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Tétano Acidental

Última revisão: 01/03/2011

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Reproduzido de:

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

8ª edição revista

BRASÍLIA / DF – 2010

 

Tétano Acidental

 

CID 10: A35

 

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição

É uma toxi-infecção grave, não contagiosa, causada pela ação de exotoxinas produzidas pelo bacilo tetânico, as quais provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Clinicamente, o Tétano Acidental se manifesta com febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiper-reflexia e espasmos ou contraturas paroxísticas. Assim, o paciente apresenta dificuldade de deglutição (disfagia), contratura dos músculos masseteres (trismo e riso sardônico), do pescoço (rigidez de nuca) e da região dorsal (opistótono). A rigidez muscular e progressiva, atingindo os músculos reto-abdominais (abdome em tabua) e diafragma, levando a insuficiência respiratória, podendo evoluir com contraturas generalizadas. As crises de contraturas, geralmente, são desencadeadas por estímulos luminosos, sonoros, alterações de temperatura e manipulações do doente. Em geral, o paciente mantem-se consciente e lucido.

 

Agente Etiológico

Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaeróbio esporulado.

 

Reservatório

O Clostridium tetani.

 

Modo de Transmissão

A transmissão ocorre pela introdução dos esporos em uma solução de continuidade da pele e mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza), contaminados com terra, poeira, fezes de animais ou humanas.

 

Período de Incubação

Varia de 1 dia a alguns meses, mas geralmente e de 3 a 21 dias. Quanto menor for o tempo de incubação, maior a gravidade e pior o prognostico.

 

Período de Transmissibilidade

O Tétano não e doenca contagiosa, portanto não e transmitida diretamente de pessoa a pessoa.

 

Complicações

Parada respiratória e/ou cardíaca, disfunção respiratória, infecções secundárias, disautonomia, crise hipertensiva, taquicardia, fratura de vertebras, hemorragias digestiva e intracraniana, edema cerebral, flebite e embolia pulmonar.

 

Diagnóstico

Clínico-epidemiológico, não dependendo de confirmação laboratorial.

 

Diagnóstico Diferencial

Intoxicação pela estricnina, meningites, tetania, raiva, histeria, intoxicação pela metoclopramida e intoxicação por neurolépticos, processos inflamatórios da boca e da faringe, acompanhados de trismos, doenca do soro.

 

Tratamento

O doente deve ser internado em unidade assistencial apropriada, com mínimo de ruído, de luminosidade, com temperatura estável e agradável. Casos graves tem indicação de terapia intensiva, onde existe suporte técnico necessário para manejo de complicações e consequente redução das sequelas e da letalidade. Os princípios básicos do tratamento do tétano são: sedação do paciente; neutralização da toxina tetânica; erradicação do C. tetani do paciente, debridamento do foco infeccioso e medidas gerais de suporte.

 

     Neutralização da toxina Imunoglobulina Humana Antitetânica (IGHAT) ou, na indisponibilidade, usar o Soro Antitetânico (SAT).

     Erradicação do C. tetani (Penicilina G Cristalina ou Metronidazol, além de debridamento e limpeza dos focos suspeitos).

     Sedação do paciente (sedativos benzodiazepínicos e miorrelaxantes - Diazepam, Clorpromozina, Midazolam).

     Debridamento do foco: limpar o ferimento suspeito com soro fisiológico ou água e sabão.

-      Medidas de suporte (internação em quarto silencioso, em penumbra, com redução máxima dos estímulos auditivos, visuais, táteis e cuidados gerais no equilíbrio do estado clínico).

 

Observação: Lembrar que o paciente tetânico, particularmente nas formas mais graves, deve, preferencialmente, ser tratado em unidades de terapia intensiva, com medidas terapêuticas que evitem ou controlem as complicações respiratorias, infecciosas, circulatórias, metabólicas, que comumente levam o paciente a óbito.

 

Esquemas Terapêuticos

A. Neutralização da toxina

Quadro 31. Recomendação para uso soro antitetânico a

Soro Antitetânico

Dosagem

Via de administração

Observações

IGHAT

1.000 a 3.000UIb

Somente IM, por conter conservante

Administrar em duas massas musculares diferentes

SAT

10.000 a 20.000UI

IM ou EV

Se IM, administrar em duas massas musculares diferentes. Se IV, diluir em soro glicosado a 5%, com gotejamento lento.

a) A posologia deve ser individualizada e a critério médico.

b) Até 6.000 UI.

 

B. Erradicação do Clostridium tetani

Quadro 32. Recomendação para uso do antibióticoa

Antibioticoterapia

Penicilina G Cristalina

Adultos: 200.000 UI/dose.

