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Poliartrites

Autores:

Josélio Freire de Carvalho

Professor Colaborador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP.
Médico Assistente Doutor do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Clovis Artur Almeida da Silva

Professor Livre-docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP.
Médico Responsável pela Unidade de Reumatologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Última revisão: 25/10/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Para se estabelecer quais as possíveis causas responsáveis pelo quadro articular é necessário, inicialmente, verificar as características da artrite (Tabela 1).

 

Tabela 1: Principais características do quadro articular

Diferenciar artrite de artralgia

Artralgia é a presença de dor articular, sem sinais flogísticos ao exame físico. Já a artrite se associa a sinais flogísticos ao exame físico.

Duração

As artrites agudas (< 6 semanas) ou crônicas (= 6 semanas).

Número de articulações envolvidas

monoartrite (1 articulação), oligoartrite ou pauciartrite (2 a 4 articulações) e poliartrite (= 5 articulações).

Localização

Periféricas (grandes e pequenas articulações) ou axiais (coluna, articulações sacroilíaca, esternoclavicular e manubrioesternal).

Padrão evolutivo

Migratório (o processo inflamatório melhora ou regride em uma articulação, enquanto inicia progressivamente em outra articulação previamente normal), aditivo (o processo inflamatório estende-se para outras articulações, enquanto as articulações previamente comprometidas mantêm-se em atividade) ou intermitente (intercala períodos de remissão e atividade dos sinais e sintomas articulares).

Distribuição

Simétrico ou assimétrico.

Ritmo da dor

Padrão mecânico (piora com o movimento) ou inflamatório (piora após períodos de repouso, como ocorre na rigidez matinal).

Sequelas

Verificar a presença de sequelas e limitações articulares.

Envolvimento sistêmico

Sintomas sistêmicos (Ex: febre, perda de peso, sudorese noturna) e o acometimento de outros órgãos pode fornecer pistas para o diagnóstico.

 

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

  Idade do paciente: a faixa etária é um fator importante para se conhecer a causa da poliartrite. Na faixa etária pediátrica, deve-se lembrar de febre reumática aguda, púrpura de Henoch-Schönlein e AIJ (AIJ). Na adolescência e em adultos, assume importância o lúpus eritematoso sistêmico (LES), as poliartrites reativas (rubéola, parvovírus B 19, hepatite B, gonococos, entre outras) e a artrite reumatoide (AR). Nos idosos, AR e osteoartrite (OA) são frequentes.

  Sexo: há uma predominância do sexo feminino no LES e AR, e do sexo masculino nas espondiloartropatias.

  Sintomas constitucionais: se houver febre, emagrecimento, anorexia e mal-estar, os processos infecciosos devem ser afastados inicialmente; em seguida as artropatias inflamatórias entram no diagnóstico diferencial e, finalmente, as neoplasias.

  Padrão evolutivo de acometimento articular: o padrão migratório é evidenciado em febre reumática e artrite associada a gonococos. A OA poliarticular, a AR e a AIJ apresentam um padrão predominantemente aditivo. Artrite induzida por cristais, febre familial do Mediterrâneo, LES e reumatismo palindrômico manifestam habitualmente um padrão recorrente.

  Duração dos sintomas: os casos de poliartrite aguda são decorrentes de febre reumática aguda, lúpus eritematoso sistêmico, artrites reativas, vasculites (p. ex.: púrpura de Henoch-Schönlein, poliarterite nodosa, arterite de Takayasu) e leucoses. Os casos crônicos ocorrem na AIJ, AR e OA.

 

Exame Físico

O exame físico completo é essencial. A pesquisa de lesões de psoríase, vasculites, alopécia, úlceras orais e genitais, alterações ungueais, fraqueza muscular, sopros e palpação dos pulsos arteriais são fundamentais. Um cuidadoso exame neurológico deve também ser realizado.

O exame musculoesquelético deve incluir a avaliação de edema, calor, dor à palpação, limitação à mobilização, crepitação e deformidade em cada articulação.

