Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

malária

Última revisão: 30/01/2011

Comentários de assinantes: 0

Reproduzido de:

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

8ª edição revista

BRASÍLIA / DF – 2010

 

Malária

 

CID 10: B58 a B54

 

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição

Doença infecciosa febril aguda, cujos agentes etiológicos são protozoários transmitidos por vetores. O quadro clínico típico é caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo da espécie de plasmódio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrômicos, vários dias antes dos paroxismos da doenca, a exemplo de náuseas, vômitos, astenia, fadiga, anorexia. Inicialmente apresenta-se o periodo de infeccao, que corresponde à fase sintomatica inicial, caracterizada por mal-estar, cansaco e mialgia. O ataque paroxístico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado, com duração de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura pode atingir 41°C. Esta fase pode ser acompanhada de cefaleia, náuseas e vômitos. É seguida de sudorese intensa. A fase de remissão caracteriza-se pelo declínio da temperatura (fase de apirexia). A diminuição dos sintomas causa sensação de melhora no paciente. Contudo, novos episódios de febre podem acontecer em um mesmo dia ou com intervalos variáveis, caracterizando um estado de febre intermitente. O período toxêmico ocorre se o paciente não receber terapêutica específica, adequada e oportuna. Os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, dependendo da resposta imunológica do organismo, aumento da parasitemia e espécie de plasmódio. São sinais de Malária grave e complicada: hiperpirexia (temperatura >41°C), convulsão, hiperparasitemia (> 200.000/mm3), vômitos repetidos, oligúria, dispneia, anemia intensa, icterícia, hemorragias e hipotensão arterial. As formas graves podem cursar com alteração de consciência, delírio e coma, estão relacionadas à parasitemia elevada, acima de 2% das hemácias parasitadas, podendo atingir até 30% dos eritrócitos.

 

Sinonímia

Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, além de nomes populares como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou febre.

 

Agente Etiológico

No Brasil, três espécies de Plasmodium causam Malária em seres humanos: P. malariae, P. vivax e P. falciparum. A Malária por Plasmodium ovale ocorre apenas no continente africano, porém, ocasionalmente, casos importados podem ser diagnosticados no Brasil.

 

Reservatório

O homem é o único reservatório com importância epidemiológica para a Malária humana.

 

Vetores

Mosquito pertencente a ordem Diptera, infraordem Culicomorpha, família Culicidae, gênero Anopheles Meigen, 1818. O gênero compreende cerca de 400 espécies, no mundo, das quais, cerca de 60 ocorrem no Brasil. No país, as principais espécies transmissoras da Malária são: Anopheles (N.) darlingi Root, 1926; Anopheles (N.) aquasalis Curry, 1932; Anopheles (Nyssorhynchus) albitarsis s. l. Lynch-Arribalzaga, 1878. O principal vetor de Malária no Brasil é o An. darlingi, cujo comportamento é extremamente antropofílico e, dentre as espécies brasileiras, é a mais encontrada picando no interior e nas proximidades das residências. Popularmente, os vetores da doenca são conhecidos por “carapanã”, “muriçoca”, “sovela”, “mosquito-prego” e “bicuda”.

 

Modo de Transmissão

Por meio da picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada pelo Plasmodium. Os vetores são mais abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, são encontrados picando durante todo o periodo noturno, porém em menor quantidade em algumas horas da noite. Não há transmissão direta da doenca de pessoa a pessoa. Raramente pode ocorrer a transmissão por meio de transfusão de sangue contaminado ou do uso compartilhado de seringas contaminadas. Mais rara ainda é a transmissão congênita.

 

Período de Incubação

Varia de acordo com a espécie de plasmódio: P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, de 13 a 17 dias; P. malariae, de 18 a 30 dias.

 

Período de Transmissibilidade

O mosquito é infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametócitos circulantes. Os gametócitos surgem, na corrente sanguínea, em períodos variáveis: de poucas horas, para o P. vivax, e de 7 a 12 dias, para o P. falciparum. Para Malária por P. falciparum, o indivíduo pode ser fonte de infeccao por até 1 ano; P. vivax, até 3 anos; e P. malariae, por mais de 3 anos, desde que não seja adequadamente tratado.

