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Índice

Fibrilação Atrial

Autores:

Igor Ribeiro de Castro Bienert

Residente de Cardiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR HC-FMUSP).

Frederico de Moraes Ribeiro

Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Médico da Unidade de Terapia Intensiva da Universidade Federal de Goiás

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 29/11/2009

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DEFINIÇÃO, CLASSIFICAÇÃO, ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E FISIOPATOLOGIA

Definição

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia supraventricular em que ocorre uma completa desorganização na atividade elétrica atrial, fazendo com que os átrios percam sua capacidade de contração, não gerando sístole atrial.

Ao eletrocardiograma (Figura 1), a ausência de despolarização atrial organizada reflete-se com a substituição das ondas P, características do ritmo sinusal, por um tremor de alta frequência da linha de base do eletrocardiograma que varia em sua forma e amplitude.

A FA não raramente pode estar associada a outras arritmias, como o flutter atrial e a taquicardia atrial.

 

Figura 1: Eletrocardiograma de fibrilação atrial.

 

 

Classificação

A atual classificação proposta para a FA é: inicial, paroxística, persistente e permanente (Figura 2).

 

Figura 2: Classificação da fibrilação atrial.

Adaptado das diretrizes AHA/ACC/ESC.

 

Outra classificação de grande importância prática e clínica para a prevenção de tromboembolismo relacionado à cardioversão química ou elétrica da FA é a classificação em relação ao início da arritmia (> ou < 48 horas).

Esta classificação é de fundamental importância, pois até 48 horas do início de um episódio de FA, o risco de tromboembolismo relacionado à reversão, seja ela química, elétrica ou espontânea, é significativamente menor do que após 48 horas de seu início (Figura 3).

 

Figura 3: Incidência de tromboembolismo após cardioversão de FA com mais ou menos de 48 horas de duração.

Temb: tromboembolismo.

Adaptado das Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial.

 

Aspectos Epidemiológicos

A prevalência de FA na população geral é estimada entre 0,4 e 1%, aumentando substancialmente com a idade. É a arritmia cardíaca sustentada mais comum e, frequentemente, está associada a doenças estruturais cardíacas.

A média de idade dos pacientes com FA é de 75 anos sendo que 70% da população com FA está na faixa etária dos 65 aos 85 anos (Figura 4).

 

Figura 4: Prevalência de FA de acordo com a faixa etária.

 

 

A FA está associada a aumento do risco de acidente vascular encefálico (AVE), insuficiência cardíaca e mortalidade total. A taxa de mortalidade é o dobro em relação aos pacientes com ritmo sinusal, e está relacionada com a gravidade da cardiopatia.

 

Fisiopatologia

Existem evidências de que o mecanismo eletrofisiológico da FA se baseia em reentradas intra-atriais múltiplas e contínuas, e por interações complexas entre substrato, gatilhos e moduladores (Figura 5).

 

Figura 5: Desenho esquemático dos átrios ilustrando o mecanismo da fibrilação atrial baseado em múltiplas reentradas intra-atriais. As setas representam ondas de ativação. O pontilhado representa o septo interatrial.

AAD: apêndice atrial direito; AAE: apêndice atrial esquerdo; SC: seio coronariano; VCI: veia cava inferior; VCS: veia cava superior; VP: veias pulmonares.

 

Os episódios de FA paroxística em geral evoluem em frequência e duração até se tornarem permanentes. A FA desencadeia alterações atriais (remodelação) que facilitam a sua perpetuação.

Estudos demonstraram que focos ectópicos (gatilhos) são cruciais para o início e, possivelmente, para a manutenção da FA em alguns grupos de pacientes. Esses focos se localizam predominantemente nas veias pulmonares, mas também podem ser encontrados na parede posterior do átrio esquerdo (AE), no átrio direito (ao longo da crista terminalis), no seio coronário, nas veias cavas e no ligamento de Marshal.

 

Moduladores da FA

1.    Sistema nervoso autônomo: a ativação colinérgica consistentemente reduz os períodos refratários atriais, dessa forma encurtando significativamente o comprimento de onda. A denervação vagal tem sido apontada como um dos fatores responsáveis pelo sucesso da ablação percutânea da FA.

2.    Inflamação: processos inflamatórios cardíacos, como pericardite, miocardite e pós-operatório de cirurgia cardíaca, podem cursar com episódios de FA.

3.    Fatores genéticos: a FA familiar é causada por mutações genéticas. Algumas, recentemente identificadas, afetam o gene que codifica canais lentos de potássio.

