Síndromes Glomerulares

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

O acometimento glomerular pode ocorrer tanto em doenças sistêmicas, situação na qual a glomerulopatia é dita secundária (nefrite lúpica, nefroesclerose diabética etc.), como em doenças originárias do rim, situação na qual a glomerulopatia é dita primária.

Independentemente do mecanismo da lesão envolvido, a lesão glomerular é acompanhada por alterações na função, estrutura e permeabilidade do glomérulo, levando à passagem anormal de proteínas e de outros elementos, redução variável na função de filtração glomerular, além de distúrbios na excreção de sódio e água.

Tanto na forma primária como na secundária, a lesão ao glomérulo se manifesta por meio de alguns sintomas e sinais clínicos, listados a seguir:

      proteinúria: decorrente do aumento de permeabilidade glomerular;

      hematúria: decorrente da inflamação da parede capilar;

      elevação de ureia e creatinina: decorrente da queda no ritmo de filtração glomerular;

      oligúria ou anúria: a depender da intensidade da inflamação glomerular e queda do ritmo de filtração glomerular;

      hipertensão: decorrente, habitualmente, da retenção de fluido (sal e água) pelo rim.

De uma forma geral, o achado de sinais e sintomas sugestivos de doença glomerular requer, do ponto de vista diagnóstico, a realização de biópsia renal. Há algumas poucas situações, entretanto, nas quais a biópsia renal não é necessária. Assim, a síndrome nefrótica em crianças pode prescindir da realização inicial de biópsia renal, uma vez que a doença de lesões mínimas é preponderante nesta faixa etária, permitindo o início de tratamento com corticoide mesmo sem a realização da biópsia. Na síndrome nefrítica aguda com características clínicas e laboratoriais muito sugestivas de glomerulonefrite pós-estreptocócica, particularmente se em situação de epidemia, a biópsia pode ser indicada apenas naqueles casos de evolução desfavorável. A biópsia renal também não costuma ser necessária em pacientes com quadro clínico muito sugestivo de nefropatia diabética, ou seja, naqueles com diabetes de longa data e com sinais de lesão em outros órgãos-alvo. A biópsia também não está rotineiramente indicada em pacientes assintomáticos com doença glomerular leve (p.ex., hematúria isolada), dado o prognóstico favorável deste tipo de lesão.

Em todas as outras situações, a biópsia renal é imperativa. Vale notar que as doenças glomerulares apresentam, muitas vezes, curso insidioso, o que dificulta o diagnóstico precoce. Assim, o médico deve estar atento ao achado de sinais sugestivos de glomerulopatias, indicando prontamente a avaliação diagnóstica e a conduta terapêutica pertinentes.

As síndromes clínicas glomerulares podem ser classificadas como mostra a Tabela 1. Cada uma destas síndromes glomerulares será abordada em capítulo específico.

Tabela 1. Síndromes clínicas e doenças (histopatologia)

ACHADOS CLÍNICOS

Hematúria Microscópica Assintomática

Caracteriza-se pelo achado de hematúria isolada ao exame de urina, portanto sem a presença de proteinúria, alteração da função renal ou manifestações sistêmicas de edema e hipertensão. É um achado comum, pois ocorre em 5 a 10% da população, sendo, em sua maioria, de causa urológica. Em pacientes acima de 40 anos de idade com micro-hematúria persistente isolada sem evidência de origem glomerular, a cistoscopia é mandatória para excluir a malignidade uroepitelial.

Entre as hematúrias isoladas, apenas 10% ou menos são causadas por glomerulopatias. Portanto, a investigação urológica é obrigatória, e o achado de hemácias dismórficas, quando presente, sugere o diagnóstico de glomerulopatia. Protocolo clínico de avaliação da biópsia renal em adultos com hematúria microscópica assintomática (excluída causa urológica) mostrou rim normal em 30%; doença de membrana fina em 26%; glomerulopatia por IgA em 28%; e, no restante, glomerulonefrite membranoproliferativa e síndrome de Alport.

Hematúria Macroscópica Recorrente

Nesta circunstância, o paciente relata o achado de urina de tom marrom, sendo rara a presença de coágulos. A hematúria macroscópica deve ser distinguida de outras causas de urina marrom ou vermelha, incluindo hemoglobinúria, mioglobinúria, porfiria, consumo de comidas com corantes, particularmente beterraba, e consumo de drogas, em particular a rifampicina. A hematúria macroscópica requer avaliação urológica incluindo cistoscopia em qualquer idade, a menos que a história seja característica de hematúria glomerular.

A hematúria recorrente é, em geral, episódica, relacionada a infecções do trato respiratório e/ou exercício físico, autolimitada, ocorrendo predominantemente em adolescentes e adultos jovens. As causas mais frequentes são nefropatia por IgA, glomerulopatia da membrana basal fina, assim como síndrome de Alport e suas variantes.

Na nefropatia da IgA, a hematúria é franca, episódica e ocorre geralmente um dia após infecção respiratória de vias áreas superiores. Difere, portanto, da manifestação de glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), na qual a hematúria macroscópica ocorre 2 a 3 semanas após o quadro infeccioso, geralmente de etiologia estreptocócica.

Glomerulonefrite Aguda ou Síndrome Nefrítica

As doenças que produzem inflamação glomerular aguda são aquelas que se exteriorizam de forma mais exuberante com síndrome nefrítica, caracterizada por edema, hipertensão, hematúria e graus variáveis de insuficiência renal, além de proteinúria pouco intensa (< 3 g/dia). São chamadas de difusas quando o acometimento glomerular ocorre em mais de 50% do total de glomérulos da biópsia, e denominadas focais quando há menos de 50% de glomérulos acometidos. Neste grande grupo de doenças, as causas imunológicas são as mais comuns, como nefrite lúpica, nefropatia por IgA e glomerulonefrite difusa aguda pós-infecciosa. Para o diagnóstico das glomerulopatias mais comuns que se exteriorizam sob a forma nefrítica, alguns aspectos clínico-sorológicos mais importantes estão listados na Tabela 2.

Tabela 2. Testes sorológicos e associações com síndrome nefrítica

A apresentação clássica da síndrome nefrítica é vista na glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica em crianças. Estas crianças geralmente apresentam-se com oligúria, ganho de peso e edema generalizado de apresentação aguda (poucos dias). O exame de urina revela proteinúria, hematúria e, comumente, a presença de cilindros hemáticos. A proteinúria ocorre habitualmente em valor não nefrótico e a albumina sérica é geralmente normal. O volume circulante está aumentado, causando hipertensão e, eventualmente, edema pulmonar sem evidência de doença cardíaca primária.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Aqui as manifestações são as de síndrome nefrítica, mas associadas à perda rápida da função renal (dias ou semanas). A lesão histológica responsável pela natureza agressiva da lesão é a crescente glomerular. A crescente decorre da proliferação das células epiteliais da cápsula de Bowman, promovida pelo intenso processo inflamatório que ocorre no glomérulo, sendo o macrófago uma célula particularmente importante em sua gênese. Quando há mais de 50% de glomérulos acometidos por crescentes, o diagnóstico histopatológico é de glomerulonefrite crescêntica, que se expressa clinicamente por perda rápida e intensa da função renal. Portanto, existe correlação clínica entre número de crescentes e gravidade da doença. Assim, doenças com mais de 80% de crescentes se exteriorizam, geralmente, por insuficiência renal dialítica. A causa mais comum desta forma de glomerulonefrite crescêntica é a vasculite. Doenças de imunocomplexos, como nefropatia de IgA e nefrite lúpica, expressam-se mais comumente com número menor de crescentes e, portanto, quadro clínico renal mais brando. A resolução (involução) dos crescentes depende, entre outros fatores, da sua idade histológica, ou seja, sua natureza epitelial ou fibroblástica. No entanto, outros fatores também participam deste processo, já que crescentes da mesma “idade” histológica em nefrite lúpica revertem mais facilmente ao tratamento do que os de nefropatia por IgA.

São três os grupos mais frequentes de doenças que se apresentam como glomerulonefrite rapidamente progressiva: glomerulonefrite antimembrana basal glomerular, glomerulonefrite de imunocomplexos e glomerulonefrite relacionada a ANCA. As formas relacionadas a ANCA podem se apresentar com manifestações sistêmicas de Wegener, poliangeíte microscópica e Churg-Strauss, ou ter manifestação exclusivamente renal. A forma relacionada ao anticorpo antimembrana basal glomerular pode se apresentar como doença de Goodpasture ou sem sinais de comprometimento pulmonar. As doenças de imunocomplexos mais comumente encontradas são a nefrite lúpica, a crioglobulinemia (sendo a forma mais comum à secundária ao vírus da hepatite C) e a nefropatia da IgA. Para o diagnóstico das doenças glomerulares que se apresentam sob a forma rapidamente progressiva, os aspectos clínico e sorológico mais importantes estão na Tabela 3.

Tabela 3. Doenças glomerulares que se apresentam como GN rapidamente progressiva

Proteinúria Assintomática

É definida quando existe proteinúria isolada em valores acima de 150 g/dia e abaixo de 3 g/dia na ausência de outros achados urinários, como hematúria, e, também, sem sinais ou sintomas sistêmicos, como edema e/ou hipertensão. É, portanto, um diagnóstico feito por exame de urina. As doenças mais frequentes neste grupo são a glomeruloesclerose segmentar e focal e a glomerulonefrite membranosa (Tabela 1), de evolução benigna, a menos que mudem suas características clínicas com o desenvolvimento de hipertensão ou proteinúrias nefróticas.

A microalbuminúria é definida como a excreção de 30 a 300 mg de albumina/dia (equivalente à relação albumina/creatinina urinária entre 0,03 e 0,3). Este parâmetro também é utilizado para identificar o risco de desenvolvimento de nefropatia em pacientes diabéticos, assim como risco cardiovascular em pacientes hipertensos.