 

Complicações

Adultos não imunes, bem como crianças e gestantes, podem apresentar manifestações mais graves da infeccao, podendo ser fatal no caso de P. falciparum. Infecções por P. vivax e P. malariae são geralmente benignas e os raros casos relatados de morte por essas espécies ocorreram em função de complicações peculiares, como a ruptura espontânea do baço ou concomitância com outra entidade patológica de evolução fatal. Qualquer doente que, em consequência da Malária, esteja inapto a receber medicação oral, apresente algum grau de disfunção orgânica ou apresente parasitemia elevada encontra-se sob risco de morrer por uma das complicações da doenca. O aparecimento de hipertermia, forte cefaleia, sonolência, convulsões, anemia intensa, dispneia, vômitos repetidos, insuficiência renal aguda, edema pulmonar agudo, hipoglicemia, disfunção hepática, hemoglobinúria (hemólise intravascular aguda maciça), hipotensão arterial, oligúria, icterícia, distúrbio da consciência e choque constituem sinais clínicos de alerta de Malária grave.

 

Diagnóstico

O diagnóstico de certeza da infecção malárica só é possível pela demonstração do parasito ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente, por meio dos métodos diagnósticos especificados a seguir:

 

Gota Espessa

É o método oficialmente adotado no Brasil para o diagnóstico da Malária. Mesmo após o avanço de técnicas diagnósticas, esse exame continua sendo um método simples, eficaz, de baixo custo, de fácil realização. Quando adequadamente realizada é considerada como padrão-ouro pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Sua técnica baseia-se na visualização do parasito por meio da microscopia óptica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos a partir da analise da sua morfologia e da presença dos diferentes estágios de desenvolvimento do parasito encontrados no sangue periférico. A determinação da densidade parasitária, útil para a avaliação prognóstica, deve ser realizada em todo paciente com Malária, especialmente nos portadores de P. falciparum.

 

Esfregaço Delgado

Possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa seja cerca de 30 vezes mais eficiente na detecção da infecção malárica). Porém, esse método permite, com mais facilidade e segurança, a diferenciação específica dos parasitos, a partir da analise de sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado.

 

Testes Rápidos para a Detecção de Componentes Antigênicos de Plasmódio

Os testes imunocromatográficos representam um método de diagnóstico rápido de Malária. São realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito, apresentam sensibilidade superior a 95% quando comparados à gota espessa, com parasitemia superior a 100 parasitos/µL. Entretanto, os testes hoje disponíveis discriminam especificamente o P. falciparum e as demais espécies simultaneamente, não sendo capazes de diagnosticar a Malária mista. Por sua praticidade e facilidade de realização, são uteis para a triagem e mesmo para a confirmação diagnóstica, principalmente em situações onde o processamento do exame da gota espessa e complicado, como em áreas longínquas e de difícil acesso aos serviços de saúde, assim como em áreas de baixa incidência da doenca.

 

Diagnóstico Diferencial

Febre tifoide, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, calazar, doenca de Chagas aguda e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criança, a Malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratório, urinário e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No periodo de febre intermitente, pode ser confundida com infecções urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, calazar, endocardite bacteriana e leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.

 

Tratamento

O tratamento da Malária visa a atingir o parasito em pontos-chave de seu ciclo evolutivo, os quais podem ser didaticamente resumidos em: interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infeccao, destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias, interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametócitos).

Para atingir esses objetivos, diversas drogas são utilizadas, cada uma delas agindo de forma específica, tentando impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.

O Ministério da Saúde, por intermédio de uma politica nacional de medicamentos para tratamento da Malária, orienta a terapêutica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimaláricos utilizados em todo o território nacional, em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS).

O tratamento adequado e oportuno da Malária é, hoje, o principal alicerce para o controle da doenca. A decisão quanto ao tratamento do paciente com Malária deve ser precedida de informações sobre os seguintes aspectos: espécie de plasmódio infectante, pela especificidade dos esquemas terapêuticos a serem utilizados; idade do paciente, pela maior toxicidade para crianças e idosos; historia de exposição anterior a infecção uma vez que indivíduos primoinfectados tendem a apresentar formas mais graves da doenca; condições associadas, tais como gravidez e outros problemas de saúde; gravidade da doenca, pela necessidade de hospitalização e de tratamento com esquemas especiais de antimaláricos.

