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Alterações Anorretais e Incontinência Fecal

Autor:

Guilherme Cutait de Castro Cotti

Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Médico Assistente do Instituto do Câncer de São Paulo Octavio Frias de Oliveira

Última revisão: 24/05/2009

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INTRODUÇÃO

As principais afecções anorretais – doença hemorroidária, fissura, fístulas e abscessos – constituem causa frequente de procura ao médico. Contudo, a real prevalência destas patologias é de difícil caracterização, uma vez que qualquer sintomatologia perianal é quase sempre atribuída à presença de doença hemorroidária. Além disso, a prevalência de patologias anorretais na população geral costuma ser subestimada, já que a maioria dos pacientes com sintomatologia associada não procura atenção médica.

 

DOENÇA HEMORROIDÁRIA

Introdução e Definições

O termo “hemorroidas” é derivado do grego haimorrhoides, , e significa fluxo de sangue (haima = sangue; rhoss = fluxo). Embora seja uma condição muito frequente, sua prevalência real é desconhecida, pois muitos pacientes e mesmo muitos médicos rotineiramente atribuem qualquer sintomatologia anorretal à presença de doença hemorroidária.

 

Etiologia e Fisiopatologia

A presença de hemorroidas não implica ocorrência de doença hemorroidária, uma vez que as hemorroidas são um achado anatômico normal. As hemorroidas encontram-se no espaço subepitelial do canal anal. São formadas por coxins de tecido conectivo cercadas por comunicações arteriovenosas, arteríolas, vênulas e sinusoides. Estes coxins encontram-se fixados à parede intestinal com a ajuda de fibras musculares lisas derivadas do esfincter interno do ânus e da camada longitudinal da parede muscular (músculo de Treitz).

Entre as teorias mais aceitas atualmente com relação à etiologia da doença hemorroidária, encontra-se a deterioração do tecido de suporte dos coxins vasculares do canal anal. Esta “frouxidão” guardaria relação direta com o aparecimento dos sintomas relacionados às hemorroidas, ou seja, o estabelecimento da doença hemorroidária.

 

Classificação

As hemorroidas são classificadas em internas, externas ou mistas. As hemorroidas internas são aquelas que se localizam acima da linha pectínea, sendo recobertas por mucosa; as hemorroidas externas situam-se abaixo da linha pectínea (Figuras 1 e 2), sendo recobertas por epitélio escamoso. Quando existe um componente interno e externo, as hemorroidas são classificadas como mistas (Figura 3).

 

Figura 1: Plicomas anais – note o aspecto pregas pele junto à borda anal.

 

Figura 2: Hemorroida externa no quadrante lateral esquerdo.

 

Figura 3: (A). Hemorroida mista: caracterizada pelo componente interno, recoberto por mucosa, e pelo componente externo, recoberto por pele. (B) e (C). Hemorroidas mistas volumosas.

   

 

As hemorroidas internas são ainda classificadas conforme o grau de prolapso/redução pelo ânus (Tabela 1).

 

Tabela 1: Classificação das hemorroidas internas segundo o grau de prolapso pelo ânus

Hemorroidas internas

 

1º grau

Ausência de prolapso

2ºgrau

Prolapso com redução espontânea

3º grau

Prolapso com redução manual

4º grau

Prolapso irredutível

 

Achados Clínicos e Exame Proctológico

Conforme já mencionado, a presença de hemorroidas é um achado normal, reservando-se o termo “doença hemorroidária” para quando elas tornam-se sintomáticas. Entre as principais queixas relacionadas às hemorroidas internas estão: sangramento às evacuações, prolapso das hemorroidas pelo ânus, prurido e dor. Esses sintomas também podem se relacionar a outras patologias anorretais, que, muitas vezes, ocorrem associadas à presença da doença hemorroidária. Assim, a história clínica detalhada e o exame proctológico são as ferramentas fundamentais do processo diagnóstico. O médico deve ainda estar atento à frequência e à intensidade com que os sintomas ocorrem para ser capaz de determinar a melhor forma de tratamento.

O sintoma mais comum da doença hemorroidária interna é a presença de sangramento às evacuações. Este sangramento costuma ser vermelho vivo e indolor e, com frequência, é referido pelos pacientes no momento de sua higiene após as evacuções como “pingos de sangue” no vaso sanitário ou sangramento presente no papel higiênico. Na maioria das vezes, esses sangramentos ocorrem de forma intermitente. A protusão/prolapso é outra queixa comumente associada à doença hemorroidária interna e associa-se com a eliminação de muco pelo ânus e soiling que, secundariamente, determinam a ocorrência de prurido anal. Quando o grau de prolapso é muito avançado, podem ocorrer encarceramento e estrangulamento das hemorroidas com consequente trombose hemorroidária, um quadro extremamente doloroso que quase sempre motiva a procura de serviços de emergência para tratamento.

O exame proctológico completo com retoscopia não só confirma o diagnóstico da doença hemorroidária, como afasta a presença de outras afecções anorretais associadas. Durante a inspeção da região anal, já é possível estabelecer o diagnóstico tanto das hemorroidas externas quanto das hemorroidas internas de 3º e 4º graus. Hemorroidas internas de 2º grau podem ser diagnosticadas durante a inspeção dinâmica e a anuscopia, enquanto que as de 1º grau têm seu diagnóstico firmado por anuscopia.

 

Diagnóstico Diferencial

Entre as principais afecções anorretais cujo diagnóstico diferencial é a doença hemorroidária encontram-se: procidência retal (Figura 4), pólipos (Figura 5), carcinoma, papila anal hipertrófica, plicomas, fissura anal, condiloma (Figura 6) e varizes anorretais.

 

Figura 4: Procidência retal, situação na qual ocorre exteriorização de todas as camadas do reto pelo ânus (prolapso retal completo).

 

Figura 5: Inúmeros pólipos em reto distal que se exteriorizavam pelo ânus durante esforço evacuatório.

 

Figura 6: (A). Condiloma perianal de pequeno volume mimetizando hemorroida externa. (B). Condiloma perianal extenso envolvendo toda a borda anal.

 

 

Tratamento

Por serem consideradas estruturas anatômicas normais, as hemorroidas somente devem ser tratadas quando sintomáticas (doença hemorroidária).

O tratamento da doença hemorroidária depende de algumas variáveis como: intensidade e frequência dos sintomas, grau de prolapso, outras doenças anorretais associadas e condições clínicas dos pacientes.

O tratamento divide-se em clínico e cirúrgico. Contudo, as recomendações clínicas devem ser sempre enfatizadas e estimuladas, independentemente da necessidade de tratamento cirúrgico associado. Em linhas gerais, o tratamento da doença hemorroidária interna pode ser resumido conforme a Tabela 2.