Crianças: 50.000 a 100.000 UI/kg/dia

EV

4/4 horas

7 a 10 dias

Metronidazol

Adultos: 500mg.

Crianças: 7,5 mg

EV

8/8 horas

7 a 10 dias

a) A posologia deve ser individualizada e a critério médico.

 

C. Sedação do paciente

Quadro 33. Recomendação para uso sedativos/miorrelaxantesa

Sedativos / miorrelaxantes

Doses

Via de administração

Esquema

Duração

Diazepam

Adultos: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose (até 20mg)a

 

Crianças: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose

EV

12/12 horas

Em adultos, se necessário, essa dose poderá ser repetida até 4 vezes, em 24 horas.

Em crianças, não exceder 0,25 mg/kg/dose, que poderá ser repetida até 3 vezes, com intervalo de 15 a 30 minutos

Até controlar as contraturas. Atenção quanto ao risco de depressão respiratória

Midazolam (em substituição ao Diazepam)

Adultos: 0,07 a 0,1 mg/kg/dia

 

Crianças: 0,15 a 0,20 mg/kg/dia

IM

1 hora ou mais

Usar em bomba de infusão

Clorpromazina (indicada quando não houver resposta satisfatória com o Diazepam)

Adultos: 25 mg a 50 mg/kg/dia (até 1 g/kg/dia)

 

Crianças acima de 6 meses: 0,55 mg/kg/dia

EV

8/8 ou até 6/6 horas

Até controlar as crises de contraturas

* A posologia deve ser individualizada e a critério médico.

 

Medidas Gerais

     Internar o paciente, preferencialmente, em quarto individual com redução acústica, de luminosidade e temperatura adequada (semelhante à temperatura corporal).

     Instalar oxigênio, aparelhos de respiração e suporte ventilatório.

     Manipular o paciente somente o necessário.

     Garantir a assistência por equipe multiprofissional e especializada.

     Realizar punção venosa (profunda ou dissecção de veia).

     Sedar o paciente antes de qualquer procedimento.

     Manter as vias aéreas permeáveis (entubar, caso necessário, para facilitar a aspiração de secreções).

     Realizar a hidratação adequada.

     Utilizar analgésico para aliviar a dor ocasionada pela muscular.

     Administrar anti-histamínico antes do SAT (caso haja opção por esse procedimento).

     Utilizar heparina de baixo peso molecular (5.000 UI, de 12/12 horas subcutânea) em pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos.

     Prevenir escaras, mudando o paciente de decúbito de 2 em 2 horas.

     Notificar o caso ao serviço de vigilância epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde.

 

Características Epidemiológicas

A doenca não apresenta variação sazonal definida. Apesar da incidência universal, o tétano e relativamente mais comum em áreas geográficas de menor desenvolvimento econômico-social. Acomete todas as faixas etárias. Sua ocorrência está relacionada às atividades profissionais que apresentam risco de ferimento, sob condições inadequadas de trabalho. O tratamento profilático inadequado de ferimento também pode favorecer o aparecimento do tétano. Em 2008, foram notificados 331 casos de Tétano Acidental no, a maioria entre pessoas entre 25 e 64 anos de idade, sendo o sexo masculino o mais acometido pela doenca. Neste ano, a letalidade foi de 34%, sendo considerada elevada, quando comparada com os países desenvolvidos, onde se apresenta entre 10 a 17%.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Monitorar a situação epidemiológica do Tétano Acidental no pais; reduzir a incidência dos casos; avaliar o sistema de vigilância epidemiológica; produzir e disseminar informação epidemiológica.

 

Notificação

Doenca de notificação compulsória.

 

Definição de Caso

     Suspeito - Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes sinais/sintomas: disfagia, trismo riso sardônico, opistótono, contraturas musculares localizadas ou generalizadas, com ou sem espasmos, independente da situação vacinal, da historia de tétano e de detecção ou não de solução de continuidade de pele ou mucosas.

     Confirmado - Todo caso suspeito cujos sinais/sintomas não se justifiquem por outras etiologias e apresente: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos músculos da mimica facial (riso sardônico, acentuação dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuição da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tabua) contratura da musculatura paravertebral (opistótono), da região cervical (rigidez da nuca), de membros (dificuldade para deambular), independente da situação vacinal, historia previa de tétano e de detecção de solução de continuidade da pele ou mucosa. A lucidez do paciente reforça o diagnóstico.

 

MEDIDAS DE CONTROLE

Vacinação - Manter altas coberturas vacinais da população de risco: portadores de ulceras de pernas crônicas, mal perfurante plantar decorrente de Hanseníase e trabalhadores de risco, tais como agricultores, operários da construção civil e da indústria, donas de casa, aposentados.