 

Esquemas Recomendados para a Malária Não Complicada

Tabela 3. Tratamento das infecções pelo P. vivax ou P. ovale com Cloroquina em 3 dias e Primaquina em 7 dias (esquema curto)

 

Número de comprimidos de medicamento por dia

Idade/peso

1º dia

2º dia

Cloroquina

Primaquina infantil

Cloroquina

Primaquina infantil

6-11 meses (5-9 kg)

1/2

1

¼

1

1-3 anos (10-14 kg)

1

2

½

1

4-8 anos (15-24 kg)

1

2

1

2

Idade/peso

Cloroquina

Primaquina adulto

Cloroquina

Primaquina adulto

9-11 anos (25-34 kg)

2

1

2

1

12-14 anos (35-49 kg)

3

2

2

2

=15 anos (=50 kg)

4

2

3

2

 

Número de comprimidos de medicamento por dia

Idade/peso

3º dia

4º a 7º dias

Cloroquina

Primaquina infantil

Primaquina infantil

6-11 meses (5-9 kg)

¼

1

½

1-3 anos (10-14 kg)

½

1

1

4-8 anos (15-24 kg)

1

 

2

Idade/peso

Cloroquina

Primaquina adulto

Primaquina adulto

9-11 anos (25-34 kg)

2

1

1

12-14 anos (35-49 kg)

2

2

1

=15 anos (=50 kg)

3

2

2

-      Cloroquina: comprimidos de 150 mg; Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg; Primaquina adulto: comprimidos de 15 mg.

-      Sempre dar preferência ao peso para escolha da dose.

-      Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.

-      Administrar os medicamentos preferencialmente às refeições.

-      Não administrar Primaquina para gestantes ou crianças menores de 6 meses (nestes casos, usar a Tabela 6).

-      Se surgir icterícia, suspender a Primaquina.

-      Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de Primaquina (Tabela 5).

 

Tabela 4. Tratamento das infecções pelo P. vivax, ou P. ovale com Cloroquina em 3 dias e Primaquina em 14 dias (esquema longo)

 

Número de comprimidos de medicamento por dia

Idade/peso

1º dia

2º dia

Cloroquina

Primaquina infantil

Cloroquina

Primaquina infantil

6-11 meses (5-9kg)

½

½

¼

½

1-3 anos (10-14kg)

1

1

½

½

4-8 anos (15-24kg)

1

1

1

1

Idade/peso

Cloroquina

Primaquina adulto

Cloroquina

Primaquina adulto

9-11 anos (25-34kg)

2

½

2

½

12-14 anos (35-49kg)

3

1

2

1

=15 anos (=50kg)

4

1

3

1

 

Número de comprimidos de medicamento por dia

Idade/peso

3º dia

4º a 14º dias

Cloroquina

Primaquina infantil

Primaquina infantil

6-11 meses (5-9kg)

¼

½

¼

1-3 anos (10-14kg)

½

½

½

4-8 anos (15-24kg)

1

1

1

Idade/peso

Cloroquina

Primaquina adulto

Primaquina adulto

9-11 anos (25-34kg)

2

½

½

12-14 anos (35-49kg)

2

1

½

=15 anos (=50kg)

3

1

1

-      Cloroquina: comprimidos de 150 mg; Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg; Primaquina adulto: comprimidos de 15 mg.

-      Sempre dar preferência ao peso para escolha da dose.

-      Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.

-      Administrar os medicamentos preferencialmente às refeições.

-      Não administrar Primaquina para gestantes ou crianças menores de 6 meses (nestes casos, usar a Tabela 6).

-      Se surgir icterícia, suspender a Primaquina.

-      Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de Primaquina (Tabela 5).

 

Tabela 5. Ajuste da dose e tempo de administração da Primaquina para pacientes com peso igual ou superior a 70 kg

Faixa de peso (kg)

Dose total de primaquina (mg)

Tempo de administração (dias)

Esquema longo (15 mg/dia)

Esquema curto (30 mg/dia)

70-79

240

16

8

80-89

272

18

9

90-99

304

20

10

100-109

336

22

11

110-120

368

24

12

 

Tabela 6. Tratamento das infecções pelo P. malariae para todas as idades e das infecções por P. vivax ou P. ovale em gestantes e crianças com menos de 6 meses, com Cloroquina em 3 dias

 

Número de comprimidos por semana

Idade/peso

Cloroquina

1º dia

2º dia

3º dia

< 6 meses (1-4 kg)

¼

¼

¼

6-11 meses (5-9 kg)

½

¼

¼

1-3 anos (10-14 kg)

1

½

½

4-8 anos (15-24 kg)

1

1

1

9-11 anos (25-34 kg)

2

2

2

12-14 anos (35-49 kg)

3

2

2

= 15 anos (= 50 kg)

4

3

3

-      Cloroquina: comprimidos de 150 mg.

-      Sempre dar preferência ao peso para escolha da dose.

-      Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.

-      Administrar os medicamentos preferencialmente às refeições.

