Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Rinossinusites

Autores:

Marcus M. Lessa

Doutor em Ciências da Saúde pela Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP. Pesquisador Associado dos Serviços de Otorrinolaringologia e Imunologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da UFBA

Francini Pádua

Doutora em Ciências da Saúde pela Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP. Medica Assistente da Divisão de Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da FMUSP.

Última revisão: 08/06/2009

Comentários de assinantes: 0

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO

Rinossinusite é todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade nasal e dos seios paranasais. Essa resposta inflamatória representa uma reação a um agente físico, químico ou biológico (bacteriano, fúngico ou viral), ou também pode ser decorrente de mecanismos alérgicos. O termo rinossinusite é atualmente consensual, já que rinite e sinusite são frequentemente doenças em continuidade.

A rinossinusite é definida como uma inflamação do nariz e dos seios paranasais caracterizada por dois ou mais sintomas, sendo que um deles deve ser obstrução nasal ou rinorréia (anterior ou posterior), acompanhados ou não de dor/pressão facial e/ou redução ou perda do olfato, além da presença de sinais endoscópicos de pólipos nasais, rinorréia mucopurulenta em meato médio, edema de mucosa ou obstrução primária do meato médio, alterações tomográficas mostrando bloqueio do complexo óstio meatal e/ou dos seios paranasais.

 

CLASSIFICAÇÃO

Dentre as várias classificações propostas, a mais utilizada atualmente está baseada na sintomatologia e duração dos sintomas, como pode ser observado na Tabela 1.

 

Tabela 1: Classificação das rinossinusites

Aguda

Duração de até 12 semanas, desaparece completamente após o tratamento instituído

Crônica

Duração de mais de 12 semanas

Aguda recorrente

Mais de 4 episódios/ano, sinais e sintomas consistentes com a rinossinusite aguda, ausência completa de sintomas entre os episódios

 

Severidade da Doença

A rinossinusite pode ser classificada em discreta, moderada e severa de acordo com uma escala analogovisual em que a ausência de sintomas é representada pelo 0 (zero) e o quadro mais severo é representado pelo 10. Assim, solicita-se ao paciente que mostre na escala onde seu sintoma se encontra, após fazer-lhe a seguinte pergunta: “Se pudesse colocar numa escala o quanto seu sintoma o incomoda, onde o colocaria?”

 

 

 

Sintomas

severos

10 cm

Assim, podemos classificar a rinossinusite, quanto à severidade, da seguinte forma:

 

  discreta: 0 a 3 cm;

  moderada: 3 a 7 cm;

  severa: 7 a 10 cm.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A patogênese da rinossinusite é multifatorial e envolve uma complexa interação entre mecanismos de defesa do hospedeiro e o agente agressor. Para a compreensão da fisiopatologia da rinossinusite, é preciso conhecer a fisiologia normal dos seios paranasais. Existem três fatores fundamentais na fisiologia normal dos seios paranasais: a qualidade das secreções nasais, a função ciliar e a patência dos óstios.

A mucosa dos seios paranasais, embora mais fina, é uma continuidade da mucosa da cavidade nasal, constituída por um epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado. Este epitélio é formado basicamente por quatro tipos de células: células colunares ciliadas que possuem entre 50 a 200 cílios por célula; células colunares não-ciliadas que possuem microvilos, ou seja, estruturas que ajudam na umidificação, aquecimento e filtragem do ar; células basais, que podem se diferenciar em outras células epiteliais; e globet cells, que produzem uma espessa camada de muco quando estimuladas por substâncias irritantes.

Na lâmina própria, encontramos glândulas serosas e mucosas que são controladas pelo sistema nervoso autônomo. O muco é constituído por duas camadas, a camada sol, que contém um fluido fino, e a camada gel, que possui muco espesso. Este muco é constituído primariamente por mucoglicoproteínas, imunoglobulinas (IgA e IgE), lisozimas e lactoferrinas. A inflamação estimula a conversão de células ciliadas para globet cells, tornando o muco mais espesso e, consequentemente, dificultando sua remoção e facilitando o crescimento bacteriano.

O transporte mucociliar funciona como uma barreira para a infecção. A interrupção deste transporte é um importante fator na patogênese da rinossinusite. Uma vez que partículas ou corpos estranhos penetram nos seios paranasais, o sistema de clearance mucociliar drena para os óstios naturais dos seios em consequência da ação coordenada do batimento ciliar que, em condições normais, encontra-se acima de 700 batimentos/minuto. Durante um processo inflamatório, o clearance mucociliar encontra-se comprometido, pois, além da secreção nasossinusal tornar-se mais espessa, o batimento ciliar cai para menos de 300/minuto.