Esquema vacinal de rotina - Recomenda-se a vacina Tetravalente (difteria, tétano, coqueluche e Haemophilus Influenzae tipo b) para menores de 12 meses e a partir dessa idade e utilizada a DTP e dT (Quadro 34).

Profilaxia - Em relação à necessidade de imunização ativa e passiva, o quadro mais adiante resume os procedimentos recomendados.

 

Observações: São focos em potencial de contaminação pelo bacilo: ferimentos de qualquer natureza contaminados por poeira, terra, fezes de animais ou humanas; fraturas expostas, com tecidos dilacerados e corpos estranhos; queimaduras; mordeduras por animais. Todo ferimento suspeito, além de desbridado, deve ser lavado com água e sabão. Após a remoção de tecido desvitalizado e necrosado e de corpos estranhos, deve-se fazer limpeza com água oxigenada. Ressalte-se não ser indicado o uso de penicilina benzatina no tratamento do foco de infecção, pois não e eficaz.

 

Quadro 34. Esquemas e orientações para vacinação

Vacina

Protege contra

Eficácia

Início da vacinação (idade)

Dose / Dosagem / Via de Administração / Intervalo

Reforço

DTP ou DTPaa

Difteria, tétano e coqueluche

Difteria: 80%

Tétano: 99%

Coqueluche: 75 a 80%

2 meses de idade até 6 anos, 11 meses e 29 dias

3 doses / 0,5 ml / IM / 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias

6 a 12 meses após a 3ª dose, de preferência aos 15 meses de idade

DTP/Hibb

Difteria, tétano, coqueluche e H. Influenzae

Tétano: 99%

2 meses de idade

3 doses / 0,5 ml / IM / 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias

12 meses após a 3ª dose, de preferência aos 15 meses de idade, com DTP

DTa

Difteria e tétano (infantil)

Difteria: 80%

Tétano: 99%

Crianças até 6 anos e 11 meses, que apresentaram contraindicação de DTP

3 doses / 0,5 ml / IM / 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias

1 dose a cada 10 anos. Em caso de ferimento, antecipar o reforço se a última dose foi há mais de 5 anos

dT

Difteria e tétano (adulto)

Difteria: 80%

Tétano: 99%

A partir de 7 anos de idade e MIF. Pessoas que não tenham recebido DTP ou DT ou esquema incompleto dessas vacinas ou reforço do esquema básico

3 doses / 0,5 ml / IM / 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias

1 dose a cada 10 anos, exceto em caso de gravidez e ferimento, antecipar o reforço se a última dose foi há mais de 5 anos

a) Indicação especial, está disponível nos CRIE.

b) Indicada no primeiro ano de vida.

 

Quadro 35. Esquema de condutas profiláticas de acordo com o tipo de ferimento e situação vacinal

História de vacinação prévia contra tétano

Ferimentos com risco mínimo de tétanoa

Ferimentos com alto risco de tétanob

Vacina

SAT / IGHAT

Outras condutas

Vacina

SAT / IGHAT

Outras condutas

Incerta ou menos de 3 doses

Sima

Não

Limpeza e desinfecção, lavar com soro fisiológico e substâncias oxidantes ou antissépticas e debridar o foco de infecção

Simc

Não

Desinfecção, lavar com soro fisiológico e substâncias oxidantes ou antissépticas e remover corpos estranhos e tecidos desvitalizados. Debridamento do ferimento e lavar com água oxigenada

3 doses ou mais, sendo a última dose há menos de 5 anos

Não

Não

 

Não

Não

 

3 ou mais doses, sendo a última dose há mais de 5 anos e menos de 10 anos

Não

Não

 

Sim (1 reforço)

Nãod

 

3 ou mais doses, sendo a última dose há 10 ou mais anos

Sim

Não

 

Sim (1 reforço)

Nãod

 

3 ou mais doses, sendo a última dose há 10 ou mais anos

Sim

Não

 

Sim (1 reforço)

Sime

 

a)   Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.

b)   Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.

c)   Vacinar e aprazar as próximas doses, para complementar o esquema básico. Essa vacinação visa a proteger contra o risco de tétano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.

d)   Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, além do reforço com a vacina, está também indicada IGHAT ou SAT.

e)   Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.

 

Quadro 36. Recomendação para uso profilático do soro antitetânico

Soro antitetânico

Dosagem

Via de administração

Observações

IGHAT

250UI

Somente IM, por conter conservante

Administrar em duas massas musculares diferentes

SAT (em alternativa a IGHAT)

5.000UI

IM

Administrar em duas massas musculares diferentes

 

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