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Sangramento Genital Anormal

Autores:

Maria Augusta Bernardini

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Diana G. B. S. Vanni

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Alfonso Araujo Massaguer

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Especialista em Reprodução Humana pelo Instituto Universitário Dexeus – Barcelona

Paulo Cesar Serafini

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela University of Maryland School of Medicine - Baltimore
Especialização em Endocrinologia Reprodutiva (Fellowship). University of Southern California - USC, Los Angeles.
Doutorado em Medicina (Obstetrícia e Ginecologia). Universidade de São Paulo - USP, São Paulo.

Eduardo Vieira da Motta

Médico Assistente da Disciplina de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Última revisão: 04/09/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Estima-se que o sangramento genital anormal corresponda a cerca de 50% das visitas ginecológicas. Essa queixa pode variar desde pequenas perdas de sangue intermenstrual (spottings) a sangramentos agudos e abundantes. A maioria dos casos será investigada e tratada no âmbito primário de atenção de saúde; entretanto, algumas pacientes podem requerer hospitalização em razão de hipovolemia, sangramento profuso, anemia grave e/ou tratamento de doenças específicas, como as neoplasias ginecológicas.

O ciclo menstrual normal varia de acordo com a idade e a população estudada. Em média, o ciclo menstrual normal dura entre 23 e 33 dias (mais comumente 28 a 30,7). A duração média do período menstrual é de 4,7 dias, com variação de 2 a 9 dias. A perda média de sangue é de 25 a 35 mL, com perda de ferro de 16 mg/ciclo.

Dessa maneira, o sangramento vaginal anormal pode caracterizar-se por intervalos intermenstruais menores ou iguais a 21 dias (polimenorreia), duração da menstruação por mais de 7 dias (hipermenorreia) e/ou perda de sangue maior que 80 mL/ciclo (menorragia). Episódios de sangramento irregular, sem periodicidade, com fluxo e/ou duração excessivos são chamados de metrorragia. O sangramento genital relacionado à atividade sexual é chamado de sinusiorragia. O sangramento uterino anômalo não decorrente de causas orgânicas, caracterizado clinicamente por sangramento disfuncional proveniente de distúrbios endócrinos, é a definição de hemorragia uterina disfuncional (HUD), uma das causas mais frequentes em pacientes no menacme e na perimenopausa.

A caracterização clínica da perda sanguínea deve ser minuciosa, valorizando queixas específicas de acordo com o normal prévio de cada paciente. Valorizar, por exemplo, aumento súbito do número de absorventes diários em mais de 2/dia, menstruação com duração de 3 a 4 dias a mais que o usual, sangramento intermenstrual ou intervalo entre as menstruações com diminuição de 4 dias ou mais que o usual.

As causas e os diagnósticos podem variar num amplo espectro de doenças do trato reprodutivo e doenças sistêmicas, como será abordado a seguir. Entretanto, a observação de dados como sangue no vaso sanitário ou papel higiênico pode sugerir origem no trato urinário ou gastrintestinal, que devem ser excluídas.

 

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

Os dados de anmnese devem incluir primeiramente a idade, o status menstrual e a descrição detalhada do sangramento, como duração, quantidade de fluxo, periodicidade, data da última menstruação (DUM), ciclo menstrual prévio e fatores desencadeantes (p.ex., relação com atividade sexual, data da ovulação). Secundariamente, devemos avaliar na anamnese: terapia hormonal e história contraceptiva, antecedentes pessoais patológicos e cirúrgicos, última colpocitologia oncótica (CCO), história sexual e sintomas relevantes do parceiro.

 

1.    Idade

           Infância: em crianças, as causas orgânicas são menos incidentes que as causas hormonais ou externas. Nessa faixa etária, é importante descartar puberdade precoce, cujo tratamento imediato pode influenciar no crescimento estatural final da criança, procurando identificar na história fatores como: idade da telarca e pubarca, curva de crescimento ponderoestatural, alterações de pilificação e deposição localizada de gordura de características androgênicas.

Causas orgânicas e externas mais frequentes na infância são: carúncula uretral, prolapso de uretra, vaginite aguda, sarcoma botrioide, pólipos, neoplasias feminilizantes de ovário, neoplasias da glândula suprarrenal, alterações de coagulação, corpo estranho, uso de substâncias cáusticas e trauma (queda a cavaleiro, abuso sexual).

           Menacme: no menacme, devem-se considerar tanto causas orgânicas como hormonais (hemorragia uterina disfuncional - HUD). Nos períodos perimenarca (até 3 anos após a menarca) e perimenopausa (5 anos antes da menopausa), a ocorrência de ciclos anovulatórios é maior, e a consequente HUD por tal razão corresponde a 80% dos sangramentos genitais nesses períodos etários.

As doenças associadas à gestação de 1º trimestre são diagnósticos diferenciais importantes, relacionados a morbidade e mortalidade e alteração do futuro reprodutivo da paciente nessa faixa etária; portanto, a investigação clínica de gestação é obrigatória. Deve-se questionar sobre sintomas associados à gestação, como náuseas, vômitos e mastalgia. O sangramento caracteriza-se pela associação com cólicas, após período de atraso menstrual, podendo ocorrer perda de tecidos.

