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Índice

Espondiloartropatias

Autores:

Cláudia Goldenstein Schainberg

Professora Colaboradora da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP. Médica Assistente Doutora do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Carla Gonçalves Schahin Saad

Médica Assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Célio Roberto Gonçalves

Professor Colaborador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP. Médico Assistente Doutor do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Última revisão: 25/10/2009

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ESPONDILOARTROPATIAS – CONCEITOS GERAIS

Introdução e Definições

As espondiloartropatias constituem um grupo de artropatias inflamatórias com envolvimento preferencial do esqueleto axial (coluna e articulação sacroilíacas), das inserções ligamentares e tendíneas e das interfaces entre o osso subcondral e a cartilagem articular, além de apresentarem oligoartrite periférica assimétrica, predominantemente de membros inferiores. Podem cursar ainda com acometimento de mucosas, pele, olhos e trato gastrintestinal.

Eram conhecidas como artropatias soronegativas por serem consideradas variantes da artrite reumatoide, com o diferencial de terem em comum o acometimento da coluna vertebral e a ausência do fator reumatoide. No entanto, a partir dos estudos clínicos e familiares e da demonstração da presença do antígeno HLA-B27 na maioria dos casos, esses quadros sindrômicos foram caracterizados como entidades clínicas definidas e independentes, sendo então denominadas espondiloartropatias.

Dentro desse espectro clínico, destacam-se quadros distintos, como espondilite anquilosante (EA), artrite psoriásica (APs), artrite reativa (ARe), enteroartropatias e as espondiloartropatias indiferenciadas. A Tabela 1 destaca as principais diferenças entre estas entidades e a artrite reumatoide.

 

Tabela 1: Principais diferenças entre a artrite reumatoide e espondiloartropatias

 

Quadro articular

Laboratório

Sexo

Imagem radiográfica

Manifestações extrarticulares

Espondilite anquilosante

Entesite, sacroileíte, oligoartrite MMII

HLA-B27 +

M: 9

F: 1

Sacroileíte bilateral, sindesmófitos, esporão

Uveíte anterior

Artrite reativa

Entesopatia, artrite migratória

HLA-B27+ 50%

M: 2

F: 1

Sacroileíte unilateral

Balanite, conjuntivite, diarrreia

Enteroartropatias

Oligoartrite, sacroileíte assimétrica

HLA-B27+

M: 1

F: 2

Sacroileíte unilateral

Quadro intestinal

Artrite reumatoide

Poliartrite simétrica MMSS, MMII

Fator reumatoide +

M: 3

F: 1

Osteopenia periarticular, erosões de mãos e pés

Vasculite, pneumonite, nódulos reumatoides

 

Etiologia e Fisiopatologia

As espondiloartropatias apresentam etiopatogenia pouco conhecida, porém mecanismos multifatoriais como genéticos (interação familiar e HLA-B27), ambientais e infecciosos parecem estar envolvidos, provavelmente modulando uma resposta imunológica alterada. O HLA-B27 (expresso em 7% da população europeia ocidental sadia) pode estar presente em até 80 a 90% dos casos de EA, mas é baixo (35 a 75%) nas espondiloartropatias enteropáticas.

 

Achados Clínicos

Os achados mais frequentes das espondiloartropatias são:

 

      envolvimento de articulações sacroilíacas (Figura 1) e da coluna lombar;

      artrite periférica assimétrica de grandes articulações dos membros inferiores;

      ausência do fator reumatoide no soro;

      envolvimento de ênteses (inserção ligamentar, cartilagens, cápsulas ligamentares, podendo ocorrer erosões ósseas e deposição de osso reativo, levando à formação de esporões) – Figura 2;

      envolvimento extra-articular: olhos, valvas aórticas, pele, parênquima pulmonar, uretra;

      agregação familiar, com positividade para HLA-B27.

 

O paciente com espondiloartopatia é geralmente do sexo masculino, jovem, que apresenta dor lombar de caráter inflamatório, pior em repouso e pela manhã, rigidez matinal associada a dor e edema de articulações de membros inferiores, muitas vezes com envolvimento de ênteses em calcâneos e região plantar.

Ao exame físico, observa-se retificação da coluna lombar e dor à palpação de articulações sacroilíacas e ênteses. O acometimento axial (coluna vertebral) geralmente é ascendente, atingindo a região cervical mais tardiamente. Este processo é acompanhado de importante contratura da musculatura paravertebral.