 

Tabela 2: Principais opções terapêuticas para tratamento da doença hemorroidária interna, conforme sua classificação

Classificação

Opções terapêuticas

1º grau

Medidas higienodietéticas, escleroterapia, fotocoagulação por radiação infravermelha

2º grau

Ligadura elástica, fotocoagulação por radiação infravermelha

3º grau

Ligadura elástica, fotocoagulação por radiação infravermelha, hemorroidectomia

4º grau

Hemorroidectomia, hemorroidopexia mecânica

 

Hemorroidas Internas

O tratamento conservador da doença hemorroidária é efetivo na maioria dos casos e inicia-se com orientações higienodietéticas. O objetivo destas medidas é evitar o esforço em demasia e o traumatismo dos coxins hemorroidários durante o ato evacuatório, bem como durante a higiene local. Recomenda-se, assim, uma dieta rica em fibras, objetivando uma dose de 20 a 25 g/dia. Além disto, a ingestão de líquidos também deve ser orientada (1,5 a 2 L/dia), buscando uma consistência menos traumática das fezes para o canal anal e diminuição do esforço evacuatório. No combate à constipação, muitas vezes torna-se necessário utilizar agentes laxativos formadores de massa, como o psyllium ou a metilcelulose. Com relação à higiene local, os pacientes são estimulados a realizarem banhos de assento e higiene local com água corrente após as evacuações, devendo-se abandonar o uso do papel higiênico. Não obstante, durante os períodos de exacerbação dos sintomas, é muito frequente a utilização de pomadas ou supositórios contendo analgésicos tópicos, entre outras substâncias, visando ao alívio temporário dos sintomas. Contudo, a real eficácia destas medicações tópicas ainda carece de comprovação científica.

A adoção de dieta rica em fibras, agentes formadores de massa, banhos de assento, pomadas tópicas e combate ao esforço evacuatório é capaz de aliviar os sintomas em 80 a 90% dos pacientes.

As hemorroidas internas de 1º, 2º e 3º graus podem ser tratadas com as mesmas medidas higienodietéticas e ainda com métodos alternativos à cirurgia, como: ligadura elástica, fotocoagulação por radiação infravermelha e escleroterapia.

Introduzida na década de 1950, a ligadura elástica tornou-se um dos métodos mais utilizados para tratamento da doença hemorroidária. É um procedimento simples e barato, que é realizado no próprio consultório do coloproctologista e não necessita de anestesia. A ligadura elástica consiste na utilização de um aparelho de ligadura que permite o “estrangulamento” da hemorroida próximo à sua base de implantação, por meio da colocação de um elástico junto a esta região (Figura 7). Tem por objetivo promover a fixação da mucosa e da submucosa nos planos mais profundos, impedindo, desta forma, o prolapso. É ideal para o tratamento das hemorroidas internas de 2º e 3º graus com excelentes resultados no que diz respeito ao controle dos sintomas, satisfação dos pacientes e índice de complicações. A ligadura elástica é contraindicada para o tratamento das hemorroidas externas, em função da inervação sensitiva abaixo da linha pectínea.

 

Figura 7: Esquema ilustrativo demonstrando a realização de ligadura elástica para tratamento de doença hemorroidária interna.

 

A fotocoagulação por radiação infravermelha também visa à fixação da mucosa e da submucosa nos planos mais profundos (Figura 8). Este método consiste num aparelho que utiliza luz infravermelha para promoção de calor, que promove a destruição tecidual numa profundidade de cerca de 3 mm. É utilizada para tratamento das hemorroidas internas e, assim como a ligadura elástica, pode ser realizada no próprio consultório, sem necessidade de anestesia e com ótimos índices de controle dos sintomas e baixos índices de complicações. É boa alternativa para hemorroidas internas de 1º grau não candidatas à ligadura elástica.

 

Figura 8: Esquema ilustrativo demonstrando a realização de fotocoagulação com radiação infravermelha para tratamento de doença hemorroidária interna.

 

A escleroterapia consiste na utilização de agentes esclerosantes, como o cloridrato de duplo quinino-ureia a 5%, para promover a fibrose dos coxins vasculares com consequente obliteração das hemorroidas. Sua utilização vem se tornando cada vez menos frequente nas últimas décadas e, atualmente, sua indicação principal compreende hemorroidas internas de 1º e 2º graus em pacientes que não toleram a ligadura elástica.

Caso não haja resolução completa ou mesmo retorno dos sintomas após um certo período, estes métodos conservadores empregados para tratamento da doença hemorroidária, em especial a ligadura elástica e a fotocoagulação com radiação infravermelha, podem ser repetidos com bons resultados. Contudo, após novas falhas terapêuticas, as técnicas cirúrgicas clássicas surgem como opção para a continuação do tratamento destes pacientes.

A hemorroidectomia é a melhor opção de tratamento dos pacientes portadores de hemorroidas internas de 3º grau muito volumosas e 4º grau, bem como para as demais hemorroidas internas cujo tratamento conservador não obteve sucesso no controle da sintomatologia associada. Representa ainda opção terapêutica para pacientes portadores de outras afecções anorretais que merecem tratamento cirúrgico, como fístulas ou fissuras. Inúmeras técnicas cirúrgicas foram descritas, sendo as duas técnicas mais empregadas atualmente a hemorroidectomia aberta (técnica de Milligan-Morgan, Figura 9) e a hemorroidectomia fechada (técnica de Ferguson, Figura 10). Ambas as técnicas apresentam resultados semelhantes no controle dos sintomas, no retorno às atividades e na morbidade, incluindo dor pós-operatória. A mais recente inovação no tratamento cirúrgico da doença hemorroidária surgiu em 1998, quando Longo propôs a utilização de um grampeador circular mecânico para o tratamento da doença hemorroidária (Figura 11A). Essa técnica é conhecida como hemorroidopexia por grampeamento, e seu principal atrativo guarda relação com melhor controle álgico no pós-operatório, uma vez que a sutura fica acima da linha pectínea e não há ferida cirúrgica abaixo desta região (Figuras 11B e 11C). A melhor indicação da hemorroidopexia por grampeamento são as hemorroidas internas volumosas de 3º e 4º graus com importante grau de prolapso e ausência de componente externo.

 

Figura 9: (A). Aspecto pré-operatório de doença hemorroidária. (B). Aspecto pós-operatório imediato deste mesmo paciente submetido à hemorroidectomia pela técnica de Milligan-Morgan.

 

 

 

Figura 10: (A). Aspecto pré-operatório de doença hemorroidária. (B). Pós-operatório imediato deste caso submetido à hemorroidectomia pela técnica de Ferguson.

 

 

Figura 11: (A) Momento da aplicação do grampeador para realização de hemorroidopexia pela técnica de grampeamento. (B) Aspecto pré-operatório. (C) Aspecto pós-operatório imediato deste mesmo paciente.