Outras causas orgânicas importantes no menacme são: mioma, pólipos, câncer de colo, tumores ovarianos, cervicites e vulvovaginites. As doenças sistêmicas também são causas importantes a ser avaliadas. Discrasias sanguíneas, distúrbios metabólicos como insuficiência renal crônica, insuficiência hepática, diabete melito e doenças tireoidianas são também causas de sangramento genital anormal.

As discrasias sanguíneas são responsáveis por 20% dos sangramentos anormais na puberdade, sendo fundamental a investigação na anamnese para hipótese diagnóstica.

           Pós-menopausa: na pós-menopausa, os principais diagnósticos diferenciais são as neoplasias malignas, tanto genitais quanto metastáticas.

Das neoplasias genitais, a mais importante, além do câncer de colo, é a neoplasia de endométrio e suas lesões precursoras. Clinicamente, manifestam-se por hemorragias com aumento progressivo, sendo o sangramento uterino o quadro inicial em 80% dos casos de câncer de endométrio. Na anamnese, é importante caracterizar o perfil de risco da paciente, por meio de fatores como uso de estrogênios isolados, tamoxifeno, síndrome dos ovários policísticos (SOP), obesidade, infertilidade, nuliparidade e antecedentes familiares de neoplasia de endométrio e/ou cólon.

Dentre as causas benignas de sangramento nessa faixa etária estão: atrofia endometrial, pólipo endometrial, lesões vulvares por atrofia e hipoestrogenismo, e carúncula/prolapso de uretra também por hipoestrogenismo local.

 

2.    Terapia hormonal e história contraceptiva

A terapia de reposição hormonal (TH) na perimenopausa pode levar a sangramento vaginal cíclico ou acíclico, a depender do tipo e do esquema hormonal utilizado. Importante lembrar também que a TH com estrogênios isolados pode levar à hiperplasia de endométrio e câncer de endométrio, sendo importantes no diagnóstico diferencial.

Os contraceptivos orais, DIU com progesterona e injetáveis trimestrais à base de progesterona usualmente levam à diminuição da menstruação e até à amenorreia. Eventualmente, podem associar-se a spottings, porém sem alteração da eficácia contraceptiva.

Nos primeiros meses de uso dos implantes subdérmicos de progesterona, pílulas de progesterona ou injetáveis à base de progesterona, geralmente as pacientes apresentam número maior de dias de sangramento ou spotting.

O uso de DIU de cobre associa-se com aumento do fluxo menstrual e cólicas. Já os métodos de barreira não modificam o ciclo menstrual.

 

3.    Antecedentes pessoais

É importante avaliar sangramentos prévios e doenças de base que possam alterar o ciclo menstrual, como insuficiência renal, insuficiência hepática, diabetes, doenças tireoidianas e doenças hematológicas. Histórico de cirurgias e procedimentos invasivos ginecológicos prévios, como cauterizações, cirurgias de alta frequência (CAF) e embolização uterina, podem gerar sangramentos mesmo tardiamente após os procedimentos e devem ser lembrados. Um questionário completo de todas as medicações deve ser feito, com ênfase naquelas que aumentam sangramento como anticoagulantes, aspirina, clopidogrel e alguns fitoterápicos, como ginko-biloba.

 

4.    CCO prévia

A última colpocitologia oncótica (CCO), além de avaliar a presença de lesões in situ ou invasivas no colo, também proporciona a avaliação de processos inflamatórios e/ou infecciosos e a preocupação da paciente com sua saúde e bem-estar.

 

5.    História sexual e sintomas relevantes do parceiro

A avaliação do histórico sexual permite caracterizar o risco de doenças sexualmente transmissíveis (DST), cervicites e vaginites, e os sintomas do parceiro auxiliam no diagnóstico destas.

 

Exame Físico

1.    Exame físico geral

Exame físico completo auxilia no raciocínio clínico e observação especial deve ser dada aos seguintes:

 

      inadequado ou excessivo ganho de peso;

      sinais físicos de discrasias sanguíneas, como petéquias e hematomas;

      acne e/ou hirsutismo;

      aumento do volume tireoidiano com ou sem nódulos;

      massas abdominais, hepato e/ou esplenomegalias.

 

2.    Exame ginecológico

O exame ginecológico completo deve ser realizado sempre que possível, devendo-se dar especial atenção aos seguintes:

 

      estágio de Tanner e distribuição dos pelos;

      ulcerações, escoriações, carúncula uretral e prolapsos genitais à inspeção;

      conteúdo vaginal atípico, friabilidade do colo, ulcerações, pólipos cervicais, lacerações, corpos estranhos (papel higiênico, condom, tampões), devendo ser coletados CCO e culturas cervicovaginais se necessários no exame especular;

      volume, consistência e superfície uterinos, avaliação de massas anexiais e dor ao toque bimanual.