O tamanho do óstio sinusal varia para os diferentes seios paranasais, podendo ser tão pequeno quanto 1 a 2 mm. A patência desses óstios parece ser um dos principais fatores na patogênese das rinossinusites. A obstrução do óstio sinusal, parcial ou completa, resulta em estagnação de secreções, queda do pH e da tensão de oxigênio dentro do seio, favorecendo o crescimento bacteriano. Como o diâmetro do óstio do seio etmoidal é o menor, este seio torna-se um dos mais suscetíveis a infecção. Qualquer evento que obstrui as células etmoidais anteriores pode resultar numa inflamação suficiente para envolver o infundíbulo etmoidal (via comum de drenagem dos seios paranasais anteriores) e consequentemente acometer os seios frontal e maxilar. Enquanto a obstrução do óstio na rinossinusite aguda é mais frequente devido ao edema de mucosa, na rinossinusite crônica é mais frequente uma variação anatômica que interfere na drenagem através do óstio.

Fatores locorregionais e sistêmicos estão envolvidos na etiologia das rinossinusites. Entre os fatores locais, temos a inspiração de ar frio e seco que resulta em alterações no transporte mucociliar. Fatores regionais, como infecções dentárias, traumas nasais ou faciais que alterem a anatomia do complexo ostiomeatal, obstrução mecânica por um desvio septal importante e atresia de coana, interferem na drenagem nasal. O edema secundário a uma infecção viral de vias aéreas superiores pode obstruir o óstio sinusal e favorecer uma infecção bacteriana. Barotrauma do seio pode produzir edema do óstio sinusal. Outros fatores como pólipos nasais, corpos estranhos e sondas nasotraqueais podem alterar a ventilação nasal e produzir rinossinusite. Tumores nasais podem ser um fator predisponente para o desenvolvimento de rinossinusite bacteriana. A síndrome do cílio imóvel, um distúrbio congênito, também pode produzir rinossinusite como resultado de um baixo clearance mucociliar.

Fatores sistêmicos que envolvam condições debilitantes, como desnutrição, terapia longa com corticóides, diabetes descontrolado, quimioterapia e outros fatores que contribuam com um estado de depleção metabólica, podem predispor a rinossinusites. Deficiências imunes como deficiência de IgA, IgG e aids podem se manifestar através de rinossinusites. A fibrose cística e a discinesia ciliar devem ser sempre lembradas e pesquisadas principalmente na vigência de rinossinusite crônica em crianças.

 

Rinossinusite Crônica Eosinofílica

A polipose nasal (PN) e a rinossinusite crônica (RSC) frequentemente são consideradas uma única doença, pela dificuldade na diferenciação entre elas. Dessa forma, a PN é considerada um subgupo da RSC (Figura 1). A questão que ainda se discute é o porquê de nem todos os pacientes com RSC evoluírem com PN. A grande discussão em relação à fisiopatogenia da RSC com ou sem PN é se o processo desencadeador é inflamatório ou infeccioso. Sabe-se que vários elementos, como os fungos, os superantígenos e os biofilmes, desencadeiam uma resposta inflamatória em alguns indivíduos, estimulando a produção de interleucinas e outros mediadores inflamatórios que levam direta ou indiretamente a eosinofilia. Com a degranulação eosinofílica, ocorre a liberação da proteína básica principal responsável por irregularidades epiteliais e formação ou não dos pólipos nasais (Figura 2). Dessa forma, o indivíduo pode ser predisposto a desencadear os sinais e sintomas da RSC quando expostos aos fungos e/ou superantígenos e/ou aos biofilmes. A questão pode ser definida futuramente com o estudo genético desses indivíduos.

 

Tabela 2: Fatores associados à rinossinusite crônica com e sem pólipos nasais

Alteração mucociliar

Discinesia ciliar primária (inclui síndrome de Kartagener)

Discinesia ciliar secundária

Fibrose cística

Alergia

0,5 a 4,5% dos pacientes com rinite alérgica tem polipose nasal, o que se compara à população normal. Por outro lado, a prevalência de alergia em pacientes com polipose nasal tem sido reportada com variações entre 10%, 54% e 64%

Asma

Asma é relatada em 26% dos pacientes com polipose nasal, comparado com 6% dos controles. Por outro lado, 7% dos pacientes asmáticos têm polipose nasal, com uma prevalência de 13% de asma não atópica (prick test e IgE total e específica negativos) e 5% de asma atópica. Asma de início tardio é associada com polipose nasal em 10 a 15%. Inicialmente, a asma manifesta-se em 69% dos pacientes e a polipose demora 9 a 13 anos para se desenvolver; 10% desenvolvem ambas simultaneamente e o restante desenvolve primeiro a polipose e depois a asma

Imunodeficiência

Imunodeficiência congênita (deficiência IgA, imunodeficiência comum variável)

Imunodeficiência adquirida (HIV/aids)

Fatores genéticos

Não há anormalidades genéticas identificadas ligadas a rinossinusite crônica (RSC) sem pólipos, porém existe o fator genético implicado na discinesia ciliar primária e na fibrose cística

Em relação à RSC com pólipos, existem resultados sugerindo a existência de fatores hereditários na patogênese da polipose nasal. Estudos genéticos encontraram correlação entre certos alelos HLA e polipose nasal, porém mais estudos são necessários