-      Não administrar Primaquina para gestantes ou crianças menores de 6 meses.

 

Tabela 7. Esquema recomendado para prevenção das recaídas frequentes por P. vivax ou P. ovale com Cloroquina semanal em 12 semanas

 

Número de comprimidos por semana

Idade/peso

Cloroquina

< 6 meses (1-4 kg)

¼

6-11 meses (5-9 kg)

¼

1-3 anos (10-14 kg)

½

4-8 anos (15-24 kg)

¾

9-11 anos (25-34 kg)

1

12-14 anos (35-49 kg)

1 e ½

= 15 anos (= 50 kg)

2

-      Cloroquina: comprimidos de 150 mg.

-      Para utilizar este esquema, deve-se ter certeza que o paciente aderiu corretamente ao tratamento convencional.

-      Sempre dar preferência ao peso para escolha da dose.

-      Recomendar ao paciente não se esquecer de tomar todas as doses.

 

Tabela 8. Tratamento das infecções por P. falciparum com a combinação fixa de Artemeter+Lumefantrina em 3 dias

Idade/peso

Número de comprimidos

1º dia

2º dia

3º dia

Manhã

Noite

Manhã

Noite

Manhã

Noite

6 meses – 2 anos (5-14 kg)

1

1

1

1

1

1

3 – 8 anos (15-24 kg)

2

2

2

2

2

2

9 – 14 anos (25-34 kg)

3

3

3

3

3

3

= 15 anos (= 35 kg)

4

4

4

4

4

4

-      Comprimido: 20 mg de artemeter e 120 mg de lumefantrina.

-      Cada tratamento vem com uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou a idade das pessoas.

-      Sempre dar preferência ao peso para escolha da dose.

-      No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalos de 8 a 12 horas.

-      Para crianças pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administração, podendo administrar o comprimido com água ou leite.

-      Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.

-      Não administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez, nem para crianças menores de 6 meses (nestes casos, usar a Tabela 12).

 

Tabela 9. Tratamento das infecções por P. falciparum com a combinação fixa de Artesunato+Mefloquina em 3 dias

 

Número de comprimidos por semana

Idade/peso

1º dia

2º dia

3º dia

Infantil

Infantil

Infantil

6-11 meses (5-8 kg)

1

1

1

1-5 anos (9-17 kg)

2

2

2

Idade/peso

1º dia

2º dia

3º dia

Adulto

Adulto

Adulto

6-11 anos (18-29 kg)

1

1

1

= 12 anos (= 30 kg)

2

2

2

-      Comprimido infantil: 25 mg de artesunato e 50 mg de mefloquina. Adulto: 100 mg de artesunato e 200 mg de mefloquina.

-      Cada tratamento vem com uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou a idade das pessoas.

-      Sempre dar preferência ao peso para escolha da dose.

-      No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalos de 8 a 12 horas.

-      Para crianças pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administração, podendo administrar o comprimido com água ou leite.

-      Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.

-      Não administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez, nem para crianças menores de 6 meses (nestes casos, usar a Tabela 12).

 

Tabela 10. Esquema de segunda escolha, recomendado para o tratamento das infecções por P. falciparum com Quinina em 3 dias, Doxiciclina em 5 dias e Primaquina no 6° dia

Idade/peso

Número de comprimidos por medicamento por dia

 

1°, 2° e 3° dias

4° e 5° dias

6° dia

 

Quinina

Doxiciclina

Doxiciclina

Primaquina

8-10 anos (22-29 kg)

1 e ½

1

1

1

11-14 anos (30-49 kg)

2 e ½

1 e ½

1 e ½

2

= 15 anos (= 50 kg)

4

2

2

3

-      Sulfato de quinina: comprimidos de 500 mg do sal; Doxiciclina: comprimidos de 100 mg do sal; Primaquina: comprimidos de 15 mg.

-      A dose diária de quinina e Doxiciclina deve ser dividida em 2 tomadas, de 12/12 horas.

-      Sempre dar preferência ao peso para escolha da dose.

-      A Doxiciclina não deve ser dada a gestantes ou crianças menores de 8 anos.

-      A Primaquina não deve ser dada a gestantes ou crianças menores de 6 meses.

-      Não administrar a gestantes nem a crianças menores de 6 meses (nestes casos, usar a Tabela 12).