 

Tabela 1: Correlação entre anamnese, exame físico e hipótese diagnóstica no sangramento genital

Anamnese

Exame físico

Hipótese diagnóstica

Sangramento discreto, associado com alterações urinárias

Carúncula ou prolapso uretrais, sinais de hipoestrogenismo vulvovaginal

Carúncula ou prolapso de uretra

Sangramento discreto associado a corrimento e/ou prurido, sinusiorragia

Corrimento ao exame especular, sinais flogísticos vulvovaginais e/ou cervicais, secreção purulenta exteriorizando-se pela cérvice

Vulvovaginites e/ou cervicites

Sangramento irregular, de quantidade variável, associado à massa vulvar ou vaginal

Massa vulvar e/ou vaginal sangrante, friável

Sarcoma botrioide, câncer de vulva ou câncer de vagina

Sangramento vaginal irregular associado a desenvolvimento mamário precoce (< 8 anos) e pilificação precoce, baixo crescimento estatural, aumento do peso

Estágios de Tanner adiantados para idade, aumento do peso, alterações de pilificação, hirsutismo, acne, distribuição de gordura de característica andrógena, massa abdominal ou pélvica

Puberdade precoce, tumor de ovário feminilizante ou tumor de glândula supra-renal

Sangramento discreto, amarronzado, associado a corrimento com odor, manipulação genital excessiva, distúrbios psiquiátricos associados

Corpo estranho ao exame físico, associado a traumas e lacerações vulvovaginais e corrimento

Corpo estranho

Sinusiorragia, sem outros sintomas associados

Pólipo cervical

Pólipo cervical

Sinusiorragia, sem outros sintomas associados

Cervicites e/ou mácula rubra/ulcerações da cérvice

Cervicites ou neoplasias intraepiteliais de colo

Sangramento vaginal irregular, de quantidade variável, associado a corrimento com odor fétido tipo “água-de-carne”

Colo friável, com ulcerações, massas cervicais e/ou vaginais

Neoplasias intraepiteliais ou invasivas de colo e/ou vagina

Ciclos hipermenorrágicos, associados à cólica

Aumento do volume uterino, consistência fibroelástica, com nodulações, bocelado

Mioma

Sangramento tipo metrorragia, com aumento do volume abdominal, emagrecimento

Massa abdominopélvica palpável, trofismo genital aumentado para idade

Tumor ovariano feminilizante

Sangramento irregular e/ou pós-menopausa, associado a fatores de risco para carcinoma de endométrio (TH, tamoxifeno, obesidade, SOP, nuliparidade, infertilidade, histórico familiar de câncer de endométrio e/ou cólon)

Aumento do volume uterino, superfície regular, obesidade

Hiperplasia de endométrio, câncer de endométrio

Sangramento irregular tipo metrorragia e/ou hipermenorragia, ausência de cólicas

EF ginecológico normal

Pólipo de endométrio

Ciclos hiper e/ou menorrágicos, sem outras queixas, perimenacme ou perimenopausa

EF ginecológico normal

Hemorragia uterina disfuncional (HUD)

Sangramento após atraso menstrual, podendo associar-se à perda tecidual, com cólicas e sintomas de gestação como náuseas, vômitos e mastalgia

Útero aumentado, com superfície regular, colo uterino amolecido, pérvio ou não, com ou sem presença de restos ovulares no canal cervical, com ou sem massa anexial palpável

Abortamento, neoplasia trofoblástica gestacional, gravidez ectópica

Sangramento vaginal acíclico, de grande quantidade, repetitivo, associado a hematomas e petéquias, sangramento excessivo frente a pequenos procedimentos cirúrgicos e lesões, podendo haver histórico familiar de sangramentos anormais

Sangramento uterino sem outras alterações no exame ginecológico, petéquias e hematomas no corpo

Discrasias sanguíneas (doença de von Willebrand, PTI, leucemias)

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

São várias as causas que podem levar à hemorragia genital anormal. Os vários diagnósticos diferenciais e suas principais características são abordados a seguir, divididos em: causas ligadas à gestação, doenças genitais orgânicas e externas, doenças sistêmicas, causas iatrogênicas e hemorragia uterina disfuncional (HUD).

 

Causas Ligadas à Gestação

Nas pacientes no menacme, é importante excluir gestação clinicamente (uso regular de método contraceptivo, ausência de sintomas gestacionais) e, se a exclusão clínica não for possível, realizando-a por meio da dosagem do beta-HCG sérico ou urinário.

As principais causas de sangramento ligadas à gestação de 1º trimestre são: abortamento tópico, gravidez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional.

 

Doenças Genitais Orgânicas e Causas Externas

Vulva

Úlceras vulvares, traumas, escoriações, vulvites e neoplasias de vulva são parte do diagnóstico diferencial; entretanto, clinicamente apresentam-se com sintomas locais associados como dor, secreção, prurido ou lesão vulvar específica, e o diagnóstico se faz basicamente pelo exame físico e exames complementares como vulvoscopia, biópsia e análise de secreção da lesão (Gram e cultura).

 

Vagina e Cérvice

Entre os principais diagnósticos diferenciais, temos: vulvovaginites, cervicites, pólipos cervicais, corpo estranho, traumas, neoplasia de vagina e neoplasia de colo uterino. Essas doenças podem ser suspeitadas ou diagnosticadas mediante exame especular.

 

Útero e Ovário

Dentre os diagnósticos diferenciais nessa topografia, temos como mais importantes: mioma, adenomiose, endometrite e/ou anexite, pólipos endometriais, sarcoma uterino, câncer de endométrio e tumores ovarianos.

 

Doenças Sistêmicas

Dentre as diversas doenças sistêmicas que levam a sangramento genital anormal, temos: distúrbios de coagulação, hipotireoidismo, insuficiência renal, insuficiência hepática e diabetes.

Os principais distúrbios de coagulação estão relacionados com deficiência plaquetária (leucemia, sepse grave, púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) e hiperesplenismo), defeitos da atividade plaquetária (doença de vonWillebrand) e deficiência de protrombina. História de sangramento por diversos locais, sangramento excessivo em pequenos traumas, antecedente familiar de distúrbios de coagulação sugerem a possibilidade diagnóstica. As coagulopatias são causa de hemorragia genital em 18% das mulheres brancas e 7% das mulheres negras. Adolescentes com menorragia repetitiva podem até requerer hospitalização em razão de hipovolemia e anemia, e a investigação de coagulopatia deve ser realizada, assim como em pacientes no menacme que não respondem à terapêutica clínica inicial e secundária para HUD. A avaliação laboratorial inicial consiste em hemograma completo, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de sangramento.

Hipo ou hipertireoidismo pode estar associado a meno e/ou metrorragia, em respectivamente 23,4% e 21,5% das pacientes com essas doenças de base, por influência dos hormônios tireoidianos no eixo hormonal hipotálamo-hipófise-ovario. Em mulheres no menacme com quadro clínico de HUD de repetição, 20% apresentam TSH elevado. Com a reposição do hormônio tireoidiano, o sangramento irregular geralmente regride em cerca de 3 a 6 meses.

Na insuficiência renal e na insuficiência hepática, ocorre manutenção elevada dos níveis séricos dos esteroides sexuais por déficits de excreção e metabolização respectivamente, gerando hiperestimulação endometrial e sangramento.

 

Causas Iatrogênicas

As causas iatrogênicas do sangramento uterino anormal incluem: contraceptivos orais, vaginais, subdérmicos, transdérmicos ou injetáveis; terapia de reposição hormonal; tratamento de hirsutismo; tratamento de endometriose; uso de medicações como tranquilizantes, antidepressivos, psicotrópicos, digitálicos, fenitoína, anticoagulantes, aspirina, clopidogrel, ginko biloba, corticoides e contraceptivos intra-uterinos.

 

Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD)

Após exclusão de doenças do trato reprodutivo, causas iatrogênicas e doenças sistêmicas, é feito o diagnóstico de HUD.

A HUD pode ser ovulatória ou anovulatória. A metrorragia anovulatória ocorre com maior frequência nos extremos reprodutivos de idade, por uma falha da fase lútea progestogênica por defeitos de ovulação. Isto gera estímulo estrogênico isolado prolongado no endométrio e sangramento uterino, levando, após muito tempo, a aumento no risco de hiperplasia e neoplasia endometrial. A investigação deve constar inicialmente de uma ultrassonografia transvaginal (USG TV) para avaliação da espessura do eco endometrial.

 

Tabela 2: Diagnóstico diferencial, quadro clínico e exames diagnósticos complementares no sangramento genital anormal

Diagnóstico diferencial

Quadro clínico

Exames complementares

Abortamento tópico

Hemorragia antecedida por período de amenorreia, sintomas gravídicos, útero aumentado, colo amolecido, pérvio ou não, com restos ovulares ou não

USG TV: imagem de saco gestacional tópico irregular e/ou gestação anembrionada e/ou eco endometrial espessado e heterogêneo

Beta-HCG sérico +

Gravidez ectópica

Hemorragia após período de amenorreia, dor pélvica e tumor anexial unilateral

USG TV: massa e/ou tumor anexial, líquido livre na cavidade pélvica

Beta-HCG sérico +, porém aumento a cada 48 horas inferior a 2 vezes o valor da dosagem prévia

NTG (neoplasia trofoblástica da gravidez)

Hemorragia após período de amenorreia, com ou sem vesiculações de entremeio, útero com aumento desproporcionalmente maior que atraso menstrual, aumento da PA, sinais de hipertireoidismo

USG TV: imagem intrauterina de vesículas anecoicas ou massa heterogênea irregular

Beta-HCG sérico muito aumentado

Úlceras e lesões vulvares

Ulcerações vulvares que podem variar quanto a forma, número, profundidade, características das bordas, secreções, dor e localização

Vulvoscopia

Biópsia

Cultura e Gram da lesão

Vulvovaginites e cervicites

Sangramento discreto associado a corrimento, presença de corrimento com sinais flogísticos locais e/ou secreção exteriorizando-se pela cérvice ao exame

Gram e cultura cervicovaginal (atenção especial para Neisseria gonorroheae e Chlamydia)

Pólipos cervicais

Sinusiorragia, presença de pólipo ao exame especular

Colposcopia

Biópsia

Anatomopatológico da lesão

Corpo estranho

Secreção vaginal purulenta com odor forte e laivos de sangue, achado de corpo estranho ao exame (frequentemente papel higiênico e tampão)

Exame físico

USG pélvica e exame físico com sedação em crianças

Traumas

História de trauma, exames físico com lacerações em OGE e/ou OGI; avaliar extensão das lesões

Exame físico

USG pélvico, tomografia pélvica na avaliação da extensão das lesões

Neoplasia de vagina

Sinusiorragia, sangramento vaginal irregular, corrimento vaginal fétido, massa exteriorizando-se pela vagina. Doença rara.

