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Intervenção Nutricional nas Doenças Reumatológicas

Autores:

Karin Klack

Nutricionista da Divisão de Nutrição e Dietética (DND) e do Atendimento Ambulatorial do Serviço de Reumatologia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP. Especialista em Saúde Pública e Envelhecimento pela Faculdade de Saúde Pública – USP.

Ana Catarina Medeiros Castro

Nutricionista Especializanda em Nutrição Aplicada às Doenças Renais pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Capacitação Profissional em Atendimento Ambulatorial, DND do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Patrícia Gomes Silva

Nutricionista com Capacitação Profissional em Atendimento Ambulatorial, DND do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Última revisão: 08/08/2009

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ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ)

Dentre os tratamentos da artrite idiopática juvenil (AIJ) destaca-se a intervenção nutricional realizada por meio de uma alimentação saudável e equilibrada, tendo como base a pirâmide alimentar (Figura 1), que preconiza maior fracionamento e menor volume de alimentos nas refeições, além de estimular a variedade para que haja o consumo de todos os grupos alimentares.

 

1.    Carboidratos ou alimentos energéticos: nesse grupo, é priorizado o consumo dos alimentos em sua forma integral para melhor desempenho digestivo e intestinal.

2.    Frutas e hortaliças ou alimentos reguladores: nesse grupo, é enfatizado o consumo dos alimentos in natura, para melhor aporte de vitaminas, minerais e fibras, para o auxílio à perda de peso e saciedade.

3.    Alimentos proteicos ou construtores: ricos em vitaminas e eletrólitos que participam da composição do sistema imunológico. Recomenda-se o consumo de carnes magras e/ou brancas e laticínios desnatados ou magros; estes, por serem fontes de cálcio, auxiliam na prevenção da osteoporose.

4.    Óleos/gorduras e açúcares: o consumo desse grupo deve ser moderado devido ao seu alto índice calórico e baixo valor nutritivo.

 

ARTRITE REUMATOIDE (AR)

A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica que causa inflamação nas articulações, rigidez, edema, dor intensa e perda de mobilidade. Os alimentos ricos em ácidos graxos ômega 3 podem auxiliar na redução da resposta inflamatória, enquanto que os ácidos graxos ômega 6 podem agravá-la. Essas gorduras são encontradas principalmente nos alimentos da Tabela 1.

Dos indivíduos que possuem AR, aproximadamente 20% manifestam alergias alimentares que podem provocar crises da doença. Dentre os alimentos indutores de alergia estão frutos do mar, soja e derivados, trigo, milho, álcool, café e certos aditivos encontrados em produtos industrializados.

É aconselhável o consumo diário de vegetais verdes e frutas frescas, como laranja, limão, damasco, melão, cereja, uva, mamão papaia e ameixa, por terem efeito anti-inflamatório, e as leguminosas que, por meio do zinco, auxiliam o sistema imune. Alguns estudos têm mostrado que o consumo de fontes de vitamina E auxilia na redução da dor em pacientes com AR, sendo encontrada em laticínios, aves, fígado, ovos, oleaginosas e gérmen de trigo.

A anemia pode estar presente nos pacientes com AR, sendo tratada com alimentos ricos em ferro e ácido fólico, indicados na Tabela 2. Em casos de excesso de peso, recomenda-se uma dieta hipocalórica (Tabela 3).

O cuidado alimentar deve ser ainda maior na corticoterapia, devido aos seus efeitos adversos. Em caso de ocorrência de hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM) ou dislipidemia (DLP), a dieta deve conter quantidades moderadas de sódio (Tabela 4), de carboidratos simples e de gorduras saturadas (Tabela 5). Como prevenção e/ou tratamento da osteoporose, recomenda-se o consumo de fontes de cálcio e vitamina D (Tabela 6).

 

ESCLEROSE SISTÊMICA (ES)

Algumas das manifestações clínicas da esclerose sistêmica (ES) podem ser prevenidas, tratadas ou amenizadas pela dietoterapia:

 

1.    Disfagia: recomenda-se uma mudança na consistência da dieta para pastosa ou branda (Tabela 7). Os condimentos fortes e picantes devem ser evitados, assim como frituras, doces concentrados, embutidos, conservas, bebidas gaseificadas, hortaliças e frutas cruas (exceto aquelas que podem ser amassadas).