Em geral, as articulações periféricas, sobretudo dos membros inferiores como joelhos, tornozelos e artelhos (dactilite), são acometidas de forma assimétrica e em surtos de baixa intensidade inflamatória, exceto na região do calcâneo e tendão calcâneo (de Aquiles), que pode apresentar caráter contínuo com bastante edema e dor à palpação, levando à formação de exostose óssea ou esporão. No paciente jovem com início do quadro antes dos 30 anos de idade, devemos ficar atentos ao envolvimento das grandes articulações, isto é, quadril e ombros, com evolução grave, levando a limitação funcional precoce e irreversível.

 

Figura 1: Sacroileíte bilateral.

 

Figura 2: Entesites e formação de esporão de calcâneo.

 

Diagnóstico e Exames Complementares

O diagnóstico das espondiloartropatias é clínico e baseado na anamnese e exame físico detalhados. Diante da superposição de manifestações das diversas patologias que fazem parte deste grupo e no intuito de facilitar o diagnóstico destas doenças, o Grupo Europeu de Estudos de espondiloartropatias, estabeleceu critérios de diagnósticos descritos na Tabela 2, juntamente com a história e a apresentação clínica atual do paciente.

 

Tabela 2: Critérios diagnósticos do Grupo Europeu de Estudos de espondiloartropatias

Presença de dor inflamatória na coluna (rigidez matinal, melhora com exercício, instalação insidiosa) OU sinovite (artrites assimétricas presentes ou no passado, ou artrites predominantemente em membros inferiores) E uma ou mais das condições a seguir:

História familiar: 1º ou 2º grau de parentesco com diagnóstico de espondilite anquilosante, psoríase, irites agudas, artrites reativas ou doença inflamatória de intestino

Presença ou passado de psoríase, diagnosticada por médico

Presença ou passado de colite ulcerativa ou doença de Cröhn, diagnosticado por médico e confirmada por radiografia ou endoscopia retossigmoidescopia

Dor atual ou no passado alternando nos glúteos

Dor espontânea atual ou no passado ou contratura nos sítios de inserção do tendão calcâneo ou na fáscia plantar (entesite)

Episódio de diarreia ocorrendo dentro de 1 mês antes do início das artrites

Uretrites não gonocócicas ou cervicite ocorrendo dentro de 1 mês antes do início das artrites

Sacroileíte bilateral de mínima a anquilosada ou unilateral de moderada a grave

 

Os exames complementares são inespecíficos e muitas vezes negativos. Nos casos mais graves, podem demonstrar aumento da atividade inflamatória com elevação de proteínas de fase aguda, como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR), além de hemograma com discreta leucocitose e anemia normocítica normocrômica relacionada à doença crônica. O HLA-B27 não faz parte da rotina diagnóstica, nem deve ser supervalorizado, mas pode auxiliar nos casos iniciais ou duvidosos. Nos casos de monoartrite, punção do líquido sinovial pode ser necessária e revela padrão inflamatório de grau variável (II a III), ajudando no diagnóstico diferencial.

Exames de imagem, como a radiografia simples, são extremamente úteis, podendo demonstrar sacroileíte e retificação da coluna lombar que, por sua vez, pode se prolongar até a cervical, com sindesmófitos, calcificações ligamentares e a clássica coluna em bambu da espondilite anquilosante (Figuras 3 e 4). Tomografia computadorizada e ressonância magnética (RM) podem ser de grande valia nos casos precoces, revelando sacroileíte inicial e edema ósseo pela RM (STIR) e com tendência a se tornar o padrão-ouro na avaliação desses pacientes. No esqueleto periférico e nas fases de atividade inflamatória, os achados radiológicos se caracterizam por edema de partes moles das regiões afetadas seguidos por irregularidades do periósteo (periostite da entesopatia) e rarefação óssea periarticular.

 

Figura 3: Calcificação de ligamento interapofisiário (A) e formação de sindesmófitos (B), levando a formação de “coluna em bambu”.

 (A)  

 

 (B)

 

 

Figura 4: Retificação lombar com quadratura das vértebras e calcificação do ligamento longitudinal anterior em região cervical (A), toracolombar (B) e lombar (C).

 (A) 

 

 (B)

 

 (C)

 

PRINCIPAIS ESPONDILOARTROPATIAS

Artrite Psoriásica (APs)

Introdução e Definições

A psoríase cutânea isolada ocorre em 1 a 3% da população normal e sua associação com artrite pode ocorrer em 10 a 42% dos pacientes. Usualmente, a manifestação cutânea aparece na 2ª ou 3ª décadas de vida, enquanto o quadro articular geralmente aparece duas décadas após. Em cerca de 75% dos casos, o quadro cutâneo precede a artrite, em 15% é posterior e em 10% a doença cutânea e a articular são concomitantes. A prevalência da APs na população geral é de 1 a 2%. A artrite pode manifestar-se em qualquer idade, com pico entre 30 e 50 anos e frequência similar entre homens e mulheres, apesar da forma espondilítica afetar 3 a 5 vezes mais pacientes do sexo masculino. Irite pode ocorrer em até 5 a 7% dos casos.

 

Etiologia e Fisiopatologia

A etiopatogenia da APs permanece obscura e acredita-se que sofra influências de fatores ambientais, infecciosos e imunogenéticos, já que o envolvimento familiar e a presença de antígenos HLA favorecem a expressão da doença articular. De fato, há um aumento de incidência do HLA-B27 nas formas axiais ou espondilíticas, do DR4 na erosiva e dos DR7 e B38 no envolvimento periférico.

A participação da imunidade celular na expressão da doença tornou-se evidente a partir da observação de que pacientes psoriásicos portadores de infecção pelo HIV evoluíam com quadros cutâneos incontroláveis, poliartrite assimétrica e importantes distrofias ungueais, provavelmente desencadeadas a partir da deficiência da célula T auxiliadora (CD4). Há infiltrado de linfócitos T e outras células inflamatórias além de expressão aumentada de citocinas como TNF, IL-1, IL-6 e IL-18 no tecido sinovial, no soro e na placa destes pacientes. Tais evidências, associadas aos achados prévios de que os pacientes com artrite psoriásica apresentam níveis elevados de anticorpos circulantes dirigidos contra Staphylococcus e Streptococcus, reforçam a noção de que esse tipo de artrite enquadra-se nos conceitos atuais de artrite reativa à flora microbiana presente na placa psoriásica em indivíduos geneticamente suscetíveis.

 

Achados Clínicos

Distintas formas clínicas, assim como padrões e graduações, de artrite podem ocorrer em pacientes com lesões mínimas de pele ou com psoríase exfoliativa generalizada. A classificação clínica da artrite mais utilizada é a de Moll e Wright, que distingue a APs em 5 subgrupos ou formas clínicas:

 

      clássica em 5 a 10%;

      mutilante em 5% (Figura 5);

      espondilítica em 5 a 40%;

      oligoartrite assimétrica em 70% (Figura 6);

      poliartrite simétrica similar a artrite reumatoide em 25% dos pacientes.

 

Figura 5: Forma mutilante de artrite psoriásica.

 

Entretanto, estudos mais recentes revelam grande variação nestas incidências, entre 1 e 17% para a forma clássica, 2 e 16% para a mutilante, 2 e 27% para a espondilítica, 16 e 70% para a oligoartrite assimétrica e 15 e 78% para a forma similar a artrite reumatoide. Ademais, sobreposição de manifestações entre os vários subgrupos é frequente e o acometimento articular é muito variável.

 

Figura 6: Artrite psoriásica acometendo os joelhos.

 

A forma clássica caracteriza-se por envolvimento das interfalângicas distais e geralmente acompanha-se de manifestações ungueais com estrias transversas, pitting nails e hiperqueratose subungueal (Figura 7). A artrite mutilante é a forma mais grave da doença, destrutiva e com envolvimento preferencial dos dedos dos pés e das mãos, de articulações metacarpofalângicas e metatarsais; associa-se a osteólise das falanges envolvidas, anquilose e osteoporose com deformidades graves, que levam à telescopagem dos dedos causando a deformidade conhecida clinicamente com “óculos de ópera” ou dedos telescopados.