Colposcopia

Biópsia

Neoplasia de colo

Sinusiorragia, metrorragia de difícil controle, corrimento tipo “água-de-carne” com odor fétido, massa e/ou ulceração cervical

CCO

Colposcopia

Biópsia

Mioma

Hipermenorragia, dismenorreia, útero aumentado de volume com nodulações fibroelásticas; 20% com disfunção reprodutiva

USG pélvico e transvaginal com nódulos hipoecogênicos no miométrio

Adenomiose

Hipermenorragia, dismenorreia, útero aumentado e amolecido, doloroso, sem nódulos

USG TV: útero aumentado com miométrio de ecotextura heterogênea

Anatomopatológico é o diagnóstico de certeza

Endometriose

Sangramento irregular, sinusiorragia, dispareunia, dismenorreia e dor pélvica crônica

USG TV: achados sugestivos (endometrioma ovariano, nodulações heterogêneas em órgãos pélvicos)

CA-125 aumentado nos primeiros dias do ciclo

Anatomopatológico (geralmente por laparoscopia)

Pólipos endometriais

Menacme e pós-menopausa, hiper e/ou menorragia, exame ginecológico normal

USG TV: pólipo endometrial ou eco endometrial espessado

Histeroscopia: pólipo (Dx e tto)

Endometrite e anexite

Corrimento associado a discreto spotting ou hipermenorragia, dor pélvica, secreção purulenta exteriorizando-se pelo colo e dor ao toque bimanual

Gram e cultura de secreção cervicovaginal

USG TV: espessamento endometrial, e/ou espessamento anexial inespecífico e/ou coleções pélvicas

Sarcoma uterino

Hemorragia com aumento progressivo, aumento do volume uterino

USG TV: útero aumentado, ecotextura irregular, com ou sem nodulações predominantes

Anatomopatológico (certeza)

Tumores ovarianos

Hemorragia genital irregular, aumento do volume abdominal, emagrecimento, massa pélvica e/ou abdominal

USG TV, tomografia pélvica: massa anexial, anatomopatológico

Dosagens hormonais, marcadores tumorais

Neoplasia de endométrio

Sangramento irregular e/ou pós-menopausa, associado a fatores de risco para carcinoma de endométrio (terapia hormonal, tamoxifeno, obesidade, SOP, nuliparidade, infertilidade, AF + de câncer de endométior e/ou cólon)

USG TV: eco endometrial espessado, heterogêneo (eco endometrial normal: 5 mm sem TRH e 8 mm com TRH)

Biópsia: através de sonda intrauterina às cegas, histeroscopia, dilatação e curetagem, histerectomia

Distúrbios de coagulação

Sangramento vaginal acíclico, de grande quantidade, repetitivo, associado a hematomas e petéquias, sangramento excessivo ante pequenos procedimentos cirúrgicos e lesões, AF + para distúrbios de coagulação

Hemograma completo

Coagulograma

Tempo de sangramento

Hipotireoidismo

Meno/metrorragia, sinais clínicos de hipotireoidismo

Aumento TSH

Diminuição do T4 livre

Insuficiência renal

Meno/metrorragia, sinais clínicos de insuficiência renal

Dosagens séricas de ureia e creatinina

Insuficiência hepática

Meno/metrorragia, sinais clínicos de insuficiência hepática

Aumento de TGO/TGP, alteração dos fatores de coagulação, hipoproteinemia

Uso de medicações

Spotting, hipermenorragia, metrorragia, sem alterações do exame ginecológico

Suspensão da medicação e reavaliação do ciclo se possível

Hemorragia uterina disfuncional

Meno/metrorragia, sem alterações de exame físico geral ou ginecológico

Exclusão de outras causas anatômicas de sangramento

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Não existe uma bateria de testes diagnósticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico diferencial do sangramento genital anormal, devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseado nas hipóteses diagnósticas formuladas pelo quadro clínico (Tabela 2).

 

Exames Laboratoriais

De acordo com a hipótese diagnóstica, os seguintes exames podem ter relevância:

 

      glicemia de jejum: na pesquisa de diabete melito;

      hemograma completo: importante na avaliação inicial em pacientes com sinais e sintomas de anemia, infecção e avaliação inicial dos distúrbios de coagulação por meio da contagem das plaquetas;

      coagulograma, tempo de sangramento: avaliação inicial dos quadros em que há hipótese de distúrbios de coagulação;

      beta-HCG sérico: importante na avaliação da presença de gestação, e no diagnóstico/acompanhamento de gravidez ectópica e NTG;

      função tireoidiana: na avaliação de possível hipotireoidismo;

      perfil hormonal (FSH, LH, PRL, estradiol, progesterona, testosterona livre, DHEA, S-DHEA etc.): em casos específicos, quando há suspeita de síndromes androgênicas (SOP, neoplasias ovarianas ou supra-renais) ou puberdade precoce, o perfil hormonal é de pouca valia na avaliação de pacientes paucissintomáticas ou para diagnóstico de HUD.