O achado de outras proteínas urinárias, que não a albumina, tem significado fisiopatológico próprio. Assim, a proteinúria tubular, constatada pelo achado urinário de beta-2-microglobulina, retinol binding protein (RBP) ou de outras proteínas de baixo peso molecular, é característica de doenças com comprometimento tubulointersticial, seja de natureza primária ou secundária à glomerulopatias (p.ex., GESF). Além de seu papel diagnóstico em relação ao tipo de proteinúria presente, os marcadores de proteinúria tubular são clinicamente úteis como marcadores de mal prognóstico em diversas doenças, como ocorre na própria GESF e no transplante renal.

A proteinúria encontrada em estados de hiperprodução de proteínas, particularmente cadeias leves de globulinas, filtradas pelo glomérulo, é característica de paraproteinemias e deve ser pesquisada adequadamente, já que as proteínas não são detectadas por testes laboratoriais que detectam somente albumina.

O achado de pequenas quantidades de albumina também pode ocorrer em certas situações funcionais, não patológicas, como febre ou estados hiperadrenérgicos, sendo denominada de proteinúria funcional, que também pode ser desencadeada pela posição ortostática e deambulação, quando é chamada de ortostática.

Quanto à indicação de biópsia renal em proteinúria assintomática, geralmente, ela não está indicada, sobretudo se a proteinúria for inferior a 1 g/dia.

Síndrome Nefrótica

É uma síndrome clínico-laboratorial decorrente do aumento de permeabilidade às proteínas plasmáticas, caracterizando-se por proteinúria acima de 3,5 g/1,73 m² de superfície corpórea/dia, com consequente hipoalbuminemia e edema.

O achado de hiperlipidemia não é obrigatório, porém é muito comum, assim como os distúrbios relacionados à hipercoagulabilidade por perda de fatores de coagulação, a desnutrição proteica e a suscetibilidade às infecções. Dentre as glomerulopatias que mais causam síndrome nefrótica estão, entre as primárias, a glomerulopatia de lesões mínimas, GESF e GN membranosa, e, entre as secundárias, a glomeruloesclerose diabética (Tabela 1). As doenças clínicas mais comuns que se apresentam como síndrome nefrótica estão na Tabela 4.

Tabela 4. Glomerulopatias que se apresentam como síndrome nefrótica.

Doença Renal Crônica (Estágios IV e V)

A maioria das glomerulopatias, com exceção da GP de lesões mínimas e da nefropatia da membrana basal fina, pode evoluir para lesão glomerular crônica esclerosante, com manifestações clínicas de insuficiência renal. Estatísticas brasileiras do Ministério da Saúde mostram que as glomerulonefrites são, no momento, a segunda causa de doença renal crônica terminal no país, atrás apenas da hipertensão arterial.

DIFERENÇAS CLÍNICO-LABORATORIAIS ENTRE SÍNDROMES NEFRÍTICA E NEFRÓTICA

O diagnóstico clínico das síndromes nefrítica e nefrótica frequentemente não é fácil, pela superposição de sintomas e sinais entre as duas síndromes. No entanto, como orientação diagnóstica, algumas diferenças podem ser encontradas na Tabela 5.

Tabela 5. Diferenças entre síndrome nefrótica e síndrome nefrítica

GLOMERULOPATIAS E SÍNDROMES NEFRÍTICA E NEFRÓTICA

É sabido que o diagnóstico histológico de uma glomerulopatia não permite, via de regra, inferir quanto à sua exteriorização nefrítica ou nefrótica. Assim, apenas a glomerulopatia de lesões mínimas se exterioriza na forma polar nefrótica, e nenhuma glomerulopatia se apresenta sempre nefrítica, porém com características superpostas das duas síndromes. As doenças glomerulares que mais se aproximam de formas nefríticas puras são a GNDA e a GN crescêntica, como descrito na Tabela 6.

Tabela 6. Aspectos nefríticos e nefróticos em doenças glomerulares

GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS E FREQUÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO

Dados provenientes do Registro Paulista de Glomerulopatias (RPG) mostram que, no Estado de São Paulo, as biópsias renais de 1.844 pacientes foram indicadas por:

      síndrome nefrótica em 41,5% dos casos;

      hematúria associada a proteinúria em 27,2%;

      doença renal crônica em 8,9%;

      síndrome nefrítica-nefrótica em 7,9%;

      glomerulonefrite rapidamente progressiva em 7,1%;

      hematúria isolada em apenas 1,9% dos casos.

Outras casuísticas podem apresentar perfis diferentes quanto a sintomas clínicos indicativos de biópsia, acarretando inclusive diferentes distribuições de glomerulopatias. É conhecido que, no Japão, onde a indicação de biópsia renal por hematúria isolada é mais ampla, a frequência de glomerulopatia por IgA é maior.

Ainda dentro da casuística do RPG, apenas em glomerulopatias primárias (n = 1.131), o perfil de distribuição é o seguinte:

      GESF 29,7%;

      GN membranosa 20,7%;

      GP IgA 17,8%;

      GP lesões mínimas 9,1%;

      GN membranoproliferativa 7%;

      GN crescêntica 4,1%;

      GN proliferativa não IgA 3,8%;

      GNDA 2,5% e outras.

Os dados da Tabela 7 mostram uma comparação entre nossa casuística e a de outros países.

Tabela 7: Frequência das várias formas de doenças glomerulares primárias em diferentes países

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