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Influenza

Última revisão: 30/01/2011

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Reproduzido de:

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

8ª edição revista

BRASÍLIA / DF – 2010

 

Influenza

 

CID 10: J10 a J11

 

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição

A Influenza ou gripe é uma infecção viral aguda do trato respiratório, com distribuição global e elevada transmissibilidade. Apresenta-se com início abrupto com febre, mialgia e tosse seca. Em geral, tem evolução autolimitada, de poucos dias. Sua importância deve-se ao caráter epidêmico e alta morbidade, com elevadas taxas de hospitalização em idosos ou pacientes portadores de doenças debilitantes crônicas. Recentemente, tem sido destacado seu potencial pandêmico, resultado da emergência, a intervalos de tempo não muito bem definidos, de novos subtipos virais. Isso configura duas situações epidemiológicas distintas, classificadas como Influenza Sazonal e Influenza Pandêmica. Na Influenza Sazonal, os primeiros sintomas costumam se manifestar 24 horas apos o contato e, normalmente, a pessoa apresenta febre (> 38°C), dor de cabeça, dor nos músculos, calafrios, prostração, tosse seca, dor de garganta, espirros e coriza. Pode também apresentar pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. A febre é o sintoma mais importante, com duração em torno de 3 dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantem-se, em geral, por 3 a 4 dias apos o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouquidão e sensação de queimor retroesternal ao tossir. O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o aumento dos linfonodos cervicais, quadros de bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrintestinais. Os idosos quase sempre se apresentam febris, às vezes sem outros sintomas, mas, em geral, a temperatura não atinge níveis tão altos. Na Influenza Pandêmica, as manifestações clínicas vão depender da patogenicidade e da virulência da nova cepa, podendo variar de casos mais leves até manifestações compatíveis com pneumonia viral primária.

 

Agente Etiológico

Vírus Influenza, que são vírus RNA de hélice única, da família Orthomyxoviridae, subdivididos em três tipos antigenicamente distintos: A, B e C. Os vírus Influenza A são classificados de acordo com suas proteínas de superfície (hemaglutinina e neuraminidase) e, periodicamente, sofrem alterações em sua estrutura genômica, o que permite o surgimento de novas cepas e a ocorrência de epidemias sazonais ou, em intervalos de tempo imprevisíveis, novas pandemias de gripe. O tipo A é mais suscetível a variações antigênicas, contribuindo para a existência de diversos subtipos e sendo responsável pela ocorrência da maioria das epidemias de gripe. Os vírus Influenza B sofrem menos variações antigênicas e, por isso, estão associados com epidemias mais localizadas. Os vírus Influenza C são antigenicamente estáveis, provocam doença subclínica e não ocasionam epidemias, motivo pelo qual merecem menos destaque em saúde pública.

 

Sinonímia

Gripe.

 

Reservatório

Os vírus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos; os do tipo C, em humanos e suínos; os do tipo A, em humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e aves.

 

Modo de Transmissão

O modo mais comum é a transmissão direta (pessoa a pessoa), por meio de gotículas expelidas pelo indivíduo infectado ao falar, tossir e espirrar. O modo indireto também ocorre por meio do contato com as secreções do doente. Nesse caso, as mãos são o principal veiculo, ao propiciarem a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. Apesar de a transmissão inter-humana ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta do vírus de aves e suínos para o homem.

 

Período de Incubação

Em geral, de 1 a 4 dias.

 

Período de Transmissibilidade

Um indivíduo infectado pode transmitir o vírus no periodo compreendido entre 2 dias antes do início dos sintomas ate 5 dias apos os mesmos.

 

Complicações

São mais comuns em idosos e indivíduos com algumas condições clínicas, como doença crônica pulmonar (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias. As complicações pulmonares mais comuns são as pneumonias bacterianas secundárias, principalmente pelos agentes Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus Influenzae. Nos imunocomprometidos, o quadro clínico e, geralmente, mais arrastado e, muitas vezes, mais grave. Gestantes com quadro de Influenza, no segundo ou terceiro trimestre da gravidez, estão mais propensas a internação hospitalar. Dentre as complicações não pulmonares em crianças, destaca-se a síndrome de Reye, também associada aos quadros de Varicela. Essa síndrome caracteriza-se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, apos o uso do acido acetilsalicílico, na vigência de um desses quadros virais. Recomenda-se, portanto, não utilizar medicamentos que contenham essa substância em sua composição para o tratamento sintomático de síndrome gripal ou Varicela em crianças. Outras complicações incluem miosite, miocardite, pericardite, síndrome do choque toxico, síndrome de Guillain-Barre e, mais raramente, encefalite e mielite transversa.

 

Diagnóstico Laboratorial

Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espécimes clínicos são fundamentais para o diagnóstico etiológico. O espécime preferencial para o diagnóstico laboratorial são as secreções da nasofaringe (SNF), obtidas por meio de aspirado de nasofaringe, com auxilio de um coletor descartável ou de swab combinado (oral + nasal). Essas amostras podem ser coletadas ate o 5º dia do início dos sintomas (preferencialmente, ate o 3º dia) e transportadas em gelo reciclável ate o laboratório para o devido processamento (não podendo ser congeladas). A imunofluorescência indireta é realizada nos laboratórios estaduais, onde a vigilância da Influenza esta implantada, utilizando-se um painel de soros que detecta, além da Influenza, outros vírus respiratórios de interesse (vírus respiratório sincicial, parainfluenza e adenovírus). A cultura e a PCR são realizadas nos três laboratórios de referência (Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SES/SP), que também fazem a caracterização antigênica e genômica dos vírus da Influenza isolados.

 

Diagnóstico Diferencial

As características clínicas da Influenza são semelhantes àquelas causadas por outros vírus respiratórios, tais como rinovírus, vírus parainfluenza, vírus sincicial respiratório, coronavírus e adenovírus. O diagnóstico, muitas vezes, só é possível pela analise laboratorial. Chama-se a atenção para o diagnóstico diferencial de casos de Influenza grave (pneumonia primária) com possíveis casos de síndrome respiratória aguda grave (Sars) e que, dependendo da historia de exposição, esses casos com maior gravidade podem representar a infecção por um novo subtipo viral (ver definições mais adiante).

 

Tratamento

Durante os quadros agudos, recomenda-se repouso e hidratação adequada. Medicações antitérmicas podem ser utilizadas (evitar o uso de acido acetilsalicílico nas crianças). No caso de complicações pulmonares graves, podem ser necessárias medidas de suporte intensivo. Atualmente, há duas classes de drogas utilizadas no tratamento específico da Influenza, sendo que apenas os inibidores da neuraminidase tem mostrado certa eficácia na redução das complicações graves da doença.

     A amantadina e a rimantadina são drogas similares, licenciadas há alguns anos. Apresentam entre 70 a 90% de eficácia na prevenção da doença pelo vírus da Influenza A, em adultos jovens e crianças, caso sejam administradas profilaticamente durante o periodo de exposição ao vírus. Também podem reduzir a intensidade e duração do quadro, se administradas terapeuticamente.

     O oseltamivir e o zanamivir fazem parte de uma nova classe de drogas que inibem a neuraminidase dos vírus da Influenza A e B. Essas drogas, se administradas até 2 dias apos o início dos sintomas, podem reduzir o tempo de doença, bem como suas complicações.

 

Aspectos Epidemiológicos

A gripe ocorre mundialmente, seja de forma esporádica, como surto localizado ou regional, seja como epidemias ou devastadoras pandemias. Durante o século XX, foram descritas três pandemias: “Gripe Espanhola”, em 1918/19; “Gripe Asiática”, em 1957; e “Gripe de Hong Kong”, em 1968. Em 1997, documentou-se, pela primeira vez, em Hong Kong, a transmissão direta de uma cepa de Influenza Aviária de alta patogenicidade (H5N1) para o homem. De dezembro de 2003 ate a primeira quinzena de junho de 2008, foram confirmados 385 casos de infecção humana por essa cepa, em quinze países, principalmente localizados no Sudeste Asiático, dos quais 243 (63,1%) evoluíram para óbito. Atualmente, com os modernos meios de transporte, a propagação do vírus da Influenza tornou-se muito rápida, podendo circular, ao mesmo tempo, em várias partes do mundo, causando epidemias quase simultâneas. Em anos epidêmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge, aproximadamente, 15%, sendo ao redor de 2%, em anos não epidêmicos. Em comunidades fechadas, esse número sobe para 40 a 70%, sendo que a taxa de ataque secundária situa-se em torno de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade devidas a Influenza e suas complicações podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas circulantes e o grau de imunidade da população geral e da população mais suscetível, entre outros motivos.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Os componentes da vigilância da Influenza são:

 

     Rede de unidades de saúde sentinela e de laboratórios, que monitoram a circulação das cepas virais e a morbidade por infecção respiratória aguda, em sua demanda de atendimento.

     Monitoramento da morbimortalidade associada à circulação das cepas virais.

 

Objetivos

Monitorar as cepas dos vírus da Influenza que circulam nas regiões brasileiras; avaliar o impacto da vacinação contra a doença; acompanhar a tendência da morbimortalidade associada à doença; responder a situações inusitadas; detectar e oferecer resposta rápida a circulação de novos subtipos que poderiam estar relacionados à pandemia de Influenza; produzir e disseminar informação epidemiológica.

 

Notificação

Devem ser notificados, de forma imediata, os casos suspeitos de infecção por um novo subtipo viral (pandêmico); surtos de casos ou agregados de óbitos de Influenza Humana (sazonal); epizootias de Influenza Aviária; os resultados de exame de Influenza Humana por novo subtipo viral; e de surto de Influenza Humana. A notificação imediata devera ser feita por telefone, fax ou e-mail a secretária estadual de saúde e dessa a Secretária de Vigilância em Saúde/MS, por meio do CIEVS (0800 644 6645 ou notifica@saude.gov.br).

 

Definição de Caso

     Para investigação de caso suspeito de Influenza Humana por novo subtipo viral (Fase de Alerta Pandêmico 3) - Indivíduo com febre elevada (pelo menos 38°C), acompanhada de tosse ou dor de garganta ou dispneia e com a seguinte historia de exposição, nos últimos 10 dias:

-      contato próximo (até um metro) com caso humano suspeito, provável ou confirmado de infecção por A/H5N1;

-      exposição a aves domésticas ou selvagens (matar, depenar, tratar ou preparar para consumo) ou a ambientes contaminados com fezes desses animais, em área com suspeita ou confirmação de infecção animal ou humana por A/H5N1 nos últimos 30 dias;

-      ingestão de alimentos crus ou mal cozidos derivados de aves, em área com suspeita ou confirmação de infecção animal ou humana por A/H5N1 nos últimos 30 dias;

-      contato próximo com qualquer outro animal (por exemplo, gato ou porco) com infecção confirmada por A/H5N1;

-      manuseio, em laboratório ou outro local, de amostras clínicas de casos humanos ou de aves suspeitas de conter o vírus A/H5N1.

     Para investigação de surtos por Influenza sazonal - Ocorrência de, pelo menos, 3 indivíduos com historia de febre (ainda que referida), acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos, em uma comunidade fechada ou semifechada (ex.: asilos e clínicas de repouso, creches, unidades prisionais ou correcionais, população albergada; dormitórios coletivos, bases militares), suspeitos ou confirmados de Influenza em ate 72 horas.

 

Considera-se como definição de surto de Influenza em ambiente hospitalar: ocorrência de pelo menos 3 casos ou óbitos epidemiologicamente relacionados ou casos ou óbitos confirmados de Influenza em uma determinada unidade (enfermaria, UTI, etc.), cujos primeiros sintomas tenham ocorrido 72 horas apos a admissão.

 

PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E MEDIDAS DE CONTROLE

     Vacinação contra Influenza - O Ministério da Saúde considera que apesar das drogas atualmente disponíveis para o tratamento da Influenza, a vacinação é a melhor estratégia para a prevenção da doença e suas consequências.

 

A vacina utilizada no Brasil é composta por dois tipos de vírus de Influenza A e um vírus de Influenza B e por três tipos de cepas dos vírus Influenza. Essa vacina, além de indicada para a população idosa, esta disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie), para pessoas consideradas de maior risco para a doença e suas complicações, em decorrência de patologias de base: cardiopatias, nefropatias, diabetes mellitus insulinodependente, cirrose hepática, hemoglobulinopatias, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), imunocomprometidos (transplantados, pacientes em tratamento de câncer, asmáticos, portadores de HIV e miopatias) e familiares que estejam em contato com os referidos pacientes. Outros grupos populacionais beneficiados são: os povos indígenas a partir de 6 meses de idade, os trabalhadores de saúde e a população presidiária.