Gravidez e alterações endócrinas

Efeitos do estrógeno e da progesterona na gravidez

Hipotireoidismo

Alterações anatômicas

Certas variações anatômicas como concha bolhosa e desvio septal têm sido sugeridos com fatores de risco potencial para desenvolver RSC. Não há evidência científica de uma correlação causal entre variações anatômicas em geral e incidência de RSC

Microorganismos

Bactérias, fungos

Osteíte

Tem sido sugerido que espessamento ósseo é um sinal de inflamação que pode perpetuar a inflamação da mucosa. É certamente possível que estas mudanças, se confirmadas em pacientes, podem, ao menos em parte, explicar a resistência ao tratamento da RSC

Intolerância ao AAS

Em pacientes com intolerância ao AAS, 36 a 96% tem polipose nasal e até 96% tem alterações radiográficas afetando os seios paranasais. Pacientes com intolerância ao AAS, asma e polipose nasal são geralmente não-atópicos e a prevalência aumenta após os 40 anos de idade

Fatores ambientais

Não está claro o papel do tabagismo na fisiopatogenia da polipose nasal

Fatores iatrogênicos

Mucoceles pós-cirúrgicas, recirculação por óstio acessório

 

Figura 1: Espectro da rinossinusite crônica e da polipose nasal.

 

Polipose nasal

Rinossinusite crônica

 

 

 

Figura 2: Esquematização da fisiopatogenia da rinossinusite crônica com polipose nasal.

­ Resposta inflamatória

­IL 5

­IL8

­IL13

­GM CSF

? Eosinófilos

¯ Apoptose

Irregularidades epiteliais

Fungos

Superantígenos

Biofilmes

Genética??

 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico das rinossinusites é clínico, baseado em dados de anamnese, exame físico e duração da sintomatologia.

 

Achados Clínicos

Rinossinusite Aguda

No resfriado comum/rinossinusite viral, a duração dos sintomas é menor que 10 dias. No curso de uma infecção viral de vias aéreas superiores, devemos suspeitar de uma infecção bacteriana sinusal quando existe piora dos sintomas após 5 dias ou persistência dos sintomas após 10 dias do início do quadro clínico.

Os sinais e sintomas encontrados na rinossinusite aguda são: dor na arcada dentária superior, dor ou pressão facial, congestão e obstrução nasal, secreção nasal e pós-nasal, hiposmia/anosmia, febre, cefaléia, halitose, fadiga, otalgia, tosse e irritação de garganta.

Ao exame físico, podemos encontrar edema e eritema nas regiões maxilar, orbital e frontal. Na rinoscopia anterior (Figura 3), podemos visualizar a concha inferior que pode estar com hiperemia, edema e aumento da vascularização, além de encontrar secreção mucopurulenta na cavidade nasal drenada principalmente do meato médio. No exame da orofaringe, podemos encontrar secreção purulenta drenando pela parede posterior da orofaringe, produzindo ocasionalmente quadros de faringite. Na otoscopia, a retração de membrana timpânica pela disfunção tubária decorrente da obstrução nasal e presença de secreção no ouvido médio são achados comuns.

 

Figura 3: Rinoscopia anterior de fossa nasal esquerda evidenciando edema de mucosa, hipertrofia de concha inferior e secreção em assoalho de fossa nasal.

 

Rinossinusite Crônica

Clinicamente, os sinais e sintomas de rinossinusites são os mesmos, seja ela aguda, crônica ou recorrente, diferenciando-se estes diversos quadros clínicos pela forma de evolução.

A rinorréia e a obstrução nasal são sintomas muito frequentes. A rinorréia pode ser aquosa, mucóide ou mucopurulenta. A obstrução nasal geralmente reflete um edema da mucosa nasal, mas pode ser decorrente de alterações anatômicas nasais e pós-nasais.

A dor não é um sintoma comum na rinossinusite crônica, mas pode aparecer em reagudizações do quadro. A tosse é comum principalmente em crianças, costumando ser seca e pior à noite, quando a drenagem posterior é maior e causa irritação de garganta. Cacosmia e halitose podem ser outros sintomas relatados, assim como a hiposmia/anosmia.

Na rinoscopia anterior e endoscopia nasal, podemos encontrar pólipos nasais, desvio septal e edema de mucosa persistente por infecção recorrente ou alergias, representando achados que podem explicar a cronicidade da doença.

 

Endoscopia Nasal

A endoscopia nasal é recomendada em todos os pacientes com qualquer tipo de queixa nasal. Secreção nasal purulenta no meato médio, superior e recesso esfenoetmoidal podem ser visualizados; alterações inflamatórias e anatômicas em meato médio, superior e recesso esfenoetmoidal, na vigência de história clínica, são fortemente indicativos de rinossinusite, dispensando exames de imagem complementar.

 

Figura 4: Endoscopia de fossa nasal esquerda evidenciando edema em meato médio e drenagem de secreção purulenta.

  

Figura 5: Endoscopia de fossa nasal esquerda evidenciando drenagem de secreção purulenta em rinofaringe.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Em rinossinusites agudas não-complicadas, não há necessidade de exames de imagem para o diagnóstico. Os mesmos são solicitados em rinossinusites agudas que não estejam evoluindo bem apesar do tratamento clínico adequado, nas crônicas e recorrentes, nas complicações das rinossinusites e quando há indicação cirúrgica. Isto porque 24,7 a 49,2% dos pacientes sem sintomas nasossinusais podem apresentar alterações no exame tomográfico, não trazendo, portanto auxílio nos casos de episódios agudos isolados.

 

Radiografia Simples

O valor diagnóstico da radiografia simples dos seios paranasais é controverso e discutível. Atualmente é muito pouco utilizado, pela baixa acurácia. As alterações radiológicas que podem estar presentes são espessamento de mucosa (maior do que 4 mm), nível líquido ou opacificação completa do seio.

 

Ultra-sonografia

A ultra-sonografia dos seios paranasais é pouco sensível e normalmente não é recomendada.

 

Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada no plano coronal e em janela óssea (Figura 6) é a modalidade de escolha para a avaliação das rinossinusites. O plano coronal evidencia a unidade ostiomeatal e a relação do cérebro com o teto do etmóide e das órbitas com os seios paranasais. As imagens em cortes axiais (Figura 7) são indicadas para evidenciar as células etmoidais posteriores e os seios esfenoidais.

A tomografia computadorizada dos seios paranasais está indicada em rinossinusites agudas que não estejam evoluindo bem mesmo com o tratamento clínico adequado, nas crônicas e recorrentes, nas suspeitas de complicações das rinossinusites e quando há indicação cirúrgica.

 

Figura 6: Tomografia computadorizada de seios paranasais: corte coronal de partes ósseas mostrando o complexo ostiomeatal.

 

 

Figura 7: Tomografia computadorizada de seios paranasais: corte axial mostrando velamento em seio esfenoidal.

 

Ressonância Magnética

A ressonância magnética tem valor importante para a avaliação de complicações intracranianas de doença sinusal, bem como no diagnóstico diferencial com processos neoplásicos e na suspeita de rinossinusite fúngica.

 

TRATAMENTO

Tratamento Clínico

Rinossinusite Aguda

Cientes de que a maioria dos quadros de rinossinusites bacterianas é precedida por episódios prévios de infecção viral da via respiratória superior, é fácil pressupor que o melhor tratamento seja evitar que uma gripe ou resfriado evolua para um quadro bacteriano. Assim, os medicamentos que agem nos sintomas da gripe são fundamentais. Analgésicos como o paracetamol ou a dipirona aliviam as dores de cabeça ou mialgias; fórmulas que apresentam descongestionantes sistêmicos como a pseudoefedrina são importantes na melhora da congestão nasal, uma vez que são agonistas alfa-adrenérgicos e reduzem a vascularização no leito das conchas nasais, reduzindo o edema. A lavagem nasal com solução fisiológica ou hipertônica é de grande valia. Se, no entanto, os sintomas persistirem, o tratamento com antibióticos deve ser introduzido.

Vários microorganismos podem estar implicados na etiologia da rinossinusite aguda bacteriana (Tabela 3). Estudos revelam que 50 a 70% das rinossinusites são causadas por Streptococcus pneumoniae, H. influenza e Moraxella catarralis, enquanto Streptococcus sp, Neisseria sp e Staphylococcus aureus contribuem com menor frequência. Em crianças, os agentes mais comuns são: H. influenzae e S. pneumoniae. Outros estreptococos e estafilococos são menos frequentes. O tratamento antimicrobiano das rinossinusites, sejam agudas ou crônicas, geralmente é realizado de maneira empírica, baseando-se em dados microbiológicos de trabalhos publicados na literatura.

 

Tabela 3: Microorganismos mais frequentemente encontrados na rinossinusite aguda

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Outras espécies de estreptococos*

Bactérias anaeróbias*

Staphylococcus aureus *

*encontrados em uma pequena porcentagem de casos.

 

Os objetivos do tratamento antimicrobiano nas rinossinusites agudas são: retorno dos seios paranasais ao seu estado normal, prevenir as complicações (orbitárias, intracranianas e ósseas) e evitar a cronicidade da doença.

Na seleção do antimicrobiano a ser usado, devemos considerar a severidade da doença, o risco de complicações e o uso recente de antibióticos. O tempo de tratamento deve ser de 10 a 14 dias. A falta de resposta em 72 horas ou mais, que é um tempo arbitrário, definiria a falha terapêutica. Na Tabela 4, são apresentadas as opções terapêuticas de antimicrobianos.

 

Tabela 4: Antimicrobianos de escolha na rinossinusite aguda

1ª escolha

Amoxicilina

Alérgicos a penicilina

Cefalosporina de 2ª geração, claritromicina, quinolonas respiratórias, sulfametoxazol + trimetroprim

2ª escolha

Amoxicilina + ácido clavulânico, sultamicilina, cefprozil, quemicetina, claritromicina, gatifloxacino, quinolonas respiratórias, cefixima, cefuroxima, ceftriaxona

 

A antibioticoterapia deve ser guiada para as bactérias mais comuns, lembrando a produção de betalactamase, principalmente pelo H. influenza e M. catarrhallis. Em pacientes alérgicos aos betalactâmicos, podemos considerar os macrolídeos (falha terapêutica pode ser de 20 a 25%) ou as quinolonas.