A forma espondilítica associa-se ao antígeno HLA-B27, é frequentemente assintomática, com envolvimento ileossacral em 20 a 40% dos casos. Há comprometimento preferencial do esqueleto axial, com tendência a envolvimento assimétrico das sacroilíacas e presença de sindesmófitos também assimétricos. A forma oligoarticular assimétrica compromete principalmente as articulações interfalângicas proximais e distais e as metacarpofalângicas, mas dedos dos pés, tornozelos, calcanhares, joelhos e coxofemorais podem ser afetados. Frequentemente, a tenossinovite digital leva ao “dedo em salsicha” característico. Na poliartrite simétrica tipo reumatoide, o quadro articular é semelhante ao da artrite reumatoide e afeta pequenas e grandes articulações, porém o fator reumatoide sérico é negativo; onicodistrofia ocorre em cerca de 80% dos pacientes. O aspecto radiológico, caracterizado por alargamento do espaço articular, proliferação e anquilose óssea, deformidade “lápis na xícara” e porose periarticular mínima são úteis na distinção com a artrite reumatoide.

Manifestações extra-articulares, como uveíte, conjuntivite, fibrose pulmonar e insuficiência aórtica, são relatadas.

 

Figura 7: Hiperqueratose subungueal em artrite psoriásica.

 

 

1.    História Clínica

O paciente clássico pode ser do sexo masculino ou feminino, com cerca de 45 anos de idade, que, após algum tipo de estresse emocional, desenvolve lesões eritematodescamativas na pele, e alguns anos após, apresenta manifestações inflamatórias nas articulações e partes moles adjacentes com rigidez, dor, e edema, particularmente nas pontas dos dedos das mãos e pés.

 

2.    Exame Físico

Revela as lesões cutâneas eritematodescamativas associadas à artropatia inflamatória. As lesões cutâneas podem ser variadas, localizadas, difusas, em gota ou pustulosas, mas não há um tipo de envolvimento cutâneo associado a padrão determinado de comprometimento articular, de modo que desde lesões mínimas de pele até psoríase exfoliativa generalizada podem ocorrer em pacientes com qualquer padrão e graduação de artrite.

 

Exames Complementares

A avaliação laboratorial é inespecífica e pode mostrar aumento das proteínas de fase aguda, como VHS, PCR e mucoproteínas, hipergamaglobulinemia policlonal, anemia, hipoalbuminemia, complemento sérico normal ou elevado, presença de imunocomplexos circulantes e hiperuricemia. Por definição, o fator reumatoide IgM é ausente, mas fator antinuclear pode ser positivo em até 10% dos casos. A análise do líquido sinovial também é inespecífica. A investigação radiológica pode mostrar doença erosiva grave nas interfalângicas distais, osteólise com destruição articular e anquilose óssea. Diferentemente da AR, as articulações interfalângicas distais estão acometidas em artrite psoriásica (Figura 8). Sacroileíte pode ser unilateral nas fases iniciais, mas geralmente evolui para fusão bilateral. Sindesmófitos isolados e assimétricos e sinais de periostite secundária à entesopatia distal podem ser observados.

 

Figura 8: Radiografia simples das mãos mostrando áreas de erosões ósseas interfalângicas tanto proximais quanto as distais, além das metacarpofalângicas.

 

Diagnóstico Diferencial

Espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite reumatoide.

 

Tratamento

No geral, a maioria dos pacientes apresenta alívio dos sintomas com os diferentes grupos de AINH disponíveis, como indometacina, naproxeno e ibuprofeno, além dos inibidores de Cox-2, como celecoxibe e etoricoxibe. Drogas remissivas como o metotrexato, em doses semanais, é a melhor opção terapêutica, com excelentes resultados no controle da doença cutânea e articular. A sulfassalazina na dose de 1 a 3 g/dia pode ser uma alternativa, assim como a azatioprina na dose de 1 a 3 mg/kg/dia para casos refratários. A colchicina na dose de 0,5 a 1,5 mg/dia pode ser benéfica para alguns pacientes, com melhora da rigidez matinal e da dor articular. A ciclosporina A parece controlar eficientemente tanto as manifestações cutâneas como articulares da psoríase. Corticoide sistêmico não é rotineiramente usado, pois, em geral, são necessárias doses elevadas e escapes ocorrem independentemente de seu uso continuado. As apresentações tópicas para tratamento das lesões cutâneas são absorvidas pela pele e podem trazer certo alívio ao quadro articular. A forma intra-articular pode auxiliar no controle de inflamações articulares isoladas.

Medidas físicas aliadas à reabilitação, como fisioterapia e terapia ocupacional, são fundamentais e, quando necessário, cirurgias ortopédicas, como as artroplastias, podem ser necessárias.