 

INVESTIGAÇÃO DO PACIENTE COM FIBRILAÇÃO ATRIAL

Causas e Condições Associadas

 

Tabela 1: Etiologias e fatores predisponentes para FA

Anomalidades eletrofisiológicas

Álcool

Automatismo aumentado (FA focal)

Cafeína

Alteração na condução (reentrada)

Doenças endócrinas

Aumento da pressão atrial

Hipertireodismo

Doença valvular mitral ou tricúspide

Feocromocitona

Doença miocárdica (primária ou secundária, levando a disfunção sistólica ou diastólica)

Alterações no tônus autonômico

Alteração valvular semilunar (causando hipertrofia ventricular)

Atividade parassimpática aumentada

Hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar (embolia pulmonar)

Hiperatividade simpática

Tumores intracardíacos ou trombo

Doença primária ou metastática na parede atrial

Isquemia atrial

Pós-operatório

Doença arterial coronariana

Cardíaco, pulmonar ou esofágico

Doença atrial infiltrativa ou inflamatória

Doença cardíaca congênita

Pericardite

Neurogênica

Amiloidose

Hemorragia subaracnoidea

Miocardite

Não hemorrágica, acidente vascular encefálico maior

Alterações atriais fibróticas associadas ao envelhecimento

Idiopática (solitária)

Drogas

 

 

Manifestações Clínicas

A primeira apresentação de um episódio de FA pode ser uma complicação embólica ou exacerbação de IC, mas a maioria dos pacientes se queixa de palpitações, dor torácica, dispneia, fadiga, tontura ou síncope.

 

Investigação Clínica

      História clínica e exame físico;

      investigação diagnóstica: o diagnóstico da FA requer confirmação pelo registro de ECG. Uma radiografia simples de tórax é importante para detectar doença pulmonar, além de avaliar a vascularização dos pulmões. É importante avaliar, ao menos uma vez, as funções tireoidiana, renal e hepática, eletrólitos e hemograma. Todos os pacientes com FA devem ter um ecocardiograma bidimensional com Doppler para avaliar as dimensões das câmaras esquerdas e a espessura ventricular esquerda, além de excluir doença pericárdica, valvular ou cardiomiopatia hipertrófica subclínica.

 

Prevenção de Fenômenos Tromboembólicos

      A relação entre FA e AVC é bastante conhecida, mesmo em pacientes sem doença cardíaca aparente;

      nos pacientes de alto risco para fenômenos tromboembólicos, deve-se realizar anticoagulação com o nível de RNI entre 2,0 e 3,0. Esquemas terapêuticos isolados ou combinados com baixas doses de varfarina não demonstraram eficácia. Pacientes com prótese valvar metálica devem manter RNI superior a 2,5;

      é importante destacar que a manutenção da anticoagulação na FA crônica, sobretudo em pacientes com fatores de risco associados, deve ser feita por tempo indefinido, inclusive quando a estratégia de controle do ritmo parece ter sido efetivamente alcançada.

 

Tabela 2: Etiologias e fatores predisponentes para FA

Categorias de risco

Terapia recomendada

Sem fatores de risco

Aspirina 81 a 325 mg

1 fator de risco moderado

Aspirina 81 a 325 mg ou varfarina (RNI 2,0 a 3,0)

Qualquer fator de risco elevado ou + de 1 fator de risco moderado

Varfarina (RNI 2,0 a 3,0)

Fator de risco fraco

Fator de risco moderado

Fator de risco elevado

Sexo feminino

Idade > 75 anos

AVEI/AIT

Idade: 65 a 74 anos

Hipertensão arterial

Embolia prévia

Doença coronariana

IC

Estenose mitral

Tiretoxicose

FE < 35 %

Diabetes melito

Prótese valvar

 

Dentre os diversos esquemas de avaliação clínica para estratificação de risco de tromboembolismo na FA, o CHADS2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke) incluiu aspectos de diversas publicações em que a história de AVE ou EIT recebe 2 pontos e idade acima de 75 anos, HAS, DM ou IC recente recebem 1 ponto cada (Tabela 3). Escores mais altos estiveram relacionados com maiores taxas de ocorrência de AVE. Escores iguais ou maiores que 2 devem receber anticoagulação.

 

Tabela 3: Risco de acidente vascular encefálico isquêmico em pacientes com FA não valvar sem anticoagulação (índice – CHADS2).

Critérios

Pontuação

AVEI/AIT prévio

2

Idade > 75 anos

1

Hipertensão arterial

1

Diabetes melito

1

IC

1

Pacientes (n = 1.733)

Taxa ajustada de AVEI (% anos – 95% CI)

Escore de CHADS2

120

1,9 (1,2 a 3,0)

0

463

2,8 (2,0 a 3,8)

1

523

4,0 (3,1 a 5,1)

2

337

5,9 (4,6 a 7,3)

3

220

8,5 (6,3 a 11,1)

4

65

12,5 (8,2 a 17,5)

5

5

18,2 (10,5 a 27,4)

6

 

Recomendações Gerais para o Uso de Terapia Antitrombótica na Fibrilação Atrial

Classe I

1.    Terapia antitrombótica (RNI entre 2,0 e 3,0) por tempo indefinido, exceto contraindicações;

2.    administração de antagonista da vitamina K na prevenção secundária (AVE, AIT, embolização sistêmica prévia), estenose mitral reumática ou prótese metálica valvar (RNI > 2,5) (NE A);

3.    administração de antagonistas da vitamina K em pacientes com 2 ou mais dos seguintes fatores de risco: idade = 75 anos, HAS, IC, fração de ejeção do VE = 35% e DM (NE A);

4.    AAS 81 a 325 mg como substituto dos antagonistas da vitamina K quando este está contraindicado (NE A);

5.    heparina, preferencialmente de baixo peso molecular, usada temporariamente durante períodos de interrupção da anticoagulação oral, como em razão de procedimentos cirúrgicos de alto risco de hemorragia (NE C).