 

Exames de Imagem

Entre os exames, temos:

 

      ultrassonografia transvaginal (USG TV) e ultrassonografia pélvica: método barato, acessível e de boa aceitação, sendo o método inicial de escolha para avaliação não invasiva da cavidade pélvica. Permite relativa avaliação de alteração anatômica uterina, ovariana e endometrial, esta por meio da identificação do eco endometrial com a descrição de sua ecogenicidade e heterogenicidade;

      histerossonografia ou sonografia com infusão de solução salina: melhora a visualização da cavidade endometrial, aumentando a sensibilidade do exame na detecção de pólipos e doenças localizadas do endométrio. Tem risco de infecção de menos de 1%, é menos dolorosa que a histeroscopia, pode apresentar dificuldade de realização em pacientes com estenose cervical, impossibilidade de expansão da cavidade uterina, sangramentos profusos resultando em artefatos de imagem. Tem o risco teórico de disseminação do câncer de endométrio;

 

Outros Exames e Procedimentos

Entre outros exames e procedimentos, podemos citar:

 

      Gram e cultura de secreção cervicovaginal: para determinar principalmente a existência de Chlamydia e gonorreia, especialmente em pacientes sexualmente ativas;

      CCO: deve ser realizada rotineiramente em pacientes com vida sexualmente ativa; em pacientes com anormalidades endometriais, 31% apresentam CCO com diagnóstico de ASCUS (Atipia de Células Gandulares Sem Significado Conhecido), indicando maior estudo do endométrio;

      vulvoscopia/colposcopia: importante na avaliação de lesões vulvares, cervicais e vaginais, para guiar biópsia e tratamento em alguns casos;

      biópsia de endométrio por sonda: método fácil e disponível, porém pouco efetivo na avaliação do endométrio por completo, apresenta altas taxas de material insuficiente para análise histopatológica;

      biópsia de endométrio por meio de dilatação e curetagem (D&C): é um procedimento às cegas que necessita de anestesia, e pode estar associada à perfuração em 0,6 a 1,3% dos casos e hemorragia em 0,4% dos casos; é capaz de detectar doenças benignas do endométrio em 80% das pacientes, sendo mais eficiente em doenças que acometem o endométrio como um todo, deve ser reservado para situações nas quais a biópsia por histeroscopia não está disponível;

      biópsia de endométrio por histeroscopia: tem as vantagens de permitir a visualização direta da cavidade endometrial e da endocérvice, habilidade de visualizar alterações focais, fazer biópsias sob visualização direta e permitir sua realização sem anestesia geral. Como desvantagens, temos: equipamento caro, necessitando de profissional muito experiente e treinado, também apresenta riscos de perfuração, infecção e sangramento.

 

Avaliação Específica na Pós-menopausa

Condutas de investigação individualizadas devem ser realizadas nas pacientes com sangramento vaginal pós-menopausa, pelo risco de carcinoma de endométrio ser maior nessa população.

Por recomendações do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), a avaliação endometrial por imagem e amostra tecidual deve ser realizada em todas as mulheres com sangramento após os 35 anos. A avaliação apenas com ultrassonografia quando considerado eco endometrial normal abaixo de 4 mm de espessura deixa de diagnosticar 4% de carcinoma de endométrio.

Nas pacientes com sangramento pós-menopausa que são submetidas à biópsia, temos como achados histopatológicos: atrofia endometrial em 50%, pólipos e miomas em 10%, hiperplasia endometrial em 15% e carcinoma endometrial em 10% dos casos.

A biópsia de endométrio deve ser obrigatória nos seguintes casos:

 

      eco endometrial ao USG ³ 4 mm;

      eco endometrial heterogênio ao USG;

      recorrência de sangramento mesmo com USG normal;

      endométrio não visualizável ao USG;

      idade ³ 35 anos, com fatores de risco para carcinoma de endométrio (obesidade, anovulação crônica, carcinoma de mama, uso de tamoxifeno, antecedente familiar de carcinoma de endométrio, diabetes, nuliparidade), mesmo se USG sem alterações.

 

TRATAMENTO

O tratamento do sangramento genital anormal baseia-se no tratamento da causa de base, conforme mostra a Tabela 3.

 

Tabela 3: Tratamento de algumas causas específicas de sangramento genital anormal

Pólipos cervicais

Exérese guiada por colposcopia

Corpo estranho

Retirada do corpo estranho, antissepsia vaginal

Traumas

Sutura de lacerações sangrantes

Mioma

Tratamento clínico como HUD, embolização em casos específicos, tratamento cirúrgico: miomectomia ou histerectomia

Adenomiose

Tratamento clínico como HUD, tratamento cirúrgico: histerectomia

Pólipos endometriais

Exérese por histeroscopia, curetagem ou histerectomia

Atrofia endometrial

Estrogênio terapia de baixa dose por curto período

Hiperplasia endometrial típica

Progestogênios por 3 a 6 meses, seguidos de nova biópsia

Hiperplasia endometrial atípica

Histerectomia

Carcinoma de endométrio

Tratamento oncológico específico

 

Os pólipos endometriais apresentam o dobro de incidência de histologia anormal do endométrio; dessa maneira, o seu tratamento deve ser sempre por meio da exérese completa do pólipo com avaliação histopatológica.