 

Tabela 11. Tratamento das infecções mistasa por P. falciparum e P. vivax ou P. ovale

Idade/peso

Esquema para P. falciparum

Número de comprimidos por dia

Primaquina

4° dia

5° dia

6° dia

7° ao 10° dias

 

1° ao 3° dias

Infantil

Infantil

Infantil

Infantil

6-11 meses (5-9 kg)

Artemeter + Lumefantrina (Tabela 6) ou Artesunato + Mefloquina (Tabela 7)

1

1

1

½

-3 anos (10-14 kg)

2

1

1

1

4-8 anos (15-24 kg)

2

2

2

2

 

4° dia

5° dia

6° dia

7° ao 10° dias

Adulto

Adulto

Adulto

Adulto

9-11 anos (25-34 kg)

1

1

1

1

12-14 anos (35-49 kg)

2

2

2

1

= 15 anos (= 50 kg)

2

2

2

2

a Se infecção mista com P. malariae, administrar apenas o esquema de P. falciparum.

-      Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg. Primaquina adulto: comprimidos de 15 mg.

-      Sempre dar preferência ao peso para escolha da dose.

-      Para crianças menores de 6 meses e gestantes no 1º trimestre, tratar apenas Malária por P. falciparum segundo a Tabela 12.

-      Não administrar primaquina para gestantes.

-      Administrar os medicamentos preferencialmente às refeições.

-      Se surgir icterícia, suspender a primaquina.

-      Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Tabela 5).

 

Nota importante: Como hipnozoiticida do P. vivax e do P. ovale, a primaquina é eficaz na dose total de 3,0 a 3,5mg/kg de peso, que deve ser atingida em periodo longo de tempo (geralmente superior a uma semana). Para tanto, calcula-se uma dose diária de 0,25mg de base/kg de peso, diariamente por 14 dias (esquema longo, Tabela 4) ou, alternativamente, a dose de 0,50mg de base/kg de peso durante 7 dias (Tabela 3). O esquema curto, em 7 dias com a dose dobrada, foi proposto para minimizar a baixa adesão ao tratamento, geralmente ocorrendo com o tempo mais prolongado de uso da droga. Em caso de pacientes com mais de 70kg de peso, a dose de Primaquina pode ser ajustada, calculando-se a dose total de 3,2mg/kg de peso, que pode ser atingida num periodo maior de dias (Tabela 5). Em caso de segunda recaída, usar o esquema profilático, com Cloroquina semanal (Tabela 7), tendo-se o cuidado de certificar se houve adesão correta do paciente ao tratamento convencional com Cloroquina + Primaquina (Tabela 3 ou 4). Gestantes e crianças com menos de 6 meses não podem usar Primaquina. Nesses casos, tratar de acordo com a Tabela 6.

 

Tratamento da Malária na Gravidez e na Criança Menor de 6 Meses

No caso de Malária por P. falciparum durante o primeiro trimestre de gravidez e em crianças menores de 6 meses apenas a Quinina associada à Clindamicina deve ser utilizada. No segundo e terceiro trimestres da gestação a combinação de Artemeter + os de 6 meses não Lumefantrina pode ser utilizada com segurança (Tabela 8); a Doxiciclina é contraindicada, enquanto a Clindamicina pode ser usada com segurança em associação com Quinina. Os derivados da Artemisinina podem ser usados no primeiro trimestre de gestação em casos de Malária grave, caso seja iminente o risco de vida da mãe.

Gestantes e crianças menores de 6 meses com Malária pelo P. vivax ou P. ovale devem receber apenas Cloroquina (Tabela 6) para o seu tratamento, uma vez que a Primaquina é contraindicada nessas situações pelo alto risco de hemólise. Após um segundo episodio de Malária por P. vivax ou P. ovale (recaída), toda gestante devera receber com o tratamento convencional com Cloroquina (Tabela 6) e, em seguida, iniciar o esquema de Cloroquina semanal profilática (Tabela 7), durante 12 semanas, para prevenção de novas recaídas. O mesmo se aplica para crianças menores de 6 meses.

Gestantes e crianças menores de 6 meses com Malária pelo P. malariae devem receber tratamento com Cloroquina normalmente (Tabela 6).

 

Tratamento da Malária Grave e Complicada Causada pelo P. falciparum

Qualquer paciente portador de exame positivo para Malária falciparum, que apresente um dos sinais e/ou sintomas de Malária grave, o tratamento deve ser orientado de preferência em unidade hospitalar.

Nesses casos, o principal objetivo do tratamento é evitar que o paciente evolua para óbito. Para isso, antimaláricos potentes e de ação rápida devem ser administrados (Quadro 22), juntamente com todas as medidas de suporte a vida do paciente. Secundariamente, após evidência de melhora das complicações da Malária grave, deve-se preocupar com a prevenção de recrudescência, da transmissão ou da emergência de resistência.