A presença de nódulos subcutâneos e vasculite reumatoide pode ocorrer na AR. A doença de Still do adulto, à semelhança da forma sistêmica da AIJ, pode ocasionar rash maculopapular evanescente, mialgias, pericardite, pneumonite, dor de garganta, linfadenopatia, esplenomegalia e dor abdominal. Outros pontos importantes na avaliação são:

 

  sinais flogísticos: na presença de rubor sobre a articulação, deve-se ter em mente algumas entidades principais, como a artrite infecciosa, a febre reumática, as leucoses e a artrite microcristalina. Esse é o sinal de expressão maior de um processo inflamatório, coincidindo com as emergências em reumatologia;

  simetria ou assimetria do acometimento articular: os pacientes com AR e AIJ (formas de início poliarticular e sistêmica), artrite erosiva da OA e alguns casos de lúpus eritematoso sistêmico apresentam, geralmente, uma distribuição simétrica. Por sua vez, a artrite reativa, a artrite psoriásica, a gota oligoarticular e a forma oligoarticular da AIJ manifestam-se com acometimento assimétrico das articulações periféricas;

  localização periférica ou axial: as articulações acometidas podem ser importantes na elucidação diagnóstica. Enquanto algumas doenças raramente envolvem o segmento axial, como gota, vasculites e lúpus eritematoso sistêmico, um acometimento conjunto das articulações periférica ou axial é evidenciado em espondiloartropatias, AR, AIJ e OA.

 

Tabela 2: Dados de anamnese e exame físico relacionados a oligoartrites ou poliartrites

Dados de anamnese e exame físico

Doenças mais frequentemente associadas

Paciente jovem

Febre reumática, leucose

Paciente idoso

OA, gota

Sexo masculino

Gota, espondiloartropatias

Artrite recorrente

Artrite induzida por cristais, FFM, LES e reumatismo palindrômico

Sintomas constitucionais (emagrecimento, febre, sudorese, anorexia, fadiga)

Artrite microcristalina, artrite inflamatória e neoplasia

Artrite associada à PPD

Artrite tuberculosa, reumatismo de Poncet

Artrite e neoplasia simultânea em outro sítio

Artrite por neoplasia

Artrite aguda

Artrite microcristalina, febre reumática, leucose, FFM, LES, vasculites e reumatismo palindrômico

Artrite crônica

AR, OA, AIJ, espondiloartropatias, neoplasias

OA: osteoatrite; LES: lúpus eritematoso sistêmico; AIJ: artrite idiopática juvenil, AR: artrite reumatoide, FFM: febre familial do Mediterrâneo.

 

Tabela 3: Causas de artropatias com envolvimentos axial e periférico

Inflamatória

Espondiloartropatias: espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriásica, artrite associada à doença inflamatória intestinal, indiferenciadas

AIJ: poliarticular FR positivo, poliarticular FR negativo, sistêmica, artrite associada à entesite, artrite psoriásica

Doença de Still do adulto

Síndrome SAPHO

Não-inflamatória

OA, ocromegalia, ocronose, displasia espondiloepifisária

OA: osteoatrite, FR: fator reumatoide, SAPHO (sinovite, acne, pustulose palmoplantar, hiperostose e osteíte).

 

Tabela 4: Causas de oligoartrites e poliartrites de acordo a distribuição do envolvimento articular: simétrica ou assimétrica

Inflamatórias

Distribuição simétrica

  Febre reumática

  AR

  AIJ (formas poliarticular e sistêmica)

  Doença de Still do adulto

  LES

  Doença mista do tecido conectivo

  Polimialgia reumática

Distribuição assimétrica

  Espondilite anquilosante

  Artrite reativa

  Artrite psoriásica

  Artrite associada à doença inflamatória intestinal

  AIJ (forma oligoarticular)

  Reumatismo palindrômico

Degenerativas ou microcristalinas

Distribuição simétrica

  OA

  Doença por depósito de pirofosfato de cálcio (pseudoartrite reumatoide)

  Artropatia da hemocromatose

Distribuição assimétrica

  Gota oligoarticular

  Doença por depósito de pirofosfato de cálcio (pseudogota)

Infecciosas

Distribuição simétrica

  Artrite viral

  Doença de Lyme

Distribuição assimétrica

  Artrite bacteriana

  Endocardite bacteriana

Miscelâneas

Distribuição simétrica

  Osteoartropatia hipertrófica

  Artropatia por amiloidose

  Sarcoidose

Distribuição assimétrica

 

OA: osteoatrite; LES: lúpus eritematoso sistêmico; AIJ: artrite idiopática juvenil, AR: artrite reumatóide.