Nos casos de biópsia endometrial com diagnóstico de hiperplasia endometrial, devemos considerar como fator principal no tratamento o grau de atipia histológico. Se a hiperplasia for típica, pode-se considerar tratamento clínico por 3 a 6 meses com progestogênios, visando à diferenciação tecidual, repetindo-se a biópsia depois. Mantendo-se a hiperplasia após tratamento clínico, a histerectomia está indicada, pelo risco de evolução para carcinoma de endométrio. Nos casos de endométrio com atipias, o estudo anatomopatológico de todo endométrio é obrigatório, estando, portanto, indicada a histerectomia.

De modo geral, quando o sangramento é de origem uterina e/ou hormonal, o tratamento é individualizado de acordo com a faixa etária, desejo de contracepção, fertilidade e severidade do sangramento. Nesses casos, o tratamento pode ser dividido em: tratamento de urgência ou estabilização, tratamento de manutenção e tratamento cirúrgico.

O tratamento de urgência deve ser realizado quando há sinais de hipovolemia e/ou anemia agudos, objetivando inicialmente a estabilização hemodinâmica, mediante a infusão de cristaloides e transfusões de sangue de acordo com o necessário. Para tentativa de diminuição rápida do sangramento, podemos utilizar estrogênios via endovenosa (estrogênios equinos conjugados, 20 mg EV a cada 4 horas, máximo de 4 doses seguidas) e/ou a realização de curetagem uterina.

O tratamento de manutenção pode ser hormonal ou não hormonal O tratamento hormonal visa manter ciclos regulares artificialmente ou manter a paciente em amenorreia, por meio das diversas opções da Tabela 4. Como opções não hormonais para diminuição do sangramento, temos: anti-inflamatórios não hormonais e antifibrinolíticos.

Os anti-inflamatórios não hormonais inibem a cicloxigenase e reduzem os níveis endometriais de prostaglandinas, diminuindo o sangramento em 20 a 50%. Podem ser utilizados mensalmente, sendo algumas opções:

 

      piroxican 20 mg VO 1 a 2 vezes/dia;

      ácido mefenâmico 500 mg VO 2 a 3 vezes/dia;

      naproxeno 250 mg VO 3 vezes/dia.

 

Os agentes antifibrinolíticos atuam diminuindo o sangramento uterino em cerca de 40 a 50%. Um terço das pacientes apresenta efeitos colaterais, como náuseas. Entre as opções, temos:

 

      ácido tranexâmico 1 g VO 4 vezes/dia durante a menstruação;

      ácido épsilon-aminocaproico VO 18 g/dia nos primeiros 3 dias, 12 g/dia no 4º dia, 9 g/dia no 5º dia e 3 g/dia no 6º dia.

 

Em razão do custo mais elevado e maior risco de distúrbios trombóticos, os antifibrinolíticos devem ser associados quando somente os anti-inflamatórios não tiveram resultados satisfatórios.

 

Tabela 4: Opções terapêuticas para sangramentos de origem uterina e/ou hormonal

Acetato de medroxiprogesterona (AMP)

10 mg VO nos últimos 10 dias do ciclo. Eficiente nos ciclos anovulatórios

Acetato de noretindrona

5 a 10 mg/dia VO nos últimos 10 dias do ciclo Eficiente nos ciclos anovulatórios

Estrogênios conjugados + AMP

1,5 a 2,5 mg/dia VO por 21 dias + 10 mg/dia VO nos últimos 10 dias do ciclo. Ocorre controle do sangramento em até 48 horas

Anticoncepcional hormonal oral combinado (ACHO)

Redução de até 43% da perda sanguínea menstrual. Ataque: 1 cp VO 4 vezes/dia por 2 a 3 dias, 1 cp VO 2 vezes/dia nos 5 dias subsequentes, a seguir 1 cp/dia VO/ por 20 dias. Manutenção: 1cp/dia VO por 21 dias

Valerato de estradiol + levonorgestrel

2 mg/dia VO por 21 dias + 0,25 mg/dia VO nos últimos 10 dias do ciclo

17-beta-estradiol + AMP ou noretindrona

50 mcg/transdérmico 2 vezes/sem por 21 dias ou uso contínuo + 10 mg/dia VO ou 5 mg/dia VO nos últimos 10 dias do ciclo

Gestrinona

2,5 mg 2 vezes/sem. Muitos efeitos colaterais relacionados à ação androgênica do agente, como ganho de peso, aumento da pilificação e acne

Danazol

100 a 200 mg/dia. Eficácia de 20% de amenorreia e 70% de oligomenorreia. Muitos efeitos colaterais relacionados à ação androgênica do agente, como ganho de peso, aumento da pilificação e acne

Análogos do GnRH

Goserrelina: 3,6 mg SC/mês. Leuprolide: 1 amp IM/mês. Nafarelina spray nasal 2 puffs/dia. Geram estado de hipoestrogenismo reversível, muitos efeitos colaterais relacionados ao hipoestrogenismo