A Malária grave deve ser considerada uma emergência medica. Portanto, a permeabilidade das vias aéreas deve estar garantida e os parâmetros da respiração e circulação avaliados. Se possível, o peso do paciente deve ser aferido ou estimado, para facilitar os cálculos dos medicamentos a serem administrados. Um acesso venoso adequado deve ser providenciado e as seguintes determinações laboratoriais solicitadas: glicemia, hemograma, determinação da parasitemia, gasometria arterial e parâmetros de função renal e hepática. Exame clínico-neurológico minucioso deve ser realizado, com especial atenção para o estado de consciência do paciente, registrando-se o escore da escala de coma (por exemplo, a escala de Glasgow).

 

Tabela 12. Esquema recomendado para tratamento das infecções não complicadas por P. falciparum no primeiro trimestre da gestação e crianças com menos de 6 meses, com Quinina em 3 dias e Clindamicinaa em 5 dias

 

Número de comprimidos ou dose por dia

Idade/peso

1º, 2º e 3º dias

4º e 5º dias

Quinina

Clindamicina

Clindamicina

< 6 mesesa (1-4 kg)

¼ (manhã)

¼ (noite)

¼ (manhã)

¼ (noite)

¼ (manhã)

¼ (noite)

Gestantes 12-14 anos (30-49 kg)

1 e ½ (manhã)

1 (noite)

½ (6 em 6 horas)

½ (6 em 6 horas)

Gestantes = 15 anos (= 50 kg)

2 (manhã)

2 (noite)

1 (6 em 6 horas)

1 (6 em 6 horas)

a A clindamicina não deve ser usada para crianças com menos de 1 mês. Nesse caso, administrar quinina na dose de 10 mg de sal/kg, a cada 8 horas, até completar um tratamento de 7 dias.

-      Sulfato de quinina: comprimidos de 500 mg do sal; clindamicina: comprimidos de 300 mg.

-      Sempre dar preferência ao peso para escolha da dose.

 

Quadro 22. Esquemas recomendados para o tratamento da Malária grave e complicada pelo em todas as faixas etárias

Artesunatoa: 2,4 mg/kg (dose de ataque) por via endovenosa, seguida de 1,2 mg/kg, administrados 12 e 24 horas depois da dose de ataque. Em seguida, manter uma dose diária de 1,2 mg/kg, durante 6 dias. Se o paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos, por via oral.

Clindamicina: 20 mg/kg/dia, endovenosa, diluída em solução glicosada a 5% (1,5 ml/kg de peso), infundida gota a gota, em 1 hora, durante 7 dias. Se o paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com a Tabela 10.

Não indicado para gestantes no 1º trimestre

OU

Artemeter: 3,2 mg/kg (dose de ataque), por via intramuscular. Após 24 horas, aplicar 1,6 mg/kg/dia, durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se o paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos, por via oral.

Clindamicina: 20 mg/kg/dia, endovenosa, diluída em solução glicosada a 5% (1,5 ml/kg de peso), infundida gota a gota, em 1 hora, durante 7 dias. Se o paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com a Tabela 10.

Não indicado para gestantes no 1º trimestre

OU

Quinina: administrar quinina endovenosa, na dose de 20 mg/kg de dicloridrato de quinina (dose de ataque)b, diluída em 10 ml/kg de solução glicosada a 5% (máximo de 500 ml de SG 5%), por infusão endovenosa, durante 4 horas. Após 8 horas do início da administração da dose de ataque, administrar uma dose de manutenção de quinina de 10 mg de sal/kg, diluídos em 10 ml SG 5%/kg, por infusão endovenosa (máximo de 500 ml de SG 5%), durante 4 horas. Essa dose de manutenção deve ser repetida a cada 8 horas, contadas a partir do início da infusão anterior, até que o paciente possa deglutir; a partir desse momento, devem-se administrar comprimidos de quinina na dose de 10 mg de sal/kg a cada 8 horas, até completar um tratamento de 7 dias.

