Câncer Metastático de Sítio Primário Oculto

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

O câncer de sítio primário oculto (CPO) é definido pelo diagnóstico anatomopatológico de câncer metastático no qual anamnese, exame físico (incluindo cabeça, pescoço, mamas, toque retal e uroginecológico), radiografia de tórax e tomografia de abdome e pelve são incapazes de determinar o foco primário da neoplasia. No decorrer da investigação, 25% dos casos permanecem indeterminados, mesmo após a autópsia.

Os sítios de metástases mais comuns são pulmões, fígado, linfonodos, ossos e sistema nervoso central (SNC). O padrão de acometimento pode sugerir o sítio primário mais provável, como no caso de apresentação supradiafragmática, muitas vezes devida ao câncer de pulmão. Tumores com apresentação infradiafragmática frequentemente apresentam sítio primário no trato gastrintestinal (TGI), como pâncreas, vias biliares e outros.

O CPO pode ainda não obedecer ao padrão esperado para o possível tumor primário. No caso do adenocarcinoma de pâncreas inicialmente oculto, o acometimento ósseo chega a ser 3 vezes maior que na apresentação usual. No caso de câncer de pulmão, o acometimento ósseo é 10 vezes mais frequente.

Com o aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos, faz-se necessário um empenho em identificar subgrupos de pacientes com prognóstico e planos de tratamento distintos, como veremos a seguir.

EPIDEMIOLOGIA

Dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA) apontam que 3,9% dos atendimentos dessa instituição são por CPO, de 1994 a 1998. Em dados da Fundação Oncocentro para o estado de São Paulo (período de 2000 a 2004), o CPO está incluído na categoria de “outros tumores” correspondendo a 7,3% dos casos de câncer em mulheres e 6,2% em homens.

Dados referentes aos países europeus e aos EUA apontam que 2 a 7% dos diagnósticos de neoplasia maligna são devidos ao CPO. De acordo com o SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) de 2003, CPO correspondeu a 2% de todos os cânceres diagnosticados nos EUA. Acredita-se que a prevalência da doença seja subestimada, pois boa parte dos casos são classificados em outros diagnósticos de câncer, por características clínicas, radiológicas ou laboratoriais.

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

Como visto anteriormente, cerca de 7% dos pacientes que procuram o oncologista apresentam um diagnóstico firmado de metástase que demanda investigação do sítio primário. A maior parte desses doentes realizou um exame complementar pedido por outra causa (p.ex., uma radiografia de tórax) que surpreendeu uma neoplasia metastática. Outros pacientes procuram o médico pelo aparecimento de alterações objetivas, como linfonodomegalias, aumento do volume abdominal ou por sintomas que denunciam as metástases, como dispneia, hemoptise, dor óssea, quadros neurológicos focais, convulsões, entre outros. A história clínica é o ponto de partida para a investigação, pois a apresentação inicial e os sintomas sugerem quais aparelhos investigar inicialmente, poupando tempo e economizando recursos. Devemos nos preocupar com antecedentes ocupacionais, familiares e histórico pessoal e familiar de neoplasias, além de hábitos e vícios.

Exame Físico

É de suma importância um exame físico completo, incluindo oroscopia, ectoscopia, toque retal e exame ginecológico (quando couber) para excluir focos primários óbvios da neoplasia. Devemos examinar sistematicamente a tireoide, cadeias linfonodais, mamas e testículos. O achado de adenopatia cervical (nódulo de Virchow) ou periumbilical (nódulo de Sister Mary Joseph) pode sugerir como sítio primário o trato gastrintestinal, por exemplo.

EXAMES COMPLEMENTARES

Como já dito, os pacientes procuram o serviço de saúde com queixas relacionadas ao aparelho acometido pelas metástases ou em decorrência de alterações em exames de imagem que foram solicitados por outros motivos.

Exames simples devem ser solicitados, como hemograma, bioquímica do soro, urina I, sangue oculto nas fezes e radiografia de tórax. A ESMO (European Society of Medical Oncology) recomenda tomografia de abdome e pelve na avaliação inicial.

Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)

A tomografia por emissão de pósitrons utilizando o fluoro-2-deoxy-d-glucose (PET FDG) é um método de imagem funcional que diferencia áreas do corpo de acordo com o aumento do metabolismo da glicose. Como as células tumorais crescem mais rapidamente do que tecidos normais necrosados ou fibrosados, sua captação de glicose é maior. Ainda não há consenso sobre a utilização do PET na investigação de pacientes com CPO, com taxas de detecção do sítio primário entre 24 e 53%. A indicação mais aceita é a investigação de pacientes com CPO de cabeça/pescoço, facilitando a determinação da extensão da doença, orientação de biópsia e tratamento (Figura 1).

Se após essas etapas não se suspeitar de um sítio primário óbvio, devem ser solicitados exames complementares (comentados no decorrer do capítulo), de acordo com o padrão de apresentação das metástases, sexo, idade e a obtenção de biópsia para proceder à investigação.

Figura 1: PET FDG em paciente portador de linfonodomegalia cervical à esquerda. Estudo revelou aumento de captação em orofaringe à esquerda (sítio primário) e região cervical esquerda e região axilar direita (linfonodos). Captação de coração e bexiga dentro da normalidade.

Imagem cedida por Dra. Mariana F. de C. Mazo Ruiz.

Anatomia Patológica

Histologia

A análise por microscopia óptica da lesão metastática é o ponto de partida da investigação. Para isso, é fundamental que a quantidade de tecido obtida na biópsia seja suficiente para a realização dos testes necessários, como reações de imuno-histoquímica e outros.

Com frequência, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) não permite a realização de todos os passos necessários, pela escassez do material obtido. Há uma situação em que a PAAF deve ser realizado de rotina: a investigação de linfonodos cervicais. Os dados da literatura ainda são controversos, mas há relatos de piora do controle de doença local e sobrevida de pacientes com tumores de cabeça/pescoço que foram submetidos à biópsia incisional.

A PAAF é considerada suficiente quando o patologista consegue estabelecer o diagnóstico de carcinoma ou adenocarcinoma bem diferenciados (grau histopatológico I). No caso de tumores pouco diferenciados, a literatura demonstra discordância entre a PAAF e a biópsia incisional de até 30%. Por esse motivo, indica-se prosseguir a investigação com biópsia incisional ou core biopsy (Figura 2).

Figura 2: Punção biópsia guiada por tomografia de lesão óssea vertebral.

Imagem cedida por Dra. Cristina Mitteldorf.

Imuno-histoquímica (IHQ)

A imuno-histoquímica (IHQ) é uma técnica diagnóstica que permite reconhecer a presença de determinados constituintes celulares pelo uso de anticorpos poli ou monoclonais voltados para essas substâncias. São empregados anticorpos contra constituintes celulares (citoqueratinas), filamentos intermediários (desmina, vimentina), antígenos oncofetais (alfafetoproteína – AFP, antígeno carcinoembrionário – CEA), hormônios e seus receptores (receptores de estrógeno e progesterona – Figura 3) ou outras substâncias, como antígeno prostático específico (PSA), cromogranina, proteína S-100 e o antígeno comum leucocitário (CD 45).

Figura 3: IHQ para receptor de estrógeno (ER) e progesterona (PR). A seta indica grupo de células negativas pela IHQ para o receptor de progesterona.

Imagem cedida por Dra. Cristina Mitteldorf.

O patologista realiza um painel de reações de acordo com as características clínicas da doença e tenta estabelecer, por meio do reconhecimento de padrões, o sítio mais provável de origem, ajudando a direcionar a investigação.

A maioria dessas reações não é específica, podendo ocorrer falso-positivos e falso-negativos como em qualquer exame laboratorial. Os resultados devem ser considerados à luz dos dados clínicos e laboratoriais para a realização de um diagnóstico preciso.

Apesar de nenhum teste imuno-histoquímico ser 100% específico, alguns são bastantes utilizados na prática médica como indicadores do sítio primário, como o PSA para identificação de tumores de próstata e o CD 45 para linfomas. A combinação de marcadores também facilita a identificação da origem tumoral. Existem hoje mais de 20 subtipos de citoqueratinas (CK), sendo a CK 7 e a CK 20 as mais utilizadas. A análise simultânea destas é muito utilizada pelo patologista na identificação de carcinomas (Tabela 1). A Tabela 2 traz os principais marcadores imuno-histoquímicos utilizados na atualidade.