 

Classe IIa

1.    Prevenção primária com antagonista da vitamina K ou AAS 81 a 325 mg em pacientes sem valvopatia e com apenas 1 dos seguintes fatores de risco: idade = 75 anos, HAS, IC, disfunção de VE (FE = 35%) ou DM (NE A).

2.    Prevenção primária com antagonista da vitamina K ou AAS 81 a 325 mg, em pacientes sem valvopatia e com 1 ou mais dos seguintes fatores de risco: idade entre 60 e 74 anos, sexo feminino ou DAC (NE B).

 

Classe IIb

1.    Prevenção primária com AAS 81 a 325 mg para pacientes < 60 anos, sem doença cardíaca e sem fator de risco para tromboembolismo (NE C).

 

Classe III

1.    Prevenção primária com anticoagulação prolongada para pacientes < 60 anos, sem doença cardíaca e sem fator de risco para tromboembolismo (NE C).

 

Prevenção do Tromboembolismo em Pacientes com FA Submetidos à Cardioversão Elétrica

Classe I

1.    Anticoagulação oral (RNI entre 2,0 e 3,0) por 3 semanas antes e 4 semanas após a CV (elétrica ou farmacológica) em todos os pacientes com FA com duração = 48 horas, ou quando a duração é desconhecida, mesmo pacientes com FA solitária (NE B). Pacientes com próteses valvares metálicas deverão manter RNI > 2,5.

2.    Administração de heparina fracionada (a menos que contraindicada) com injeção de um bolo inicial seguido de infusão contínua com dose ajustada para prolongar o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) de 1,5 a 2 vezes o valor-controle, na FA com duração = 48 horas necessitando CV imediata devido à instabilidade hemodinâmica. Além disso, anticoagulação oral (RNI de 2,0 a 3,0) por pelo menos 4 semanas após a CV. Ainda não há dados suficientes para recomendar o uso de heparina de baixo peso molecular (NE C).

 

Classe IIA

1.    Nas primeiras 48 horas após o início da FA, a necessidade de anticoagulação antes e após a CV deverá ser baseada no risco de tromboembolismo do paciente (NE C).

2.    Emprego do ETE para a identificação de trombos no átrio e no apêndice atrial como alternativa à anticoagulação antes da CV da FA (NE B):

      não se identificando trombos, iniciar a administração de heparina fracionada com a injeção de um bolo inicial seguida de infusão contínua com dose ajustada para prolongar o TTPA de 1,5 a 2 vezes o valor-controle, mantida até que a anticoagulação oral com RNI maior do que 2 tenha sido atingida (NE B). Manutenção da anticoagulação oral (RNI de 2 a 3) por pelo menos 4 semanas após a reversão ao ritmo sinusal (NE B). Ainda não há dados suficientes para recomendar o uso de heparina de baixo peso molecular (NE C).

      nos pacientes em que foram identificados trombos pelo ETE, realizar a anticoagulação oral (RNI entre 2 e 3) 3 semanas antes e, no mínimo, 4 semanas após a CV (NE C).

3.    Anticoagulação nos pacientes com flutter atrial submetidos à CV, utilizando-se o mesmo protocolo empregado na FA.

 

Cardioversão Farmacológica e Elétrica na Fibrilação Atrial

 

Figura 6: Algoritmo para reversão de FA com duração < 48 horas.

 

 

Figura 7: Algoritmo para cardioversão da FA com duração superior a 48 horas. ECO TE - Ecocardiograma transesofágico, cardioversão medicamentosa ou elétrica.

 

 

Tabela 4: Medicamentos usados na cardioversão da FA levando em conta a duração da arritmia (se < ou > 7 dias)

Medicação

Duração da FA

Via

Classe de recomendação

NE

Propafenona

> 7 dias

Oral ou IV

IIa

A

< 7 dias

Oral ou IV

I

A

Amiodarona

> 7 dias

Oral ou IV

IIa

A

< 7 dias

Oral ou IV

IIa

B

Disopiramida

> 7 dias

IV

IIb

B

< 7 dias

IV

IIb

B

Quinidina

> 7 dias

Oral

IIb

B

< 7 dias

Oral

IIb

B

Digoxina

> 7 dias

Oral ou IV

III

A

< 7 dias

Oral ou IV

III

A

Sotalol

> 7 dias

Oral ou IV

III

B

< 7 dias

Oral ou IV

III

B

NE: nível de evidência; IV: intravenosa. Digoxina e sotalol são considerados de classe III para cardioversão da FA e, consequentemente, não devem ser administrados para este fim.