 

Espondilite Anquilosante (EA)

Introdução e Definições

A EA é uma doença sistêmica inflamatória crônica, que se destaca pelo acometimento primário da coluna vertebral, com envolvimento das articulações sacroilíacas de forma simétrica. Em seu espectro clínico, podem ocorrer entesites de inserções ligamentares e tendíneas, artrite periférica em geral assimétrica, preferencialmente de membros inferiores, como tornozelos, coxofemorais e joelhos, e, mais raramente, de membros superiores, principalmente ombros. É a forma mais representativa das espondiloartropatias.

 

Achados Clínicos

O início do quadro clínico geralmente ocorre na 2ª ou 3ª décadas de vida, sendo raro após os 40 anos de idade. É 3 vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres, e as características clínicas e radiológicas evoluem mais lentamente nas mulheres. A lombalgia é a queixa mais comum e a mais precoce, descrita como dor “em peso”, de difícil localização, irradiando-se para a região glútea profunda e linha articular das sacroilíacas, geralmente de forma bilateral. Seu início é insidioso com piora após o repouso. Após alguns meses, pode tornar-se persistente, com rigidez e sensação dolorosa difusa na região lombar baixa.

As entesites de parede torácica, sejam nas articulações costoesternais, processos espinhosos, escápulas ou costovertebrais, podem causar dor e dificuldade de expansão torácica pela manhã. Esta restrição pode ocorrer tanto na fase inflamatória, quanto na fase de anquilose. Manifestações gerais como febre, anorexia e inapetência podem ser encontradas nos estágios iniciais e mais frequentemente na forma de início juvenil. Exame físico minucioso é crucial para o estabelecimento diagnóstico precoce da doença, encontrando-se limitação parcial do movimento da coluna lombar, da hiperextensão, rotação e flexão lateral.

Com a evolução do quadro, seja por atividade inflamatória contínua ou em surtos, pode ocorrer a anquilose da coluna caracterizada pela fusão das articulações interapofisárias com perda total ou parcial dos movimentos dos diversos segmentos da coluna vertebral (Figura 9). Esta evolução natural da doença ocorre em média após 10 ou mais anos do início dos sintomas, se não for estabelecido diagnóstico ou tratamento adequado.

 

Figura 9: Limitação da mobilidade cervical decorrente da fusão das articulações interapofisárias. Observe-se que o paciente não consegue encostar a cabeça na parede (distância occipito-parede ou tragus-parede).

 

Diagnóstico

Para um diagnóstico precoce, os critérios modificados de Nova Iorque são bastante úteis:

 

1.    Lombalgia que melhora com exercício e piora em repouso por pelo menos 3 meses.

2.    Limitação do movimento lombar em 2 planos (adução/abdução, flexão/extensão).

3.    Expansibilidade torácica diminuída para a idade e para o sexo.

4.    Sacroileíte bilateral de leve à grave intensidade e unilateral de moderada à grave intensidade.

 

Manifestações extra-articulares podem associar-se e, por ordem de frequência, são:

 

1.    Uveíte anterior aguda, também conhecida como irite aguda ou iridociclite.

2.    Envolvimento cardiovascular: é raro, ocorrendo em 3 a 10%, podendo-se manifestar por insuficiência aórtica, aortite ascendente, insuficiência valvular, cardiomegalia, pericardite e distúrbios do sistema de condução.

3.    Lesão de parênquima pulmonar: ocorre em cerca de 1,3% dos pacientes e geralmente após 20 anos do início da doença. Raramente, fibrose por pneumonite intersticial de lobos superiores pode ocorrer tardiamente.

4.    Comprometimento neurológico: é raro e tende a ocorrer nas fases tardias da doença, caracterizado principalmente pela síndrome da cauda equina, subluxação atlantoaxial e fraturas por deslocamentos vertebrais.

5.    Lesões de mucosa entérica silenciosa ou assintomática no terço terminal do íleo ou no cólon foram detectados por ileocolonoscopia em 30 a 60% dos pacientes com EA e artrite reativa.