2.    Refluxo gastroesofágico: para amenizar esse sintoma, deve-se evitar alimentos e preparações muito gordurosas, produtos à base de cafeína, bebidas alcoólicas, doces concentrados e alimentos ricos em purina, por estimular a produção do ácido clorídrico (Tabela 8). Recomenda-se fazer de 6 a 8 refeições diárias, de menor volume; evitar a ingestão de líquidos durante as refeições principais; evitar se deitar após as refeições e manter horários regulares para evitar o consumo exagerado dos alimentos.

3.    Obstipação intestinal ou diarreia: a utilização de fibras alimentares (Tabela 9) pode ser bastante eficaz no tratamento desses sintomas. Os fruto-oligossacarídeos (FOS) encontrados em alguns alimentos, como alho, cebola, banana, tomate e alcachofra, evitam a disbiose; também podem ser encontrados na forma sintética, disponíveis comercialmente em sachês. Em casos de diarreia, deve-se evitar ao máximo o trabalho digestivo, por meio de uma dieta sem resíduos, mostrada na Tabela 10. Recomenda-se fazer as refeições a cada 3 horas em menor volume e aumentar o consumo de líquidos como água, água de coco, chás de ervas, suco coados, sopas e bebidas isotônicas.

4.    Hipertensão arterial sistêmica (HAS): o controle pressórico por meio dos alimentos visa à redução do consumo de cloreto de sódio, minimizando o sal de adição, como também os alimentos ricos em sódio, indicados na Tabela 4. Orienta-se também o consumo de frutas e hortaliças fontes de potássio, por auxiliar na redução da HAS.

5.    Anemia: na prevenção e/ou tratamento da anemia, são indicados alimentos fontes de ferro, como mostrado na Tabela 2, e de vitamina C para o aumento absortivo. Já alimentos como farelos, espinafre, café, chá preto ou mate e laticínios junto às refeições principais devem ser evitados, por prejudicarem a biodisponibilidade desse mineral.

 

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

A espondilite anquilosante é caracterizada por inflamações vertebroarticulares que ocorrem de forma progressiva, podendo ocasionar dor, imobilidade e alterações da qualidade de vida, além de manifestações não articulares como a osteoporose e doenças inflamatórias do trato intestinal. Nos indivíduos acometidos pela osteoporose, a orientação consiste no consumo adequado dos alimentos fontes de cálcio e vitamina D (Tabela 6).

Em casos de acometimento por doença inflamatória intestinal, a intervenção nutricional visa aliviar a dor abdominal e as crises diarreicas com uma alimentação restrita em resíduos, como produtos lácteos e fibra insolúvel, por acelerarem o trânsito intestinal. O teor dessas fibras insolúveis deve ser introduzido lentamente na dieta, assim como os vegetais crucíferos, leguminosas, oleaginosas e doces muito concentrados devem ser restritos em caso de flatulência. Recomenda-se o consumo de alimentos ricos em fibras solúveis, por retardarem o esvaziamento gástrico e auxiliarem no controle do trânsito intestinal.

 

GOTA

A gota é caracterizada pelo depósito de cristais de ácido úrico nas articulações. Seu tratamento consiste em intervenção medicamentosa, nutricional e mudanças no estilo de vida, incluindo manutenção ou perda de peso, sendo indicada a dieta hipocalórica (Tabela 3) e o abandono do consumo de bebidas alcoólicas, além da restrição aos alimentos com alto teor de purina (Tabela 8).

O consumo de frutas e hortaliças frescas é indicado para se obter vitaminas, minerais e fibras, além do consumo de cereais e de carboidratos para a obtenção de energia e de líquidos para minimizar a possível formação de cálculos. Nos casos em que o paciente apresentar a síndrome metabólica associada (Tabela 11), recomenda-se moderação no consumo de alimentos ricos em sódio, carboidratos simples e lipídios, sendo indicados os ácidos graxos mono e poli-insaturados.