   

 

Hemorroidas Externas

As hemorroidas externas não complicadas são, quase sempre, assintomáticas. A principal indicação de tratamento das hemorroidas externas surge quando elas estão trombosadas. Além do quadro de dor perianal importante, o exame proctológico nesta condição evidencia um nódulo endurecido e doloroso junto à borda anal ou no próprio canal anal (Figura 12). A intensidade da dor tem relação direta com a localização do trombo hemorroidário, muito mais do que com suas dimensões: quando localizados no canal anal, a dor costuma ser muito mais intensa.

 

Figura 12: Trombose hemorroidária externa – note o nódulo arroxeado junto à borda anal.

 

O tratamento da doença hemorroidária externa trombosada pode ser clínico ou cirúrgico. Os principais fatores envolvidos na decisão do tratamento a ser empregado são intensidade e tempo de duração dos sintomas. Assim, quando o paciente se apresenta nas primeiras 48 a 72 horas de instalação do quadro clínico e os sintomas são muito intensos, o tratamento cirúrgico promove controle imediato dos sintomas e abrevia o tempo de recuperação. A cirurgia compreende a ressecção do trombo/hemorroidectomia, uma vez que a simples enucleação do trombo associa-se a altos índices de retrombose. Todavia, quando o paciente procura o médico com os sintomas já menos intensos – o que, em geral, ocorre após 72 horas do estabelecimento da trombose – o tratamento conservador com analgésicos, agentes formadores de massa e orientações higienodietéticas é bastante eficaz e costuma ser a opção inicial nestes casos. Eventualmente, as hemorroidas externas trombosadas podem se apresentar com sangramento associado, em geral por ulceração da pele na região do trombo. Nestes casos, o tratamento cirúrgico constitui a opção de escolha no controle dos sintomas.

Por fim, é muito frequente ainda a procura do coloproctologista por pacientes com queixa de “caroço” ou “verrugas” na região perianal, cujo exame proctológico evidencia exclusivamente a presença de plicomas anais. Os plicomas anais são pequenas pregas de pele localizadas ao redor da borda anal, normalmente resultado de uma trombose hemorroidária externa prévia resolvida. A maioria dos plicomas anais é assintomática e, portanto, não necessita de tratamento. Nestes casos, a função mais importante do médico é esclarecer seu paciente sobre o diagnóstico em questão, enfatizando a natureza benigna desta afecção e a ausência de necessidade de medidas adicionais. As raras indicações de exérese dos plicomas anais são lesões extremamente volumosas que dificultam a higiene local ou pacientes que insistem em sua retirada por questões estéticas.

 

Conclusões e Algoritmo

A doença hemorroidária constitui queixa muito frequente na prática clínica diária. O médico deve estar atento durante a anamnese e o exame proctológico completo, a fim de determinar o diagnóstico e a classificação precisa da doença hemorroidária, bem como a intensidade e a gravidade dos sintomas por ela gerados,para determinar a melhor forma de tratamento destes pacientes (Algoritmos 1 e 2).

 

Algoritmo 1

 

Algoritmo 2

 

 

ABSCESSO ANORRETAL

Introdução e Definição

Os abscessos anorretais representam um processo inflamatório agudo nesta região, de etiologia específica ou inespecífica. Muito frequente na prática clinica diária, acredita-se que os dados sobre incidência desta afecção sejam subestimados, uma vez que muitos abscessos perianais acabam apresentando drenagem e resolução espontâneas antes de procura ao médico, enquanto outros acabam sendo drenados em consultórios, não constando, assim, das estatísticas da maioria dos trabalhos, normalmente oriundas de atendimentos hospitalares.

 

Etiologia e Fisiopatologia

A imensa maioria dos abscessos e fístulas anorretais são considerados “inespecíficos”, sem causa aparente subjacente. A etiologia destes casos é relacionada à infecção de glândulas nas criptas anais (teoria criptoglandular), localizadas junto à linha pectínea, que atravessam o esfincter interno do ânus e terminal no plano interesfinctérico. A obstrução destas glândulas é seguida da proliferação bacteriana, que acaba por determinar o surgimento de processo infeccioso e a formação do abscesso.

Os abscessos de causas específicas podem ser secundários a corpo estranho, trauma, tumores, radioterapia, imunodeficiências, tuberculose, actinomicose, doença de Crohn e fissura anal.

 

Classificação

Com relação à sua localização topográfica, os abscessos anorretais podem ser classificados em 4 tipos: perianal, isquiorretal, interesfinctérico e supraelevador (Figura 13). Essa classificação tem relação direta com a forma de apresentação, a etiologia, o tratamento e a evolução.

 

Figura 13: Esquema da classificação abscessos perianais segundo sua localização: (A) perianal; (B) isquiorretal; (C) interesfinctérico e (D) supraesfinctérico.

 

Achados Clínicos e Exame Proctológico

O abscesso perianal é o tipo mais frequente, ocorrendo entre 40 e 45% dos casos. O paciente apresenta-se com queixa de abaulamento doloroso na região perianal (Figura 14), que pode ser exacerbado durante as evacuações ou quando o paciente se senta. Febre e leucocitose são achados infrequentes. No exame proctológico, evidencia-se um abaulamento superficial próximo da borda anal, com sinais flogísticos clássicos – calor, rubor e dor – e, em geral, com área de flutuação evidente. A anuscopia não costuma trazer informações adicionais na avaliação dos pacientes com abscesso perianal e normalmente não é realizada, pois agrava em demasia o quadro doloroso. Raramente, ela pode demonstrar a presença de exsudato purulento junto ao orifício interno da glândula envolvida na linha pectínea.

 

Figura 14: Abscesso perianal – observe o abaulamento e a hiperemia junto à borda anal esquerda.

 

O abscesso isquiorretal corresponde a 20 a 25% dos casos. O quadro clínico é marcado por dor perianal importante, em geral situada junto a um dos glúteos (Figura 15), onde se encontra uma ampla região endureciada, hiperemiada além dos outros sinais flogísticos. O médico deve estar atento à possibilidade de dor perianal importante como manifestação exclusiva deste tipo de abscesso – sem as alterações do exame proctológico citadas – quando este se encontra localizado mais profundamente na fossa isquiorretal.

 

Figura 15: Abscesso isquiorretal – observe o abaulamento e a hiperemia junto ao glúteo esquerdo, mais afastado da borda anal.

 

 

Os abscessos interesfinctéricos representam de 2 a 5% dos casos de abscessos anorretais. O quadro clínico é caracterizado por desconforto na região anorretal, em geral com piora às evacuações. O paciente pode ainda apresentar descarga de pus ou muco pelo ânus. No toque retal, o examinador costuma perceber uma área de flutuação e abaulamento, nem sempre evidente à anuscopia.

Os abscessos supraesfinctéricos são os mais raros, correspondendo a menos de 2,5% dos casos. Em geral, encontram-se associados a um processo inflamatório pélvico como diverticulite, salpingite e doença de Crohn. Dor perianal ou glútea importante constitui a queixa mais frequente e os pacientes normalmente apresentam-se com febre e leucocitose.