 

Exames Complementares

Os achados laboratoriais não são patognomônicos, mas podem auxiliar na caracterização do grau de atividade inflamatória, seja pela presença de elevação da VHS, PCR, ou pelo aumento da concentração de IgA sérica. A tipagem do HLA pode ajudar no diagnóstico (positivo em até 90% pacientes), porém não é indispensável. A radiologia é de grande valia no diagnóstico e seguimento evolutivo da EA. Os achados mais característicos são sacroileíte, presença de sindesmófitos, calcificações ligamentares, “coluna em bambu” e esporão de calcâneo. Portanto, o diagnóstico clínico é confirmado pelo exame radiológico, com presença de sacroileíte em radiografia de pelve, mas, às vezes, para o diagnóstico precoce, a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética podem evidenciar sacroileíte inicial ou edema ósseo em vértebras caracterizando espondilodiscite asséptica ou entesite.

O diagnóstico diferencial deve ser estabelecido principalmente com as lombalgias, sejam de causas mecânicas, infecciosas e/ou tumorais, outras espondiloartropatias, doenças de Forestier, Paget, hipoparatireoidismo, osteíte condensante ileal e/ou outras artrites inflamatórias periféricas.

 

Tratamento

Constitui-se no alívio da dor e na redução da atividade inflamatória com analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais (AINHs). O uso de drogas modificadoras do curso da doença como sulfassalazina e metotrexato, além de medicamentos imunossupressores como azatioprina e ciclosporina, ou até mesmo a ciclofosfamida, se fazem necessários nos casos de envolvimento sistêmico (pulmonar) e/ou não responsivos. Os corticoides sistêmicos em doses baixas ou eventualmente sob a forma de pulsoterapia podem ser utilizados por curtos períodos se houver falha na resposta ou contraindicação aos AINHs. Injeções intra-articulares ou perilesionais com corticoides de depósito podem ser necessárias e eficientes em alguns pacientes, devendo ser utilizadas com critério pelo risco potencial de ruptura de tendões e ligamentos.

Atualmente, agentes biológicos como os inibidores do TNF tem sido utilizados com excelente resposta clínica, ganhando posição de destaque no tratamento dessas entidades, podendo ser considerados bloqueadores da evolução da doença, observadas pela ressonância magnética. De fato, vários consensos realizados nas sociedades de reumatologia espanhola, britânica, europeia e pelo grupo ASAS definiram que os agentes biológicos devem ser usados como opção após 3 a 6 meses de falha aos AINHs e/ou sulfassalazina, o que também esta sendo proposto pelo Comitê de espondiloartropatias da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

 

Algoritmo 1: Tratamento da espondilite anquilosante.

 

É importante ressaltar ainda a necessidade de que medidas fisioterápicas e de reabilitação sejam precocemente instituídas no sentido de manter ou recuperar uma boa capacitação funcional e qualidade de vida a estes pacientes, sendo ainda a modalidade terapêutica que apresenta grau de evidência 1A até o momento. Quando necessário, intervenções cirúrgicas como tenotomias e artroplastias, principalmente coxofemorais e de joelhos, podem proporcionar melhor mobilidade e dar recuperação funcional ao paciente.

 

Artrites Reativas (ARe)

Introdução

As ARe geralmente são assimétricas, assépticas, cursando em surtos agudos com duração média de 4 a 5 meses. Podem ser recorrentes, com sintomas de fraqueza ou dores musculares e duração de até 1 ano. Ocorrem geralmente até 1 mês após um evento gatilho, que pode ser uma infecção de trato geniturinário (sendo o agente mais comum a C. trachomatis) ou gastrintestinal por enterobactérias, como Salmonella, Shiguella, Yersinia e Campylobacter. Além das manifestações urinárias (uretrites) ou em genitália externa (balanites e vulvites), outros eventos extra-articulares, como conjuntivite (em cerca de 30% dos pacientes), uveíte anterior aguda (em 5% dos casos) e lesões na mucosa oral, são comuns. Cerca de 15 a 30% dos pacientes podem desenvolver sacroileítes e espondilite, com grande correlação com o HLA-B27.

A tríade clássica de artrite, conjuntivite e uretrite não gonocócica foi formalmente descrita como síndrome por Bauer e Engelman, em 1942.

A ARe tem um pico de incidência por volta dos 20 a 30 anos de idade e é mais frequente no sexo masculino (3:1). Com o surgimento da aids, ocorreu um declínio significativo dos casos de Are, possivelmente como consequência das campanhas de prevenção de doenças sexualmente transmissíveis nas populações de risco.

 

Achados Clínicos

Em geral, a ARe se manifesta de 3 a 6 semanas após o episódio infeccioso, que pode ou não passar despercebido. Os sintomas gerais incluem febre baixa, perda de peso e mal-estar. Os sintomas urogenitais no homem são de uretrite com queimação e dor uretral, descarga mucoide e/ou prostatite. Na mulher, uretrite, cistite e cervicite tendem a ser silenciosas. A diarreia ou disenteria desencadeadora da ARe pode ser leve e passar despercebida, ou evoluir ocasionalmente com sangue e por período prolongado, tendo sido associada a infecções por S. dysenteriare, S. flexneri, S. enteriridis, S. typhimurium, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis e C. jejuni.

A conjuntivite é a alteração ocular mais frequente da ARe e acomete 40% dos pacientes, cursando com olho vermelho, ardor, fotofobia e descarga mucopurulenta estéril. Pode ser unilateral ou bilateral, transitória e leve.

As artrites de grandes articulações de membros inferiores predominam em 80% dos casos, sendo assimétricas e oligoarticulares, sobretudo em joelhos, tornozelos, tarso e punhos. A sacroileíte acomete 20 a 30% dos pacientes. Entesopatia é a característica marcante da Are, sendo responsável pelos “dedos em salsicha” ou dactilite, assim como pela típica dor no calcanhar, decorrente do envolvimento calcâneo e de inserção da fáscia plantar. A ARe pode se manifestar em surtos bem definidos ou de maneira contínua e progressiva, quando o envolvimento axial tende a ser grave e caracterizado por dorsalgia ou lombalgia mal definida.

A diferenciação da ARe das demais espondiloartropatias faz-se graças às manifestações cutaneomucosas características: balanite circinata é uma alteração da mucosa peniana em 25% dos pacientes e se apresenta como úlceras múltiplas rasas na glande peniana e no meato uretral. Já a ceratordermia blenorrágica é uma lesão de pele que ocorre em cerca de 12 a 14% dos pacientes e inicia-se como vesículas claras com base eritematosa, progredindo para máculas, pápulas e nódulos, sendo indistinguível clínica e patologicamente da psoríase pustular.

Outras lesões cutaneomucosas são úlceras orais superficiais indolores e eritema nodoso.

 

Exames Complementares

Os achados laboratoriais são inespecífícos e denotam inflamação. Em geral, observam-se VHS e PCR aumentados com leucocitose discreta. Cultura para Chlamydia de raspado da garganta, uretra e cérvice e coprocultura para pesquisa de Shigella, Salmolnella, Yersinia e Campylobacter podem auxiliar na identificação de um agente bacteriano desencadeador. A sorologia para Chlamydia e a pesquisa por PCR de antígenos bacterianos também podem ser úteis para o diagnóstico etiológico e tratamento específico.

Cerca de 80% dos pacientes apresentam alguma alteração na radiografia simples, variando de acordo com o critério de classificação utilizado para o diagnóstico. As radiografias podem ser normais, mas a sacroileíte, geralmente unilateral, pode ser detectável radiologicamente em até 10% dos pacientes nas fases iniciais e em até 70% tardiamente.

 

Tratamento

O tratamento da ARe inicia-se com o esclarecimento do enfermo quanto à natureza desta afecção e sua evolução em surtos de atividade e remissão, muitas vezes espontâneas. Assim, as medidas terapêuticas instituídas visam à melhoria da qualidade de vida, sem que se consiga prever o aparecimento ou não de novos surtos. AINHs constituem a primeira escolha no tratamento dos episódios agudos. O uso isolado de AINHs nem sempre é suficiente para o controle do processo inflamatório e a sulfassalazina, em doses de 1 a 3 g/dia, tem se mostrado eficaz com melhora na dor articular permitindo redução da dose dos anti-inflamatórios. Na doença progressiva e rebelde ao tratamento usual, imunossupressores podem ser empregados. Estudo controlado demonstrou que a azatioprina na dose de 1 a 2 mg/kg/dia apresentou resultados favoráveis e, em relatos isolados, o metotrexato na dose de 5 a 15 mg/sem proporcionou resposta terapêutica positiva, podendo ser utilizado nos casos mais graves. Não existem evidências consensuais quanto ao benefício de antibióticos no tratamento das Are, embora tetraciclinas, eritromicina ou lincomicina (1 g/dia por 10 dias, seguido de dose profilática de 250 mg/dia durante 3 meses) possam resultar em diminuição da duração da artrite e queda de anticorpos da classe IgA dirigidos contra agentes bacterianos que possam estar envolvidos.

 

Artropatias Inflamatórias Intestinais (Enteroartropatias)

Introdução

As doenças inflamatórias intestinais englobam patologias do trato intestinal que podem evoluir em até 39% dos casos com manifestações articulares de caráter inflamatório e envolvimento típico axial em até 25%. Incluem a doença de Cröhn (DC), a retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) e, mais raramente, a doença de Whipple, a artrite após by-pass intestinal e a artrite associada à doença celíaca. Muitas vezes, o acometimento articular inflamatório é assintomático e nem sempre coincide com as fases ativas do quadro intestinal. É importante lembrar que cerca de 20 a 70% dos portadores de espondiloartropatias, sem histórico prévio de doença inflamatória intestinal, podem apresentar inflamação subclínica do intestino, sendo que, destes, cerca de 6% evoluem para RCUI ou DC.

 

Achados Clínicos

Na maioria dos casos, os sintomas intestinais precedem ou coincidem com as manifestações reumatológicas, mas piora articular está mais associada com atividade inflamatória intestinal na RCUI do que na DC. Os sintomas articulares podem ser periféricos e/ou axiais. Este envolvimento é assimétrico, oligoarticular, frequentemente migratório e transitório e as grandes articulações dos membros inferiores são as mais afetadas. Entesopatias, periostites e “dedo em salsicha” podem ocorrer, porém com menor frequência. O envolvimento axial, ao contrário do periférico, tende a preceder as manifestações intestinais. O quadro clínico é similar ao da EA não complicada com lombalgia de caráter inflamatório, noturna, que melhora com a deambulação, acompanhada de limitação progressiva da movimentação em todos os eixos da coluna.

Quando o quadro clínico das enteroartropatias se inicia com envolvimento intestinal, outras manifestações cutaneomucosas, como uveíte anterior, conjuntivite, eritema nodoso e aftas orais, associadas ao quadro articular, corroboram o diagnóstico. Porém, quando os primeiros sintomas são extraintestinais, como uveíte com eritema nodoso ou artrite em tornozelo com aftas orais, o diagnóstico diferencial se torna um desafio para o clínico. Neste caso, a evolução e o seguimento do paciente definem o diagnóstico.

 

Exames Complementares

As provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) se encontram habitualmente aumentadas. Trombocitose e anemia microcítica hipocrômica são frequentes. Assim como nas demais espondiloartropatias, não há marcador sorológico específico, no entanto nenhuma associação significativa com o HLA-B27 é descrita.

Os achados radiológicos se caracterizam por uma sacroileíte semelhante à da EA, simétrica e bilateral na maioria dos casos. A espondilite também é similar a da EA, com enquadramento do corpo vertebral, osteopenia e formação de sindesmófitos marginais e bilaterais. Observa-se também ossificação da articulação apofisária.

 

Tratamento

Em relação ao tratamento específico, a resolução cirúrgica parece controlar melhor a artrite na RCUI do que na DC. A terapêutica das manifestações articulares é similar ao das outras espondiloartropatias, mas AINHs são utilizados com cautela, já que podem, eventualmente, piorar o quadro intestinal na colite ulcerativa, sendo necessária então a utilização de corticoides. A sulfassalazina, já consagrada no tratamento destas patologias, é prescrita na dose de 2 a 3 g divididas em 3 a 4 tomadas diárias. Na falha de resposta a esse esquema, pode-se utilizar imunossupressores como a azatioprina, 1 a 3 mg/kg/dia, via oral. Agentes biológicos, como o infliximabe, podem ser prescritos nos esquemas preconizados, na falha e/ou no controle parcial dos anteriores.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      As espondiloartropatias são artropatias inflamatórias caracterizadas sobretudo pelo acometimento articular do esqueleto axial (coluna e sacroilíacas), além de oligoartrite periférica assimétrica predominantemente de MMII. Podem cursar com manifestações em mucosas, pele, olhos e trato gastrintestinal.

      O antígeno HLA-B27 está presente em grande parte dos casos.

      As principais espondiloartropatias são espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reativa, artrite relacionada a doenças inflamatórias intestinais (enteroartropatias) e as formas indiferenciadas.

 

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