

 

 

Confirmado de Febre Hemorrágica da Dengue

É o caso confirmado laboratorialmente e com todos os critérios presentes, a seguir: trombocitopenia (=100.000/mm3); tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou purpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal ou outros; extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando aumento de 10% sobre o basal na admissão; queda do hematócrito em 20%, apos o tratamento adequado; presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. Os casos de FHD são classificados de acordo com a sua gravidade em:

 

     grau I – Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva;

     grau II – Além das manifestações do grau I, hemorragias espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);

     grau III – Colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação;

     grau IV – Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo com ausência de pressão arterial e pressão de pulso imperceptível.

 

Dengue com Complicações (DCC)

É todo caso grave que não se enquadra nos critérios da OMS de FHD e quando a classificação de Dengue Clássica é insatisfatória. Nessa situação, a presença de um dos achados a seguir caracteriza o quadro: alterações graves do sistema nervoso; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria global igual ou inferior a 1.000/m3; óbito. Manifestações clínicas do sistema nervoso, presentes tanto em adultos como em crianças, incluem: delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnesia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barre e encefalite. Podem surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença.

 

MEDIDAS DE CONTROLE

As medidas de controle se restringem ao vetor Ae. aegypti, uma vez que não há vacina ou drogas antivirais especificas. O combate ao vetor envolve ações continuadas de inspeções domiciliares, eliminação e tratamento de criadouros, associadas a atividades de educação em saúde e mobilização social. A finalidade das ações de rotina e manter a infestação do vetor em níveis incompatíveis com a transmissão da doença. Em situações de epidemias, deve ocorrer a intensificação das ações de controle, prioritariamente a eliminação de criadouros e o tratamento focal. Além disso, deve ser utilizada a aplicação espacial de inseticida a ultrabaixo volume (UBV), ao mesmo tempo em que as ações de rotina sao conduzidas de forma aprimoradas. Em função da complexidade que envolve a prevenção e o controle da Dengue, o Programa Nacional de Controle da Dengue estabeleceu dez componentes de ação: vigilância epidemiológica; combate ao vetor; assistência aos pacientes; integração com a atenção básica; ações de saneamento ambiental; ações integradas de educação em saúde, comunicação e mobilização; capacitação de recursos humanos; legislação de apoio ao Programa; acompanhamento e avaliação. Esses componentes de ação, se convenientemente implementados, contribuirão para a estruturação de programas permanentes, integrados e intersetoriais, características essenciais para o enfrentamento deste importante problema de saúde pública.

 

Quadro 11. Prova do laço

Prova do laço

A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de Dengue durante o exame físico.

                Desenhar um quadrado de 2,5 cm de cada lado (ou uma área ao redor da falange distal do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA (sentada ou deitada);

                Calcular o valor médio (PAS+PAD)/2;

                Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos em adultos (em crianças, até 3 minutos) ou até o aparecimento de petéquias e equimoses;

                Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.

 

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