 

Diagnóstico Diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais dos abscessos anorretais incluem: cisto epidermoide pré-sacral infectado, hidroadenite supurativa, cisto pilonidal (Figura 16) e abscesso das glândulas de Bartholin.

 

Figura 16: Cisto pilonidal com múltiplos orifícios contendo pelos em seu interior.

 

Tratamento

O tratamento dos abscessos anorretais, independentemente de sua localização, deve ser sempre a drenagem. Entre as recomendações estabelecidas pela Sociedade Americana de Cirurgia Colorretal sobre o tratamento desta afecção, ressalta-se que a utilização de antibióticos associados ao procedimento de drenagem não abrevia o tempo de recuperação dos pacientes, nem diminui as taxas de recorrência e, portanto, não devem ser utilizados de forma rotineira (nível de evidência: II; grau de recomendação: A). Constituem exceção os pacientes considerados de alto risco como imunossuprimidos, diabéticos, portadores de celulite extensa associada ou portadores de próteses, nos quais o uso de antibióticos deve ser considerado. Além disso, a Sociedade Americana de Cardiologia advoga o emprego de antibioticoprofilaxia para o ato de drenagem de tecidos infectados em pacientes com próteses cardíacas, com episódios prévios de endocardite bacteriana, shunts pulmonares cirúrgicos, malformações cardíacas congênitas, doença valvar adquirida (febre reumática), cardiomiopatia hipertrófica e prolapso de valva mitral com regurgitação e/ou espessamento valvar associado.

Estima-se que metade dos abscessos evoluir com o surgimento de fístulas perianais junto ao sítio de drenagem, independentemente de a drenagem ser espontânea ou cirúrgica. Contudo, em geral, a fistulotomia “profilática” não deve ser realizada em associação ao procedimento de drenagem na tentativa de impedir o aparecimento da fístula mesmo quando o trajeto e o orifício interno são evidentes, em virtude dos altos índices de disfunção anorretal quando os dois procedimentos foram realizados simultaneamente.

Assim, a drenagem dos abscessos constitui tratamento único e definitivo de metade dos pacientes portadores dos abscessos perianais. A fistulotomia primária não deve ser rotineiramente associada à drenagem em função do alto índice de disfunção anorretal associado e, portanto, acaba reservada para pacientes portadores de sintomas recorrentes e que evoluem com fístula perianal. A única exceção a esta conduta são os pacientes portadores de abscesso em ferradura, nos quais uma fistulotomia primária pode ser realizada junto à linha média posterior sobre o espaço pós-anal profundo e a incisão de drenagem realizada sobre o abscesso isquiorretal.

Outras particularidades sobre a drenagem dos abscessos perianais serão destacadas a seguir.

 

Abscessos Perianais

Muitos casos podem ser drenados sob anestesia local em ambiente ambulatorial. Realiza-se anestesia local da pele junto à área de drenagem, que deve ser localizada o mais próximo possível da borda anal. O posicionamento da drenagem próximo à borda anal justifica-se como tentativa de minimizar o trajeto fistuloso, caso estabeleça-se uma fístula a posteriori.

 

Abscessos Isquiorretais

Embora passível de drenagem ambulatorial quando de pequenas proporções, a maioria destes abscessos deve ser drenada em centro cirúrgico sob condições anestésicas e cirúrgicas adequadas, para permitir o esvaziamento e a limpeza completos da região. Os princípios técnicos da drenagem são os mesmos já mencionados.

 

Abscessos Interesfinctéricos

Devem ser drenados em centro cirúrgico sob anestesia, para permitir exame proctológico completo com inspeção e visualização do canal anal, permitindo acesso ao abscesso através do músculo esfincter interno do ânus.

 

Abscessos Supraelevadores

A drenagem deve ser realizada em concordância com o processo que levou ao estabelecimento do abscesso supraelevador. Assim, quando ele é decorrente da extensão de um abscesso isquiorretal, a drenagem deve ser realizada junto à pele da região perianal. Porém, quando sua origem guarda relação com um processo pélvico subjacente, a drenagem transretal é preconizada, para evitar o estabelecimento de uma fístula extraesfinctérica.

 

Conclusões e Algoritmo

Os abscessos anorretais são uma afecção anorretal dolorosa que geralmente motiva a busca de atendimento de urgência para diagnóstico e resolução sintomática. Em virtude da possibilidade de diferentes localizações, há variabilidade no quadro clinico e na apresentação ao exame proctológico. Assim, o conhecimento dessa variabilidade torna-se essencial para o diagnóstico e a definição da melhor abordagem terapêutica, que inclui necessariamente a drenagem do abscesso (Algoritmo 3).

 

Algoritmo 3

 

FÍSTULA PERIANAL

Introdução e Definição

Fístula perianal representa uma comunicação anômala entre duas regiões revestidas por epitélio, uma das quais é o canal anal ou o reto. Na verdade, na maioria das vezes, os abscessos e fístulas perianais representam a manifestação aguda e crônica, respectivamente, de um processo inflamatório perianal.

 

Etiologia e Fisiopatologia

Na maioria das vezes, a principal etiologia das fístulas e abscessos anorretais é a mesma – teoria criptoglandular (vide item Abscesso anorretal) –, uma vez que, conforme mencionado, estas são afecções intimamente relacionadas. Entre as demais etiologias destacam-se: traumáticas e pós-operatórias (3% dos casos); relacionadas com fissura anal (3% dos casos); relacionadas com doença inflamatória intestinal (3% dos casos); e associada com tuberculose (< 1% dos casos). Além disso, as fístulas perianais podem ainda surgir como consequência de outras afecções, como tumores anorretais, actinomicose, linfogranuloma venéreo, proctite actínica e leucemia.

 

Achados Clínicos

As fístulas perianais em geral se manifestam com saída de secreção purulenta próximo à borda anal (Figura 17). Este processo pode ser intermitente e também se associar a quadros de edema e dor locais, especialmente quando ocorre fechamento ou obstrução do orifício externo da fístula. Eventualmente, pode ainda haver descarga de muco ou pus juntamente com as fezes, quando a saída de secreção ocorre através do orifício interno. Durante a anamnese, é possível identificar quadro clínico pregresso de abscesso anorretal em muitos dos pacientes.

 

Figura 17: Fístula perianal mostrando 2 orifícios externos, um deles apresentando saída de secreção purulenta.

 

Exame Proctológico

No exame proctológico, observa-se a presença do orifício externo da fístula, habitualmente com saída de secreção purulenta (Figura 18). Além disso, é possível identificar uma região endurecida correspondente ao trajeto fistuloso durante a palpação. Na anuscopia, deve-se tentar localizar o orifício interno da fístula junto à linha pectínea. Cabe ressaltar que, na maioria das vezes, a identificação do orifício interno só ocorre durante a realização de exame sob anestesia, que costuma ser realizado no momento do tratamento definitivo.