DIU de progesterona

Libera 20 mcg de levonorgestrel por dia. Método efetivo de redução do sangramento (diminui até 84% do sangramento em 3 meses de uso), deve ser considerado como alternativa ao tratamento cirúrgico

 

A escolha do tipo de esquema do tratamento hormonal pode variar de acordo com características e desejos de cada paciente. Em pacientes com menos de 35 anos de idade, não-tabagistas e com desejo de contracepção, a primeira opção terapêutica são os anticoncepcionais hormonais combinados. Já em pacientes com mais de 35 anos, sem desejo de contracepção ou com contraindicação ao uso de estrogênios sintéticos, apresentando ciclos anovulatórios ou spotting intermenstrual, a primeira opção terapêutica é o acetato de medroxiprogesterona.

Em pacientes com endometriose ou mioma, doenças sabidamente estrogênio-dependentes, as melhores opções terapêuticas são baseadas em progestogênios isolados contínuos ou esquemas hormonais combinados de baixa dose contínuos. O uso de danazol e análogos do GnRH é atualmente limitado pelos efeitos colaterais e custo das medicações.

O tratamento cirúrgico nesses casos está indicado apenas em situações específicas, em pacientes no menacme com prole constituída, ou em pacientes perimenopausa com contraindicações de tratamento clínico ou ausência de melhora ele. Entre os tratamentos cirúrgicos temos:

 

      dilatação e curetagem: leva à redução temporária do sangramento, pode ser utilizada como método diagnóstico e terapêutico ao mesmo tempo, indicado principalmente em situação de emergência;

      destruição endometrial via histeroscópica: pode ser realizada por meio de fotocoagulação, eletrocoagulação, ressecção com alça ou térmica. Pode ser ineficaz em longo prazo em cerca de 20% dos casos, mas apresenta-se como boa opção em pacientes resistentes ao tratamento medicamentoso, com baixas complicações. Entretanto, necessita de confirmação histológica prévia de benignidade do endométrio, já que é método destrutivo e não permite diagnósticos posteriores;

      histerectomia: solução permanente, com altas taxas de satisfação, mas com riscos e morbidades cirúrgicos.

 

Em longo prazo, o tratamento clínico obtém controle ideal numa minoria das pacientes, enquanto o DIU de progesterona e o tratamento cirúrgico são igualmente benéficos no controle do sangramento e na qualidade de vida das pacientes.

É importante lembrar que em pacientes com sangramento crônico pode haver déficit das reservas de ferro, sendo fundamental sua reposição por meio da prescrição de sulfato ferroso.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      A anamnese, com a caracterização clínica minuciosa do sangramento, e o exame físico geral e ginecológico são fundamentais na avaliação da paciente com queixa de sangramento genital anormal e na elaboração de uma hipótese diagnóstica. Os diversos diagnósticos diferenciais variam muito de acordo com a queixa, idade, antecedentes pessoais clínicos e cirúrgicos individuais.

      A HUD é causa frequente de sangramento genital anormal, mas é diagnóstico de exclusão.

      Não existe uma sequência de exames complementares utilizada universalmente na investigação. Os exames devem ser solicitados de acordo com as hipóteses diagnósticas formuladas.

      Alguns protocolos de menorragia recomendam alguns exames básicos de investigação do quadro, principalmente nas pacientes que não responderam ao tratamento clínico inicial quando tratadas como HUD:

-      hemograma completo;

-      teste de função tireoidiana apenas quando paciente com sintomas de hipotireoidismo;

-      não realizar outras dosagens hormonais (com exceção de suspeita específica);

-      a cavidade uterina deve ser investigada inicialmente através de ultrassonografia transvaginal;

-      biópsia de endométrio deve ser requerida se houver indicação pelo USG ou se mantiver o quadro,

-      biópsia endometrial pode ser realizada por dilatação e curetagem ou por histeroscopia.

      Adolescentes com menorragia repetitiva e pacientes no menacme que não respondem a terapêutica clínica inicial e secundária para HUD devem ser pesquisadas para discrasias sanguíneas.

      O tratamento deve ser enfocado na causa de base. Em sangramentos de origem uterina e/ou hormonal, a terapêutica clínica hormonal ou não hormonal pode ser instituída; entretanto, em longo prazo, o tratamento clínico obtém controle ideal numa minoria das pacientes, enquanto o DIU de progesterona e o tratamento cirúrgico são igualmente benéficos no controle do sangramento e na qualidade de vida das pacientes.

      A suplementação de ferro nas pacientes com sangramento agudo volumoso ou sangramento crônico é importante no tratamento.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: Investigação básica do sangramento genital anormal.

 

Algoritmo 2: Tratamento do sangramento genital de causa uterina/hormonal.

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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7.    The Royal Australian College of Obstetricians and Gynaecologists. Guidelines for referral for investigation of intermenstrual and postcoital bleeding. Aust NZ J Obstet. 1996;36:1-73. Disponível em: http://medicineau.net.au/clinical/womenshealth/IMB.html.

8.    Vilos GA, Lefevre G, Graves GR. Guidelines for the management of abnormal uterine bleeding. JOGC. 2001;23(8):704-9.

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