 

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)

O LES é uma doença autoimune que pode causar artralgias, erupções cutâneas, fadiga e xerostomia, além de danificar múltiplos órgãos, principalmente os rins. Pode ser agravado por certos alimentos, sendo aconselhável evitar os que possuem uma substância denominada psoraleno, agente pigmentado dérmico que acentua a fotossensibilidade, como o limão, as limas, o figo, o aipo e a salsa.

A dieta apropriada ao LES deve ser hipocolesterolêmica, como forma de prevenção de doenças cardiovasculares, como a DLP (Tabela 5). Quanto aos efeitos adversos da corticoterapia, recomenda-se dieta hipocalórica (Tabela 3), preventiva do ganho excessivo de peso e rica em cálcio (Tabela 6), além de hipossódica (Tabela 4) em casos de HAS ou retenção hídrica. Se o paciente desenvolver intolerância à glicose ou diabetes, recomenda-se consumo moderado de carboidratos simples e aumento de fibras alimentares:

 

Quadro 1: Orientação dietética para diabetes

Alimentos a serem evitados

Alimentos recomendados

Açúcar, mel, melado, doces em geral, refrigerantes

Adoçantes, produtos diet e frutas

Preparações gordurosas, lanches, fast foods, salgados

Preparações com carnes magras, frango sem pele, peixes

Frituras

Grelhados, cozidos ou assados

Leite integral e derivados, creme de leite

Leite desnatado e derivados

Alimentos refinados (pão, arroz, farinha)*

Alimentos integrais (pão, arroz), aveia, linhaça

Conservas e enlatados

Produtos naturais

Tubérculos*

Leguminosas e hortaliças

Bebidas alcoólicas

Sucos de frutas (diluídos)

*Consumir de forma moderada.

 

Nos casos de síndrome metabólica associada ao LES, as recomendações dietéticas são citadas na Tabela 11. Dentre os sintomas gastrintestinais mais comuns estão dor abdominal e diarreia, sendo aconselhável a alta ingestão hídrica e dieta sem resíduos, como mostrado na Tabela 10, e não fermentativa, reduzida em vegetais crucíferos.

Dentre as alterações sanguíneas, a anemia é a mais frequente, sendo recomendada uma dieta rica em ferro e ácido fólico (Tabela 2). Já nos distúrbios renais, o consumo de alimentos proteicos deve ser restrito.

Como forma preventiva, são indicados os alimentos fontes de vitamina C, betacaroteno, zinco e selênio, por auxiliarem no restabelecimento da imunidade, estimulação da formação óssea e proteção contra as doenças cardiovasculares. Esses nutrientes são encontrados na laranja, cenoura, leite, ovos, vegetais verde-escuros, peixes, castanha-do-pará e cereais integrais.

 

OSTEOARTRITE

A osteoartrite é uma doença articular causada por alteração não infecciosa e progressiva na cartilagem das articulações sinoviais e diartroses. Dentre os principais fatores de risco estão o envelhecimento e a obesidade, que deve contemplar uma alimentação equilibrada, com variabilidade dos grupos alimentares e moderada em calorias (Tabela 3), associada a um modo de vida ativo. Recomenda-se que os pacientes façam as refeições tranquilamente, evitando se alimentar em momentos de ansiedade ou nervosismo.

 

OSTEOPOROSE

Quando a decomposição óssea é mais rápida que sua formação, caracteriza-se a osteoporose. Uma alimentação deficiente em cálcio e vitamina D é uma das causas do desenvolvimento dessa patologia. A vitamina D (25-hidroxivitamina D), além de ser responsável pela correta absorção do cálcio, pode prevenir os sintomas das doenças autoimunes e melhorar a propriedade elástica das artérias em doenças cardiovasculares.

A prevenção da osteoporose deve ter início na infância, com uma dieta rica em cálcio e vitamina D (Tabela 6) e prática de atividade física. É recomendada a manutenção adequada de peso corpóreo e moderação no consumo de cafeína e de sódio (Tabela 4), por reduzir a retenção e aumentar a excreção de cálcio, respectivamente.