Em pacientes imunocomprometidos, a possibilidade de infecções por bacilos Gram-negativos aeróbicos deve ser considerada, especialmente Pseudomonas aeruginosa. O uso de uma cefalosporina com atividade contra pseudomonas ou uma fluoroquinolona são excelentes opções.

Outras medidas podem ser associadas ao tratamento da rinossinusite. A irrigação da mucosa nasal com solução salina ou hipertônica tamponada é uma das mais frequentes. Agem aumentando a frequência do batimento ciliar e reduzindo o edema da mucosa nasal, diminuindo, assim, a obstrução nasal. In vivo, a solução hipertônica é comprovadamente mais eficaz que a solução salina fisiológica isotônica nesta função.

Outras medicações incluem os corticóides sistêmicos, descongestionantes sistêmicos e vasoconstritores tópicos (devendo ser usado no máximo por 3 a 5 dias para diminuir o risco de efeito rebote). Os anti-histamínicos não apresentam eficácia bem documentada no tratamento da rinossinusite aguda, sendo prescritos quando há um quadro alérgico associado. Os efeitos dos mucocinéticos não chegam a superar as vantagens do uso de uma hidratação adequada.

 

Rinossinusite Crônica

Em relação à antibioticoterapia na rinossinusite crônica, devemos atentar para os prováveis agentes etiológicos envolvidos (Tabela 5). A utilização de amoxicilina + ácido clavulânico ou metronidazol associado com uma cefalosporina de 1ª (cefalexina) ou 2ª geração ativas contra S. aureus podem ser consideradas. A clindamicina e o levofloxacino constituem uma boa opção terapêutica para 2ª escolha. O tempo de tratamento depende de outras medidas terapêuticas, mas pode ser recomendado por 3 a 4 semanas (Tabela 6).

 

Tabela 5: Micro-organismos mais frequentemente encontrados na rinossinusite crônica

Aeróbios

Anaeróbios

S. aureus

Peptostreptococcus

Staphylococcus coagulase-negativo

Prevotella

Streptococcus hemolyticus

Bacterioides

 

Propionibacterium

 

 

Tabela 6: Antimicrobianos de escolha na rinossinusite crônica

1ª escolha

Amoxilina + ácido clavulânico

Alérgicos a penicilina

Cefalexina + metronidazol, claritromicina, quinolona respiratória

2ª escolha

Cefalexina + metronidazol, sultamicilina, clindamicina, levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, claritromicina

 

Alguns estudos controlados utilizaram lavagem nasal isotônica e hipertônica no tratamento de rinossinusite crônica. A maioria deles oferece evidência que as lavagens são benéficas para o alívio dos sintomas, achados endoscópicos e melhora da qualidade de vida. Lavagem hipertônica é preferida por alguns autores devido a publicação de estudo que indica melhora no clearance mucociliar medido por teste da sacarina em voluntários sadios.

O tratamento com antileucotrienos em estudo com 36 pacientes com rinossinusite crônica (Parnes & Chuma, 2000) com e sem pólipos, adicionados ao tratamento clínico padrão, resultou em melhora estatística significante nas queixas de cefaléia, dor e pressão facial, desconforto, dor em arcada dentária, rinorréia purulenta, gotejamento pós-nasal, congestão nasal e obstrução, olfato e febre. Melhora geral foi descrita por 72% dos pacientes e efeitos colaterais ocorreram em 11% dos pacientes. Entretanto, há necessidade de mais estudos controlados randomizados em rinossinusite crônica com e sem pólipos nasais para confirmar seus benefícios.

A terapia antigênica pode vir a ser a chave definitiva para o tratamento da rinossinusite crônica se forem encontrados genes que gerem suscetibilidade específica para determinados agentes desencadeadores.

 

Tratamento Cirúrgico

Pode ser realizado por diversas técnicas, sendo a cirurgia endoscópica funcional nasossinusal muito eficiente e com bons resultados pós-operatórios. Está indicada nas rinossinusites agudas recorrentes (correção dos fatores predisponentes) e nas rinossinusites complicadas. Nas rinossinusites crônicas, está indicado nos casos refratários que não melhoram com tratamento clínico prolongado.

 

RINOSSINUSITES EM IMUNOCOMPROMETIDOS

O bom funcionamento nasossinusal depende do batimento ciliar, da viscosidade do muco e da anatomia da região. A secreção de anticorpos classe IgA pela mucosa nasal constitui um importante fator local de proteção, enquanto as imunidades humoral e celular constituem fatores de proteção sistêmicos. A alteração destes mecanismos de defesa gera uma imunodeficiência, podendo apresentar-se com quadros de rinossinusite recorrentes ou infecções atípicas e graves.

De um modo geral, as imunodeficiências podem ser divididas em primárias (relacionadas a defeitos genéticos) ou secundárias. As imunodeficiências primárias geralmente manifestam-se na infância, sendo os defeitos de imunidade humoral os mais comuns. Entre as imunodeficiências secundárias, a infecção pelo HIV e a desnutrição são as duas causas mais frequentes, sobretudo nos países em desenvolvimento.

Cada população de paciente imunocomprometido apresenta particularidades que as distinguem. A evolução da rinossinusite nestes pacientes pode ser muito rápida e agressiva, podendo apresentar-se por complicações graves ou mesmo óbito. Assim, é essencial o diagnóstico precoce para a instituição da terapêutica mais adequada.

 

Achados Clínicos

O paciente imunocomprometido com rinossinusite geralmente é oligossintomático. Formação de pus, edema, eritema e dor são respostas desencadeadas pelo sistema imune e, portanto, quanto maior o comprometimento imunológico, menor é a sintomatologia. Assim, a suspeita clínica por parte do médico é essencial para o diagnóstico. Alguns fatores podem sugerir uma imunodeficiência e estão expostos na Tabela 7.

Febre de origem indeterminada, coriza, cefaléia e dor na região malar podem ser alguns dos sintomas presentes. Ao exame físico, raramente encontra-se secreção francamente purulenta. O encontro de secreção hialina ou mucóide, com laivos de pus, é mais frequente. Áreas de palidez mucosa localizadas, associadas à diminuição de sensibilidade e sangramento à palpação podem representar sinais precoces de infartamento tecidual, causado por infecções fúngicas. Estas áreas evoluem para necrose e a mucosa fica enegrecida. Neste estágio, podem ser observadas áreas de necrose não só nas fossas nasais como em palato. A doença pode progredir rapidamente, sendo a biópsia e a avaliação anatomopatológica do material extremamente importante para o diagnóstico precoce e a instituição de tratamento.

 

Tabela 7: Fatores sugestivos de imunodeficiência

História familiar de imunodeficiência primária

Infecções de repetição em outros sítios (otites, pneumonias, abscessos de pele)

Infecções por patógenos atípicos (fungos, micobactérias)

Infecções de manifestações mais agressivas que o habitual

rinossinusites crônicas de repetição ou de difícil controle

 

Tomografia Computadorizada

Nos pacientes imunocomprometidos, uma vez que a sintomatologia e os achados endoscópicos não são exuberantes, exames radiológicos podem ser bastante importantes para o diagnóstico.

A tomografia computadorizada é o exame de escolha para avaliação dos seios paranasais, fornecendo informações mais detalhadas que a radiografia simples, que apresenta baixa sensibilidade e especificidade. Podem ser observadas áreas de espessamentos mucosos, velamentos completos ou níveis líquidos. Áreas de destruição óssea e/ou imagens hiperatenuantes nas cavidades sinusais podem sugerir rinossinusite fúngica invasiva.

Devemos lembrar que, da mesma forma que a reação inflamatória precária restringe a sintomatologia do paciente, ela pode limitar os achados radiológicos. Não havendo resposta inflamatória adequada e produção de pus, níveis líquidos são menos comuns. Espessamento mucoso, por vezes, discreto, pode ser a única resposta inflamatória possível e, nestes pacientes, pode ser indicativo de uma infecção aguda, responsável por febre elevada e potencialmente associada à morbidade e à mortalidade elevadas. Assim, o otorrinolaringologista deve estar atento a pequenas alterações radiológicas, que devem ser correlacionadas com os achados clínicos e demais exames subsidiários no momento de indicar a terapêutica. A piora radiológica dos seios paranasais em relação a um exame basal (realizado antes da instalação da imunodeficiência) pode auxiliar na indicação mais racional do tratamento.

 

Microbiologia

A etiologia da rinossinusite em pacientes imunocomprometidos nem sempre é a mesma de pacientes imunocompetentes. Quando o paciente mantém sinais clínicos infecciosos depois de instituído o tratamento antimicrobiano empírico ou quando existe risco de disseminação da infecção sinusal pelo comprometimento do estado imunológico do paciente, frequentemente é necessário identificar o agente etiológico responsável pela infecção (Tabela 8).

 

Tabela 8: Métodos diagnósticos para a etiologia da rinossinusite em pacientes imunocomprometidos

 

Vantagens

Desvantagens

Swab nasal

Simples e rápido

Contaminação por germes saprófitas; não recomendado

Coleta de secreção do meato médio sob endoscopia

Mais confiável; correlação de amostras nasais e sinusais varia de 80 a 94%

 

Punção antral

Padrão-ouro; diagnóstico etiológico preciso permite lavagem da cavidade maxilar

Técnica invasiva; deve-se ter alteração radiológica dos seios maxilares

Cirurgia endonasal

Permite coleta de secreções antrais para cultura e de fragmentos de mucosa para anatomopatológico

 

 

A cirurgia com intuito diagnóstico é indicada principalmente em casos de suspeita de rinossinusite fúngica em pacientes imunodeprimidos graves. O encontro dos seguintes fatores, nestes indivíduos, é indicativo de cirurgia: neutropenia acentuada; febre refratária à antibioticoterapia de amplo espectro por 3 dias; uso de corticóides sistêmicos; sintomas como dor ou edema facial; lesões nasais suspeitas; culturas nasais com crescimento de fungos e alterações tomográficas sugestivas.

A microbiologia da rinossinusite varia em diferentes populações de pacientes imunocomprometidos e os resultados de uma determinada população não podem ser generalizados.

A microbiologia das rinossinusites em pacientes com infecção pelo HIV é semelhante à da população normal, com aumento da incidência de S. aureus e Pseudomonas aeruginosa tanto em quadros agudos como crônicos. Nesta população, quando o CD4 se encontra inferior à 50 células/mm3, aumenta a incidência de patógenos atípicos, como micobactérias, citomegalovírus e infecções fúngicas.

Em pacientes submetidos a transplante de medula óssea predominam as bactérias Gram-negativas (47%), particularmente a Pseudomonas aeruginosa e espécies da família Enterobacteriaceae; as bactérias Gram-positivas (33,7%), com destaque para Staphylococus coagulase-negativo e Streptococcus viridans; e os fungos (19,3%), sendo o Aspergilus sp os mais frequentes.

Em pacientes com fibrose cística, é frequente a colonização das vias aéreas superiores e inferiores por Pseudomonas aeruginosa.

 

Tratamento

O tratamento da rinossinusite nestes pacientes depende do grau de imunodeficiência dos mesmos. Assim, se o grau de imunodeficiência é leve e o paciente não apresenta fatores que indiquem um procedimento cirúrgico naquele momento, a antibioticoterapia empírica para germes usuais pode ser tentada, associada a sintomáticos, quando necessários, por um período prolongado (3 semanas para o tratamento de rinossinusites agudas).

Infecções por germes atípicos ou resistentes devem ser suspeitadas quando houver falha do tratamento antimicrobiano, e, nestes casos, a identificação do agente etiológico se faz necessária para a introdução de antibioticoterapia específica baseada na cultura e antibiograma.

O tratamento antimicrobiano empírico de amplo espectro, com cobertura para diversos agentes, deve ser orientado pelo infectologista até que se isole o agente etiológico. Uma vez que a identificação imediata do agente etiológico da rinossinusite é fundamental para o sucesso terapêutico nestes casos, procedimentos invasivos são indicados mais precocemente.

Nos pacientes HIV positivos, a antibioticoterapia inicial é a mesma usada para o tratamento habitual das rinossinusites. A associação de ciprofloxacino com clindamicina pode garantir cobertura ampliada para Pseudomonas e Staphylococcus aureus. O tratamento geralmente é de 3 semanas de antibiótico para os quadros agudos e 6 semanas para os casos crônicos. Devido ao aumento da atopia nestes pacientes, os corticóides tópicos e anti-histamínicos são importantes para o tratamento e prevenção da rinossinusite, embora a resposta seja pobre em alguns casos. Em casos refratários ao tratamento clínico, os exames de imagem tornam-se importantes para excluir as neoplasias (sarcoma de Kaposi e linfomas) e complicações infecciosas das sinusites (especialmente orbitárias e intracranianas). As indicações para cirurgia endoscópica rinossinusal nestes pacientes são as mesmas da população não-infectada pelo HIV.

Nos pacientes submetidos à transplante de medula óssea, a rinossinusite causada por germes não-usuais, como fungos e bactérias Gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa) pode apresentar uma evolução fulminante, com extensão da infecção para além dos limites das cavidades paranasais. O principal fator de risco para infecções de etiologia fúngica nesses pacientes é a granulocitopenia grave e prolongada. Outros fatores predisponentes incluem: uso frequente de antibióticos de amplo espectro e corticóides, transplante alogênico e doença do enxerto versus hospedeiro.

A rinossinusite aguda fulminante requer abordagem cirúrgica precoce, além de antibioticoterapia específica para controle da infecção. A associação de glicopeptídeos com ceftazidima ou imipeném, de uso endovenoso, parece ser o esquema terapêutico com melhores resultados para o tratamento da rinossinusite bacteriana nestes pacientes. A combinação de antibióticos de administração oral com melhor eficácia parece ser ciprofloxacino associado a clindamicina ou amoxicilina e ácido clavulânico.

Deve ser ressaltado, contudo, que a antibioticoterapia empírica só deve ser tentada se o estado imunológico e as condições clínicas gerais do paciente permitirem aguardar pela confirmação da eficácia clínica. Caso contrário, deve-se atuar no sentido de isolar o agente etiológico precocemente e direcionar o tratamento antimicrobiano específico.

A cirurgia rinossinusal em pacientes com transplante de medula óssea e rinossinusite é indicada nos casos que evoluem para a cronicidade, com repetidos episódios de exacerbação aguda apesar do tratamento clínico ou frente à suspeita de infecção por germes atípicos, principalmente os fungos.