Clindamicina: 20 mg/kg/dia, endovenosa, diluída em solução glicosada a 5% (1,5 ml/kg de peso), infundida gota a gota, em 1 hora, durante 7 dias. Se o paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com a Tabela 10. ESTE ESQUEMA É INDICADO PARA GESTANTES DE 1º TRIMESTRE E CRIANÇAS MENORES DE 6 MESESc

a dissolver o pó de artesunato (60 mg por ampola) em diluente próprio ou em uma solução de 0,6 ml de bicarbonato de sódio 5%. Esta solução deve ser diluída em 50 ml de SG 5% e administrada por via endovenosa, em 1 hora.

b outra possibilidade é administrar quinina em infusão endovenosa (ou bomba de infusão) numa dose de ataque de 7 mg do sal/kg, durante 30 minutos, seguida imediatamente de 10 mg do sal/kg, diluídos em 10 ml/kg de solução glicosada a 5% (máximo de 500 ml), em infusão endovenosa durante 4 horas.

c A Clindamicina não deve ser usada para crianças com menos de 1 mês. Nesse caso, administrar apenas quinina.

 

Características Epidemiológicas

A Malária é reconhecida como grave problema de saúde publica no mundo, ocorrendo em quase 50% da população, em mais de 109 países e territórios. São estimados ocorrência de 300 milhões de novos casos e 1 milhão de mortes por ano, principalmente em crianças menores de 5 anos e mulheres gravidas do continente africano. No Brasil, a região amazônica é considerada a área endêmica do país para Malária. Em 2008 foram registrados 313.922 casos de Malária, sendo a espécie P. vivax responsável por quase 85% dos casos notificados. Neste ano, aproximadamente 97% dos casos de Malária se concentraram em seis estados da região amazônica: Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia e Roraima. Os outros três estados da região amazônica Maranhão, Mato Grosso e Tocantins foram responsáveis por menos de 3% dos casos de Malária no país. A maioria dos casos ocorre em áreas rurais, mas há registro da doenca também em áreas urbanas (cerca de 15%).

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Estimar a magnitude da morbidade e da mortalidade da Malária; identificar tendências, grupos e fatores de risco; detectar surtos e epidemias; evitar o restabelecimento da endemia, nas áreas onde a transmissão já foi interrompida; recomendar as medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência da doenca; avaliar o impacto das medidas de controle.

 

Notificação

Malária é uma doenca de notificação compulsória, portanto, todo caso suspeito de Malária deve ser notificado às autoridades de saúde, tanto na área endêmica, pelo Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária (Sivep-Malária), quanto na área não endêmica, pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).

 

Definição de Caso

Suspeito

     Área endêmica - Toda pessoa que apresente febre seja residente ou tenha se deslocado para área onde haja transmissão de Malária, no periodo de 8 a 30 dias anterior a data dos primeiros sintomas; ou toda pessoa testada para Malária durante investigação epidemiológica.

     Área não endêmica - Toda pessoa que seja residente ou tenha se deslocado para área onde haja transmissão de Malária, no período de 8 a 30 dias anterior a data dos primeiros sintomas, e que apresente febre acompanhada ou não dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansaco, mialgia; ou toda pessoa testada para Malária durante investigação epidemiológica.

 

Observação: Existe a possibilidade de aparecimento de sintomas em periodo maior de 30 dias após contato com áreas de transmissão de Malária, e casos de Malária decorrentes de transmissão não vetorial. Estes casos também devem ser notificados.

 

Confirmado – Critério Clínico-laboratorial

Toda pessoa cuja presença de parasito ou algum de seus componentes, tenha sido identificada no sangue pelo exame laboratorial.

 

Descartado

Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para Malária ou positivo para outra doenca.

 

MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Diagnóstico e Tratamento

O tratamento precoce da Malária, além de curar o indivíduo, diminui a ocorrência de incapacidades e risco de complicações. Além disso, a redução rápida da produção de gametócitos (as formas do parasita capazes de infectar o mosquito) contribui para interrupção da cadeia de transmissão. Para que a estratégia funcione, os municípios endêmicos devem ter uma rede de postos de diagnóstico e tratamento que garanta acesso oportuno ao diagnóstico e tratamento com boa qualidade.

 

Controle Vetorial

As atividades de controle vetorial são complementares ao diagnóstico e tratamento. O controle vetorial deve ser desenvolvido, preferencialmente, no nível municipal e tem como objetivo principal reduzir o risco de transmissão, prevenindo a ocorrência de epidemias, com a consequente diminuição da morbimortalidade. Deve-se analisar a capacidade operacional instalada no município para as atividades de controle vetorial que se pretende realizar e, baseado nela, definir em quantas localidades prioritárias é possível fazer controle vetorial, seguindo todos os critérios de periodicidade, qualidade e cobertura.