 

Recomendações para o Uso de Antiarrítmicos para Cardioversão Farmacológica da Fibrilação Atrial

Classe I

1.    Propafenona via oral ou intravenosa para reversão farmacológica da FA, na ausência de cardiopatia estrutural (NE A).

2.    Amiodarona intravenosa para reversão farmacológica da FA, na presença de disfunção ventricular moderada ou grave (NE A).

 

Classe IIA

1.    Amiodarona intravenosa para a reversão farmacológica da FA, na ausência de disfunção ventricular moderada ou grave (NE A).

2.    Dose única oral de 600 mg de propafenona para reversão farmacológica da FA paroxística ou persistente fora do hospital, desde que o tratamento já tenha sido demonstrado como eficaz e seguro durante internação hospitalar, em pacientes sem disfunção do nó sinusal ou atrioventricular, bloqueio de ramo, prolongamento do intervalo QT, síndrome de Brugada ou doença cardíaca estrutural. Antes do início da medicação antiarrítmica, deve-se administrar betabloqueador ou antagonista dos canais de cálcio não di-hidropiridínico para prevenir a condução atrioventricular rápida, na eventual ocorrência de flutter atrial (NE C).

 

Classe II B

1.    Amiodarona oral em pacientes ambulatoriais com FA paroxística ou persistente, quando a reversão ao ritmo sinusal não é imediatamente necessária (NE C).

2.    Quinidina ou procainamida para reversão farmacológica da FA. Contraindicadas quando houver cardiopatia (NE C).

 

Classe III

1.    Digoxina e sotalol para reversão farmacológica da FA (NE A).

2.    Quinidina, procainamida e disopiramida, iniciadas fora do hospital, para reversão farmacológica da FA (NE B).

 

Tabela 5: Doses recomendadas dos medicamentos com efetividade provada para a cardioversão da FA de uso no Brasil

Medicação

Via

Dosagem

Efeitos colaterais

Amiodarona

Oral

Internados: 1,2 a 1,8 g/dia em doses divididas até o total de 10 g ou 30 mg/kg em dose única. Manutenção: 200 a 400 mg/dia

Ambulatoriais: 600 a 800 mg/dia em doses divididas até o total de 10 g. Manutenção: 200 400 mg/dia

Hipotensão, bradicardia, prolongamento do QT, torsades de pointes, elevação da glicemia, obstipação, flebite

IV

5 a 7 mg/kg em 30 a 60 min, seguidos de 1,2 a 1,8 g/dia e infusão contínua até o total de 10 g.

Manutenção: 200 a 400 mg/dia

 

Propaferona

Oral

600 mg IV 1,5 a 2 mg/kg em 10 a 20 min

Hipotensão, flutter atrial com alta resposta ventricular

Quinidina

Oral

0,75 a 1,5 g em doses divididas durante 6 a 12 h, associada a um medicamento para diminuir a frequência cardíaca

Prolongamento do QT, torsades de pointes, hiperglicemia, hipotensão

 

Pill in the Pocket

A abordagem conhecida como pill in the pocket está reservada para os pacientes que possuem crises raras de taquicardia supraventricular (TRN, TAV ou fibrilação atrial paroxística) com duração prolongada e que são bem toleradas hemodinamicamente. Esta terapia envolve a administração de dose única de antiarrítmico em ambiente extra-hospitalar com a finalidade de reversão rápida da arritmia.

Os medicamentos utilizados para o tratamento pill in the pocket de TAV ou TRN incluem diversos betabloqueadores (seu uso deve ser evitado em pacientes com pré-excitação), propafenona (150 a 450 mg) ou verapamil (40 a 160 mg, que deve ser usado somente em pacientes sem pré-excitação).

 

Cardioversão Elétrica

Classe I

1.    FA com frequência ventricular rápida sem resposta imediata a medidas farmacológicas ou acompanhada de isquemia miocárdica, hipotensão, angina ou insuficiência cardíaca (NE C).

2.    FA associada à pré-excitação ventricular com taquicardia muito rápida ou instabilidade hemodinâmica (NE B).

3.    FA muito sintomática, mesmo não havendo instabilidade hemodinâmica. No caso de recorrência precoce da FA, esta deverá ser repetida após a administração de fármacos antiarrítmicos (NE C).

 

Classe II A

1.    Como parte de estratégia de longo prazo na conduta de pacientes com FA recorrente (NE B).

2.    Cardioversões repetidas para o controle de FA recorrente ou sintomática, caso seja a preferência do paciente (NE B).

 

Classe III

1.    Repetição frequente de CV elétrica em pacientes com períodos relativamente curtos de ritmo sinusal, devido a recorrências de FA, apesar da terapia profilática com drogas antiarrítmicas (NE C).

2.    CV elétrica em pacientes com intoxicação digitálica ou hipopotassemia (NE C).

 

Melhora da Eficácia da Cardioversão Elétrica por meio do Uso de Medicamentos

Classe IIA

1.    Pré-tratamento com amiodarona, propafenona ou sotalol para aumentar o sucesso da CV elétrica visando a prevenir a recorrência da FA (NE C).

2.    Administração profilática de medicação antiarrítmica, antes da repetição da CV elétrica, em pacientes com recorrência da FA (NE C).

 

Classe IIB

1.    Administração de betabloqueador, disopiramida, diltiazem, procainamida ou verapamil em pacientes com FA persistente com o objetivo de aumentar o sucesso da CV elétrica ou prevenir recorrência precoce da FA (NE C).

2.    Início de medicação antiarrítmica, fora do hospital, para aumentar o sucesso da CV elétrica da FA em pacientes sem doença cardíaca (NE C).

3.    O início de medicação antiarrítmica, fora do hospital, para aumentar o sucesso da CV elétrica da FA em pacientes com doença cardíaca, desde que a segurança da droga tenha sido previamente avaliada para aquele paciente (NE C).

 

Figura 8: Escolha do fármaco antiarrítmico para a manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão da fibrilação atrial. Observar que os critérios baseiam-se na presença ou não de uma série de fatores que podem interferir não apenas no sucesso terapêutico, mas também no risco de efeitos pró-arrítmicos.

 

 

Recomendações para Manutenção do Ritmo Sinusal

Classe I

1.    Não utilizar droga antiarrítmica para a manutenção de ritmo sinusal na FA sem fatores de riscos para recorrências e cujo fator desencadeante tenha sido corrigido (NE C).

2.    Antes de iniciar o tratamento antiarrítmico, deve-se identificar e tratar as causas potencialmente removíveis da FA (NE C).

 

Classe IIA

1.    Terapêutica farmacológica para a manutenção do ritmo sinusal e prevenir a taquicardiomiopatia (NE C).

2.    Terapêutica antiarrítmica para o tratamento de recorrências infrequentes e bem toleradas de FA (NE C).

3.    Início ambulatorial da terapêutica antiarrítmica em pacientes com FA sem cardiopatia e que apresentam boa tolerância ao agente farmacológico empregado (NE C).

4.    Propafenona iniciada ambulatorialmente na FA paroxística idiopática em pacientes sem cardiopatia e que estão em ritmo sinusal quando do início do tratamento (NE B).

5.    O sotalol deve ser administrado ambulatorialmente a pacientes com discreta ou nenhuma cardiopatia, quando estão em ritmo sinusal e com risco de FA paroxística, se o intervalo QT não corrigido for menor que 460 ms, os eletrólitos plasmáticos estiverem normais e na ausência de fatores de riscos de efeitos pró-arrítmicos associados aos fármacos do grupo III (NE C).

6.    A ablação por cateter é usada como alternativa à terapêutica farmacológica na prevenção de recorrências de FA, em pacientes sintomáticos, com pouca ou nenhuma sobrecarga atrial esquerda (NE C).

 

Classe III

1.    A terapêutica antiarrítmica é usada para manutenção do ritmo sinusal com um fármaco antiarrítmico em pacientes com fatores de risco bem definidos para pró-arritmia (NE A).

2.    A terapêutica farmacológica para a manutenção do ritmo sinusal em pacientes com doença do nódulo sinusal avançada ou disfunção da condução atrioventricular significativa, a menos que os pacientes tenham suporte de um marca-passo artificial (NE C).

 

Recomendações Especiais em Pacientes com Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Administração intravenosa de betabloqueadores, digitálicos, bloqueadores dos canais de cálcio ou adenosina é contraindicada em pacientes com taquicardias pré-excitadas associadas à FA, flutter atrial, taquicardia atrial com condução anterógrada por via acessória, pois podem facilitar a condução aos ventrículos pela via acessória. Assim, podem ocasionar hipotensão arterial, baixo débito e fibrilação ventricular. Nesses casos, a cardioversão elétrica é mandatória. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, pode-se cogitar o uso de amiodarona ou procainamida endovenosas.

 

Figura 9: Fibrilação atrial em paciente com síndrome de pré-excitação.

 

 

Recomendações para Controle da FC durante Fibrilação Atrial

Classe I

1.    Em pacientes sem cardiopatia estrutural significativa com FA persistente ou permanente, recomenda-se o uso de betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil e diltiazem) em doses individualisadas (NE B).

2.    Na ausência de pré-excitação, administração intravenosa de betabloqueador (esmolol, metroprolol ou propranolol) ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil e diltiazem) para diminuir a resposta ventricular na FA aguda, com especial cautela nos pacientes com hipotensão ou IC (NE B).

3.    Administração intravenosa de digital ou amiodarona para controle da FC em pacientes com FA e IC, na ausência de pré-excitação (NE B).

4.    Em pacientes que apresentam sintomas de FA relacionados a esforço, a eficácia do tratamento deve ser testada durante o exercício, ajustando as drogas o suficiente para manter a FC em níveis fisiológicos (NE C).

5.    Digoxina para controlar a FC em repouso em pacientes com FA e disfunção ventricular e em indivíduos sedentários (NE C).

 

Classe IIA

1.    Combinação de digoxina com betabloqueador ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos para controle da FC em repouso e durante exercício em pacientes com FA. A escolha da medicação deve ser individualizada e controlada para evitar bradicardia (NE B).

2.    Controle da FC por meio da ablação do nó AV com implante de marca-passo definitivo quando a terapia farmacológica é insuficiente ou associada a efeitos colaterais, ou na presença de suspeita de taquicardiomiopatia (NE B).

3.    Amiodarona intravenosa para controle da FC em pacientes com FA, quando outras drogas falham ou são contraindicadas (NE C).

 

Classe IIB

1.    Amiodarona oral quando a FC não pode ser controlada adequadamente em pacientes com FA usando betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos ou digoxina, isoladamente ou em associações (NE C).

2.    Procainamida, disopiramida ou amiodarona intravenosas para pacientes hemodinamicamente estáveis com FA e pré-excitação ventricular (NE B).

 

Classe III

1.    Digitálicos utilizados como agentes isolados para controlar a resposta ventricular em pacientes com FA paroxística (NE B).

2.    Ablação por cateter do nódulo atrioventricular sem tratamento prévio com medicamentos para controle da FC em pacientes em FA (NE C).

3.    Administração de bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos em pacientes com IC descompensada e FA (NE C).

4.    A administração de digitálicos ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos em pacientes com FA e síndrome de pré-excitação (NE C).

 

Recomendações de Ablação na FA

Ablação da junção AV com implante de marca-passo.

1.    Classe I

      FA gerando terapias inapropriadas do CDI, em que outros métodos terapêuticos foram incapazes ou não puderam ser usados para restauração/manutenção do ritmo sinusal ou controle da frequência ventricular (NE A).

 

2.    Classe IIA

      FA sintomática em que outros métodos terapêuticos foram incapazes ou não puderam ser usados para restauração/manutenção do ritmo sinusal ou controle da frequência ventricular (NE A).

 

3.    Classe III

      Na FA com controle adequado da frequência ventricular com drogas bem toleradas pelo paciente (NE C).

 

Ablação da FA para manutenção do ritmo sinusal

1.    Classe I

      FA sintomática em paciente jovem, com coração estruturalmente normal, sem resposta ou com efeitos colaterais pelo uso de pelo menos 2 drogas antiarrítmicas, na ausência de condições metabólicas potencialmente correlacionadas à arritmia (NE B).

 

2.    Classe IIA

      Pacientes com qualquer idade com FA paroxística, sintomática, frequente, coração estruturalmente normal, com evolução de pelo menos 6 meses, refratária a pelo menos uma droga antiarrítmica de classe IC ou sotalol, e na ausência de condições metabólicas potencialmente correlacionadas à arritmia (NE B).

      Pacientes com FA paroxística, com as mesmas características do item acima, com cardiopatia estrutural e refratária a amiodarona (NE C).

      Pacientes com FA persistente, sintomática e recorrente, refratária a pelo menos uma droga antiarrítmica da classe IC ou sotalol, se não houver cardiopatia estrutural, ou à amiodarona, caso haja cardiopatia estrutural, tendo sido afastadas condições clínicas potencialmente deflagradoras da FA (NE C).

      Ablação de FA permanente em pacientes jovens com átrio esquerdo pouco aumentado, principalmente quando a resposta ventricular é mal controlada ou há progressiva dilatação e/ou redução da fração de ejeção do VE (NE C).

 

3.    Classe IIB

      Ablação por cateter na FA permanente com cardiopatia associada e átrio esquerdo aumentado (> 50 mm), quando há progressiva piora da classe funcional, devido a controle inadequado da FC ou apesar de aparente controle farmacológico da FC (NE C).

 

4.    Classe III

      Pacientes com trombo em átrio esquerdo (NE C).

      Pacientes com causas reversíveis para a FA (NE C).

      Após o primeiro episódio de FA (NE C).

 

FIBRILAÇÃO ATRIAL NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

A incidência de arritmias atriais (incluindo a FA) após cirurgia cardíaca aberta situa-se entre 20 a 50%, dependendo das definições e dos métodos de detecção, sendo estimada entre 11 e 40% para pacientes submetidos à revascularização miocárdica (RM), 40 e 50% para correções valvares e em até 60% para associações desses dois procedimentos.

 

Tabela 6: Preditores de arritmias atriais no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.

Idade avançada

Sexo masculino

Uso de digoxina

Insuficiência vascular periférica

Doença pulmonar crônica

Cardiopatia valvar

Aumento de átrio esquerdo

Cirurgia cardíaca prévia

Suspensão de fármacos betabloqueadores

História de taquiarritmias atriais no pré-operatório

Pericardite

Tônus simpático elevado no pós-operatório

 

Recomendações para Pacientes com FA no Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca

Classe I

1.    Betabloqueador para prevenir FA pós-operatória nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a menos que contraindicado (NE A).

2.    A administração de fármacos bloqueadores do nó AV para o controle da resposta ventricular nos pacientes com FA pós-operatória (NE B).

 

Classe IIA

1.    A administração pré-operatória de amiodarona como tratamento profilático em pacientes com alto risco de FA (NE A).

2.    CV farmacológica com amiodarona ou CV elétrica em pacientes com FA pós-operatória utilizando-se o mesmo protocolo recomendado para pacientes não cirúrgicos (NE B).

3.    Administrar medicação antiarrítmica como tentativa de manter o ritmo sinusal em pacientes com FA pós-operatória recorrente ou refratária, como recomendado para outros pacientes com FA aguda (NE B).

4.    Administrar medicação anticoagulante em pacientes que desenvolvem FA pós-operatória, como recomendado para pacientes não cirúrgicos (NE B).

 

Classe IIB

1.    Administrar sotalol profilático para pacientes com risco de desenvolver FA pós-operatória (NE B).

 

MANEJO DA FA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS: GRAVIDEZ, ATLETAS, CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA, HIPERTIREOIDISMO, DOENÇA PULMONAR, PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Recomendações para Manejo da FA em Gestantes

Classe I

1.    Controle da resposta ventricular na gestante com digoxina, betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio (NE C).

2.    CV elétrica na instabilidade hemodinâmica (NE 3).

3.    Anticoagulação durante toda a gestação, em paciente de alto risco. A forma de anticoagulação deve respeitar o período gestacional (NE C).

 

Classe IIB

1.    A CV química em gestantes com FA hemodinamicamente estável com quinidina, amiodarona ou procainamida (NE C).

 

Recomendações para Participação de Atletas com FA em Atividades Competitivas

Classe I

Não tem.

 

Classe II

1.    Atletas com FA assintomática, na ausência de cardiopatia estrutural, cuja resposta ventricular aumenta e reduz apropriadamente, sendo comparável à resposta sinusal normal para o mesmo nível de atividade física, sem medicação ou com medicação para controle da resposta ventricular, podem participar de todas as atividades competitivas. Atenção ao uso de betabloqueadores, que é vedado em algumas modalidades desportivas (NE C).

2.    Atletas com FA e cardiopatia estrutural, que mantêm resposta ventricular comparável à taquicardia sinusal durante a atividade física, sem medicação ou em uso apenas de bloquedores da condução AV, podem participar em esportes com as limitações relativas à cardiopatia de base (NE C).

3.    Atletas em uso de anticoagulantes não podem participar de atividades competitivas (NE C).

4.    Atletas com FA curada por ablação (por cateter ou cirurgia), assintomáticos, com mais de 3 meses, sem recorrência na ausência de uso de drogas antiarrítmicas, podem ser liberados para qualquer atividade competitiva, desde que previamente submetidos a teste ergométrico com intensidade similar à atividade física pretendida (NE C).

 

Recomendações para Manejo da FA na Cardiomiopatia Hipertrófica

Classe I

1.    Anticoagulação oral para todos os pacientes com CMH e FA (NE B).

2.    Controle da resposta ventricular com betabloqueador, verapamil, diltiazem, amiodarona ou sotalol (NE C).

3.    Ablação da FA para manutenção do ritmo sinusal nos casos refratários a drogas antiarrítmicas, incluindo amiodarona (salvo contraindicação) (NE C).

4.    Ablação do nódulo AV com implante de marca-passo nos pacientes refratários a drogas e/ou nos quais a ablação para manutenção do ritmo sinusal não possa ser realizada (NE C).

 

Classe IIA

1.    Amiodarona ou disopiramida associada a betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio para prevenção de episódios de FA (NE C).

 

Recomendações para o Manejo da FA no Hipertireoidismo

Classe I

1.    Uso de betabloqueadores para controle da resposta ventricular, salvo contraindicação (NE B).

2.    Verapamil e diltiazem podem ser empregados nos casos de impossibilidade do uso dos betabloqueadores, para o controle da resposta ventricular (NE B).

3.    Anticoagulação oral em todos os pacientes com tireotoxicose e FA. Uma vez restaurado o eutireoidismo, as recomendações passam a ser semelhantes às de pacientes sem hipertireoidismo (NE B).

 

Recomendações para Manejo da FA em Doenças Pulmonares

Classe I

1.    Correção da hipoxemia e acidose, nos pacientes que desenvolvem FA durante doença pulmonar aguda e na DPOC (NE C).

2.    Controle da resposta ventricular com diltiazem ou verapamil associado a digitálico, se necessário (NE C).

3.    Cardioversão para pacientes hemodinamicamente instáveis (NE C).

 

Classe III

1.    Aminofilina e beta-agonistas nos pacientes com doença broncoespástica que desenvolvem FA (NE C).

2.    Betabloqueadores, sotalol, propafenona e adenosina, nos pacientes com DPOC que desenvolvem FA (NE C).

 

Recomendações para Manejo da FA na Síndrome de Wolff-Parkinson-White (SWPW)

Classe I

1.    CV elétrica imediata nos casos de frequência cardíaca rápida e instabilidade hemodinâmica (NE B).

2.    Ablação por cateter da via anômala em pacientes com FC rápida e síncopes ou período refratário efetivo da via acessória curto (< 270 ms) (NE B).

3.    Administração de propafenona, procainamida ou amiodarona intravenosas para restaurar o ritmo sinusal em pacientes com QRS largo (> 120 ms) e estáveis hemodinamicamente (NE C).

 

Classe IIB

1.    Administração de propafenona, procainamida ou amiodarona intravenosas em pacientes com FA pré-excitada, hemodinamicamente estáveis (NE BC).

 

Classe III

1.    Administração de digitálicos, betabloqueadores, adenosina, verapamil e diltiazem (NE B).

 

Recomendações para Manejo da FA no Infarto Agudo do Miocárdio

Classe I

1.    A cardioversão elétrica nos pacientes com FA e infarto agudo do miocárdio com comprometimento hemodinâmico grave ou isquemia intratável ou quando o controle adequado da frequência não pode ser obtido com medicamentos (NE C).

2.    A administração intravenosa de amiodarona para diminuir rapidamente a resposta ventricular rápida da FA e melhorar a função do ventrículo esquerdo em pacientes com infarto agudo do miocárdio (NE C).

3.    A administração intravenosa de betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos para diminuir rapidamente a resposta ventricular rápida na FA em pacientes com infarto agudo do miocárdio que não apresentam disfunção do ventrículo esquerdo, broncoespasmo ou bloqueio AV (NE C).

4.    Administração de heparina não fracionada por infusão intravenosa contínua em doses suficientes para prolongar o tempo de tromboplastina parcial ativado em 1,5 a 2 vezes o valor-controle ou injeção subcutânea intermitente em pacientes com FA e infarto agudo do miocárdio, a menos que existam contraindicações (NE C).

 

Classe IIA

1.    A administração intravenosa de digital para diminuir a resposta ventricular rápida e melhorar a função ventricular em pacientes com infarto agudo do miocárdio e FA associado à disfunção ventricular esquerda importante e IC (NE C).

 

Classe III

1.    A administração de antiarrítmicos da classe IC em pacientes com FA com infarto agudo do miocárdio (NE C).

 

Recomendações para o Tratamento Cirúrgico da FA

Classe I

1.    Pacientes com FA sintomática que serão submetidos à cirurgia valvar mitral (NE C).

 

Classe IIB

1.    Cirurgia para tratamento exclusivo da FA em pacientes com FA sintomática, nos quais a ablação por cateter tenha falhado ou não possa ser realizada (NE C).

 

FLUTTER ATRIAL

Assim como na fibrilação atrial, a abordagem do flutter atrial agudo deve levar em consideração o tempo de início da arritmia. A arritmia iniciada há menos de 48 horas pode ser revertida sem a necessidade de anticoagulação prévia e, nestes casos, a opção disponível em nosso meio é a cardioversão elétrica sincronizada, com energia inicial de 50 J, pois o único antiarrítmico eficaz para a cardioversão química do flutter (a ibutilida) não é comercializado no Brasil.

Após 48 horas, torna-se indispensável a adoção de medidas que visam evitar a ocorrência de fenômenos tromboembólicos. As duas estratégias são a anticoagulação por 3 semanas antes da cardioversão elétrica ou a realização de ecocardiograma transesofágico para exclusão de trombos atriais com a cardioversão realizada imediatamente após anticoagulação com heparina não fracionada (tempo de tromboplastina parcial ativada 1,5 a 2 vezes o valor-controle). É importante ressaltar que, em ambas as estratégias, impõe-se a anticoagulação por pelo menos 4 semanas após a reversão do ritmo, período necessário para o restabelecimento pleno da força de contração atrial.

Apesar de ser rara a ocorrência de bradiarritmias após a cardioversão do flutter, esta complicação pode ser extremamente grave. Portanto, nos pacientes com pausas prolongadas ou baixa resposta ventricular sem o uso de medicações que bloqueiem o nó AV, a decisão quanto à cardioversão deve ser cuidadosamente confrontada com os potenciais riscos de uma bradiarritmia grave.

O tratamento agudo do flutter atrial pode envolver ainda somente o controle da resposta ventricular com a administração de bloqueadores de canais de cálcio (diltiazem 0,25 mg/kg IV ou verapamil 2,5 a 10 mg IV em 2 minutos, com nova dose de 5 a 10 mg após 20 minutos, se necessário) e betabloqueadores (metoprolol 2,5 a 5 mg a cada 2 a 5 min até uma dose total de 15 mg ou propranolol 0,1 mg/kg dividido em 3 doses iguais a cada 2 a 5 minuros; se necessário, a dose total pode ser repetida após 2 minutos), com posterior transição para a via oral. Esta estratégia também pode ser adotada provisoriamente até que o paciente esteja em condições de ser submetido a uma cardioversão elétrica.

 

Figura 10: Flutter atrial 4:1.

 

 

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 06/03/2012 às 13:39:46

"Prezada Gabriela, Não houve alterações nos algoritmos, e, nesta semana, publicaremos uma nova revisão atualizada de FA. Atenciosamente Corpo Editorial MedicinaNET"

Por: Gabriela Bezerra de Freitas em 03/03/2012 às 20:32:27

"Alguma alteração nos algoritmos após a última atualização do ACLS?"

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