Soluço

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Fenômeno usualmente benigno e transitório, os soluços afetam os indivíduos de forma universal. Raramente são persistentes ou refratários, podendo desencadear efeitos adversos significativos como desnutrição, perda de peso, fadiga, desidratação, insônia e deiscência de feridas. Este tipo de soluço também pode refletir a presença de uma grave doença de base.

Definimos soluço como uma contração muscular involuntária e intermitente dos músculos inspiratórios intercostais e do diafragma (usualmente unilateral, sendo mais frequente no diafragma esquerdo) que resulta em uma rápida inspiração e que termina com o fechamento abrupto da glote, impedindo o influxo de ar e produzindo um som característico.

Diferentemente da tosse, por exemplo, parece não haver uma função fisiológica para o soluço, e não há variação relacionada a fatores geográficos, socioeconômicos ou raciais quanto à sua presença. soluço persistente ou intratável é mais frequente no sexo masculino, em uma proporção de 4 a 5 homens para cada mulher, principalmente acima dos 60 anos, porém, nas formas mais leves, parece não persistir essa diferença.

A maioria dos soluços é comum e de curta duração, não necessitando de intervenção médica. Entretanto, soluços persistentes e refratários necessitam de investigação a fim de se encontrar uma possível etiologia e atuar em sua causa de base.

FISIOPATOLOGIA

O mecanismo fisiopatológico exato ainda não foi totalmente esclarecido. Sabe-se atualmente que há uma correlação central entre o núcleo do nervo frênico, a formação reticular, o centro respiratório e o hipotálamo, e também um mecanismo periférico de arco reflexo.

O arco reflexo é composto por 3 partes:

      uma porção aferente, que inclui: o nervo frênico, o nervo vago e a cadeia simpática;

      um mediador central: ainda não bem definido;

      uma porção eferente, que inclui: o nervo frênico e seus ramos que se direcionam à glote e aos músculos intercostais respiratórios.

Associada a esta via neural, várias estruturas anatômicas estão envolvidas no mecanismo do soluço: epiglote, laringe, músculo hioide, esôfago, estômago, músculos inspiratórios e o diafragma. Isto explica a variedade de condições envolvidas com o surgimento do soluço, apesar de nem sempre ser clara a relação de causa-efeito.

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

A história clínica pode definir a necessidade ou não de investigação de um quadro de soluços, bem como a possível causa envolvida, desde que seja detalhada e feita com base no conhecimento do diagnóstico diferencial. Vamos ressaltar alguns pontos que devem ser lembrados na história clínica:

      Há quanto tempo estão ocorrendo os episódios? Com base na sua duração, os soluços são divididos em três categorias (Tabela 1). A importância dessa classificação se deve ao fato que soluços transitórios serem, em geral, benignos e associados a distensão gástrica, ansiedade e abuso de álcool. Já os casos de soluço persistente e refratário têm mais relação com distúrbios com maior importância clínica (veja Diagnóstico Diferencial, a seguir).

Tabela 1: Classificação do soluço

      Há sintoma de trato gastrintestinal alto? Queimação epigástrica, pirose e empachamento devem ser questionados. Boa parte dos casos de soluço tem relação com distúrbios como dispepsia, doença do refluxo, hérnia de hiato, entre outros.

      Há quadro de dor associado? Dor abdominal que irradia para ombros sugere irritação diafragmática. O mesmo vale para dor do tipo pleurítica, isto é, dor abdominal sugestiva de peritonite ou dor torácica. Isso porque diversas patologias que acometem a região diafragmática, como pneumonia, abscessos, aneurisma de aorta, infarto agudo do miocárdio, pericardite, entre outros, podem acometer o nervo frênico ou o nervo vago, podendo gerar soluço.

      Há sintomas sugestivos de distúrbio psiquiátrico? Principalmente os distúrbios de ansiedade têm relação com crises de soluço. Se houver dúvidas diagnósticas quanto a este tipo de patologia, um dado importante é que soluços noturnos são relacionados apenas a causas orgânicas e não com causas psicogênicas.

      Outras condições a serem questionadas na história: uso de álcool ou outras drogas, cirurgia torácica, abdominal ou neurológica. Seja por alteração metabólica ou por lesão em pontos-chave da anatomia relacionada ao controle do soluço, estas são condições que não podem ser esquecidas.

Exame Físico

O exame físico deve ser realizado procurando algum achado que facilite o diagnóstico, principalmente nos casos persistentes e refratários. Especial atenção deve ser dada para:

      Temperatura corpórea: quadros infecciosos podem ser a causa dos soluços. Lembrar de pneumonias, faringites e meningites.

      Canal auditivo: por sua inervação vinda do nervo vago, um canal auditivo alterado pode ser a causa desencadeante do soluço.

      Orofaringe: qualquer processo inflamatório dessa região anatômica, pelo mesmo princípio descrito para o canal auditivo, pode ser a causa.

      Exame torácico e abdominal: procurar sinais de pneumonia, derrame pleural, condensações outras (podem ser neoplasias), sinais de aneurisma de aorta e pericardite. São todas causas de irritação diafragmática, de nervo frênico ou nervo vago. Já no abdome, deve-se atentar para sinais de distensão, aumento e textura dos órgãos intracavitários e sinais de peritonite.

      Exame neurológico completo: meningite e tumores de sistema nervoso central são possíveis causas de soluço. Lembrar que esclerose múltipla é uma das causas mais frequentes de soluço de difícil tratamento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Alguns dados são interessantes quanto ao diagnóstico diferencial. Em uma série da clínica Mayo com 220 pacientes (sendo 82% dos pacientes do sexo masculino), 90% das mulheres tinham uma causa psicogênica para o soluço; já nos homens, isso só ocorria em 7% dos casos. No sexo masculino, 25% dos casos tinham hérnia diafragmática, e em 18% dos casos havia ocorrido cirurgia torácica, abdominal ou neurológica. Em 20% dos pacientes havia doença cerebrovascular ou doença coronariana. Apenas em 5% dos casos havia distúrbio metabólico (na maior parte das vezes, diabetes melito e uremia) e em 10% dos casos não se chegou a um diagnóstico. Boa parte dos doentes tinha duas causas concomitantes. Pacientes com doenças terminais têm como principal causa de soluço a distensão gástrica.

Para facilitar o raciocínio, vamos separar a discussão dos diagnósticos diferenciais conforme a classificação do soluço já citada anteriormente.

Soluços Transitórios

Geralmente causados por distensão gástrica consequente à ingestão de bebidas gaseificadas, aerofagia e insuflação gástrica durante a endoscopia. Outras causas incluem alterações no ambiente e/ou na temperatura gastrintestinal, ingestão excessiva de álcool, tabagismo, ansiedade e estresse emocional.

Soluços Persistente e Refratário

Há mais de 100 causas relacionadas (Tabela 2), por isso, a etiologia e a condição associada a estes tipos de soluços foram subdivididas em quatro categorias.

1.    Irritação dos nervos frênico e vago: é a causa mais comum de soluços persistentes e refratários. Os exemplos de precipitação de irritação deste sistema são:

      corpo estranho em contato com a membrana timpânica pode irritar o ramo auricular do nervo vago;

      faringite, laringite ou tumores do pescoço que podem estimular o nervo laríngeo-recorrente (ramo do nervo vago);

      tumores, bócio, cistos no pescoço, massas mediastinais, anormalidades do diafragma e doenças diafragmáticas – hérnia hiatal, refluxo gastroesofágico, eventração diafragmática, abscesso subfrênico – e até a manipulação intraoperatória podem irritar direta ou indiretamente o nervo frênico.

Soluços refratários também são uma complicação incomum da aids. A maioria dos casos é atribuída a candidíase esofágica ou a outras doenças esofágicas.

2.    Doenças do sistema nervoso central: neste item, estão incluídos os processos neurológicos infecciosos, vasculares e estruturais, sendo os dois primeiros as causas mais comuns de soluços persistentes e refratários. Estas doenças ocasionariam uma liberação da inibição normal do reflexo do soluço. Entre as causas estruturais estão as de efeito de massa (cerebral e intracraniana), a esclerose múltipla e a siringomielia.

3.    Doenças tóxico-metabólicas: as doenças tóxico-metabólicas e as relacionadas aos efeitos colaterais de medicações podem causar soluços por irritar concomitantemente o sistema nervoso central e os nervos frênico e vago. São exemplos: uremia, intoxicação alcoólica e anestesia geral.

4.    Fatores psicogênicos: esta condição está associada com soluços refratários e episódios autolimitados. Por exemplo: ansiedade, excitação, distúrbio hipocondríaco, estresse e outros transtornos ansiosos; porém vale ressaltar que este é um diagnóstico de exclusão.

Tabela 2: Causas de soluço persistente e refratário

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames laboratoriais de rotina que devem ser solicitados no paciente com soluço persistente ou refratário incluem hemograma completo (para detectar possíveis sinais de infecção ou neoplasia oculta), glicemia de jejum, ureia e creatinina séricos, eletrólitos – principalmente sódio, potássio e cálcio – e radiografias de tórax, em busca de possíveis anormalidades pulmonares e mediastinais. Se houver alteração na radiografia de tórax, solicitar tomografia computadorizada de tórax com contraste.

Outros estudos diagnósticos são de grande valia e devem ser solicitados de acordo com os sintomas do paciente e dos achados do exame físico. Por exemplo, se houver sintomas neurológicos e/ou alteração no exame físico neurológico, solicitar tomografia computadorizada de crânio. Se houver alterações ou achados do trato gastrintestinal, pode-se solicitar endoscopia digestiva alta e/ou tomografia computadorizada de abdome, testes de função hepática e/ou manometria esofágica. Se os achados forem otorrinolaringológicos, encaminhar o paciente ao especialista em questão.

TRATAMENTO

Inúmeras terapias são sugeridas para o tratamento dos soluços. Entretanto, por falta de estudos randomizados, elas foram adotadas em virtude de informações derivadas de relatos e séries de casos. O tratamento deve ser direcionado para a doença específica que estiver desencadeando as crises de soluço. Se não houver uma causa identificável, deve-se proceder ao tratamento empírico. Crises de soluços transitórios são comuns e não necessitam de intervenção medicamentosa. Entretanto, soluços persistentes e refratários necessitam de uma linha de tratamento.

Pode-se dividir o tratamento empírico em medidas gerais e farmacológicas (Tabela 3).

Tabela 3: Tratamento do soluço

As medidas gerais são aquelas velhas receitas caseiras conhecidas, que passaram de geração para geração, como engolir uma colher de chá de açúcar, segurar a respiração para aumentar a pressão diafragmática (manobra de Valsalva), tração da língua, dar um susto, cheirar sais medicinais, beber em copo com bastante gelo. Muitas têm como explicação fisiológica a inibição dos ramos aferentes vagais do arco reflexo do soluço por estímulo nasofaríngeo, aumento do estímulo vagal ou por interferir com a função respiratória normal. Especialmente a aspiração de região faríngea parece ter efetividade próxima a 100% em alguns trabalhos.

Quanto ao tratamento medicamentoso, a clorpromazina – um neuroléptico do grupo das fenotiazinas – é o mais amplamente utilizado nos pacientes com soluços persistentes. A via de administração intravenosa é considerada a mais efetiva, porém a infusão deve ser lenta para evitar hipotensão. As doses via oral são de 25 a 50 mg a cada 8 horas ou a cada 6 horas, diariamente, por 7 a 10 dias. Outra opção é o haloperidol em doses de 1 a 4 mg até cada 8 horas. Os possíveis efeitos colaterais incluem síndromes extrapiramidais e sonolência.

A droga de segunda escolha é a metoclopramida, um antagonista dopaminérgico e agente pró-cinético. É mais segura que a clorpromazina, porém menos eficaz. A dose recomendada por via oral é de 10 mg a cada 8 horas ou a cada 6 horas diariamente.

Baclofeno é um análogo do ácido gama-aminobutírico que está surgindo como uma promessa de tratamento do soluço refratário. O uso de outras drogas como anticonvulsivantes (fenitoína, ácido valproico e carbamazepina), antidepressivos (amitriptilina), estimulantes do sistema nervoso central e drogas antiarrítmicas (quinidina) também tem sido descrito em relatos de casos.

Outras medidas vêm sendo adotadas nas situações de falência das condutas gerais e farmacológicas. Entre elas, acupuntura, hipnose e intervenções cirúrgicas, como a seção do nervo frênico ou apenas o seu bloqueio com o uso de anestésicos locais e até mesmo a implantação de um marcapasso respiratório – dispositivo que controla as excursões diafragmáticas por estimulação elétrica do nervo frênico – foram descritos no tratamento do soluço refratário em cinco pacientes.

TÓPICOS IMPORTANTES

      soluço é uma contração involuntária, intermitente e abrupta dos músculos inspiratórios, pelo fechamento da glote, que impede o fluxo de ar e gera um som característico.

      É um fenômeno geralmente benigno e autolimitado, cuja fisiopatologia não está totalmente esclarecida.

      É classificado de acordo com a duração em: transitório, persistente e refratário.

      O diagnóstico é feito pelo achado clínico e exame físico minuciosos, para buscar doenças desencadeantes.

      Exames complementares visam avaliar o paciente com soluço persistente/refratário, uma vez que os soluços transitórios são, na maioria, episódios autolimitados.

      O tratamento deve ser direcionado à causa de base.

      Se não houver, incluir medidas gerais – ainda sem comprovação científica – e medidas farmacológicas, sendo a clorpromazina a droga de escolha.

ALGORITMO

Algortimo 1: Abordagem do paciente com soluço persistente/refratário.

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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