Apos a realização de qualquer atividade de controle vetorial, deve-se realizar uma avaliação do impacto dessas ações de controle tanto na densidade de mosquitos quanto na transmissão de Malária.

 

Área Endêmica

     Borrifação residual intradomiciliar - Deve ser realizado o controle químico de vetores adultos, baseado em borrifação residual intradomiciliar e termonebulização com inseticidas piretroides, compostos sintéticos análogos ao piretro que, de forma geral, são menos tóxicos aos mamíferos do que os organoclorados e organofosforados. Mosquiteiros impregnados de longa duração (MILD) são, junto com a borrifação residual, a principal estratégia de controle vetorial recomendada pela OMS para o controle da Malária.

     Termonebulização - As ações de termonebulização não devem ser utilizadas na rotina de controle vetorial, pois, devido à efemeridade da ação e a enorme quantidade de variáveis ambientais e entomológicas envolvidas, a ação é, normalmente, muito pouco efetiva. Sendo assim, ela deve ser utilizada somente em situações de alta transmissão (surtos e epidemias) para retirar fêmeas infectadas da população de mosquitos. Esta ação deve ser realizada somente em aglomerados de residências. As termonebulizações, quando indicadas, devem ser realizadas por três dias consecutivos no horário de pico de atividade hematofágica das fêmeas. Estes ciclos devem ser repetidos a cada cinco a sete dias até que a densidade de fêmeas de Anopheles paridas caia consideravelmente.

     Controle larvário - Deve-se priorizar, para o controle larvário de Anopheles, o ordenamento do meio, ou manejo ambiental, por drenagem, aterro e modificação do fluxo da água, pois são definitivas e tem, normalmente, maior impacto na transmissão de Malária. Alternativamente, podem-se tratar criadouros artificiais e de pequeno porte por meio de biolarvicidas, fazendo, concomitantemente, controle da vegetação (macrófitas) aquática e limpeza das margens destas coleções de água. É importante notar, entretanto, que os parâmetros físico-químicos da água podem influenciar na eficácia do produto. O controle de criadouro só é efetivo se toda ou a maior parte da área de criação do vetor na localidade de intervenção é tratada e se for mantida a frequência de tratamento ou manejo dos criadouros, conforme a duração da intervenção.

 

Áreas Não Endêmicas

Deve-se fazer controle químico de vetores em áreas não endêmicas, caso haja presença de vetor potencial e ocorrência de mais de dois casos autóctones. Nesta situação de surto, a utilização da termonebulização deve ser avaliada e, quando indicada, devera ser realizada em ciclos de três dias repetidos a cada cinco a sete dias até que a densidade de fêmeas de Anopheles paridas caia consideravelmente.

A borrifação intradomiciliar, não é medida essencial na contenção de surtos. A borrifação residual pode ser utilizada no caso de ocorrências sazonais ou de surtos prolongados como forma de atuar preventivamente.

Assim como nas áreas endêmicas, deve-se realizar estudo entomológico antes e após intervenção de controle vetorial.

 

Ações de Educação em Saúde

A população deve ser informada sobre a doenca, a necessidade de procurar a unidade de saúde aos primeiros sintomas, a importância do tratamento completo, o correto uso e manutenção dos MILDS e os cuidados com a proteção individual e coletiva. Tendo em vista que os determinantes da ocorrência de Malária não são exclusivos do setor saúde, é necessário que a comunidade esteja mobilizada para se articular junto aos demais setores envolvidos com o controle da endemia.

 

Estratégia de Prevenção

São orientadas as seguintes medidas de prevenção individual: uso de mosquiteiros impregnados ou não com inseticidas, roupas que protejam pernas e braços, telas em portas e janelas, uso de repelentes. Além disso, devem ser evitados os locais de transmissão à noite As medidas de prevenção coletiva incluem todas as atividades de controle citadas anteriormente.

 

Prevenção em Viajantes

Recomenda-se uma avaliação criteriosa do risco de transmissão da doenca nas áreas a serem visitadas, para a adoção de medidas preventivas contra picadas de insetos, bem como conhecer o acesso a rede de serviços de diagnóstico e tratamento da Malária na área visitada. Nos grandes centros urbanos do Brasil, esse trabalho de avaliação e orientação do viajante está sendo feito em Centros de Referência cadastrados pelo Ministério da Saúde (disponíveis no website: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=27452).

 

SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS DO DOCUMENTO

Consta no documento:

“Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.”

O objetivo do site MedicinaNet e seus editores é divulgar este importante documento. Esta reprodução permanecerá aberta para não assinantes indefinidamente.

 

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal