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Cólica Menstrual

Autores:

Fernanda Deutsch

Especialista em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
Médica colaboradora do Setor de Endometriose do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo
Estágio no “Brigham and Womens’s Hospital” da Harvard Medical School,

Paulo Homem de Mello Bianchi

Especialista em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
Médico colaborador do Centro de Reprodução Governador Mario Covas do Hospital das Clínicas da FMUSP

Alfonso Araujo Massaguer

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Especialista em Reprodução Humana pelo Instituto Universitário Dexeus – Barcelona

Paulo Cesar Serafini

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela University of Maryland School of Medicine - Baltimore
Especialização em Endocrinologia Reprodutiva (Fellowship). University of Southern California - USC, Los Angeles.
Doutorado em Medicina (Obstetrícia e Ginecologia). Universidade de São Paulo - USP, São Paulo.

Nilo Bozzini

Médico assistente doutor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e chefe do Setor de Mioma
Doutor em medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 20/06/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A cólica menstrual – menalgia, algomenorreia ou dismenorreia – é uma queixa ginecológica comum, consistindo em dor pélvica do tipo cólica antes ou durante a menstruação. Estima-se que até 90% das mulheres em idade reprodutiva apresentem dismenorreia, e cerca de 10% destas apresentam a forma incapacitante. É um dos principais motivos de abstenção na escola ou no trabalho, influenciando de maneira negativa a qualidade de vida de suas portadoras.

A dismenorreia pode ser classificada clinicamente quanto a intensidade da dor, época de início do sintoma e presença ou não de doença orgânica associada. A dismenorreia é dita primária ou essencial quando não há doença orgânica associada, iniciando-se na adolescência, 2 a 3 anos após a menarca, coincidindo com o início dos ciclos menstruais ovulatórios; melhora com o tempo (25 a 30 anos) e após o parto. Já a dismenorreia secundária é um sintoma relacionado à presença de doença orgânica pélvica, como endometriose, adenomiose e doença inflamatória pélvica crônica. Costuma manifestar-se tardiamente, ao redor dos 25 anos, e tende a piorar se a doença subjacente não for tratada.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Durante muito tempo, a etiologia da dismenorreia primária não foi devidamente esclarecida. Tal fato lhe rendeu o título de “doença das teorias”. Pesquisas clínicas iniciadas na década de 1970 demonstraram que o endométrio secretor (endométrio pós-ovulatório) das pacientes portadoras de dismenorreia primária produzia, durante a menstruação, grandes quantidades de prostaglandina F2-alfa (PGF2-alfa) e E (PGE), leucotrienos (LT), vasopressina e prostaciclinas. Tais substâncias agem nas fibras do miométrio provocando hipertonia e aumento da frequência e intensidade das contrações musculares, causando isquemia uterina transitória e dor. Situações que dificultam o fluxo menstrual, como hipertonia do istmo uterino e estenose do canal cervical, provocam acúmulo de sangue na cavidade uterina por tempo mais prolongado, expondo a paciente a uma maior concentração de prostaglandinas locais com consequente aumento da intensidade e duração da dor.

Filler e Hall estudaram a contratilidade uterina em mulheres com e sem dismenorreia. Notaram que as portadoras de dismenorreia apresentavam contrações uterinas com maior intensidade e, ao mesmo tempo, com menor coordenação.

Náuseas, vômitos, cólicas intestinais e aumento do número de evacuações que algumas mulheres apresentam também podem ser explicados pela ação da PGF2-alfa sobre as fibras musculares lisas do trato gastrintestinal.

 

Tabela 1: Efeito das principais substâncias químicas envolvidas na fisiopatologia da dismenorreia

Substância

Efeito sobre o útero

Quantidade em mulheres com dismenorreia

PGF2-alfa, PGE

­ contratilidade uterina

­ 8 vezes

LTs

­ contratilidade uterina

Dado não disponível

Vasopressina

Isquemia local

Mais elevada

Prostaciclinas

Relaxamento das fibras musculares lisas

Diminuída (atua como antagonista da PGF2-alfa)

 

A fisiopatologia da dismenorreia secundária depende da doença orgânica responsável pela dor.

 

QUADRO CLÍNICO

A principal manifestação da dismenorreia é a cólica menstrual. Tipicamente, a cólica associada a dismenorreia primária inicia-se na adolescência (6 a 12 meses após a menarca) e a dor começa cerca de 2 horas após o início do sangramento menstrual. Localiza-se nas regiões retropúbica e sacral (por vezes, pode irradiar-se para a face interna das coxas), atinge sua intensidade máxima nas primeiras horas e desaparece espontaneamente após 24 a 48 horas, mas pode durar alguns dias. Em geral, o período álgico coincide com a liberação máxima de prostaglandinas. Nas pacientes com dismenorreia secundária, a cólica pode começar antes do início da menstruação, é mais comum a irradiação da dor para outras áreas do abdome e membros inferiores e a dor pode ultrapassar a duração do período menstrual.

Pacientes que sofrem de dismenorreia intensa podem apresentar outros sintomas, como náuseas, vômitos, cólicas intestinais, aumento do peristaltismo, desconforto respiratório, cefaleia, vertigens e insônia.

 

Tabela 2: Frequência das principais manifestações sistêmicas

Sintoma

Prevalência

Sintomas gerais

50%

Náuseas e/ou vômitos

45%

Fadiga

42%

Alterações intestinais

35%

Nervosismo

33%

Cefaleia

23%

Outros sintomas (sudorese, síncope)

< 10%

 

O exame físico geral e o ginecológico devem ser realizados em todos os seus tempos, buscando uma causa orgânica que justifique a dor. O completo exame do abdome, avaliando o trajeto do cólon, presença de hérnias ou sinais sugestivos de herpes zoster, é relevante. O exame ginecológico deve ser completo, iniciando-se pela inspeção de órgãos genitais externos. O exame dos órgãos genitais internos permite a avaliação de corrimento, cervicites, vaginites ou uretrites. Durante o toque genital, devem-se avaliar vagina, colo uterino, uretra, base da bexiga e fórnices vaginais. Deve-se também realizar o toque bimanual, avaliando principalmente o corpo uterino. O toque retal é útil na caracterização de doenças orificiais ou do reto e na avaliação dos órgãos genitais internos de mulheres virgens.

Nos casos de dismenorreia primária, o exame físico é normal, especialmente o exame ginecológico. A paciente, entretanto, pode apresentar palidez e sudorese secundárias à dor.

O quadro clínico e o exame físico na dismenorreia secundária variam de acordo com a doença de base, podendo mostrar massas ou nodulações pélvicas, alterações do volume ou intervalo menstrual, corrimento vaginal anormal e dor a palpação e mobilização do útero e anexos. Costuma começar ao redor dos 25 anos, coincidindo com o período de instalação da doença pélvica subjacente.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames complementares devem ser utilizados quando, após a história clínica e o exame físico, suspeitar-se de doença pélvica orgânica, isto é, na suspeita de dismenorreia secundária. Em adolescentes com história e exame físico típicos de dismenorreia primária, admite-se o teste terapêutico, isto é, trata-se como dismenorreia primária, e os exames complementares ficam reservados para os casos de falha do tratamento.

A seguir, descrevemos alguns exames úteis na investigação de pacientes com dismenorreia:

 

      Hemograma, VHS, PCR: úteis como marcadores inflamatórios, porém inespecíficos.

      Urocultura com antibiograma: na suspeita de uma infecção do trato urinário.

      Bacterioscopia e cultura de secreções vaginal, endocervical e uretral: na presença de corrimento vaginal anormal ou descarga uretral. A infecção por clamídia faz parte do diagnóstico diferencial de algia pélvica crônica. Assim como na urocultura, o resultado, mesmo que positivo, isoladamente não define o diagnóstico.

 

Os exames de imagem úteis nessa avaliação são:

 

      Ultrassonografia pélvica e transvaginal: útil no diagnóstico de massas abdominais e pélvicas.

      Histerossonografia: trata-se de um exame ultrassonográfico transvaginal após a infusão de cerca de 10 a 20 mL de soro fisiológico no interior da cavidade uterina através do colo do útero. É utilizado para o diagnóstico mais preciso de doenças que afetam a cavidade uterina, como pólipos endometriais e miomas submucosos.

      Tomografia computadorizada de abdome e pelve: utilizada para o estudo de massas pélvicas principalmente antes de cirurgias.

      Ressonância nuclear magnética: padrão de referência para a avaliação dos órgãos pélvicos. Útil na identificação de malformações müllerianas.

 

Em casos selecionados, podemos recorrer aos procedimentos endoscópicos diagnósticos, como:

 

      Laparoscopia: indicada especialmente na suspeita de endometriose e nos casos de dismenorreia primária que não melhoram com o tratamento e cujos exames complementares não conseguem detectar alterações.

      Histeroscopia: padrão de referência para a avaliação do canal cervical e da cavidade uterina.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O principal diagnóstico diferencial é entre a dismenorreia primária (benigna, funcional) e a secundária (sintoma de doença pélvica orgânica).

As principais causas de dismenorreia secundária podem ser encontradas na Tabela 3.

 

Tabela 3: Principais causas de dismenorreia secundária

Não cíclicas (a dor ocorre independentemente do sangramento menstrual)

Cíclicas (a dor é limitada à época do sangramento menstrual)

Ciclo atípico (a dor ocorre durante a época da ovulação)

Endometriose

Hímen imperfurado, septo vaginal transverso

Endometriose

Aderências pélvicas

Estenose cervical

Adenomiose

Salpingo-ooforite

Malformações uterinas (útero bicorno ou didelfo)

Formação crônica de cistos funcionais

Congestão pélvica

Síndrome de Asherman (sinéquias intrauterinas)

Dor do meio (decorrente da ovulação)

Neoplasias ovarianas

Pólipos endometriais

 

DIU / corpo estranho

Leiomiomas

 

MIPA

Congestão pélvica

 

 

Adenomiose

 

 

Endometriose

 

 

Ainda que as causas ginecológicas devam ser sempre consideradas no diagnóstico diferencial, outras doenças extragenitais também podem mimetizar os sintomas de dismenorreia, conforme ilustrado na Tabela 4.

 

Tabela 4: Doenças não ginecológicas consideradas no diagnóstico diferencial

Gastrintestinais

Urológicas

Mioesqueléticas

Outras

Síndrome do intestino irritável

Infecção urinária

Doenças degenerativas

Dor somática referida

Obstipação crônica

Nefrolitíase

Postural

Distúrbios do sono

Doença de Crohn

Cistite intersticial

Fibromialgia

Porfiria

Hérnias

Pólipos ou divertículos ureterais

Coccidínea

Causas obstétricas: aborto, gravidez ectópica, mola

Diarreia infecciosa

Carcinoma de bexiga

Herpes zóster

Depressão ou causas psiquiátricas

Diverticulite

Rim pélvico

Distensão muscular

Tabes dorsalis

Angina abdominal

 

Osteoartrose

Abuso sexual

Apendicite crônica

 

Fibromiosite

Intoxicação por metais pesados

Colelitíase

 

Discopatias

Hiperparatireoidismo

 

Na Tabela 5, listamos os principais exames utilizados no diagnóstico das principais doenças associadas à dismenorreia.

 

Tabela 5: Testes diagnósticos mais indicados, de acordo com a doença de base

Doença de base

Teste diagnóstico

Endometriose

Ultrassonografia transvaginal

Ressonância magnética

Ca 125 / proteína sérica amiloide A

Malformações müllerianas

Ultrassonografia

Ressonância magnética

Alterações endometriais (pólipos, espessamentos)

Ultrassonografia

Histerossonografia / histeroscopia

Leiomiomas

Ultrassonografia

Histeroscopia (miomas submucosos)

Massas pélvicas

Tomografia computadorizada

Alterações urinárias

Urina I / urocultura

Ultrassonografia pélvica

Alterações intestinais

Tomografia computadorizada

Coprocultura

Colonoscopia

Alterações osteomusculares

Ressonância magnética

Outras

Dirigidas pela suspeita clínica

 

TRATAMENTO

O tratamento da dismenorreia pode ser considerado em dois momentos distintos:

 

1.    Durante a crise: o tratamento deve ser sintomático e prontamente estabelecido, com objetivo de aliviar a dor. Consiste no uso de analgésicos, antiespasmódicos e calor local. São medidas paliativas, pois não agem diretamente na causa da dor e devem ser repetidas em todas as crises.

2.    Entre as crises: é o tratamento definitivo:

      de acordo com a doença (nos casos de dismenorreia secundária);

      na dismenorreia primária, podemos usar de medidas gerais, como:

-      analgesia e antidepressivos;

-      dieta;

-      exercícios físicos;

-      calor local;

-      vitamina B6;

-      psicoterapia;

-      acupuntura.

 

Quanto à dieta, um estudo realizado por Bernard et al. comprovou que dieta vegetariana pobre em gorduras reduz a frequência e intensidade da cólica menstrual, e também os sintomas da tensão pré-menstrual. Os exercícios físicos também poderiam trazer benefícios similares.

Estudos observacionais relataram diminuição da dor em até 40% de adolescentes com dismenorreia com a utilização de calor local.

A suplementação alimentar com tiamina (vitamina B6), vitamina E e ômega-3 tem demonstrado diminuição nas taxas de dismenorreia em estudos pequenos.

Ultimamente, estudos clínicos têm apresentado resultados favoráveis ao uso da acupuntura como tratamento alternativo a diversas sensações dolorosas, incluindo a dismenorreia. No entanto, esses estudos ainda possuem pequena casuística e os resultados podem ser questionados, uma vez que não foram prospectivos, randomizados ou duplo-cegos.

Além das medidas gerais, devemos utilizar tratamento específico, que engloba:

 

      anti-inflamatórios não hormonais (AINH);

      anticoncepcionais orais (ACHO);

      progestágenos;

      antagonistas do cálcio.

 

Os AINH foram revolucionários no tratamento da dismenorreia. Resultados mais efetivos são obtidos quando se inicia o medicamento antes da menstruação, porque a síntese de prostaglandinas ocorre nas primeiras 48 horas do sangramento, justificando a menalgia no início do ciclo. O mecanismo de ação segue os princípios básicos da farmacodinâmica dos AINH: inibição da cicloxigenase I e II e da isomerase redutase e competição com as prostaglandinas em seus sítios de ligação. Antes de indicarmos o uso de anti-inflamatórios, devemos sempre observar se a paciente possui alguma contraindicação para o uso desse tipo de medicação e estarmos atentos para os efeitos colaterais inerentes.

 

Tabela 6: Principais anti-inflamatórios empregados no tratamento da dismenorreia

Medicamento

Dose

Piroxicam

20 mg, 1 vez/dia

Meloxicam

7,5 mg, 1 vez/dia

Indometacina

25 mg, 3 vezes/dia

Ácido mefenâmico

250 mg, 4 vezes/dia

Diclofenaco

75 mg, 2 vezes/dia

Coxibs

Recentemente retirados do mercado

 

Os anticoncepcionais orais (ACHO) impedem a ovulação e, portanto, restabelecem um ambiente hormonal equivalente ao início da fase proliferativa, no qual imperam baixos níveis de prostaglandinas. O ACHO atua também reduzindo a contratilidade uterina, diminuindo a dor durante a menstruação. Deve-se manter o tratamento por 4 a 6 meses, estando o índice de melhora em torno de 90%. Nos casos em que não há melhora satisfatória, deve-se associar um anti-inflamatório durante o período menstrual. Outra opção é o uso contínuo de ACHO com pausas a cada 3 ou 4 cartelas, medida essa que traria benefícios à paciente que sofre de dismenorreia por diminuição significativa do número de menstruações durante o ano.

Caso a paciente não deseje utilizar contraceptivos hormonais orais, podemos utilizar o DIU de levonorgestrel (Mirenaâ) por até 5 anos (tempo de duração do dispositivo). Esse dispositivo costuma levar as pacientes à amenorreia e, mesmo nas que continuam menstruando, observou-se diminuição da menalgia. O uso de adesivos medicados (Evraâ) não apresentou resultados tão bons no controle da dismenorreia.

Para as pacientes que não desejam anticoncepção hormonal, a suplementação com progesterona sintética na segunda fase do ciclo é uma boa alternativa para a redução do volume menstrual e, consequentemente, da cólica.

Outras opções pouco utilizadas incluem: bloqueadores de canal de cálcio, agentes betamiméticos e sais de magnésio, antagonistas sintéticos do hormônio antidiurético e da ocitocina. Estes dois últimos não demonstraram efeitos muito promissores.

Existem também tratamentos ainda mais experimentais, entre os quais encontramos:

 

      estimulação nervosa transcutânea;

      anestésicos locais;

      tiamina, vitamina E;

      suplementos de óleo de peixe.

 

Em casos de falha das diversas opções de tratamento clínico, existem algumas opções de tratamento cirúrgico utilizadas antigamente nos casos de dismenorreia refratária, mas atualmente pouco utilizadas:

 

      neurectomia pré-sacral (cirurgia de Cotte);

      ablação do ligamento uterossacral (operação de Doyle);

      cervicodilatação;

      histerectomia.

 

Nos casos de dismenorreia secundária ou de dor pélvica relacionada a outros sistemas do organismo, o tratamento deve ser direcionado e específico para a doença orgânica principal, com suporte clínico e uso de medicação e medidas sintomáticas. Nos casos de dismenorreia em que não se observa melhora após o uso de AINH e ACHO, há grande probabilidade da existência de doença pélvica oculta, em especial endometriose. Dessa maneira, a realização de laparoscopia diagnóstica traz benefício nesse grupo de pacientes.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

     A dismenorreia é afecção muito comum.

     Divide-se em dismenorreia primária e secundária, de acordo com a existência ou não de substrato anatômico ocasionando a menalgia.

     O diagnóstico da dismenorreia primária é estabelecido basicamente por meio de anamnese e exame físico e ginecológico realizados adequadamente, excluindo-se doença orgânica.

     Exames complementares devem ser solicitados criteriosamente, sendo mais úteis nos casos de dismenorreia secundária.

     Diagnóstico diferencial deve ser feito com dismenorreia secundária e causas não ginecológicas de dor pélvica.

     Tratamento baseia-se em medidas gerais e, sobretudo, no tratamento específico, que normalmente inclui o uso de anti-inflamatórios e/ou anticoncepcionais (tendo maior eficácia o uso “contínuo” deste, por 9 a 12 semanas, com pausa de 1 semana após esse período).

     Existem diversas alternativas terapêuticas. Todavia, quando não ocorre melhora com AINH e/ou ACHO, deve-se suspeitar de doenças ocultas, como endometriose. Nesses casos, a laparoscopia tem grande auxílio na identificação do diagnóstico etiológico preciso, para se tratar a doença de forma específica.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: Abordagem da paciente com dismenorreia.

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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