A vacinação contra Influenza é indicada como medida auxiliar para o controle de surtos institucionais/hospitalares de Influenza sazonal, para os que pertencem aos grupos de risco já definidos para a vacinação anual, caso ainda não tenham sido vacinados no ano em curso, independente de estarem ou não sintomáticos; e para as crianças de 6 a 24 meses de idade.

 

     Antiviral Oseltamivir - O antiviral Oseltamivir tem sido reservado para casos com SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave) como descrito no capitulo sobre a Influenza A (H1N1).

 

Para os indivíduos que foram alvo de vacinação contra a Influenza durante as atividades de controle de surto, o antiviral garantira proteção ate que a vacina induza níveis mínimos de anticorpos protetores (desde que haja pareamento antigênico entre a cepa circulante e a composição da vacina).

 

     Medidas adicionais - Dependerão dos achados da investigação epidemiológica e da investigação clínico-laboratorial. Outras medidas de controle podem ser adotadas, baseadas em intervenções não farmacológicas, para reduzir o risco de transmissão na população, como:

 

     Medidas de caráter geral (que também se aplicam aos surtos institucionais e hospitalares):

-      higiene das mãos com água e sabão depois de tossir ou espirrar, apos usar o banheiro, antes das refeições, antes de tocar os olhos, boca e nariz;

-      evitar tocar os olhos, nariz ou boca apos contato com superfícies;

-      proteger com lenços (preferencialmente descartáveis a cada uso) a boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar disseminação de aerossóis;

-      evitar sair de casa enquanto estiver em periodo de transmissão da doença (ate 5 dias apos o início dos sintomas);

-      evitar entrar em contato com outras pessoas suscetíveis; caso não seja possível, usar máscaras cirúrgicas;

-      evitar aglomerações e ambientes fechados (deve-se manter os ambientes ventilados);

-      repouso, alimentação balanceada e ingestão de líquidos.

     Cuidados no manejo de crianças em creches:

-      encorajar cuidadores e crianças a lavar as mãos e os brinquedos com água e sabão, mesmo quando não estiverem visivelmente sujos;

-      encorajar os cuidadores a lavar as mãos apos contato com secreções nasais e orais das crianças, principalmente quando a criança esta com suspeita de síndrome gripal;

-      orientar os cuidadores a observar se há crianças com tosse, febre e dor de garganta, principalmente quando há notificação de surto de síndrome gripal na cidade; os cuidadores devem notificar os pais quando a criança apresentar os sintomas citados;

-      evitar o contato da criança doente com as demais. Recomenda-se que a criança doente fique em casa, a fim de evitar a transmissão da doença;

-      orientar os cuidadores e responsáveis pela creche que notifiquem a secretaria de saúde municipal caso observem um aumento do número de crianças doentes com síndrome gripal ou com absenteísmo pela mesma causa.

     Cuidados adicionais com gestantes (2º e 3º trimestres) e bebês para evitar infecções secundárias (pneumonia) e com parturientes para evitar transmissão da doença para o bebê:

-      gestante: buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas de síndrome gripal; na internação para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a mesma estiver com diagnóstico de Influenza;

-      puérpera: apos o nascimento do bebê, se a mãe estiver doente, usar mascara e lavar bem as mãos com água e sabão antes de amamentar e apos manipular suas secreções; essas medidas devem ser seguidas ate 7 dias apos o início dos sintomas da mãe; a parturiente deve evitar tossir ou espirrar próximo ao bebê;

-      bebê: priorizar o isolamento do bebê junto com a mãe (não utilizar berçários); os profissionais e mães devem lavar bem as mãos e outros utensílios do bebê (mamadeiras, termômetros).

 

Observação: O protocolo com os procedimentos de investigação epidemiológica, as medidas de controle, os instrumentos de coleta de dados e fluxos de informação para casos suspeitos de infecção por um novo subtipo viral, para surtos de Influenza Sazonal e para a vigilância da saúde humana em áreas com suspeita de foco de Influenza Aviária de alta patogenicidade estão inseridos no Plano Brasileiro de Preparação para a Pandemia de Influenza. Como as orientações técnicas referentes a esses itens estão sendo periodicamente revisadas, em função do cenário epidemiológico internacional e nacional, recomenda-se que o referido Protocolo seja consultado diretamente no site http://www.saude. gov.br/svs. Quaisquer dúvidas entrar em contato pelo e-mail: gripe@saude.gov.br ou telefone: (61) 3213.8120 / 3213.8121 / 3213.8122.

 

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