 

CAUSAS MAIS IMPORTANTES DE POLIARTRITE

Febre Reumática

A artrite é a manifestação mais frequente, porém menos específica, da febre reumática, ocorrendo entre 60 e 85% dos casos. A apresentação clássica ocorre em torno de 70% dos pacientes, com poliartrite migratória de grandes articulações (particularmente joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos), com rápida resposta aos AINH e resolução sem sequelas. Casos atípicos são evidenciados em 30% dos pacientes com monoartrites, artrite oligoarticular, padrão aditivo, artrite crônica, comprometimento de outras articulações (pequenas articulações de mãos e pés, coluna cervical e coxofemoral) e má resposta aos AINH.

 

Lúpus Eritematoso Sistêmico

Acometimento articular (artralgia ou artrite) em LES está presente em cerca de 75 a 80% dos casos no momento do diagnóstico ou durante o curso da doença. Habitualmente, os pacientes apresentam uma poliartrite simétrica, migratória ou aditiva envolvendo pequenas e grandes articulações, que não causa erosão e raramente causa deformidade articular (artropatia tipo Jaccoud). A artrite pode ser aguda, intensamente dolorosa e recorrente, semelhante à observada na febre reumática, ou excepcionalmente tornar-se crônica, como na AR.

 

Artrite Reumatoide

Qualquer articulação sinovial pode ser acometida, com envolvimento preferencial das pequenas articulações das mãos e pés (70% dos casos). Entretanto, em 1/3 dos pacientes, a doença pode estar limitada a uma ou duas articulações, geralmente envolvendo joelhos. Com o avanço da doença, observam-se deformidades típicas, embora não patognomônicas, dedo em “pescoço de cisne” ou em “casa de botão”. A AR pode apresentar também manifestações extra-articulares, como nódulos subcutâneos, vasculite reumatoide e acometimentos pulmonar, cardíaco, renal, neurológico, ocular, entre outros.

 

AIJ

Trata-se de artrite crônica em uma ou mais articulações, com início antes dos 16 anos de idade. Pode se manifestar de uma forma oligo ou poliarticular.

 

Osteoartrite

As articulações mais acometidas nas mãos são primeira carpometacarpofalangeana (rizartrose), interfalangeanas distais e proximais, com formação dos nódulos de Heberden e Bouchard, respectivamente nestas duas últimas articulações. Pode ocorrer ainda acometimento de outras articulações (quadril, joelhos, ombros, cotovelos, pés, coluna).

 

Espondiloartropatias

Essas doenças caracterizam-se por acometimento axial e periférico assimétrico, geralmente oligoarticular, englobando coluna lombossacral e membros inferiores, associados à entesite. Dentro desse espectro clínico, destacam-se espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriásica, artrite associada à doença inflamatória intestinal (doença de Cröhn ou retocolite ulcerativa) e formas indiferenciadas.

 

Reumatismo Palindrômico

Ocorre principalmente nos homens de meia-idade e idosos. O ataque recorrente lembra uma crise de gota, atingindo o máximo em até 3 dias, iniciando-se ao fim da tarde. Pelo menos 5 episódios de oligoartrite ou poliartrite por ano são necessários para o diagnóstico em 3 ou mais articulações, em diferentes ataques. As articulações mais comprometidas são joelhos, punhos, dorso das mãos, metacarpofalangeanas, interfafalangeanas proximais, tornozelos, ombros, cotovelos, articulações temporomandibulares ou esternoclaviculares, quadris, pequenas articulações dos pés e coluna cervical, nessa ordem de envolvimento. A PCR e a VHS podem se elevar levemente durante os ataques e encontram-se normais nos períodos intercríticos.

 

Artrites Microcristalinas

A gota e a doença do pirofosfato de cálcio (pseudogota) devem ser lembradas no indivíduo acima dos 50 anos de idade com monoartrite. Geralmente, a gota inicia-se pelo episódio de podagra típico, um processo extremamente doloroso de artrite da primeira metatarsofalangeana, autolimitado e com duração no máximo de 7 a 10 dias quando não tratado. Na evolução dessa doença, o processo torna-se poliarticular, quando não recebe tratamento ou quando este é inadequado.

A pseudogota ou condrocalcinose apresenta deposição de cristais de pirofosfato de cálcio nas fibrocartilagens articulares, como nos meniscos dos joelhos, na sínfise púbica, na cartilagem dos quadris e ombros e na cartilagem triangular dos punhos. O indivíduo afetado geralmente é idoso, sendo que 30 a 60% dos pacientes acima dos 85 anos apresentam evidências de condrocalcinose.