 

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF)

A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma doença autoimune que causa eventos trombóticos arteriais ou venosos, abortos de repetição e morte fetal. Pode ser classificada como primária, secundária (principalmente ao LES) e/ou obstétrica. O tratamento consiste na anticoagulação oral e dieta hipogordurosa moderada em vitamina K (aproximadamente 1 mcg/kg de peso/dia). O recomendado é que seu consumo seja diário e restrito para não interferir com o tratamento medicamentoso (evitando tanto as hemorragias quanto a hipercoagulabilidade).

 

Quadro 2: Alimentos com teores aumentados e reduzidos em vitamina K

Alimentos ricos em vitamina k

Alimentos pobres em vitamina k

Espinafre, couve, brócolis, repolho e couve de Bruxelas*

Batata, batata doce, rabanete, cebola, tomate vermelho, pepino sem casca, cogumelos, beterraba e cenoura

Alface, couve-flor, agrião, aspargo, almeirão, tomate verde, cebolinha verde, vagem, algas marinhas

Carnes: bovina, de frango ou peixe fresco, atum em salmoura, carnes grelhadas, peito de peru

Grão-de-bico, lentilha, soja e derivados, ervilha

Torradas, biscoitos sem recheio e pães

Fígado, miúdos em geral, atum em óleo

Leite desnatado, iogurtes desnatados e queijos brancos

Óleos vegetais em geral

Cereais integrais, matinais e barra de cereais

Nozes, castanha de caju e pistache

Banana, pera, morango, melancia, maçã sem casca, pêssego

Kiwi, abacate, ameixa seca, figo, amora silvestre e uva*

Preparações: café, ovo cozido, arroz, feijão cozido, massas (com molhos simples), creme de milho, catchup, milho, farinhas, sopas

Preparações: ovo frito, pipoca, lasanha, molhos prontos, hambúrguer, pizza, petiscos, panqueca, waffles, lanches matinais (croissants), creme de espinafre, tablete de caldo de carne ou de legume, molhos de tomate industrializados

 

* Esses alimentos devem ser evitados por terem grandes quantidades da vitamina K.

 

Os pacientes com SAF ainda podem apresentar anemia e osteoporose, devido ao anticoagulante. Nesses casos, é recomendado seguir a orientação acima e acrescentar fontes de ferro (Tabela 2), cálcio e vitamina D (Tabela 6) na dieta.

 

SÍNDROME DE SJÖGREN

A síndrome de Sjögren é uma doença sistêmica, inflamatória e autoimune, com acometimentos glandulares. O paciente apresenta principalmente xeroftalmia e xerostomia, que causa a necessidade de ingestão de líquidos em goles frequentes. É necessário estimular a salivação por meio do consumo de líquidos amargos, como limonada, líquidos com temperatura quente, consumo de frutas ácidas na ausência de aftas orais e de gomas de mascar sem açúcar, para tornar mais diluída a saliva já existente. Não são aconselhadas as preparações muito condimentadas ou salgadas (Tabela 4).

O consumo de alimentos secos pode ser ainda mais prejudicial, sendo indicadas preparações ensopadas. Nos casos de dificuldade de deglutição, aconselha-se o consumo de preparações trituradas ou amassadas. A Tabela 7 apresenta algumas preparações pastosas umidificadas e amolecidas para auxiliar na redução da xerostomia. A dieta rica em ômega 3 (salmão, sardinha, atum, linhaça e azeite) também é recomendada pelo efeito anti-inflamatório.

 

Tabela 1: Alimentos fontes de ômegas 3, 6 e 9

Fontes de ômega 3

Fontes de ômega 6

Fontes de ômega 9

Peixes de água fria (salmão, sardinha, atum, óleo de peixe)

Óleos de milho, soja, girassol, amendoim, açafrão, algodão e prímula

Azeite de oliva

Óleo e semente de linhaça, óleo de noz e de canola

Leite (menor quantidade)

Óleos de amendoim, canola e açafrão

Margarina enriquecida

Carne (menor quantidade)

Abacate

 

Tabela 2: Alimentos fontes de ferro e ácido fólico

Fontes de ferro

Fontes de ácido fólico

Carnes, aves, peixes, miúdos, gema de ovo

Miúdos

Verduras verde-escuras, beterraba

Vegetais folhosos e legumes

Leguminosas e cereais integrais

Milho

Figo, ameixa preta, damasco, tâmara, passas

Amendoim

Produtos enriquecidos com ferro

Levedo

 

