Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Tumores de Pele em Cabeça e Pescoço

Autores:

André Bandiera de Oliveira Santos

Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Ivan Dunshee de Abranches Oliveira Santos

Chefe da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo
Livre Docente de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo
Presidente do Grupo Brasileiro de Melanoma

Última revisão: 10/10/2009

Comentários de assinantes: 0

INTRODUÇÃO

          Os tumores de pele são as neoplasias mais frequentes entre os brancos. A região de cabeça e pescoço, mais exposta aos raios solares, é a parte do corpo em que essas lesões são mais comuns. A incidência no Brasil é estimada em 116.500 casos novos em 2006, com aumento gradual no sexo feminino. O risco estimado é de 61 casos novos a cada 100.000 mulheres. Com maior população branca e sistema de notificação mais confiável, são diagnosticados nos Estados Unidos cerca de 1 milhão de casos por ano.

 

PRINCIPAIS TIPOS

Carcinoma Basocelular (CBC)

Presentes quase que somente em locais da pele com a presença de pelo, os carcinomas basocelulares são neoplasias derivadas da camada basal do epitélio, com baixíssimo potencial de metástase. Sua agressividade é local e sua principal morbidade está relacionada à invasão de outras estruturas.

 

Subtipos Histológicos

As características clínicas do subtipo mais frequente, o nodular (cerca de 70% dos CBC) são lesões sobrelevadas, róseas, com telangiectasias nas bordas, que são bem definidas (Figura 1).

 

Figura 1: Carcinoma basocelular nodular.

 

 

O tipo nodular pode ser pigmentado, apresentando, por vezes, diagnóstico diferencial difícil com melanoma (Figura 2).

 

Figura 2: Carcinoma basocelular nodular pigmentado.

 

 

O carcinoma basocelular pode ainda apresentar-se ulcerado, como mostra a Figura 3.

 

Figura 3: Carcinoma basocelular ulcerado.

 

 

Os dois tipos menos frequentes e mais agressivos de carcinoma basocelular são o metatípico e o esclerodermiforme. O metatípico reúne características comuns aos carcinomas basocelular e espinocelular. O tipo esclerodermiforme aparece como uma placa branco-amarelada, escleroatrófica, de aspecto duro, liso, sem definição clara de bordas, podendo apresentar telangiectasias, lembrando esclerodermia (Figura 4).

Os locais mais comuns no segmento cervicofacial são nariz, pavilhão auricular e órbita.

 

Figura 4: Carcinoma basocelular tipo esclerodermiforme.

 

      

 

O diagnóstico é clínico e histopatológico. Em regiões onde a alteração cosmética decorrente da excisão da lesão for inaceitável, pode-se realizar biópsia incisional para confirmação diagnóstica antes da conduta definitiva. O tratamento de escolha deve ser a excisão com margem de segurança de 0,5 cm. Outros tipos de tratamento, como crioterapia, terapia fotodinâmica, laser, eletrocoagulação e curetagem, podem ser utilizados em casos selecionados, especialmente em tumores superficiais de pequena dimensão. Esses tumores, porém, não constituem a rotina dos serviços de cirurgia de cabeça e pescoço, para onde são encaminhados pacientes com grandes lesões, muitas vezes recidivadas. Nesses serviços, a frequência de tipos histológicos mais agressivos, como esclerodermiforme e metatípico é mais elevada (52% no HC-FMUSP, contra 2% da frequência geral de carcinomas basocelulares), assim como de invasão perineural – dado anatomopatológico presente em tumores agressivos (21% dos casos, contra 0,5% da casuística geral).

 

          

Os tumores mais avançados que necessitam de reconstrução cervicofacial elaborada são encaminhados ao Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. As lesões que necessitam de abordagem neurocirúrgica combinada constituem, no Brasil, a maior indicação para cirurgias de base de crânio, diferente dos relatos internacionais.

  

As características que conferem maior agressividade ao carcinoma basocelular são:

 

      idade de aparecimento abaixo de 40 anos;

      subtipos histológicos como esclerodermiforme e metatípico;

      localização sobre sítios de fusão embrionária como sulco nasogeniano;

      recidiva local.