 

Figura 18: Orifício externo de fístula perianal com saída de secreção purulenta.

 

Como auxílio para a identificação do trajeto e do orifício interno, utiliza-se a regra de Goodsall (Figura 19): quando o orifício externo localiza-se nos quadrantes posteriores, habitualmente o orifício interno correspondente encontra-se junto à linha média posterior. Por sua vez, quando o orifício externo localiza-se nos quadrantes anteriores, o orifício interno correspondente apresenta-se num trajeto radial em direção à cripta mais próxima. Contudo, esta regra não deve substituir um exame minucioso e cuidadoso pelo proctologista, uma vez que há casos de exceção, em especial quando o orifício externo localiza-se muito distante da borda anal (Figura 20) e também nos casos de fístulas complexas que podem apresentar múltiplos orifícios (Figura 21).

 

Figura 19: Regra de Goodsall. Imaginando o paciente em posição genupeitoral, as fístulas, cujo orifício externo se localiza nos quadrantes posteriores (superiores no esquema), apresentam trajeto arciforme e o orifício interno correspondente encontra-se junto à linha média posterior. Por sua vez, quando o orifício externo se localiza nos quadrantes anteriores (inferiores no esquema), o trajeto das fístulas é radial em direção à borda anal e orifício interno correspondentes.

 

Figura 20: Fístula perianal com orifício externo distante da borda anal.

 

Figura 21: Fístula perianal complexa em paciente portador de doença de Crohn. Observe os múltiplos orifícios externos.

 

 

Classificação

As fístulas anorretais podem ser classificadas, conforme seu trajeto, em interesfinctéricas (Figura 22A), transesfinctéricas (Figura 22B), supraesfinctéricas (Figura 22C) e extraesfinctéricas (Figura 22D). Esta classificação é muito relevante e guarda relação direta com as possibilidades terapêuticas. Não obstante, as fístulas podem ter uma anatomia mais complexa quando apresentam trajetos ou orifícios múltiplos.

 

1.    Fístula interesfinctérica: inclui uma porção do esfincter interno do ânus e seu trajeto estende-se através do plano interesfinctérico até a pele perianal. É o tipo mais frequente, correspondendo a cerca de 55 a 70% dos casos.

2.    Fístula transesfinctérica: seu trajeto engloba porções tanto do esfincter interno quanto do esfincter externo do ânus, exteriorizando-se na região perianal. A altura do trajeto com relação à borda anal é que determina a quantidade da musculatura esfinctérica envolvida no processo. Ocorre em 20 a 25% dos casos.

3.    Fístula supraesfinctérica inicia-se no plano interesfinctérico, porém seu trajeto cursa acima do músculo puborretal e apresenta envolvimento de todo o aparelho esfinctérico ao longo de sua extensão. Corresponde a 1 a 3% dos casos

4.    Fístula extraesfinctérica apresenta seu orifício interno acima do nível do aparelho esfinctérico e seu trajeto até a região perianal estende-se através da fossa isquiorretal, incluindo, desta forma, toda a musculatura esfinctérica. Em geral, sua etiologia tem relação a traumas (cirúrgicos, empalamento, corpo estranho), doença de Crohn ou processo inflamatório pélvico e representa cerca de 2 a 3% de todos os casos de fístulas perianais.

 

Figura 22: Classificação das fístulas perianais conforme seu trajeto: (A) interesfinctérica; (B) transesfinctérica; (C) supraesfinctérica e (D) extraesfinctérica.

     

 

Diagnóstico Diferencial

Entre o diagnóstico diferencial das fístulas anorretais encontram-se: hidroadenite supurativa e cisto pilonidal.

 

Tratamento

O tratamento das fístulas perianais sintomáticas é cirúrgico. Exceção se faz aos pacientes com doença de Crohn e fístulas perianais – que constituem um grupo onde o médico deve sempre insistir nas possibilidades de tratamento conservador – estando a cirurgia e a colocação de sedenhos reservada para os casos refratários ou muito sintomáticos (Figura 23).

 

Figura 23: Aspecto pós-operatório do caso ilustrado na Figura 21, onde foi necessária a passagem de múltiplos sedenhos para tratamento da fístula perianal complexa associada à doença de Crohn perianal.

 

O objetivo do tratamento cirúrgico é a erradicação da fístula com manutenção da continência fecal. Para tanto, a cirurgia deve ser adequada para o tipo de fístula em questão. Assim, o passo inicial na cirurgia é a realização de exame proctológico completo com identificação do orifício(s) externo(s) e interno(s). Em geral, o coloproctologista promove a gentil canulação do trajeto do orifício externo para o orifício interno (Figura 24), auxiliado pela regra de Goodsall.

Quando se trata de fístula interesfinctérica, em geral após a canulação do trajeto, realiza-se a fistulotomia em tempo único, sem comprometer a continência fecal. Após a abertura do trajeto, sua base é curetada e deixada aberta para cicatrização por segunda intenção.

As fístulas transesfinctéricas podem ser tratadas por fistulotomia em tempo único, fistulotomia em 2 tempos por meio da colocação de sedenho (Figura 24) ou pela realização de técnicas de avanço de retalho. Na realidade, a quantidade de musculatura esfinctérica envolvida pelo trajeto fistuloso é que acaba por auxiliar o coloproctologista na escolha da técnica mais adequada. Assim sendo, quanto maior for o comprometimento muscular, mais conservadora acaba sendo a conduta como forma de evitar o estabelecimento de incontinência fecal. Recentemente, novas técnicas que buscam evitar a seção da musculatura esfinctérica vêm sendo descritas com resultados promissores, incluindo a utilização de cola de fibrina ou plugue de colágeno para preencher o trajeto fistuloso, associado ou não a avanço de retalho para oclusão do orifício interno da fístula.

As fístulas supraesfinctéricas não devem jamais ser tratadas por fistulotomias, pois estas determinam o estabelecimento de incontinência fecal. São fístulas de difícil abordagem e as principais técnicas de correção envolvem técnicas de avanço de retalho ou reconstruções, embora a colocação de sedenhos possa, eventualmente, ser utilizada.

Por fim, o tratamento das fístulas extraesfinctéricas é muito dependente da localização do orifício interno. Quando próximo à borda anal, pode-se tentar a realização de avanço de retalho. Caso contrário, uma abordagem abdominal acaba sendo a melhor indicação, em geral com drenagem de coleções associadas e muitas vezes necessitando de derivações intestinais temporárias.

 

Figura 24: Etapas do primeiro tempo (passagem de sedenho) para tratamento de fístula perianal transesfinctérica. (A) Identificação do orifício externo; (B) identificação do orifício interno, canulação do trajeto e abertura da pele sobre o mesmo e (C) passagem do sedenho, aspecto final. O segundo tempo consiste na seção do trajeto após ocorrência de fibrose com fixação dos cabos musculares, como forma de diminuir o risco de incontinência fecal.

   

 

Conclusões e Algoritmo

Os abscessos e as fístulas perianais representam respectivamente a fase aguda e crônica da história natural da inflamação e infecção das glândulas anais junto às criptas de Morgagni. O conhecimento da inter-relação entre estas afecções e sua classificação permite obter excelentes resultados no tratamento destes pacientes, com redução importante da morbidade, em especial com relação à possibilidade de incontinência fecal (ver Algoritmo 3).

 

FISSURA ANAL

Introdução e Definição

Fissura anal representa uma solução de continuidade no epitélio escamoso do canal anal distal que pode estender-se da junção cutaneomucosa até a linha pectínea (Figura 25).

É também uma afecção anorretal muito frequente, acometendo igualmente ambos os sexos e todas as faixas etárias. Além disso, representa a principal causa de sangramento retal em crianças.

 

Figura 25: Presença de solução de continuidade junto à linha média posterior da borda anal, firmando o diagnóstico de fissura anal.

 

 

Etiologia e Fisiopatologia

Comumente atribuída a constipação, fezes endurecidas e esforço evacuatório, a fissura anal também pode ocorrer como consequência de evacuações frequentes e diarreia.

A teoria mais aceita acerca da etiologia da fissura anal é que seja resultado das forças mecânicas impostas no canal anal durante a exoneração das fezes. A sustentação do canal anal parece ser mais frágil no eixo anteroposterior, como consequência do arranjo elíptico do esfincter externo do ânus, o que parece explicar as localizações mais frequentes das fissuras: na linha média posterior e anterior. Além disso, o fato de a comissura posterior do canal anal apresentar um menor fluxo sanguíneo faz com que outros autores atribuam à isquemia desta região um papel importante na gênese e na manutenção/cronificação da fissura anal.

Quando não localizada na linha média posterior ou anterior, a possibilidade de outras etiologias deve ser aventada, em especial das doenças inflamatórias intestinais como a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn.

Permanece desconhecido o motivo pelo qual algumas fissuras cicatrizam espontaneamente enquanto outras se tornam crônicas, embora isquemia, infecção e mesmo obstrução linfática secundária ao processo inflamatório persistente sejam questionadas como possíveis fatores. Recentemente, alguns trabalhos vêm demonstrando que a disfunção do esfincter interno do ânus, caracterizada por um aumento mantido de suas pressões após o relaxamento desencadeado por distensão do reto, parece ter relação direta na fisiopatologia da fissura anal. Especula-se que este aumento das pressões de repouso do esfincter interno do ânus possa prejudicar ainda mais o fluxo sanguíneo na região da linha média posterior, agravando a isquemia relativa desta região.

 

Achados Clínicos

A queixa típica de pacientes portadores de fissura anal é de dor perianal acompanhada de sangramento às evacuações. A dor tem relação nítida com o ato evacuatório – costuma surgir durante e logo após as evacuações – embora possa persistir horas após. O sangramento retal é vermelho vivo e, em geral, de pequena monta e notado no papel higiênico após a higiene local. Contudo, a dor perianal desencadeada ou agravada durante as evacuações pode ser o único sintoma presente, sem história de sangramento retal associado.

A constipação é muito frequentemente identificada como fator associado durante a anamnese destes pacientes e, muitas vezes, é possível identificar a ocorrência de medo e receio associado ao ato evacuatório, em função do quadro extremamente doloroso associado às fissuras anais.

 

Exame Físico

O diagnóstico de fissura anal é confirmado já durante a inspeção no exame proctológico. As fissuras estão localizadas na linha média posterior em 99% dos homens e 90% das mulheres. A segunda localização mais frequente é na linha média anterior. É importante frisar que localizações fora da região da linha média, anterior ou posterior, costumam ser denominadas “aberrantes” e devem servir de alerta ao médico para possíveis etiologias secundárias (Figuras 26 e 27), mencionadas no item Diagnóstico diferencial.

 

Figura 26: Múltiplas fissuras anais em paciente com doença de Crohn.

 

Figura 27: Fissuras anais em paciente portador de doença de Crohn já submetido à colocação de sedenhos por quadro de fístulas perianais.

 

A fissura anal aguda costuma ser caracterizada pela presença de pequeno corte com leito raso, sem outras alterações. Já a fissura anal crônica representa uma úlcera bem caracterizada e circunscrita em cujo leito é possível identificar as fibras musculares expostas do esfíncter interno do ânus, muitas vezes com tom levemente esbranquiçado. A tríade clássica da fissura anal crônica, não obrigatoriamente presente, é caracterizada pela presença da fissura, do plicoma sentinela e da papila hipertrófica (Figuras 28 e 29).

O exame digital e a anuscopia em geral não são realizados no momento do diagnóstico para evitar a exacerbação do quadro doloroso do paciente.

 

Figura 28: Fissura anal crônica. Observe a localização junto à linha média posterior, com a presença de plicoma sentinela associado à fissura com bordas bem definidas e exposição muscular junto ao seu leito.

 

Figura 29: Aspecto de fissura anal crônica em paciente portador de doença de Crohn submetido à colocação de sedenho por fístula perianal. Como no caso anterior, observe a localização junto à linha média posterior, a fissura com bordas bem definidas e nítidas, e exposição muscular em seu leito, além de volumoso plicoma sentinela.

 

Diagnóstico Diferencial

Trombose hemorroidária, proctalgia fugaz, doenças sexualmente transmissíveis (Figura 30), tuberculose, leucemia, doença de Crohn e carcinoma espinocelular.

 

Figura 30: Quadro de herpes perianal em paciente HIV positivo.

 

Tratamento

O tratamento da fissura anal pode ser clínico ou cirúrgico.

Uma das principais vertentes do tratamento clínico são as medidas que buscam evitar evacuações traumáticas e combate à constipação. Orientações para o paciente para dieta rica em fibras, ingestão hídrica adequada (2 L/dia) e uso de agentes formadores de massa, em geral psyllium ou metilcelulose. Banhos de acento costumam ser recomendados como medida auxiliar para controle da dor e parecem ser efetivos por promover decréscimo transitório nas pressões do canal anal. Estas orientações costumam ser efetivas para a resolução da fissura anal aguda e são sempre enfatizadas aos pacientes, independentemente da necessidade de tratamento cirúrgico associado. É importante ressaltar que, mesmo após a resolução dos sintomas e cicatrização das fissuras, deve ser mantida uma dieta rica em fibras.