Em pacientes com fibrose cística, submetidos a transplante de pulmão, acredita-se que os seios paranasais possam agir como reservatórios bacterianos, podendo levar à infecção do enxerto pulmonar. O tratamento agressivo da rinossinusite crônica, nestes casos, aumenta a chance de sucesso do transplante pulmonar. A realização de cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais no pós-operatório destes pacientes, associada aos cuidados de lavagem nasal com solução salina, pode ser benéfica, com diminuição dos episódios de traqueobronquite, pneumonias e necessidade de antibioticoterapia.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

  Rinossinusite é todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade nasal e dos seios paranasais. A patogênese da rinossinusite é multifatorial e envolve uma complexa interação entre mecanismos de defesa do hospedeiro e o agente agressor. Seu diagnóstico é clínico, baseado em dados de anamnese e exame físico.

  A tomografia computadorizada é um exame complementar de muita valia, devendo ser solicitada em casos refratários a tratamentos clínicos, em programação cirúrgica e diante da suspeita de complicações.

  Pacientes imunocomprometidos devem ser avaliados cuidadosamente. Seus sintomas são escassos e alto grau de suspeita clínica é essencial.

  A cirurgia pode ser indicada nas rinossinusites agudas recorrentes (correção dos fatores predisponentes), nas rinossinusites crônicas após falha no tratamento clínico e nas rinossinusites complicadas.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Araújo E, Sakano E, Weckx LLM, et al. I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite. Rev Bras Otorrinol 1999; 65(3):6-24.

2.    Chee L, Graham SM, Carothers DG, Ballas ZK. Imune dysfunction in the refratory sinusitis in a tertiary care setting. Laryngoscope 2001; 11:233-5.

3.    Chow JM, Hartman J, Stankiewicz JA. Endoscopically directed cultures of the maxillary sinus ostium. Operative Technique in Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 4:86-9.

4.    Dhong HJ, Lee JC, Ryu JS, Cho DY. Rhinosinusitis in transplant patients. Clin Otolaryngol 2001; 26:329-33.

5.    Dosanjh A, Lakhani S, Elashoff D, et al. A comparison of microbiologic flora of the sinuses and airway among cystic fibrosis patients with maxillary antrostomies. Pediatr Transplant 2000; 4:182-5.

6.    Fokkens W, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. International Rhinology 2004; S18:1-87.

7.    Fokkens W, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinol Suppl 2007; (20):1-136.

8.    Gurney TA, Lee KC, Murr AH. Contemporary issues in rhinosinusitis and HIV infection. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11:45-8.

9.    Gussak GS, Bursson JG, Hudgins P, Wingand JR, Devine SM, York RG, et al. Sinusitis in the bone marrow transplant patient: diagnosis and management. Am J Rhinol 1995; 9:31-5.

10. Heinz Stammberger. Functional endoscopic sinus surgery. Philadelphia: B.C. Decker, 1991.

11. Hyatt DS, Young YM, Haynes KA, Taylor JM, McCarthy DM, Rogers TR. Rhinocerebral mucormycosis following bone marrow transplantation. J Infect 1992; 24:67-71.

12. Imamura R, Fortes FSG, Pádua FGM. Rinossinusite no paciente imunocomprometido. In: Rinologia e cirurgia endoscópica dos seios paranasais. Rio de Janeiro: Revinter, 2006.

13. Meiteles LZ, Lucente FE. Sinus and nasal manifestations of the acquired immunodeficiency syndrome. Ear Nose Throat J 1990; 69:454-9.

14. Mendonça ML, Santos Junior RC, Sperandio FA, Miziara ID, Butugan O. Valor do raio X simples dos seios paranasais no diagnóstico da sinusite aguda. Rev Bras Otorrinol 1999; 65(5):415-20.

15. Pádua F, Thomé D, Pinna F. Rinossinusite crônica. In: Rinologia e cirurgia endoscópica dos seios paranasais. Rio de Janeiro: Revinter, 2006.

16. Pádua F, Voegels R, Lessa M. Técnica cirúrgica. In: Rinologia e cirurgia endoscópica dos seios paranasais. Rio de Janeiro: Revinter, 2006.

17. Parnes SM, Chuma AV. Acute effects of antileukotrienes on sinonasal polyposis and sinusitis. Ear Nose Throat J 2000; 79(1):18-20, 24-5.

18. Sikora AG, Lee KC. Otolaryngologic manifestations of immunodeficiency. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36:647-72.

19. Voegels RL, Lessa MM, Butugan O, Bento RF, Miniti A. Condutas práticas em rinolaringologia. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, 2002.

20. Voegels RL, Lessa MM, Sakae FA. rinossinusites. Diagn Tratamento 2003; 8(2):71-78.

21. Wiikmann C, Chung D, Lorenzetti F, Lessa MM, Voegels RL, Butugan O. Comparação entre a solução salina fisiológica e a hipertônica tamponada após cirurgia endoscópica nasossinusal. Arq Otorrinolaringol 2002; 6(2):98-102.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal