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Nefropatia Isquêmica

Autor:

Sabrina de Castro Lorena

Médica Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia e Ex-preceptora de Nefrologia do HC-FMUSP.

Última revisão: 06/12/2009

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INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é atualmente um problema de saúde pública que traz grande morbimortalidade aos pacientes acometidos. Apesar disso, suas incidência e prevalência vêm aumentando em todo mundo, inclusive no Brasil, onde se estima que 3 milhões de pacientes tenham algum grau de insuficiência renal. Segundo dados do censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2007, há cerca de 75.000 pacientes em tratamento dialítico no país.

É importante salientar que a DRC é uma enfermidade comumente subdiagnosticada, talvez por sua natureza oligossintomática em seus estágios iniciais. Estima-se que mais da metade dos pacientes com DRC desconheçam seu diagnóstico.

Entre as etiologias da DRC está a nefropatia isquêmica (NI), que é uma entidade com prevalência até hoje desconhecida, mas que vem aumentando sua incidência nos últimos anos, conforme sugerido por diversos estudos.

Qualquer patologia que cause estenose de artéria renal bilateral ou de rim único pode evoluir com NI, como a displasia fibromuscular, as vasculites de grandes e médios vasos (como a arterite de Takayasu) ou até lesões traumáticas. Entretanto, sua principal causa é a aterosclerose, correspondendo a 60 a 90% dos casos. Assim, pacientes idosos, hipertensos, diabéticos e dislipidêmicos são os mais comumente acometidos por NI.

Na maioria dos casos, esta patologia evolui progressivamente para insuficiência renal terminal. Entretanto, em 25 a 30% dos pacientes, a revascularização renal cirúrgica ou percutânea permite estabilidade ou até mesmo reversão da lesão renal. Segue como grande desafio na prática clínica atual a distinção entre os pacientes que se beneficiarão da intervenção vascular daqueles nos quais o procedimento não modifica o curso da doença ou até mesmo agrava a perda de função renal.

 

DEFINIÇÃO

Desde que Dean e Foster demonstraram, em 1973, que a evolução natural da doença renovascular era a diminuição da massa renal e da filtração glomerular, comprovou-se que a estenose da artéria renal poderia gerar, além de hipertensão arterial, insuficiência renal.

O termo nefropatia isquêmica foi introduzido por Jacobson e Breyer em 1993. Pode ser definida como uma diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) decorrente da doença renovascular hemodinamicamente significativa e que acomete toda a massa renal.

Outras denominações para esta entidade incluem doença renal crônica isquêmica, doença renovascular azotêmica ou insuficiência renal da hipertensão renovascular.

 

CLASSIFICAÇÃO

O padrão de doença renovascular que evolui com nefropatia isquêmica pode ser de 3 tipos:

 

1.    Estenose de artéria renal (EAR) grave bilateral (geralmente acima de 50%).

2.    Oclusão de artéria renal unilateral e estenose grave contralateral.

3.    Oclusão bilateral, oclusão de aorta proximal ou oclusão de rim único.

 

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência da NI é incerta, mas provavelmente é mais frequente do que mostram os estudos clínicos, uma vez que a maioria dos trabalhos angiográficos exclui pacientes idosos e com perda de função renal. Os principais estudos publicados são de autópsias e trazem uma prevalência de estenose significativa de artéria renal (acima de 50%) que varia entre 4 a 50% da população norte-americana, acometendo especialmente indivíduos idosos.

Como a NI é uma entidade muito relacionada à doença aterosclerótica, o achado de outros sítios de doença vascular é muito comum, como observado por Kalras nos Estados Unidos. Ele avaliou 6.000 pacientes com EAR e encontrou 67% de associação com doença coronariana, 56% com doença arterial periférica e 37% com doença cerebrovascular.

Harding et al. estudaram 1.302 pacientes submetidos a cateterismo cardíaco e encontraram 11% com estenose unilateral significativa e 4% com estenose bilateral significativa.

Estima-se que a NI é a principal causa de doença renal crônica terminal (DRCT) em 5 a 14% dos pacientes com mais de 50 anos de idade que iniciam terapia renal substitutiva. Mailoux et al. identificaram a NI como causa de 12,2% da DRCT em sua clínica de diálise. Os dados norte-americanos do United States Renal Data System (USRDS) demonstram uma prevalência de DRCT por NI de 6,1/1.000.000 de pessoas. Nessa avaliação, também foi possível constatar um aumento de incidência em relação aos dados anteriores, sobretudo em idosos e diabéticos.

 

FATORES DE RISCO

Os pacientes mais suscetíveis à NI são aqueles que apresentam os fatores de risco clássicos para aterosclerose, como idade avançada, hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia e pacientes com lesões ateroscleróticas em outros sítios vasculares.

Há autores que sugerem que a frequência de NI é maior em pacientes do sexo masculino e em brancos, mas esse aspecto permanece controverso.

 

Tabela 1: Fatores de risco para nefropatia isquêmica

Idade avançada

Insuficiência cardíaca congestiva

Doença aterosclerótica em outros sítios vasculares (coração, cérebro, periférico)

Homens

Brancos

Pacientes com fatores de risco clássicos para aterosclerose (idade avançada, hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia)

 

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da NI não é clara. Estudos hemodinâmicos indicam que é necessária uma obstrução de 70 a 80% do lúmen da artéria renal para alterar os gradientes de pressão e fluxo renal (“lesão crítica”). O hipofluxo renal, determinado por uma perfusão abaixo da capacidade de autorregulação renal, induziria à hipoperfusão tecidual e à ativação de diversos sistemas humorais, como o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema simpático. A ativação destes, por sua vez, seria responsável pela liberação de citocinas inflamatórias e lesão celular mediada por estresse oxidativo, iniciando o processo fibrogênico do interstício. A partir daí, forma-se um ciclo vicioso, no qual repetidos episódios de hipoperfusão renal poderiam evoluir, a longo prazo, para fibrose e insuficiência renal.

 

QUADRO CLÍNICO E HISTÓRIA NATURAL

Os principais achados clínicos no paciente com NI são hipertensão arterial geralmente grave, lesões ateroscleróticas extrarrenais e insuficiência renal.

O indivíduo que tipicamente portaria NI seria homem, de 60 anos de idade, tabagista, dislipidêmico e hipertenso. A aterosclerose extrarrenal poderia ser manifestada por insuficiência coronariana, claudicação intermitente e/ou insuficiência cardíaca. É comum a ocorrência de episódios de edema agudo de pulmão nestes pacientes devido à presença de disfunção sistólica de ventrículo esquerdo e aumento de pós-carga secundário a insuficiência renal e hipertensão renovascular. No exame físico, a presença de sopros, especialmente sistodiastólicos abdominais, mas também sopros carotídeos, poplíteos e em outros leitos vasculares, são comuns em pacientes com NI.

A perda de função renal secundária a NI geralmente é progressiva e gradual, entretanto, é comum o aparecimento de insuficiência renal aguda (IRA), conforme descrito por Alcazar et al., em cerca de 29,5% dos casos. Há diversas causas de IRA nestes pacientes, sendo as mais comuns:

 

      o uso de medicações que inibem o sistema renina-angiotensina (inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e antagonistas do receptor AT1 da angiotensina 2);

      a ocorrência de trombose da artéria renal;

      o ateroembolismo por colesterol espontâneo ou pós-arteriografia;

      a nefrite intersticial;

      a nefropatia por contraste.

 

Em muitos casos, a IRA é reversível, como após suspensão da IECA e nefropatia por contraste, enquanto em outras situações, como ateroembolismo, há evolução para DRCT.

A presença de estenose de artéria renal aumenta o risco cardiovascular do paciente. A mortalidade dos pacientes é relacionada às doenças cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e insuficiência cardíaca congestiva.

 

Tabela 2: Apresentação clínica da nefropatia isquêmica

Doença renal crônica e hipertensão

Doença renal crônica progressiva em pacientes hipertensos

Doença renal crônica em idosos com doença aterosclerótica em outros sítios vasculares

Insuficiência renal aguda

 

Tabela 3: Causas de IRA na nefropatia isquêmica

Drogas inibidoras do SRAA: IECA /ARA-2

Trombose de artéria renal ou aorta

Ateroembolismo por colesterol

Nefrite intersticial

Nefropatia por contraste

 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da NI é importante para o manejo terapêutico do paciente e para a avaliação de eventual benefício de tratamento da estenose. Este benefício refere-se não apenas ao melhor controle pressórico, mas também ao retardamento do processo de progressão da doença renal crônica.

A investigação de pacientes com suspeita de NI secundária à aterosclerose de artéria renal requer uma série de exames que possibilitem uma avaliação funcional e anatômica dos rins. Nenhum teste isoladamente é suficiente para diagnosticar ou excluir a doença renovascular como a causa da doença renal crônica. O achado de estenose de artéria renal nem sempre é a causa de alteração funcional, e exames adicionais geralmente são necessários para estabelecer se a doença renovascular é responsável pela diminuição da taxa de filtração glomerular. Entretanto, o achado de estenose com lesão acometendo mais de 75% da artéria renal é considerada uma lesão de alto grau e, se for bilateral ou em rim único, pode sugerir que a causa da DRC seja a nefropatia isquêmica.

A avaliação diagnóstica da NI não difere muito da avaliação de um paciente com hipertensão renovascular, visto que os testes diagnósticos são semelhantes (na hipertensão renovascular, há o comprometimento preponderante de uma artéria renal, enquanto na NI há alteração de função renal e comprometimento de ambas as artérias renais).

O exame padrão-ouro clássico na determinação da EAR é a arteriografia renal, mas outros testes menos invasivos podem ser utilizados para identificar a EAR e uma possível NI. Os principais são descritos a seguir.

 

Ultrassonografia Doppler das Artérias Renais

Exame de acurácia elevada na determinação de aterosclerose nas artérias renais, apresenta sensibilidade de 85% e especificidade de 92%. Tem como vantagem ser bem tolerado e fornecer informações estruturais e funcionais (índice de resistividade). Sua desvantagem é ser um exame operador-dependente e de longa duração.

Um estudo realizado por Rademacher et al. em 2001 demonstrou que a análise da resistência do fluxo intrarrenal pelo Doppler pode ajudar a identificar pacientes que se beneficiem da revascularização renal. Se o índice de resistividade for igual ou maior do que 0,8, provavelmente já há muita fibrose no parênquima renal e uma revascularização possivelmente não trará benefícios ao paciente.

 

Angiotomografia Helicoidal

Também é um exame que apresenta acurácia elevada para diagnóstico de EAR, demonstrando uma sensibilidade de 64 a 99% e especificidade 92 a 98% para lesões com mais de 50% de estenose. Entretanto, o risco para piora de função renal devido ao uso de contraste iodado é considerável, assemelhando-se ao risco da angiografia convencional.

 

Angiorressonância Magnética

O uso deste exame vem aumentando nos últimos anos devido a sua acurácia elevada na detecção da EAR. Alguns estudos demonstram sensibilidade de 100% e especificidade 96%. Apesar disso, relatos recentes associam o gadolínio (contraste utilizado na ressonância) a uma doença sistêmica irreversível e letal: a fibrose sistêmica nefrogênica. Dessa forma, a angiorressonância passou a ter papel limitado em pacientes com depuração de creatinina inferior a 30 mL/min.

 

Cintilografia Renal com Captopril

A utilização deste exame para diagnóstico de EAR apresenta sensibilidade e especificidade de cerca de 90%, porém, sua utilização em pacientes com diminuição de função renal é limitada. A vantagem deste exame é trazer uma informação funcional de cada rim.

Como não existe consenso a respeito da melhor estratégia diagnóstica a ser empregada na NI, a escolha dos exames a serem utilizados deve se basear nos testes disponíveis em cada instituição e nas características dos pacientes, sempre correlacionando dados anatômicos e funcionais com a história e o quadro clínico, entretanto, a USG Doppler pode ser suficiente. Se um estudo anatômico for necessário, muitos especialistas têm sugerido a angiotomografia (associada a estratégias de prevenção da nefropatia por contraste, como hidratação e n-acetilcisteína) como exame de eleição.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Pacientes em risco para EAR bilateral podem apresentar outras duas patologias que têm apresentação similar: a nefroesclerose hipertensiva benigna (NHB) e a doença ateroembólica (DA).

A NHB apresenta curso clínico semelhante ao da NI: HAS, progressão lenta para DRC e urina sem alterações ou apenas evidenciando proteinúria de pequena monta. Nestes pacientes, não há comprometimento significativo de fluxo renal.

Já a DA ocorre em pacientes com aterosclerose de grandes vasos, geralmente após manipulação vascular (p.ex., arteriografia), ou frente ao uso de anticoagulantes, mas há relatos de ateroembolismo ocorrendo de forma espontânea. Clinicamente pode se apresentar como uma alteração abrupta de função renal, associada ou não a sinais de embolização periférica (gangrena digital, “dedo azul”, livedo reticular, gastroenterorragia etc.).

 

TRATAMENTO

O tratamento específico da NI pode ser o tratamento medicamentoso (conservador) isolado, a revascularização cirúrgica e a revascularização endovascular (angioplastia com colocação de stent).

 

Tratamento Medicamentoso

Todo paciente com doença aterosclerótica deve receber tratamento clínico agressivo para prevenir doença cardiovascular. Esse tratamento inclui principalmente o uso de ácido acetilsalicílico, estatina, controle pressórico, cessação de tabagismo e controle glicêmico em pacientes diabéticos. O uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para controle pressórico em pacientes com NI pode levar à queda inadvertida da filtração glomerular, sendo, portanto, contraindicado em pacientes com lesão bilateral ou estenose de rim único.

 

Revascularização

A revascularização da lesão estenótica da artéria renal pode ser realizada por cirurgia aberta ou por técnica endovascular: angioplastia por balão geralmente associada à colocação de stents.

A revascularização pode ser considerada nos seguintes casos:

 

      hipertensão arterial grave e refratária;

      episódios recorrentes de edema agudo de pulmão;

      insuficiência renal sem causa aparente.

 

Porém, sempre que se considerar a revascularização como opção terapêutica na NI, é importante identificar os pacientes que serão beneficiados com o uso dessa estratégia invasiva. Uma parcela considerável de pacientes (10 a 20%) não apresenta recuperação da função renal com o procedimento, havendo inclusive o risco de, inversamente ao desejado, ocorrer progressão para a doença renal em fase terminal (DRCT) e diálise.

O preditor mais importante de resposta favorável à revascularização parece ser a taxa de declínio da função renal, visto que pacientes com queda rápida da função renal apresentam resultados melhores do que pacientes com doença renal crônica estável.

Outras características clínicas que estão associadas a pior prognóstico e aumento de complicações pós-revascularização renal são: rim de tamanho diminuído (< 8 cm), creatinina sérica > 3 mg/dL, doença renal concomitante (diabetes, proteinúria elevada), hipertensão arterial de longa data, índice de resistividade aumentado na USG Doppler (> 0,8) e aterosclerose aórtica exuberante.

 

Revascularização Percutânea

A utilização da revascularização percutânea no tratamento da EAR e NI tornou-se o tratamento de escolha para os pacientes que apresentam lesão com evidência de comprometimento hemodinâmico (já citadas). A utilização de angioplastia isolada foi inicialmente tentada, sem muito sucesso e com índices elevados de reestenose. Somente após o emprego do stent associado à angioplastia, a técnica passou a apresentar melhores resultados e menores índices de reestenose.

Atualmente, o sucesso do procedimento está em torno de 99 a 100%, com patência primária de 77 a 87% e secundária de 85 a 98%.

As complicações do procedimento não são incomuns, como visto em uma série de casos com 171 pacientes, na qual ocorreram 15 complicações. As principais foram deterioração da função renal (ateroembolismo), hematoma local, sangramentos, infarto renal, dissecção (artéria renal, ilíaca ou aorta) e até óbito.

 

Revascularização Cirúrgica

O tratamento cirúrgico da EAR e NI é atualmente uma escolha alternativa ao tratamento endovascular. Apesar de muitos estudos apresentarem excelentes resultados, com patências primárias e secundárias atingindo 85 e 95% em 5 anos, o procedimento cirúrgico apresenta risco de mortalidade de 2 a 5% e deterioração de função renal em 11 a 31% nas melhores séries.

Diversos tipos de cirurgia podem ser empregados, sendo a mais comum a cirurgia de bypass aortorrenal. Outras opções de derivação são as revascularizações ileorrenal, esplenorrenal e hepatorrenal, visando evitar a manipulação da aorta aterosclerótica.

Até o momento, não há uma evidência clara de qual tratamento seria o mais indicado para a nefropatia isquêmica, apesar dos bons resultados obtidos com os procedimentos endovasculares. A patência das artérias renais muitas vezes não se correlaciona com a reversão da doença renal e pode haver agravamento da disfunção renal em alguns casos. Dessa forma, o mais importante é a individualização de cada caso, considerando-se os riscos e benefícios que cada tratamento levaria ao paciente.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      A nefropatia isquêmica é uma causa comum de DRC, que tem aumentado sua incidência nos últimos anos, sobretudo devido ao aumento da incidência de aterosclerose e envelhecimento da população mundial.

      A NI deve ser precocemente reconhecida, porque é uma causa potencialmente reversível de doença renal.

      A definição do tratamento deve ser individualizada, visando identificar os pacientes que são beneficiados com os procedimentos endovasculares ou cirúrgicos de revascularização.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: Nefropatia isquêmica.

* USG Doppler ou angiotomografia ou angiorressonância (conforme experiência do serviço).

 

BIBLIOGRAFIA

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3.    Garcia-Donaire J, Alcázar JM. Isquemic nephropathy: detection and therapeutic intervention. Kidney International. 2005;68 (suppl 99): S131-S136.

4.    Textor SC. Isquemic nephropathy: where are we now? J Am Soc Nephrol. 2004;15:1974-82.

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