Estas medidas habitualmente não são efetivas para o tratamento da fissura anal crônica. A atual compreensão sobre a fisiopatologia da fissura anal permitiu muitos avanços com relação ao tratamento clínico desta afecção, por meio do emprego de agentes farmacológicos tópicos como óxido nítrico, toxina botulínica, dinitrato de isossorbida e diltiazem. Com essas medidas, a taxa de sucesso na cicatrização da fissura anal crônica varia entre 50 e 85%, porém com altos índices de recidiva, de até 50%. Apesar dos altos índices de recidiva, existe uma tendência atual de indicar o tratamento farmacológico como tentativa de evitar ou mesmo postergar a necessidade de intervenção cirúrgica.

O tratamento cirúrgico da fissura anal é o método que apresenta as maiores taxas de sucesso e os menores índices de recidiva. Muitas técnicas foram descritas, mas a cirurgia habitualmente empregada é a esfincterotomia lateral interna. Nesta cirurgia, a seção parcial de fibras do esfincter interno do ânus parece atuar na correção da disfunção pressórica envolvida na etiologia da fissura anal, permitindo sua cicatrização. A principal complicação do tratamento cirúrgico da fissura anal, embora extremamente rara quando realizada por cirurgiões experientes, é a incontinência fecal, em graus variados, que pode decorrer da esfincterotomia.

É importante ressaltar que, na ausência de hipertonia esfinctérica e nas fissuras de etiologia secundária, o médico deve insistir no tratamento clínico da fissura anal, mesmo após tentativas frustradas. Quando a intervenção cirúrgica torna-se necessária, a esfincterotomia em geral é contraindicada, dando-se preferência a técnicas de anoplastia.

 

Conclusões e Algoritmo

A fissura anal crônica representa uma das principais causas de dor perianal. Após anamnese objetiva, seu diagnóstico é confirmado pela inspeção durante o exame proctológico. Recentemente, avanços no tratamento clínico vêm se firmando como alternativa cada vez mais eficaz desta patologia. No entanto, os altos índices de recidiva e a necessidade de tratamento clínico prolongado e de difícil adesão fazem com que a esfincterotomia lateral interna permaneça como excelente opção no manejo destes pacientes (Algoritmo 4).

 

Algoritmo 4

 

INCONTINÊNCIA FECAL

Introdução e Definições

A incontinência fecal resulta na perda involuntária de gases ou fezes decorrente da incapacidade de postergar o desejo ou a necessidade de evacuar sob determinadas situações e circunstâncias. Poucos são os estudos bem desenhados que acessam a prevalência da incontinência fecal na população geral. Estima-se que sua prevalência seja ao redor de 2,2%, sendo 30% destes pacientes acima dos 65 anos de idade e 64% do sexo feminino. Representa um problema comum que é pouco discutido entre médico e paciente. Além disto, a incontinência fecal predispõe o paciente a outros inúmeros problemas, com destaque para isolamento social, diminuição da autoestima e infecções recorrentes do trato urinário.

 

Etiologia e Fisiopatologia

A etiologia da incontinência fecal é multifatorial e sua compreensão passa pelo conhecimento dos mecanismos envolvidos no processo de continência fecal.

A continência fecal depende da inter-relação entre a integridade anatômica e funcional do aparelho esfinctérico e assoalho pélvico; complacência, capacidade e sensibilidade retal; trânsito intestinal; consistência das fezes e integridade do sistema nervoso central. As principais causas de incontinência fecal estão resumidas na Tabela 3.

 

Tabela 3: Principais causas de incontinência fecal

Trauma

Cirúrgico (fistulectomia, fistulotomia, esfincterotomia, hemorroidectomia, abaixamento de cólon e anastomose colorretal baixa, coloanal e ileoanal)

Obstétrico

Acidentes (traumas pélvicos e perineais)

Afecções colorretais

Procidência retal, doença inflamatória intestinal, tumores retais, doença hemorroidária

Anomalias congênitas

Espinha bífida, meningomielocele, ânus imperfurado, doença de Hirschsprung

Doenças neurológicas

Sistema nervoso central (AVC, tumores, demência)

Sistema nervoso periférico (diabetes mellitus, esclerose múltipla, lesões nervo pudendo)

Miscelânea

Abuso de laxativos

Diarreia

Impactação fecal

Encoprese

 

Avaliação do Paciente Portador de Incontinência Fecal

A obtenção de anamnese e exame físico detalhados permitem identificar a etiologia e a gravidade da incontinência fecal na maioria dos casos. A investigação adicional por meio da realização de testes de fisiologia anorretal normalmente confirma a impressão clínica inicial e podem eventualmente fornecer informações adicionais relevantes no manejo destes pacientes, bem como permitir uma estimativa do prognóstico e da taxa de sucesso dos tratamentos empregados.

 

Anamnese

Inicialmente, deve-se atentar à gravidade da incontinência (gases, líquidos, sólidos), frequência dos episódios, início dos sintomas e relação com alterações do hábito intestinal. Não obstante, o impacto da incontinência fecal sobre a qualidade de vida do paciente também deve ser aferido.

O médico deve estar atento para antecedentes de colite infecciosa, doença inflamatória intestinal e síndrome do cólon irritável que podem causar ou agravar o quadro de incontinência fecal. A retite actínica, fruto de tratamento radioterápico pélvico prévio, também pode estar envolvida na etiologia da incontinência fecal. Antecedentes de doenças neurológicas importantes envolvem trauma espinal, esclerose múltipla e anomalias congênitas. Além disto, a neuropatia diabética pode também determinar incontinência fecal.

Na avaliação do paciente portador de incontinência fecal, os antecedentes cirúrgicos merecem destaque especial. Muitas lesões da musculatura esfinctérica permanecem subclínicas, sem manifestação sintomática alguma, até que a ocorrência de outros fatores possa determinar um desequilíbrio dos mecanismos envolvidos no processo de continência fecal, com ocorrência de perdas involuntárias. Da mesma forma, em pacientes do sexo feminino, os antecedentes obstétricos necessitam de atenção especial. O número de partos vaginais, trabalhos de parto prolongados, associação de episiotomias e roturas perineais devem ser documentados.

 

Exame Físico

A realização de exame físico minucioso é imperativa. Além da busca óbvia das alterações diretamente ligadas à incontinência fecal, o médico deve estar atento para realizar o diagnóstico diferencial com soiling decorrente de higiene inadequada, prolapso e fístulas.

Durante a inspeção estática, busca-se identificar dermatites ou escoriações perianais, cicatrizes de cirurgias orificiais prévias ou episiotomias, ocorrência de ânus patuloso ou entreaberto e, eventualmente, presença de uma cloaca. A inspeção dinâmica permite identificação de prolapso hemorroidário e procidência retal. A pesquisa do reflexo anocutâneo deve ser realizada em ambos os lados.

A realização do toque digital busca identificar ocorrência de defeitos esfinctéricos ou massas ocupando a luz retal. A ocorrência de fecaloma sugere uma incontinência fecal por overflow. A anuscopia e a retossigmoidoscopia devem ser realizadas para descartar a presença de tumores ou condições inflamatórias associadas. Em casos selecionados, a colonoscopia deve ser utilizada na investigação complementar destes pacientes.