Tabela 1: Abordagem imuno-histoquímica da combinação de positividade de CK 7 e CK 20 na identificação de tumores de sítio primário indeterminado

Tabela 2: Outros marcadores de IHQ utilizados na identificação de tumores de sítio primário indeterminado

TTF-1: fator de transcrição da tireoide-1; PSA: antígeno prostático específico; PAP: fosfatase ácida prostática; E/P: estrógeno/progesterona; GCDFP-15: Gross cystic disease fluid protein-15; CK 19: citoqueratina 19; UROIII: uroplaquina III; THR: trombomodulina; HMWCK: citoqueratina de alto peso molecular; LCA: antígeno leucocitário comum; NSE: enolase neurônio-específica; B-HCG: gonodrotofina coriônica humana; AFP: alfafetoproteína.

Outros Métodos

A microscopia eletrônica pode identificar a linhagem tumoral pelo reconhecimento de microestruturas características de determinadas linhagens, como os desmossomos (em carcinomas), os pré-melanossomos (no melanoma maligno) e os grânulos secretórios (tumores neuroendócrinos). As dificuldades incluem o alto custo e a pouca disponibilidade fora de centros universitários.

A análise citogenética é muito utilizada no estudo das malignidades hematológicas. A maioria dos linfomas não-Hodgkin B ou T apresentam rearranjos genéticos específicos das cadeias de imunoglobulina e rearranjos dos genes dos antígenos dos receptores das células T, respectivamente. Nos tumores sólidos, a análise citogenética pode ser útil em casos específicos, como a presença do isocromossomo no braço curto do cromossomo 12 (nos tumores germinativos) e a translocação rcp [11:12] [q24;q12] que ocorre no neuroepitelioma periférico e no tumor de Ewing.

Marcadores Tumorais

Poucas vezes ajudam no diagnóstico, embora possam ser utilizados no acompanhamento. São exceções os marcadores de tumores germinativos (alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica) em homens jovens e o PSA, nos homens idosos. Os outros marcadores (CEA, CA 125, CA 19.9, CA 15.3) são inespecíficos e estão frequentemente aumentados em vários tipos de tumores, não devendo, portanto, ser utilizados na procura do sítio primário.

ANÁLISE DO PROGNÓSTICO

Historicamente, o CPO é considerado uma doença de prognóstico reservado. A sobrevida mediana é de aproximadamente 4 a 6 meses em 90% dos casos. Os 10% restantes correspondem a tumores tratáveis e com possibilidade de controle em longo prazo. Identificar e individualizar o tratamento desses pacientes deve ser a principal preocupação.

O prognóstico depende fundamentalmente da avaliação do status funcional do paciente ao diagnóstico (Tabela 3). Entre outros fatores, associam-se a um pior prognóstico o sexo masculino, a ocorrência de múltiplos sítios metastáticos, histologia de adenocarcinoma e envolvimento hepático. São fatores de melhor prognóstico a histologia de carcinoma neuroendócrino e o acometimento restrito a cadeias linfonodais.

Tabela 3: Escala do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) para avaliação do status funcional

Modificado de: Oken et al., 1982.

CLASSIFICAÇÃO DIDÁTICA

Os casos de CPO são classificados de acordo com o aspecto histológico da metástase, como segue:

1.    Adenocarcinoma moderadamente ou bem diferenciado (corresponde a 70% dos casos).

2.    Carcinoma pouco diferenciado (10 a 20%).

3.    Neoplasia maligna indiferenciada (< 5%).

4.    Carcinoma espinocelular (5%).

5.    Carcinoma neuroendócrino (< 5%).

Adenocarcinoma Moderadamente ou Bem Diferenciado

É o grupo mais frequente. Acomete preferencialmente idosos, com mais de um sítio de metástase ao diagnóstico (são comuns linfonodos, pulmões, fígado e ossos). O prognóstico é reservado (sobrevida mediana de 4 a 6 meses) e a resposta ao tratamento é, em geral, pobre, exceto em casos selecionados, como será discutido a seguir.

Em 20% desses pacientes, o sítio primário é identificado durante o acompanhamento, sendo que pâncreas, vias biliares e pulmão correspondem a 40 a 50% dos casos. Outros sítios primários do TGI ocorrem em menor frequência e, em geral, os sintomas apontam para o diagnóstico (p.ex., sangramento intestinal baixo, dor epigástrica, melena). Desta forma, a investigação deve incluir endoscopia e colonoscopia apenas nos pacientes sintomáticos.

É raro que adenocarcinomas de mama e próstata se apresentem inicialmente como CPO, mas podem apresentar evolução favorável em comparação com os demais. A investigação então deve incluir, além dos exames citados, a dosagem sérica de PSA nos homens e mamografia nas mulheres.

Carcinoma Pouco Diferenciado

Esse grupo inclui adenocarcinomas pouco diferenciados e carcinomas pouco diferenciados, que apresentam comportamento clínico semelhante. Neste grupo, ocorrem patologias com potencial curativo, como o tumor germinativo extragonadal e os carcinomas neuroendócrinos, que devem ter tratamento individualizado. Os restantes apresentam resposta a esquemas quimioterápicos baseados em platina e taxanos isolados, combinados entre si ou com outras drogas.

Pela heterogeneidade do grupo, devemos buscar aqueles de características favoráveis. Para isso, além da abordagem diagnóstica inicial, recomendam-se tomografias de tórax e abdome, com intuito de identificar doença mediastinal ou retroperitoneal, e dosagem sérica de alfafetoproteína (AFP) e beta-HCG, que corroboram para o diagnóstico do carcinoma germinativo, por exemplo.

Neoplasia Maligna Indiferenciada

Inclui neoplasias cuja linhagem histológica não pode ser definida; esses casos frequentemente acabam por revelar-se como linfomas, sarcomas, carcinomas ou melanomas. É importante a utilização da imuno-histoquímica e, se disponíveis, microscopia eletrônica e análise cromossômica para definição da origem da neoplasia.

Em 35 a 65% dos casos, por meio da positividade para o CD 45 (antígeno comum leucocitário), diagnostica-se um linfoma altamente específico e suficiente para indicar o tratamento. Nesses pacientes, a doença comporta-se como linfoma Não-Hodgkin agressivo e apresenta boa resposta ao tratamento quimioterápico, com 45% de sobrevida livre de doença em 30 meses.

Entre os demais pacientes, encontram-se 10 a 15% de carcinomas neuroendócrinos, 15% de melanomas e sarcomas, sendo os restantes carcinomas indiferenciados. Esses últimos apresentam resposta a esquemas baseados em platina, que devem ser indicados para os pacientes com bom performance status (ECOG 0, 1 ou 2, vide Tabela 3).

Carcinoma Espinocelular (CEC)

O carcinoma espinocelular (CEC) acomete preferencialmente homens em idade adulta a avançada, com exposição prévia ao tabaco e álcool. A estratégia de tratamento depende do sítio de metástase. Por exemplo, no caso de acometimento exclusivo de linfonodos cervicais, o tratamento é semelhante ao do câncer de cabeça e pescoço usual, com possibilidade local duradoura. Outros casos específicos serão discutidos posteriormente.

Carcinoma Neuroendócrino

A maioria destes tumores é de curso indolente e possui características histológicas típicas (tumor carcinoide, tumor de células da ilhota, feocromocitoma). É frequente o acometimento secundário do fígado tendo como sítio primário, em geral, o pâncreas ou o intestino. Essas neoplasias são peculiares pelo quadro de síndrome carcinoide, relacionado à liberação de substâncias bioativas pelo tumor (mais frequente quando ocorre acometimento hepático) e pelo curso indolente, mesmo na doença metastática.

O tratamento inclui diminuição da massa tumoral com ressecção de metástases isoladas, quimioembolização ou ablação por radiofrequência, isoladas ou em combinação. A síndrome carcinoide é tratada com análogos da somatostatina (visando diminuir a secreção das substâncias bioativas) e sintomáticos. O tratamento sistêmico envolve quimioterapia (doxorrubicina e 5-fluorouracil) e imunoterapia (interferon-alfa), com baixa taxa de resposta.

Pacientes com carcinoma de pequenas células anaplásico geralmente possuem sítio primário pulmonar e devem ser investigados com tomografia de tórax e broncoscopia. Esse subtipo apresenta boa resposta à quimioterapia, embora o prognóstico global seja menos favorável que nos tumores bem diferenciados vistos anteriormente.

Os carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados correspondem a 10 a 15% dos carcinomas pouco diferenciados. Correspondem a um grupo heterogêneo com difícil identificação do sítio primário. São tumores de alto grau e apresentam-se geralmente com múltiplas metástases, com envolvimento frequente de retroperitônio, linfonodos e mediastino. Não se associam à síndrome carcinoide e apresentam boas taxas de resposta à quimioterapia. Com relação ao prognóstico, situam-se entre os bem diferenciados e os anaplásicos, que são as duas pontas do espectro da doença.

PADRÕES DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Como dito anteriormente, cerca de 90% dos pacientes com CPO apresentam sobrevida mediana em torno de 6 meses, com pobre resposta à quimioterapia. Existem, entretanto, importantes exceções a esse padrão. São situações clínicas nas quais o tratamento pode levar à cura ou a grande prolongamento da sobrevida, com boa qualidade de vida, como descrito a seguir.

Carcinomatose Peritoneal em Mulheres

Apresenta-se como múltiplos implantes peritoneais, sem foco primário identificável aos exames de imagem ou após laparotomia. Em geral, a histologia é semelhante à do adenocarcinoma de ovário (seroso ou papilífero) e a doença tem o mesmo comportamento clínico.

Caso o CA 125 esteja elevado, ele pode ser usado para acompanhar resposta ao tratamento que é feito nos moldes do câncer de ovário, com cirurgia citorredutora agressiva e esquemas de quimioterapia baseados em platina e taxano. Estudos retrospectivos demonstraram boa taxa de remissão inicial com quimioterapia e sobrevida em longo prazo em 15 a 20% das pacientes.

Metástase de Adenocarcinoma em Linfonodo Axilar Isolado em Mulheres

Nesta situação, é fundamental solicitar pesquisa de receptores hormonais. No caso de receptores positivos, a hipótese principal é de um carcinoma de mama oculto e a paciente deve ser tratada como tal.

No caso de exame físico de mamas e mamografia negativos, vários centros recomendam mastectomia radical modificada. Em até 50% destes casos, identifica-se um tumor oculto. Atualmente, a ressonância nuclear magnética (RNM) de mama vem sendo utilizada neste contexto clínico por conseguir identificar o sítio primário oculto de mama em até 70% das vezes e desencorajar uma mastectomia, caso seja negativa.

Essa população tem prognóstico semelhante ao câncer de mama com acometimento de linfonodos axilares e possui chance de cura caso não existam outros focos de disseminação. O tratamento é multidisciplinar, incluindo quimioterapia sistêmica, cirurgia, radioterapia e hormonioterapia adjuvante.

Metástases Ósseas em Homens

Deve-se determinar se o tumor expressa PSA pela imuno-histoquímica ou se o doente possui níveis elevados de PSA. Qualquer um dos casos praticamente confirma a hipótese de adenocarcinoma de próstata em homens com idade compatível. O doente torna-se candidato a hormonioterapia, com boas taxas de resposta e grande aumento de sobrevida, semelhante ao câncer usual da próstata, geralmente de evolução indolente.

Ainda que o PSA seja negativo na biópsia e com baixo nível sérico, não se pode afastar totalmente o diagnóstico de câncer de próstata. Caso o quadro clínico seja compatível (lesões predominantemente blásticas e no esqueleto axial), recomenda-se tratamento empírico com hormonioterapia (ou orquiectomia).

CEC Metastático para Linfonodos Cervicais Altos ou Médios

A PAAF é a técnica mais utilizada para diagnóstico anatomopatológico em decorrência dos riscos de disseminação local associados à biópsia incisional. Recomenda-se a realização da nasofaringolaringoscopia (com biópsias às cegas da mucosa do trato respiratório alto e de áreas suspeitas), tomografia de região cervical, endoscopia digestiva alta (para afastar tumor esofágico) e a broncoscopia (para pacientes com sintomas pulmonares e tomografia de tórax negativa).

Amigdalectomia ipsilateral pode detectar tumor primário em amígdalas em até 26% dos pacientes neste contexto clínico. O PET-Scan é uma nova ferramenta diagnóstica capaz de detectar o sítio primário em 21 a 30% dos casos.

O genoma do vírus Epstein-Barr (EBV), relacionado ao carcinoma indiferenciado de nasofaringe, pode ser pesquisado na amostra de tumor por meio de técnicas diagnósticas de hibridização in situ e reação de polimerase em cadeia (PCR) que podem auxiliar no diagnóstico.

Nos casos em que o sítio primário permanece oculto, o paciente é candidato a tratamento cirúrgico local (ressecção das cadeias acometidas) complementado com radioterapia envolvendo as regiões de nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. O papel da quimioterapia concomitante à radioterapia é controverso nessa situação, podendo ser utilizada em casos selecionados. Alguns desses pacientes cursam com sobrevidas longas (5 anos ou mais) e eventualmente cura, mais comuns em pacientes com doença linfonodal N1 ou N2.

CEC Metastático para Linfonodos Cervicais Baixos ou Supraclaviculares

Investigação de foco primário pulmonar é necessária em todos esses pacientes, devendo ser realizada tomografia de tórax (que surpreende tumor pulmonar em até 20% dos casos) e broncosopia, mesmo com exames de imagem negativos e ausência de sintomas respiratórios.

Caso não se identifique foco pulmonar, o paciente deve receber tratamento local na região cervical (em analogia ao grupo anterior).

CEC Metastático para Linfonodos Inguinais

Geralmente o sítio primário se encontra na região genital ou anorretal. O toque retal (preferencialmente uma proctoscopia), a avaliação ginecológica completa e exame da pele dos membros inferiores devem ser realizados, pois conseguem diagnosticar o sítio primário na grande maioria dos casos. No caso de CEC de colo uterino, vulva e vagina, existem tratamentos eficazes e, no caso de CEC de canal anal, o tratamento tem intenção curativa.

Nos poucos casos onde o sítio primário permanece indeterminado, recomenda-se ressecção das cadeias linfáticas acometidas e pode-se consolidar o tratamento com radioterapia.

CEC Metastático em Outras Topografias

Pacientes com metástases de CEC acometendo outras topografias (mais comumente pulmões, fígado, osso ou cérebro) em geral possuem um tumor primário oculto no pulmão. Nesses casos, devemos estudar o tórax com tomografia (que auxilia em diferenciar lesões metastáticas de lesões primárias) e realizar uma broncoscopia. Na ausência de sítio primário identificável, em doentes com bom status funcional, deve-se considerar tratamento empírico com quimioterapia orientada para câncer de pulmão de células não-pequenas. Outros possíveis sítios de acometimento menos frequentes são esôfago, ânus, cabeça, pescoço e pele.

Carcinoma Pouco Diferenciado com Suspeita de Tumor Germinativo

Pacientes com carcinoma pouco diferenciado, jovens e de sexo masculino, com comprometimento predominantemente mediastinal ou retroperitoneal apresentam alta probabilidade de carcinoma germinativo extragonadal. Pode haver elevação de alfafetoproteína ou beta-HCG, além da detecção de anormalidades genéticas específicas no cromossomo 12. Estes pacientes têm excelente resposta, inclusive com chance de cura a esquemas quimioterápicos baseados em platina voltados para essa etilologia.

TRATAMENTO CLÍNICO DO CÂNCER DE SÍTIO PRIMÁRIO OCULTO

Existem pacientes que permanecem com sítio primário indefinido mesmo após extensa investigação. Caso o estado geral esteja preservado e na ausência de contraindicações, recomenda-se tratamento empírico com esquemas de poliquimioterapia. Como regra geral, esses esquemas incluem combinações de um derivado de platina (mais frequentemente a cisplatina) com taxanos, gencitabina, etoposídeo ou irinotecano. São reportadas, nesses estudos de fase 2, taxas de resposta à quimioterapia de 25 a 55%, com sobrevida mediana de 6 a 13,4 meses.

TÓPICOS IMPORTANTES

      O câncer de sítio primário oculto é um desafio que faz parte da prática diária do clínico geral e do oncologista clínico. Direcionar a investigação a partir dos dados clínicos, do exame físico e de exames complementares acessíveis na maioria dos centros permite poupar tempo, muitas vezes escasso para o paciente. O diagnóstico preciso, aliado à compreensão do prognóstico global, permite individualizar o tratamento, aumentando a chance de melhora na qualidade de vida e, em muitos casos, aumentando de modo significativo a sobrevida do paciente.

ALGORITMO

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Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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