 

Não se indica rotineiramente esvaziamento cervical eletivo para carcinoma basocelular. As metástases são relatadas e estiveram presentes em 1,3% de nossa casuística de tumores agressivos.

Tratamento radioterápico não é rotina, principalmente se as margens de ressecção forem livres. A radioterapia pode ser indicada primariamente em situações em que a cirurgia não pode ser indicada, como em um paciente idoso com risco cirúrgico proibitivo.

 

 

Carcinoma Espinocelular (CEC)

Menos frequente que o basocelular, o carcinoma espinocelular representa cerca de 15% dos tumores malignos de pele e é a neoplasia de pele derivada da camada espinhosa do epitélio. Diferentemente do carcinoma basocelular, tem potencial metastático, sobretudo para linfonodos parotídeos e cervicais.

Clinicamente, trata-se de um nódulo que evolui para uma úlcera, com aspecto inflamatório ao seu redor. Seus limites são menos precisos que os do basocelular (Figura 5).

 

Figura 5: Carcinoma espinocelular.

 

 

O diagnóstico clínico deve ser seguido por biópsia. Em casos de carcinomas espinocelulares extensos, a biópsia incisional deve ser realizada para o planejamento terapêutico, tendo em vista as possibilidades multidisciplinares de tratamento. Além do cirurgião de cabeça e pescoço, o cirurgião plástico, o psicólogo e o protetista maxilofacial devem trabalhar juntos na indicação do tratamento, principalmente se a neoplasia invadir planos profundos.

         Muitas vezes o diagnóstico é feito tardiamente, com prejuízo importante para o tratamento, quase sempre mutilante. O exame anatomopatológico de congelação deve ser executado como rotina, na tentativa de se obter margens livres, e realizando ampliações sempre que necessário. Nem sempre, porém, isso é possível, e deve-se usar o bom senso em casos em que as mutilações são inaceitáveis – como os casos de invasão de duas órbitas. A reconstrução deve também fazer parte do planejamento pré-tratamento e há que se levar em conta as condições clínicas, já que os retalhos microcirúrgicos, muito versáteis e capazes de reconstruir virtualmente qualquer defeito, necessitam normalmente de longo tempo cirúrgico para sua execução.

Assim como no basocelular, o esvaziamento eletivo também não é indicação de rotina no carcinoma espinocelular, nem radioterapia pós-operatória, exceto na presença de metástase cervical ou margens comprometidas no exame anatomopatológico final.

 

Melanoma

O melanoma é um tumor de origem nos melanócitos, células derivadas da crista neural. Dos três tumores malignos, o melanoma é o menos frequente (5%), mas é o de maior mortalidade. Tem potencial de metastatização muito elevado, para linfonodos regionais e à distância.

Clinicamente, aparece como lesão pigmentada, escura (Figura 6) e seu diagnóstico clínico pode ser descrito pela regra mnemônica do ABCD:

 

A.   Assimetria: quando dividida ao meio, não há duas metades iguais da lesão.

B.   Bordas irregulares: as bordas da lesão não perfazem uma figura redonda, ou mesmo ovalada, e apresentam ângulos agudos.

C.   Cores múltiplas: há mais de uma cor identificável na lesão.

D.   Diâmetro maior de 7 mm.

 

Figura 6: Melanoma.

 

      

 

A dermatoscopia é um exame simples, realizado com um aparelho com luz polarizada, que aumenta a lesão em 10 vezes geralmente, e traz informações importantes para diagnóstico diferencial. Além de auxiliar no diagnóstico de lesões pigmentadas suspeitas, é especialmente útil em pacientes com múltiplas lesões e lesões em locais cuja biópsia possa trazer prejuízo estético importante (Figura 7).

 

Figura 7: Melanoma sob dermatoscopia.

 

 

Há 4 principais tipos de melanoma:

 

1.    Disseminativo superficial (Figura 8).

2.    Nodular (Figura 9).

3.    Lentigo maligno melanoma (Figura 10).

4.    Acral lentiginoso (Figura 11).

 

Figura 8: Melanoma disseminativo superficial.