 

Investigação Complementar

Os principais exames complementares que podem ser utilizados na avaliação de um paciente portador de incontinência fecal são: ultrassonografia endoanal, eletromanometria anorretal, tempo de latência do nervo pudendo e, para casos selecionados, a videodefecografia. Estes exames auxiliam na determinação da presença de defeitos anatômicos do aparelho esfinctérico, na avaliação da inervação da musculatura perineal e numa tentativa de estimativa da função esfinctérica. Contudo, nem sempre são realizados durante a investigação inicial em todos os pacientes portadores de incontinência fecal. Aliás, a necessidade e o valor da avaliação da incontinência fecal por meio destes exames permanecem muito discutidos na literatura. No entanto, muitos estudos prospectivos apontam alterações na conduta dos pacientes quando estes exames são incorporados após avaliação clínica dos pacientes, especialmente nos casos mais complexos.

 

Tratamento

O tratamento da incontinência fecal divide-se entre medidas clínicas e cirúrgicas. O tratamento clínico acaba quase sempre beneficiando a maioria dos pacientes com incontinência fecal. A adoção de medidas clínicas – mesmo quando incapazes de solucionar por completo a sintomatologia inicial – pode promover melhora substancial na qualidade de vida dos pacientes a ponto de, por exemplo, postergar a necessidade de intervenção cirúrgica, ou promover controle adequado das principais queixas enquanto o paciente completa sua investigação funncional.

O tratamento clínico compreende medidas dietéticas, utilização de antidiarreicos, regularização do hábito intestinal e biofeedback.

 

Tratamento Clínico

1.    Medidas dietéticas:

      Orientações para evitar alimentos que possam promover quadro diarreico, que, por sua vez, agrave a incontinência como: álcool, cafeína, suco de frutas e alguns vegetais (feijão, brócolis, couve-flor).

      Evitar possíveis alimentos envolvidos com intolerância à digestão, especialmente lactose e glúten.

      Uso de agentes formadores de massa na tentativa de atingir ingestão de 25 a 30 g de fibra/dia (principalmente metilcelulose e psyllium).

2.    Antidiarreicos: são úteis principalmente para casos discretos de incontinência fecal e seu principal mecanismo de ação ocorre pela absorção do excesso de água das fezes. Diminuição do trânsito cólico e da secreção de muco, bem como alteração do padrão de contrações do reto, estão entre outros mecanismos de atuação destas drogas. As classes de medicação mais comumente prescritas são adsorventes e derivados de opioides. Entre as alternativas mais utilizadas encontram-se: kaopectato, loperamida, cloridrato de difenoxilato e codeína. Baixas doses de antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, também podem ser úteis, embora seu principal mecanismo de ação nessa situação ainda seja motivo de controvérsias.

3.    Regularização do hábito intestinal: o objetivo deste regime – por meio da combinação de medidas dietéticas, laxativos, supositórios, enemas e medidas digitais – é promover o funcionamento completo do intestino em períodos programados. Constitui medida útil e eficaz para pacientes portadores de lesões em medula espinhal, e também para portadores de lesões neurológicas menos complexas (esclerose múltipla e diabetes mellitus), doenças congênitas (espinha bífida), alterações da sensibilidade retal e evacuação incompleta.

 

Essas medidas também são muito eficazes na abordagem inicial de adultos que apresentam incontinência por overflow e pacientes pediátricos com encoprese, uma vez que a primeira etapa do tratamento destes pacientes requer a desimpactação retal por meio de manobras manuais ou lavagens, em geral seguida do uso de laxantes catárticos para promover limpeza do intestino grosso. Uma vez que o cólon esteja limpo, estes pacientes passam a utilizar regime de laxativos acompanhados de tentativas de evacuações em períodos repetidos (p.ex., após as refeições), em geral com auxílio de enemas ou supositórios na tentativa de evitar impactações fecais recorrentes.

Biofeedback: em geral constitui-se num tratamento entre 3 e 5 semanas onde o paciente recebe orientações diversas incluindo mecanismos básicos de anatomia e fisiologia da defecação e instruções e exercícios para tentar promover melhora da função do esfincter externo do ânus, da capacidade retal e da coordenação entre a função esfinctérica e a distensibilidade retal. Seus melhores resultados são observados em pacientes com sensibilidade retal preservada e alguma capacidade de contração do esfincter externo do ânus. Contudo, a despeito de taxas variáveis de sucesso conforme diferentes indicações, o principal mecanismo deste tipo de tratamento permanece desconhecido. Não obstante, constitui alternativa segura, eficaz e que não exclui a possibilidade de outras formas de tratamento. Há, inclusive, estudos sugerindo que o biofeedback possa melhorar a função esfinctérica após realização de esfincteroplastias.

 

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico da incontinência fecal é reservado para pacientes portadores de alterações anatômicas e sintomatologia importante refratários ao tratamento clínico inicial. A cirurgia empregada depende da etiologia em questão e de aspectos individuais. Doença hemorroidária e fístulas perianais que determinem soiling devem receber tratamento apropriado. Casos de procidência retal também demandam tratamento cirúrgico, seja por abordagem perineal ou abdominal. Lesões anatômicas do aparelho esfinctérico são, em geral, submetidas a tratamento cirúrgico inicial por meio de esfincteroplastias (Figura 31). Para casos refratários e em situações associadas, como defeitos anatômicos complexos e incontinência neurogênica, existem técnicas alternativas que incluem graciloplastia dinâmica, esfincter anal artificial e estimulador de nervos sacrais. A despeito de todos os avanços cirúrgicos observados nos últimos anos, a derivação intestinal por meio da confecção de estomia representa ainda uma alternativa adequada para um grupo substancial de pacientes com incontinência fecal.

 

Figura 31: Mulher portadora de incontinência fecal por rotura perineal pós-parto. É possível observar a lesão da musculatura esfinctérica na região anterior, com comprometimento da porção distal do septo vaginal (A). Durante a esfincteroplastia, promove-se a identificação e a dissecção dos cabos musculares do aparelho esfinctérico, com sutura dos mesmos por sobreposição (B). (C) Aspecto pós-operatório imediato deste caso.

   

 

Conclusões

Embora desafiador, o tratamento de pacientes portadores de incontinência fecal é gratificante, uma vez que o impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes é brutal. O completo conhecimento dos mecanismos anatômicos e fisiológicos da continência fecal é imperativo para o diagnóstico e tratamento correto de cada paciente. A utilização de testes fisiológicos, em especial da ultrassonografia endoanal, é útil sobretudo para os pacientes candidatos a tratamento cirúrgico.

 

Adaptado, com autorização, do livro Clínica médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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