 

Vasculites

As principais vasculites que cursam com oligoartrites ou poliartrites agudas são: púrpura de Henoch-Schönlein, poliarterite nodosa e arterite de Takayasu.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Nas poliartrites ou oligoartrites, o hemograma pode evidenciar anemia de doença crônica, leucocitose com neutrofilia nos casos de forma sistêmica da AIJ, doença de Still do adulto, AR, febre reumática e microcristalinas. A plaquetose pode ser evidenciada na forma sistêmica da AIJ, AR e doença de Still do adulto. Anemia hemolítica autoimune, plaquetopenia, leucopenia e/ou linfopenia podem ser encontradas nos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Bicitopenia pode ocorrer também nas leucoses e no lúpus eritematoso sistêmico.

As provas de atividade inflamatória podem encontrar-se elevadas, tanto a PCR como a VHS. A dosagem sanguínea e urinária do ácido úrico está indicada nos casos de suspeita de gota.

O FR está presente em até 90% dos pacientes com AR e 95% da síndrome de Sjögren. O fator antinúcleo é observado em 95 a 100% dos casos de lúpus eritematoso sistêmico, em até 60% dos casos de AR e em até 88% dos casos com uveíte anterior (iridociclite) associada à AIJ forma oligoarticular.

A radiografia simples na fase aguda habitualmente só demonstra aumento dos tecidos moles. Na suspeita de neoplasias ósseas, AR, AIJ, espondiloartropatias e pseudogota, esse exame torna-se de grande validade.

A angiorressonância ou a arteriografia são fundamentais para o diagnóstico de arterite de Takayasu e poliarterite nodosa sistêmica. A biópsia cutânea pode auxiliar no diagnóstico das vasculites e do lúpus eritematoso sistêmico.

 

TRATAMENTO

O tratamento da oligoartrite ou poliartrite aguda ou crônica depende essencialmente de seu reconhecimento etiológico.

Nos casos de febre reumática, a pronta introdução do AINH (naproxeno) melhora as artrites entre 24 e 72 horas; os corticosteroides estão indicados nos casos com cardite. No lúpus eritematoso sistêmico com predomínio das artrites, está indicado o uso de AINH associado aos antimaláricos (difosfato de cloroquina ou sulfato de hidroxicloroquina); os corticosteroides estão indicados na presença de outras manifestações sistêmicas associadas ou quadros com risco de morte. Na artropatia microcristalina, o tratamento com AINH é o de primeira escolha, sendo o uso de corticosteroides reservado para os indivíduos com contra-indicação aos AINH. O uso de colchicina está praticamente abandonado na fase aguda devido à dificuldade posológica e aos inúmeros eventos adversos desta droga.

O repouso relativo está indicado nos casos de poliartrite ou oligoartrite. Nos casos de fraturas associadas e tumores osteoarticulares, o indivíduo deve ser referenciado a um ortopedista para efetuar o tratamento adequado.

Nos casos onde foi diagnosticada uma doença inflamatória articular crônica, tais como: AR, AIJ, espondiloartropatias, entre outras, o tratamento medicamentoso deve ser dirigido para essas doenças. A fisioterapia, com utilização de exercícios para manutenção da amplitude dos movimentos articulares e força muscular, é imprescindível nos pacientes inativos. A terapia ocupacional com o uso de talas noturnas é importante para prevenir contraturas em flexão, especialmente em joelhos e punhos. O uso de corticosteroide intra-articular também é uma opção terapêutica nessas condições.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      O diagnóstico diferencial dos quadros poliarticulares é amplo. É importante verificar a duração do quadro, o número de articulações envolvidas, a localização, o padrão evolutivo, a distribuição, o ritmo da dor, a presença de sequelas e se há ou não envolvimento sistêmico.

      Deve-se sempre ter em mente que as doenças sistêmicas ou poliarticulares podem ter um curso inicial monoarticular.

      Os exames laboratoriais devem ser solicitados de forma individualizada em um paciente com poliartrite, mas são particularmente importantes o hemograma, PCR, VHS, FAN, FR e ácido úrico.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Cohen SB et al. Differential diagnosis of patients with inflammatory joint of pain. Int J Adv Rheumatol 2004;4:120-5.

2.    Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996;39:1-8.

3.    Hubscher O. Pattern recognition in arthritis. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds.). Rheumatology. 2.ed. London: Mosby:1998. p.1-6.

4.    Sergent JS. Approach to the patient with pain in more than one joint. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB. Textbook of rheumatology. 5. ed. Philadelphia: W.B Saunders, 1997. p.381-7.

5.    Yoshinari NH, Bonfá ESDO. Reumatologia para o clínico. São Paulo: Roca, 2000.

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