Tabela 3: Dieta hipocalórica

Alimentos a serem evitados

Alimentos recomendados

Açúcar, açúcar mascavo, mel, doces em geral

Adoçante, frutas, gelatinas

Bebidas alcoólicas e gaseificadas

Água, chás, sucos de frutas diluídos

Frituras

Alimentos grelhados, cozidos, assados

Carnes gordas, pele de frango

Carne sem gordura visível, peito de frango, peixe

Frios e embutidos

Peito de peru, blanquet de chéster

Temperos industrializados

Temperos naturais

Molhos para salada, molhos cremosos, catchup

Molhos à base de iogurtes desnatados, limão, vinagre

Queijos gordos

Queijos brancos e magros

 

Verduras e legumes

 

Tabela 4: Dieta hipossódica

Alimentos a serem evitados

Alimentos recomendados

Temperos industrializados

Temperos naturais

Conservas, enlatados

Produtos naturais e frescos

Frios e embutidos

Carnes magras, aves e peixes

Queijos gordos

Queijos brancos e magros (sem sal)

Sopas em pacote e tempero de macarrão instantâneo

Sopas caseiras e massas com molho simples

Pão francês, biscoito de água e sal ou cream cracker

Pão integral, pão de leite, pão doce, biscoito água, biscoito tipo maisena

Manteiga ou margarina com sal

Margarina cremosa sem sal, geleia

Obs: o bacalhau, a carne seca ou a defumada podem ser consumidos desde que o sal utilizado como conservante seja muito bem retirado no preparo.

 

Tabela 5: Dieta hipocolesterolêmica

Alimentos a serem evitados

Alimentos recomendados

Laticínios integrais, queijos gordos

Laticínios desnatados, queijos brancos e magros

Manteiga, margarinas duras

Margarinas cremosas e/ou light

Frituras

Alimentos grelhados, cozidos, assados

Carnes gordas, pele de frango, miúdos, frutos do mar, frios e embutidos

Carnes magras, peito de frango, peru e chéster sem pele, peixes (salmão, atum, sardinha)

Maionese, molhos para salada, molho branco

Molhos à base de iogurtes desnatados, limão, vinagre

Doces cremosos e/ou com coco

Gelatina diet, frutas, doces à base de frutas, sorvetes de frutas, sucos naturais

Biscoitos recheados e cremosos, amanteigados

Pães integrais, torradas, biscoitos sem recheio

Gema de ovo (no máximo, 2 unidades/semana, cozidas)

Hortaliças, cereais, leguminosas, frutas oleaginosas

Gordura vegetal hidrogenada

Clara de ovo

 

Azeite, óleos de canola, soja, milho, girassol

 

Tabela 6: Alimentos fontes de cálcio e vitamina D

Fontes de cálcio

Fontes de vitamina D

Leite e derivados

Leite

Tofu (queijo de soja)

Fígado, músculo bovino, sardinha, atum, salmão

Peixe enlatado (p.ex., sardinha)

Óleo de fígado de peixe (bacalhau, salmão)

Feijão e ervilhas secas

Margarina

Verduras verde-escuras (exceto o espinafre)

Gema de ovo

Algas marinhas

Cogumelos

Produtos enriquecidos com cálcio

Produtos enriquecidos com a vitamina D

 

Tabela 7: Preparações de consistência pastosa e branda

Consistência pastosa

Consistência branda

Mingaus, papas, purês, suflês e patês

Mingaus, leite e derivados, papas, purês, suflês e patês

Vitamina de frutas

Vitamina de frutas

Ovo cozido (gema mole)

Ovo cozido

Arroz refinado bem cozido

Arroz refinado cozido

Leguminosas liquidificadas e passadas na peneira

Leguminosas cozidas

Massas bem cozidas

Massas cozidas

Legumes bem cozidos, sopas

Legumes cozidos, sopas

Frutas cruas (maçã e pera raspadas, banana e morango amassados, creme de abacate) e cozidas

Frutas cruas (maçã e peras raspadas, banana e morango amassados, creme de abacate) e cozidas

Carnes (desfiadas ou moídas e bem cozidas)

Carnes magras e macias, aves, peixes

Doces pastosos e/ou cremosos, geleias

Doces cremosos, geleias

 

Tabela 8: Dieta para refluxo gastroesofágico

Alimentos a serem evitados

Alimentos recomendados

Frituras

Preparações cozidas, assadas, grelhadas

Bebidas alcoólicas ou gaseificadas

Sucos de frutas

Café, chá preto ou mate (produtos com cafeína)

Chá de ervas

Doces concentrados

Doces pouco concentrados

Embutidos e frios

Laticínios desnatados

Condimentos, corantes e molhos picantes

Temperos naturais

Frutas ácidas

Frutas não ácidas

Vegetais crucíferos

Vegetais em geral

 

Tabela 9: Alimentos com alto teor de fibras

Cereais integrais e derivados

Verduras cruas

Legumes, de preferência com casca

Frutas

Frutas secas

Leguminosas

 

Tabela 10: Alimentos sem resíduos

Alimentos recomendados

Alimentos a serem evitados

Mingau de farinha de trigo, araruta, maisena

Doces concentrados

Ovo quente, cozido ou pochê, queijo fresco, ricota

Embutidos, frios, frutos do mar

Sopas caseiras e caldo de feijão

Sopas industrializadas, sopas creme

Arroz bem cozido, macarrão cozido em água e sal

Frituras em geral

Batata cozida, purês, mandioca, mandioquinha

Condimentos picantes e molho para salada

Legumes cozidos, feijão amassado e coado

Verduras cruas ou refogadas, conservas em lata

Frutas maduras não ácidas e doces

Frutas secas e frutas ácidas

Carnes sem gordura, ave, peixe fresco

Carne tipo milanesa, apimentada, acebolada e frita

Torrada, bolacha de água e sal

Cereais integrais, oleaginosas

Chás de ervas

Bebida alcoólica, refrigerante, café, chá preto, mate

 

Tabela 11: Dieta para síndrome metabólica

Alimentos a serem evitados

Alimentos recomendados

Leite integral e derivados, manteiga

Leite desnatado e derivados, margarinas cremosas

Doces concentrados e cremosos

Frutas, gelatina diet

Biscoitos recheados, amanteigados

Pães, torradas e biscoitos integrais, bolacha água

Açúcar, mel, açúcar mascavo

Adoçantes artificiais

Refrigerantes, sucos artificiais adoçados, garapa

Água, chá, suco natural diluído, suco artificial diet

Miúdos, carnes gordas, embutidos, frutos do mar

Carnes magras, peixes em geral, clara de ovo

Asa, pescoço, pé e pele de frango

Peito de frango, peru e chéster sem pele

Sopas prontas, tempero de macarrão instantâneo

Cereal, leguminosa, verduras e legumes

Salgados e salgadinhos de pacote

Preparações ao forno

Temperos industrializados, conservas, enlatados

Temperos e produtos naturais

Gordura vegetal hidrogenada

Azeite, óleos vegetais

 

Tabela 12: Dieta para hiperuricemia

Alimentos a serem evitados

Alimentos recomendados

Miúdos em geral, bacon, extrato de carne

Carne de vaca, coelho, miolo*, presunto*

Algumas aves (pombo, ganso, peru, galeto)

Galinha

Ovas de peixe, arenque, mexilhão, cavala, sardinha, salmonete, anchova, bacalhau haddock, salmão, truta

Peixes (exceto os proibidos), camarão, lagosta, caranguejo*

Carnes, peixes defumados ou em conserva, embutidos

Feijão, lentilha, ervilha, grão de bico*

Legumes fritos

Frutas, verduras, frutas oleaginosas (coco), nozes*

Leite integral e derivados

Leite desnatado e derivados

Bebidas alcoólicas, principalmente a cerveja

Chá de ervas, suco de frutas e gelatinas

Gordura da carne, banha, óleo de coco, dendê

Cereais, doces e açúcares*

Caldo de carne em tabletes, extrato ou molho de carne

Manteiga, margarina, óleos*

 

Condimentos, ervas, cogumelos

*Alimentos que devem ser consumidos com moderação.

 

Figura 1: Pirâmide nutricional

 

BIBLIOGRAFIA

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