 

 

Figura 9: Melanoma nodular.

 

 

Figura 10: Melanoma tipo lentigo maligno melanoma.

 

 

Figura 11: Melanoma tipo acral lentiginoso.

 

 

O diagnóstico de certeza é anatomopatológico. Sempre que possível, deve ser feita a biópsia excisional; em alguns casos de cabeça e pescoço, especialmente a face, a biópsia incisional pode ser realizada e, nestes casos, deve-se ter em vista que o melhor é realizar na região onde a lesão aparenta ter uma maior espessura.

O prognóstico do melanoma cutâneo está intimamente relacionado com a espessura da lesão em mm (índice de Breslow). A partir de 0,75 mm de Breslow, o potencial metastático do melanoma cresce exponencialmente e o tratamento subsequente depende dessa medida. Deve-se fazer ampliação de margem de acordo com a Tabela 1.

 

Tabela 1: Índice de Breslow

Espessura tumoral – Breslow (mm)

Margem recomendada (cm)

In situ

0,5 a 1

0 a 1

1

1 a 2

1 ou 2*

2 a 4

2

> 4

No mínimo 2

*1 cm em áreas restritas anatomicamente e 2 cm onde for possível maior ampliação.

 

Em melanomas in situ e com espessura inferior a 0,76 mm, não ulcerado e sem regressão, não é necessário tratamento do pescoço.

O tratamento do pescoço no melanoma é realizado de acordo com o Breslow, a presença de metástases palpáveis ou microscópicas e a posição da lesão. Quando já há metástases palpáveis, indica-se esvaziamento cervical dos 5 níveis de linfonodo como rotina. Quando o pescoço é negativo clinicamente e o melanoma é localizado exatamente sobre a região de drenagem linfática, como a região anterolateral do pescoço, o esvaziamento eletivo pode ser realizado. Nos outros casos, deve-se avaliar a indicação de biópsia do linfonodo sentinela (Figura 12), cujas indicações são:

 

      melanoma com espessura acima de 0,75 mm de Breslow (ou < 0,75 mm se houver regressão ou ulceração);

      sem metástases cervicais palpáveis;

      não localizado sobre região de drenagem linfática.

 

Figura 12: Biópsia do linfonodo sentinela.

 

 

Se o linfonodo sentinela apresentar micrometástases, deve-se fazer o esvaziamento dos 5 níveis de linfonodos cervicais.

Após o tratamento cirúrgico do pescoço, os casos que apresentam macrometástases beneficiam-se de tratamento radioterápico.

Em casos de metástases à distância ou falha no controle local da doença sem possibilidade cirúrgica, deve ser avaliada a possibilidade de tratamento sistêmico. Nesse contexto, o agente quimioterápico mais usado é a dacarbazina. O agente imunoterápico que mostrou resultado objetivo como adjuvante no melanoma é o interferon em altas doses.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Barton RM. Malignant tumors of the skin. In: Mathes SJ. Plastic surgery. Philadelphia: Saunders Elseviers; 2006.

2.    Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer (Inca). Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro: Inca; 2003.

3.    Santos ABO, Loureiro V, Araújo-Filho VJF, Ferraz AR. Estudo epidemiológico de 230 casos de carcinoma basocelular agressivos em cabeça e pescoço. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 36(4):230-3.

4.    Oliveira IDA, Brunstein F, Minami E, Yojo LM, Andrade Filho EF, Ferreira LM. Neoplasias malignas de pele: análise epidemiológica de 1.242 pacientes operados. J Bras Med. 1996;71(2):61-3, 66.

5.    Cernea CR, Dias FL, Lima RA, et al. Atypical facial access. An unusually high prevalence of use among patients with skull base tumors treated at 2 centers. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(8):816-9.

6.    Santos ABO, Santos IDAO. Melanoma em cabeça e pescoço. In: LP Kowalski, Parise Jr. O, Lehn C. Câncer de cabeça e pescoço. p.269-71.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal