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Doença Renal Crônica

Autores:

Luís Sette

Médico Residente da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP).

Sílvia Titan

Doutora em Nefrologia, Médica Assistente da Divisão de Nefrologia do Hospital das Clínicas (HC-FMUSP).

Hugo Abensur

Professor Livre-docente da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP).

Última revisão: 06/06/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

O termo insuficiência renal crônica (IRC) foi substituído pelo termo doença renal crônica (DRC), que designa tanto condições nas quais há perda insidiosa da função renal, quanto condições nas quais há lesão renal com função ainda preservada. Diversas doenças sistêmicas e primárias renais culminam em agressão lenta do parênquima renal, o qual acaba sendo substituído por tecido fibroso, lesão esta irreversível. Sua definição é apresentada na Tabela 1.

A DRC tornou-se um problema de Saúde Pública, com um aumento significativo em prevalência e incidência. Diversos motivos contribuem para isso, sendo particularmente importante o aumento na prevalência de obesidade, diabetes melito, hipertensão arterial, tabagismo e sedentarismo.

 

Tabela 1: Definição de DRC

Critérios

Lesão renal = 3 meses definida por anormalidades estruturais ou funcionais com ou sem diminuição no RFG, manifestadas por:

• Anormalidades histopatológicas renais

• Marcadores de lesão renal, como anormalidades urinárias (proteinúria); anormalidades sanguíneas (síndromes tubulares renais); alterações em exames de imagem (hidronefrose)

OU

RFG < 60 mL/min/1,73 m2 por = 3 meses

RFG = ritmo de filtração glomerular.

 

Medidas de prevenção primária e secundária são urgentes e alvo de estudo intenso. Entre elas, a criação de uma classificação pela National Kidney Foundation veio de encontro à necessidade de padronizar a nomenclatura internacional (Tabela 2).

Se não tratada, a DRC progride para insuficiência renal terminal, acarretando morbimortalidade elevada, principalmente pelo alto risco cardiovascular, piora da qualidade de vida e altos custos para o sistema de saúde. Por outro lado, o paciente que necessita de terapia renal substitutiva (TRS) requer um acompanhamento rigoroso e especializado, de forma que a diálise (ou transplante) seja iniciada com melhora da qualidade de vida.

 

Tabela 2: Classificação da DRC

Fases

Descrição

Depuração da creatinina (mL/min/1,73m2)

Ação (incluindo as precedentes)

 

Aumento de risco

> 90 e fatores de risco para DRC

Rastreamento e redução no risco de DRC

1

Lesão renal* com RFG normal ou aumentado

> 90

Diagnóstico e tratamento, tratamento de comorbidades, redução na progressão, redução de risco cardiovascular

2

Redução discreta no RFG

60 a 89

Estimativa de progressão

3

Redução moderada no RFG

30 a 59

Avaliação e tratamento das complicações

4

Redução grave no RFG

15 a 29

Preparação para terapia substitutiva renal

5

Falência renal

< 15 (ou diálise)

Terapia substitutiva

* Diagnóstico por história clínica e/ou presença de hematúria glomerular e/ou proteinúria (microalbuminúria, proteinúria glomerular ou tubular).

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Diversas doenças podem causar DRC (Tabela 3). Estas doenças podem ser classificadas em:

 

1.    Primárias (glomerulonefrites, doenças císticas renais, doenças tubulointersticiais etc.) ou Secundárias (DM, HAS, lúpus eritematoso sistêmico, hepatite B, C, HIV etc.).

2.    Localização anatômica: patologias glomerulares, tubulointersticiais, vasculares, obstrutivas ou tumorais.

3.    Adquiridas ou hereditárias.

 

Entre todas as causas, a nefropatia diabética, a nefropatia hipertensiva, as glomerulonefrites crônicas e a doença renal policística são as etiologias mais frequentes.

 

Tabela 3: Causas de doença renal crônica

Diabetes melito

Nefropatia diabética

Vascular

Nefropatia hipertensiva, nefropatia isquêmica, hipertensão maligna, esclerodermia, síndrome hemolítico-urêmica primária ou secundária, toxemia gravídica

Glomerulonefrites primárias

Glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia de IgA, glomeruloesclerose segmentar e focal, glomerulopatia fibrilar, pós-GNDA

Glomerulonefrites secundárias

Nefrite lúpica, crioglobulinemia essencial ou secundária, doença de cadeia leve, doença de cadeia pesada, amiloidose, hepatite B, hepatite C, HIV, esquistossomose

Doenças tubulointersticiais

Nefrite intersticial crônica secundária a drogas, pielonefrite de repetição e doença de refluxo, rim do mieloma múltiplo, tuberculose renal

Vasculites

Granulomatose de Wegener, poliangeíte microscópica, Churg-Strauss, vasculite por drogas, poliarterite nodosa, arterite de Takayasu

Doenças císticas hereditárias

Doença de rins policísticos, doença cística medular e outras nefronoftises

Doenças hereditárias

Síndrome de Alport, doença de Fabry, esclerose tuberosa e anemia falciforme

Tumores

Câncer renal, tumor de células transicionais, tumor de Wilms, linfomas renais

Doenças metabólicas

Cistinose, oxalose, nefrocalcinose, erros inatos do metabolismo

 

O diagnóstico de DRC requer primeiramente a confirmação da natureza crônica da doença, descartando-se, portanto, a presença de qualquer componente agudo, potencialmente reversível. A seguir, é fundamental o estabelecimento da etiologia da DRC, passo este comumente negligenciado.

 

FISIOPATOLOGIA

A função primaria do rim em manter constante a composição do meio extracelular é bem preservada até que haja perda significativa da massa renal. Quando isto acontece, seja por alguma doença ou ablação cirúrgica, os néfrons remanescentes apresentam resposta fisiológica de hipertrofia e hiperfluxo compensatórios. A redução de massa renal é acompanhada não apenas de aumento significativo na função dos néfrons remanescentes, mas também nos túbulos, responsáveis pelo ajuste fino da excreção de água, eletrólitos, ácidos e produtos do catabolismo proteico. O regime de hiperfluxo, a princípio vantajoso, acarreta uma série de alterações patogênicas, que podem resultar em glomeruloesclerose, fibrose tubulointersticial e, portanto, perda progressiva da função renal.

Essa lesão de natureza hemodinâmica é ainda hoje considerada o principal mecanismo patogênico nas nefropatias crônicas em geral. A lesão hemodinâmica não atua unicamente por meio de lesão mecânica, mas também por ativação contínua de uma série de mediadores inflamatórios. A lesão à célula endotelial é acompanhada por lesão da célula mesangial e podocitária, resultando em ativação de vias inflamatórias e aumento na expressão de citocinas, fatores de crescimento, lesão por estresse oxidativo e recrutamento de células inflamatórias. Em última instância, esse processo inflamatório crônico resulta em glomeruloesclerose e fibrose tubulointersticial (Figura 1).

Há doenças nas quais a lesão hemodinâmica não é a principal forma de agressão. Em muitas glomerulonefrites, a agressão imunológica é predominante, por meio de vários mecanismos: deposição de imunocomplexos, formação destes in situ, ativação de complemento, por agressão de resposta imunocelula, ou mesmo por mecanismos humorais não mediados por imunocomplexos. No entanto, uma vez iniciado o insulto e ocorrendo lesão significativa do parênquima, a lesão hemodinâmica passa a ter importância pela sobrecarga e hipertensão intraglomerular em néfrons remanescentes.

A proteinúria, anteriormente vista apenas como um marcador de nefropatia crônica, tem um papel importante na fisiopatologia da DRC. Diversos estudos sugerem que a presença contínua de proteína em quantidade anormal na luz tubular ativa as vias inflamatórias peritubulares. Essa ativação resulta em fibrose tubulointersticial. Assim, nos últimos anos, a proteinúria emergiu não apenas como um bom marcador de gravidade da doença, influenciando decisões terapêuticas, mas também como um parâmetro clínico de resposta a tratamento.

 

Figura 1: Mecanismos patogênicos comuns às diversas causas de DRC.

 

ACHADOS CLÍNICOS

A doença renal crônica se manifesta de forma insidiosa e seus sinais e sintomas se apresentam de forma lenta e progressiva, tendo como seu marco final a DRC terminal, que pode se manifestar desde sinais e sintomas inespecíficos como náuseas e vômitos, até emergências clínicas como edema pulmonar agudo.

Habitualmente, a falência renal se apresenta clinicamente quando o RFG cai abaixo de 30 mL/min/1,73m2, ou seja, nos estágios 4 e 5 da DRC. Nessa fase, as alterações hematológicas, endócrinas, neurológicas, gastrintestinais, dermatológicas e hidroeletrolíticas são mais evidentes, como mostra a Tabela 4.

Durante a anamnese e o exame físico, o médico deve estar atento a sintomas e sinais de doenças sistêmicas possivelmente envolvidas na perda da função renal, como diabetes melito, hipertensão arterial, lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes, infecções virais, hepatopatias, mieloma múltiplo e outras disproteinemias, entre outros. A avaliação de antecedentes familiares também é extremamente útil, tanto para doenças poligênicas complexas, como diabetes melito, hipertensão arterial, litíase e nefrocalcinose, como em doenças monogênicas, como doença dos rins policísticos, doenças medulares císticas e síndrome de Alport, doença de Fabry, Dent, cistinose etc.

Com a progressão do distúrbio, surgem uma série de sinais e sintomas decorrentes de edema, congestão, alterações hidroeletrolíticas, distúrbios do equilíbrio ácido-básico e toxicidade de produtos de catabolismo proteico e lipoproteico, como ureia e amônia. Os sintomas mais comuns são fadiga, náuseas (principalmente pela manhã) e vômitos. É bastante comum o paciente notar alterações em memória, padrão de sono e surgimento de lentificação. Em idosos, estes sintomas podem não ser valorizados, atrasando ainda mais o diagnóstico. A perda de peso pode ser exuberante, obrigando o diagnóstico diferencial com outras síndromes de caquexia.

 

Tabela 4: Sintomas e sinais da DRC

 

Sintomas e sinais

Geral

Noctúria (perda da capacidade de concentração urinária), fadiga, perda de apetite, soluços, redução na massa muscular, caquexia, edema, hipertensão arterial, cãibras

Neurológico

Distúrbios do sono, redução da atenção e de capacidade cognitiva, alterações de memória, lentificação, mioclonias, convulsões, confusão mental e coma

Periférico

Neuropatia sensitivo-motora, síndrome das pernas inquietas

Cardiovascular

Pericardite, tamponamento pericárdico, miocardiopatia urêmica, aceleração da ateroesclerose

Pulmonar

Pleurite, pneumonite, edema pulmonar, respiração de Kusmaull

Gastrintestinal

Náuseas, vômitos, gastrite erosiva, pancreatite, ascite, parotidite

Hematológico

Anemia por deficiência de eritropoietina, disfunção plaquetária, alteração de função neutrofílica

Endócrino-metabólico

Hiperparatireoidismo secundário, alteração no metabolismo ósseo (osteodistrofia renal), calcificações vasculares em partes moles e vasos, impotência e redução de libido, alteração de ciclo menstrual, hiperprolactinemia, dislipidemias, intolerância à glicose

Dermatológico

Hiperpigmentação, prurido, pele seca, pseudoporfiria cutânea

Hidroeletrolítico

Hiponatremia, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, acidose metabólica

 

Hipertensão

Cerca de 50 a 70% dos pacientes com DRC estágios 3 a 5 são hipertensos. O controle adequado da hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator implicado no retardo da progressão da DRC em suas mais diversas etiologias, além de ser importante em diminuir o dano causado a outros órgãos-alvo.

A retenção hídrica está mais pronunciada nos estágios 4 e 5 da DRC e uma droga diurética deve ser incluída no tratamento destes pacientes. Os diuréticos poupadores de potássio e os inibidores da ECA devem ser usados com cautela neste grupo de pacientes.

 

Dislipidemia

Pacientes com DRC a partir do estádio 3 apresentam alterações no metabolismo das lipoproteínas e triglicérides. É caracterizado pelo acúmulo de moléculas de VLDL-colesterol parcialmente metabolizadas e distúrbios na metabolização do HDL-colesterol, ocasionando altos níveis sanguíneos de triglicérides e baixos de HDL-colesterol.

Assim como na hipertensão, o tratamento da dislipidemia pode ter benefício no retardo da progressão da DRC. No entanto, não há evidências clínicas significativas para o emprego de medidas terapêuticas diferentes daquelas utilizadas nos pacientes não portadores de DRC. Em breve, o estudo Lipid lowering Onset of Renal Disease (LORD) será publicado para tentar responder esta questão.

 

DRC e Risco Cardiovascular

A DRC confere alto risco cardiovascular, sendo esta principal causa de óbito tanto nos pacientes pré-dialíticos quantos naqueles já em terapia renal substitutiva. Seja pela presença de fatores de risco em comum, seja pela intensificação da aterosclerose depois do surgimento do estado urêmico, esses pacientes apresentam incidência e prevalência elevadas de doença coronariana e de insuficiência cardíaca (Figura 2).

 

Figura 2: Fatores de risco cardiovascular.

 

Alterações Hematológicas

A anemia da doença renal crônica é multifatorial e tem como fator mais importante a deficiência na produção de eritropoietina. Tem como característica ser normocítica e normocrômica com redução da massa eritrocitária. Outros fatores que contribuem para anemia são deficiência de ferro, diminuição do tempo de meia-vida das hemácias ocasionado por produtos urêmicos, hemólise e perda crônica ocasionados durante o procedimento dialítico, além de perdas insensíveis no trato gastrintestinal.

O guia prático da National Kidney Fondation’s define anemia em adultos como níveis de Hb < 13,5 g/dL em homens e < 12 g/dL em mulheres. A prevalência dessa alteração varia de acordo com o estádio em que a DRC se encontra, acometendo cerca de 15% dos pacientes no estádio 3 e 50 a 70% nos estádio 4 e 5. A anemia também é mais prevalente nos pacientes acometidos por DRC de etiologia diabética macroalbuminúricos.

Relativamente incomum em pacientes nos estágios iniciais da DRC, a prevalência da anemia aumenta significativamente quando o clearance de creatinina (ClCr ) está abaixo de 60 mL/min e torna-se mais frequente e severa quando se aproxima de 30 mL/min, geralmente necessitando de tratamento medicamentoso. Portanto, o screening deve ser iniciado em pacientes com DRC estádio 3. Os pacientes apresentam sintomas como fadiga, dispneia, diminuição da atividade intelectual, depressão, perda de libido, distúrbios do sono, anorexia, entre outros sintomas que levam a uma perda importante da qualidade de vida.

A anemia confere um risco cardiovascular e de morte importantes (Figura 3). A hipertrofia ventricular esquerda está presente em 45% dos pacientes com ClCr < 25 mL/min e é diretamente associada aos níveis de Hb em pacientes com DRC devido ao efeito compensatório de aumento do débito cardíaco. A queda dos níveis de Hb em 1 g/dL corresponde a um risco relativo de 6% no desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda.

 

Figura 3: Fisiopatologia da insuficiência cardíaca na anemia.

 

Num estudo em aproximadamente 100.000 pacientes em hemodiálise, os níveis de hematócrito (Ht) correlacionaram-se significativamente com mortalidade. Pacientes com Ht entre 27 e 30% tiveram um risco relativo de 1,12 (1,08 a 1,17); pacientes com Ht abaixo de 27% tiveram risco relativo de 1,33 (1,26 a 1,40) e finalmente, pacientes com Ht entre 33 e 36% tiveram risco de 0,96 (0,91 a 1,01). Locattelli et al., no estudo Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPP,) envolvendo 4.951 pacientes, demonstrou que, para cada 1 g/dL de aumento nos níveis de Hb, há uma redução no risco relativo de morte em 4%. Outras complicações, além dos efeitos cardiovasculares, podem ser correlacionadas com a anemia, destacando-se a progressão da DRC e o aumento no risco de bacteriemias.

 

Alterações Osteometabólicas

Apesar de não ser um sintoma inicial da DRC, o espectro de alterações ósseas associados à DRC, denominado distúrbio mineral ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC), também faz parte de seu quadro clínico. O termo osteodistrofia renal fica reservado para as alterações na histologia óssea avaliada por biópsia.

A gênese da DMO-DRC é multifatorial, destacando-se: a retenção de fósforo e hiperfosfatemia, o déficit de vitamina D (diminuição da produção de 1,25-(OH) vitamina D3), a hipocalcemia, as alterações funcionais nos receptores de cálcio e vitamina D das paratireoides, além da resistência óssea à ação do PTH e, mais recentemente, de outras fosfatoninas (FGF-23). Outros fatores, como uso de corticoide, desnutrição, idade, intoxicação por alumínio, ferro e outras toxinas urêmicas, também contribuem para o processo.

O processo tem início com a retenção de fósforo devido à incapacidade de sua excreção ocasionada pela queda no RFG (clearance em torno de 60 mL/min). Associado a isso, há diminuição da conversão da vitamina D em sua forma ativa pelo rim e consequente hipocalcemia. Estas alterações iniciais acarretam elevação do paratormônio (PTH), que é o hormônio responsável pela manutenção da calcemia numa estreita faixa dita fisiológica.

uOs estados de hipocalcemia e hiperfosfatemia crônicos são estímulos para o desenvolvimento de hiperplasia das paratireoides, que, por conseguinte, diminuem a expressão dos receptores de cálcio e calcitriol, tornando-se a glândula menos responsiva às elevações séricas do cálcio e desta vitamina. Outros fatores que contribuem para patogênese do hiperparatireoidismo são a resistência óssea à ação do PTH e a acidose metabólica.

A DMO-DRC pode ser classificada como de alta remodelação, baixa remodelação ou doença mista. O padrão-ouro para o diagnóstico de cada tipo de acometimento ósseo é a biópsia óssea com análise histomorfométrica e marcação com tetraciclina. No entanto, esse método é trabalhoso e requer laboratório e pessoal habilitado em tais técnicas.

A DMO-DRC manifesta-se por meio de dores ósseas e articulares, miopatia, lesões e roturas em ligamentos e tendões, perda funcional de articulações e, mais tardiamente, risco de fraturas patológicas. Muitas vezes, a doença é oligossintomática ou assintomática, sendo identificada apenas quando a agressão ao osso já é exuberante. Quadros de deformidades graves, como fácies leonina, escolioses e cifoses, alterações em caixa torácica, deformidades em quadril e tumores marrons são inaceitáveis atualmente, com a gama de recursos diagnósticos e terapêuticos já disponíveis.

Além disso, a elevação do produto cálcio-fósforo pode causar calcificações metastáticas em pele e partes moles, com risco de ulcerações, gangrenas e amputações. Ainda mais importante, a presença de calcificação metastática em vasos (Figuras 4 e 5) no paciente com DRC foi recentemente associada à maior risco cardiovascular.

A doença de alta remodelação, conhecida como osteíte fibrosa, é secundária ao hiperparatireoidismo secundário. No osso, o PTH gera uma ativação na remodelação óssea e, em longo prazo, substituição da medula óssea por tecido fibroso (daí o nome osteíte fibrosa – Figura 6). Este processo está comumente associado ao agravamento da anemia por aumento da resistência à ação da eritropoietina.

A doença de baixa remodelação compreende a osteomalácia e a doença adinâmica. A primeira caracteriza-se por defeito na mineralização óssea com acúmulo de osteoide não mineralizado, enquanto a segunda é caracterizada por osteoide normal, porém com taxa muito baixa de remodelação óssea. Estão ambas associadas à intoxicação por alumínio e outros metais pesados (ferro, estrôncio, cádmio), hipoparatireoidismo relativo, excesso de uso de calcitriol e cálcio, desnutrição, diabetes melito, idade e uso de diálise peritoneal contínua.

 

Figuras 4 e 5: Calcificações metastáticas em paciente com DRC e hiperparartireoidismo secundário.

 

Figura 6: Biópsia óssea em paciente com DRC e hiperparatireoidismo secundário. Note o aumento no número de osteoclastos e osteoblastos, causando aumento na remodelação óssea, redução no osso trabecular e formação de fibrose peritrabecular.

 

Cortesia da Dra. Vanda Jorgetti – HC-FMUSP.

 

Alterações Endócrinas e Neurológicas

As anormalidades endócrinas na DRC têm patogênese complexa e se dá por diminuição no clearance renal dos hormônios (p.ex., insulina, glucagon, PTH, calcitonina e prolactina); diminuição da secreção renal (eritropoietina, renina e 1,25 (OH)2 vitamina D3), redução da atividade de outras glândulas (p.ex., testosterona, estrogênio e progesterona) e alteração no tecido alvo de ação hormonal (p.ex., PTH e eritropoietina).

As alterações dos níveis hormonais são descritas na Tabela 5.

 

Tabela 5: Alterações hormonais

Glândulas

Hormônios

Hipotálamo-hipófise

GH (?) Prolactina (?)

Tireoide

T4 (? ?) TSH (?)

T4L (? ?) T3 (?)

T3r (?) T3L (?)

Gônadas

Testosterona (?) Estrogênio (? ?)

LH (? ?) FSH (?)

Progesterona (?)

Pâncreas

Insulina (?) Glucagon (?)

Adrenais

Aldosterona (? ?) Cortisol (? ?)

ACTH (? ?) Catecolaminas (? ?)

Rins

Eritropoietina (?) Renina (?)

1,25 (OH)2 vitamina D3 (?)

 

As alterações neurológicas são comumente observadas nos pacientes com DRC. O espectro destas alterações inclui anormalidades no sensório, disfunção cognitiva, fraqueza generalizada e neuropatia periférica.

A encefalopatia urêmica se refere a sinais e sintomas decorrentes da perda da função renal que se inicia geralmente quando o RFG está abaixo de 10 mL/min. O paciente apresenta-se com alteração de memória, retardo cognitivo, lentificação de fala e raciocínio, além de distúrbio na percepção e humor. Apesar de vários fatores influenciarem o surgimento da encefalopatia, não há correlação entre o grau de acometimento do sistema nervoso central com nenhum marcador bioquímico associado à disfunção renal.

A neuropatia periférica, acomete cerca de 65% dos pacientes com DRC no estágio 5. Podem variar desde alterações oligossintomáticas detectadas por eletroneuromiografia até disfunção sexual, parestesias e pré-síncope. A neuropatia é distal e simétrica (bota e luva), e está associada à desmielinização secundária da porção posterior da medula espinhal. O exame físico revela perda do reflexo tendíneo profundo, além de diminuição de sensibilidade a dor, vibração e pressão.

 

Acidose Metabólica

A acidose metabólica se deve sobretudo à incapacidade renal de excretar íons hidrogênio e pode ser composta ainda de bicarbonatúria nos casos de doenças em que há acometimento intersticial. O desenvolvimento da acidose metabólica agrava a hipercalemia, inibe o anabolismo proteico e acelera a perda óssea de cálcio, acentuando a DMO-DRC.

 

Desnutrição

A desnutrição é frequente nos pacientes com DRC e está associada a aumento na mortalidade. Vários fatores influenciam seu desenvolvimento, incluindo anorexia, acidose, resistência a insulina, estado pró-inflamatório e proteinúria. Os marcadores bioquímicos são albumina sérica, transferrina e colesterol. Nos estágios 4 e 5 da DRC, os níveis de creatinina podem permanecer estáveis, a despeito da perda progressiva da função renal em decorrência da diminuição da massa muscular.

 

Alterações Imunológicas

As infecções são a segunda maior causa de óbito nos pacientes com DRC. Há deficiência na resposta antigênica dos linfócitos T, causada parcialmente pela incapacidade de apresentação dos antígenos pelos monócitos. A ativação neutrofílica é deficiente e, apesar dos níveis séricos de imunoglobulinas serem normais, a resposta vacinal é pobre.

As manifestações clínicas destas anormalidades incluem aumento da suscetibilidade a infecções bacterianas, aumento do risco de reativação da tuberculose e incapacidade de eliminar os vírus das hepatites B e C.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Medidas Laboratoriais de Função Renal

A principal forma de medição da função do rim é a medida do ritmo de filtração glomerular (RFG). Obviamente, medidas de avaliação de função tubular, capacidade de concentração e acidificação urinárias, metabolismo hormonal etc. também refletem a função do órgão, mas o RFG consagrou-se como o principal parâmetro clínico e experimental. Uma vez que o RFG não pode ser medido diretamente, a taxa de depuração de algumas substâncias pode ser usada como estimativa da filtração glomerular.

O padrão-ouro para medida do RFG até hoje é a taxa de depuração da inulina, mas sua realização é extremamente trabalhosa e inviável na prática clínica. Outros métodos de estimativa de RFG são precisos (125I-iotalamato, 51Cr-EDTA, iotalamato e iohexol), mas ainda caros e pouco disponíveis.

Apresenta boa correlação com a depuração de inulina, mas pode estar superestimada quando a redução no RFG é grave (conforme há redução no RFG, a creatinina passa a ser secretada pelos túbulos). É feita habitualmente em coleta de 24 horas, outra fonte de erro por coleta inadequada e por esvaziamento incompleto da bexiga, principalmente em crianças e idosos. Diversas equações de estimativa do RFG foram criadas, levando em consideração a variabilidade no RFG determinado por sexo, idade, peso e raça. As equações mais utilizadas são as de Cockcroft-Gault e do MDRD (Tabela 6). Outra forma de estimar o RFG é fazer a média entre as taxas de depuração de creatinina e ureia, uma vez que a primeira superestima e a segunda subestima o RFG nas fases mais adiantadas da DRC.

 

Tabela 6: Equações de estimativa do RFG

Cockroft-Gault

(140 – kk idade) x peso / 72 x creatinina sérica

* x 0,85 se sexo feminino

MDRD

170 x Cr sérica-0,999 x idade-0,176 x SUN#-0,170 x albumina 0,318

*x 0,762 se sexo feminino

** x 1,18 se raça negra

# SUN = ureia (mg/dL) / 2,14.

 

O uso da creatinina sérica como marcador isolado de função renal é usual pela sua simplicidade, mas deve ser feito com muito critério. A creatinina sérica tem relação exponencial com o RFG (Figura 7) e seus valores apenas se alteram significativamente quando a perda na função do órgão já é de aproximadamente 50%. Além disso, a creatinina é produzida endogenamente a partir de catabolismo muscular e varia imensamente de acordo com a massa muscular (dependente do sexo do indivíduo, idade, grau de atividade física, estado nutricional e eventual presença de amputações). Assim, o mesmo valor de creatinina sérica de 1 mg/dL pode refletir um RFG de 120 mL/min num jovem do sexo masculino, como de 40 mL/min numa senhora de 80 anos desnutrida ou até mesmo um RFG de 10 mL/min num neonato.

Recentemente, a medida da proteína de baixo peso molecular cistatina C, sintetizada em ritmo constante e catabolizada por filtração glomerular, foi proposta como uma alternativa à medida de creatinina para a avaliação do RFG. No entanto, o custo mais elevado, a pouca disponibilidade de sua determinação em rotina, além da necessidade de uma melhor avaliação na prática clínica, ainda inviabiliza seu uso no lugar da creatinina.

 

Figura 7: Relação entre creatinina sérica e RFG.

 

Exames Complementares Diagnósticos

São exames úteis na avaliação etiológica da DRC:

 

1.    Exame de urina: pode revelar a presença de proteinúria, hematúria com ou sem dismorfismo eritrocitário, leucocitúria, cilindrúria, glicosúria, entre outras alterações. É de fundamental importância no decorrer da investigação da doença renal crônica, podendo direcionar a suspeita clínica para doenças específicas, assim como o seguimento do tratamento (controle de cura e recidivas).

2.    Proteinúria de 24 horas.

3.    Microalbuminúria. Exame bastante sensível, mas pouco específico no diagnóstico etiológico da DRC, é o marcador mais precoce da nefropatia diabética. Nesta doença, deve ser avaliada anualmente. Vale lembrar que é redundante a solicitação de exame de microalbuminúria em pacientes que já apresentem proteinúria em fase de macroalbuminúria. Emergiu também como um marcador importante de risco cardiovascular e mortalidade geral, provavelmente por sinalizar a presença de lesão endotelial difusa.

4.    Fundoscopia. Exame simples que sugere o diagnóstico nos casos de retinopatias diabética, hipertensiva e estigmas de nefroesclerose maligna. É bastante útil no diagnóstico diferencial de DRC e aguda à beira do leito.

5.    Eletrocardiograma, radiografia torácica e ecodopplercardiograma para avaliação de lesão em órgãos-alvo (HAS, DM e doenças de depósito, como amiloidose).

6.    Ultrassonografia de rins e vias urinárias, que permite identificar sinais de: (a) cronicidade (alteração em ecogenicidade, diferenciação corticomedular e tamanho renal); (b) assimetria renal (compatível com nefropatia isquêmica, rim hipoplásico ou pielonefrite crônica, doença renovascular); (c) aumento no tamanho renal (compatível com nefropatia diabética, doença policística, infiltração neoplásica e doenças de depósito, como amiloidose); e (d) presença de cistos, tumores, malformações, prostatismo, obstrução de via urinária por cálculos e hidronefrose. É mandatório na investigação das mais diversas causas de DRC.

7.    Exames específicos frente a suspeita de nefrites e vasculites, como: eletroforese de proteínas séricas, imunoeletroforese de proteínas no sangue e na urina (paraproteinemia), sorologias para hepatite B, C e HIV, complemento sérico, pesquisa de autoanticorpos (FAN, ANCA), pesquisa de crioglobulina, Coombs direto e indireto, sinais de microangiopatia (plaquetopenia, anemia hemolítica, esquizócitos) etc.

8.    Doppler renal, angiorressonância de artérias renais, cintilografia com captopril e arteriografia, quando houver assimetria renal ou sinais clínicos sugestivos de estenose de artéria renal. Vale lembrar que o Doppler só é útil em mãos de radiologista experiente e que a angiorressonância apresenta um índice de falso-positivo não desprezível, sendo a arteriografia renal o padrão-ouro. O Doppler renal também é útil na suspeita de trombose de veia renal e, mais recentemente, na avaliação de síndrome hepatorrenal.

9.    Uretrocistografia miccional, estudo urodinâmico e cintilografia renal morfológica, quando houver suspeita de refluxo, bexiga neurogênica e pielonefrite crônica.

 

Exames Complementares Úteis na Avaliação de Distúrbios Secundários à DRC

1.    Dosagem de sódio e potássio, para avaliar presença de hiponatremia e hipercalemia. A primeira pode intensificar a presença de sintomas neuropsiquiátricos, principalmente se em valores inferiores a 125 mEq/L. A segunda, assintomática, ocorre tanto pela redução na excreção do potássio, como por redistribuição entre os compartimentos intra e extracelular frente à acidose metabólica. Está associada a risco de arritmias e parada cardiorrespiratória. As alterações eletrocardiográficas que podem ser encontradas são: onda T apiculada, redução na amplitude da onda P e alargamento do complexo QRS, até que este adquira a forma sinusoidal (risco iminente de parada cardíaca, habitualmente em atividade elétrica sem pulso ou assistolia).

2.    Dosagem de cálcio, fósforo, vitamina D e PTH. A partir de 60 mL/min/1,73 m2 de RFG, alguns pacientes já começam a apresentar distúrbios no metabolismo de cálcio, fósforo, vitamina D e PTH. Esses distúrbios tendem a agravar-se em fases mais avançadas da DRC, principalmente na fase pré-dialítica e no período dialítico. Assim, nas fases 3 e 4 da DRC, estão recomendados monitoração dos valores de cálcio e fósforo, dosagem de 25-hidroxivitamina D anualmente e dosagem de PTH 1 a 2 vezes por ano (Tabela 7).

 

Tabela 7: Valores esperados de PTH nas diferentes fases da DRC

Fase

RFG (mL/min/1,73 m2)

PTH intacto (pg/mL)

3

30 a 59

35 a 70

4

15 a 29

70 a 110

5

< 15 ou diálise

150 a 300

 

3.    Gasometria venosa para verificação de acidose metabólica. Resultante da perda de capacidade de excreção de ácidos fixos, causa náuseas, perda de apetite, desmineralização óssea e agravamento da hipercalemia e hipercalcemia. A solicitação do ânion gap é útil no diagnóstico diferencial com outros tipos de acidose. Na insuficiência renal, este mostra-se elevado por acúmulo de ânions não medidos (fosfatos, uratos etc.).

4.    Avaliação da anemia secundária à deficiência na produção de eritropoietina e ao aumento na resistência à ação desse hormônio. Atualmente, sabe-se que, além de trazer um grande prejuízo na qualidade de vida dos pacientes, a anemia também é frequentemente um fator de descompensação cardíaca, agravando a miocardiopatia urêmica. Sua avaliação inclui a monitoração constante do perfil de ferro, bem como a exclusão de outras causas de anemia, como deficiência de ácido fólico, anemia falciforme, mieloma múltiplo etc.

 

Tabela 8: Exames importantes no diagnóstico e seguimento da DRC

Avaliação etiológica

Seguimento geral da DRC

Urinálise

FAN, anti-DNA, ANCA

Sódio e potássio

Microalbuminúria

Sorologia para hepatites C e B e HIV

PTH, cálcio, fósforo e vitamina D

Fundoscopia

Pesquisa de crioglobulina

Gasometria venosa

ECG, radiografia de tórax, ecocardiograma

Eletroforese de proteínas

Hemograma, ferro, ferritina e saturação de transferrina

USG de rins e vias urinárias

Complemento sérico

Ureia e creatinina

Doppler renal, angiorressonância, angiotomografia, cintilografia, arteriografia

Pesquisa de esquizócitos, haptoglobina e Coombs

 

Uretrocistografia miccional

Imunoeletroforese de sangue e urina

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como já visto, o diagnóstico diferencial é feito com dados de anamnese, exame físico e poucos exames complementares. A realização de biópsia renal, padrão-ouro para o diagnóstico, só é feita em suspeitas de glomerulonefrites ou quando a etiologia não está clara.

Uma doença que merece particular menção em relação ao seu curso clínico é a nefropatia diabética. Líder entre as causas de nefropatia terminal em vários países, a nefropatia diabética é antecedida em muitos anos pela presença de hiperfiltração glomerular (que pode ser detectada em exames laboratoriais), alteração ainda reversível, mas que anuncia o risco de instalação da nefropatia crônica propriamente dita. Esta, por sua vez, é didaticamente dividida em três fases: a primeira, denominada nefropatia incipiente, corresponde a uma fase assintomática, na qual se nota apenas a presença de microalbuminúria, com proteinúria de 24 horas inferior a 300 mg. A segunda, denominada nefropatia clínica ou instalada, cursa com proteinúria de 24 horas já superior a 300 mg/dia e perda progressiva da função renal. Por último, ocorre a DRC terminal, que pode ser antecedida ou não por síndrome nefrótica franca.

 

Algoritmo 1: Fluxo diagnóstico entre as causas mais comuns de DRC.

 

 

TRATAMENTO

Anteriormente, a nefropatia crônica era compreendida como uma doença inexorável, sem nenhuma possibilidade de reversão ou estabilização. No entanto, sabe-se atualmente que uma melhora significativa na sobrevida e na qualidade de vida do paciente pode ser obtida com o emprego de algumas drogas, controle clínico rigoroso, tratamento de comorbidades, prevenção de novas agressões nefrotóxicas, identificação de causas potencialmente tratáveis e preparação do paciente para diálise e transplante renal em momento oportuno.

Entre as medidas de tratamento e prevenção secundária da DRC (tratamento conservador), recomenda-se universalmente as descritas a seguir.

 

Controle da Hipertensão Arterial

É a medida nefroprotetora mais importante e eficaz. Atualmente, recomenda-se a redução da pressão arterial a valores inferiores a 130 x 80 mmHg. Todas as classes de anti-hipertensivos podem ser utilizadas na DRC. Há certa polêmica em relação ao uso de bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico, uma vez que essa droga dilata preferencialmente a arteríola aferente, com risco potencial de aumentar a pressão intraglomerular. No entanto, vale enfatizar que o mais importante é o controle rigoroso da pressão arterial.

 

Uso de Drogas Inibidoras da ECA (IECA) e dos Antagonistas do Receptor AT1 (BRA)

Vários estudos clínicos e experimentais mostraram o papel nefroprotetor dessas drogas em nefropatias crônicas proteinúricas. Esse efeito não ocorre apenas pela ação anti-hipertensiva das drogas, mas sim por uma combinação de efeitos sobre a hemodinâmica arteriolar (lembrar que a atuação vasodilatadora dessas drogas é predominante na arteríola eferente, ocorrendo queda na pressão capilar glomerular) e sobre vias inflamatórias e fibrogênicas. Há trabalhos clínicos que demonstram claramente os efeitos benéficos da inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) na nefropatia diabética nos pacientes com DM tipo 1, tipo 2 e em outras nefropatias proteinúricas.

O uso dos IECA requer alguns cuidados, como monitoração da concentração sérica de potássio, pelo risco de hipercalemia, e atenção à piora súbita de função renal. Estes episódios podem ser precipitados pelo uso de diuréticos ou estados hipovolêmicos, mas também podem ocorrer em função do efeito hemodinâmico próprio da droga.

Elevações discretas, em até 30% do valor inicial da função, podem ser tratadas com correção da hipovolemia relativa (suspensão de diurético, compensação de ICC), mantendo-se a droga inibidora do SRAA. Se a piora de função for mais exuberante, o remédio deverá ser suspenso temporariamente e reiniciado em dose mais baixa. Nessa circunstância, é interessante avaliar a presença de estenose em artérias renais. O uso de IECA e BRA é contraindicado quando houver estenose bilateral de artérias renais. Outros efeitos colaterais comuns são tosse e angioedema, principalmente com IECA. Pacientes com intolerância à IECA costumam tolerar bem o uso de BRA.

O uso combinado dessas duas classes de drogas vem sendo estudado como medida nefroprotetora, mas os estudos apresentam resultados bem diversos até o momento, sugerindo inclusive que a combinação possa ter um efeito deletério sobre a função renal. Novos estudos são necessários, principalmente em pacientes com nefropatia diabética e naqueles com perda de função renal mais avançada. Por ora, o uso sistemático do tratamento combinado em DRC não está recomendado.

 

Controle Glicêmico Rigoroso em Pacientes Diabéticos

Apesar de a evidência de que controle glicêmico melhora a sobrevida renal na prevenção secundária (pacientes com DRC) ser muito menor do que na prevenção primária (pacientes diabéticos sem DRC), esta medida faz parte da estratégia nefroprotetora. Além disso, é necessária na prevenção primária e secundária das outras complicações micro e macrovasculares associadas ao DM. O manuseio das drogas hipoglicemiantes é habitual até RFG de aproximadamente 30 mL/min, quando o risco de hipoglicemias graves aumenta. Nessa situação, é necessário suspender o uso de biguanidas e inibidores da alfaglucosidase e ajustar a dose de sulfonilureias, dando preferências às drogas de meia-vida mais curta. A insulina é a opção mais segura para pacientes na fase pré-dialítica imediata e em diálise. O uso de tiazolidinedionas e glinases parece ser seguro mesmo em pacientes dialíticos, mas ainda não há experiência clínica suficiente com essas drogas. Os objetivos de controle glicêmico são iguais aos desejáveis para pacientes diabéticos não portadores de nefropatia crônica.

 

Diagnóstico e Tratamento de Dislipidemias

Ainda é polêmica a questão sobre o uso de estatinas ser eficiente como estratégia nefroprotetora. Apesar das recomendações do NCEP não incluírem a insuficiência renal crônica no grupo de doenças de risco elevado, nas quais está indicada a manutenção do LDL-colesterol em níveis inferiores a 100 mg/dL, diversos autores e a National Kidney Foundation sugerem que o paciente renal crônico deve, sim, ser incluído nesse grupo, dado seu risco cardiovascular. O uso de estatinas é seguro na DRC e recomenda-se apenas evitar a associação de estatinas e fibratos, pelo risco maior de rabdomiólise.

 

Perda de Peso

Medida de grande eficácia, não apenas por melhorar o controle da pressão arterial e do DM, mas também por reduzir a agressão que a obesidade causa em razão da hiperfiltração glomerular que impõe.

 

Controle de Outros Fatores de Risco (Sedentarismo, Tabagismo e Hiperuricemia)

A relação entre hiperuricemia e progressão de nefropatia crônica é polêmica. De qualquer forma, a maior parte dos autores inclui o controle da hiperuricemia como parte do tratamento conservador.

 

Orientação Nutricional

É recomendada a redução na ingestão de sódio e, nas fases mais adiantadas da DRC, restrições de potássio e fósforo. Sabidamente, a redução do aporte de proteínas da dieta reduz a pressão intraglomerular e, há muitos anos, recomenda-se o uso de dieta hipoproteica para desacelerar a progressão da nefropatia crônica. Entretanto, salienta-se que tal medida deve ser usada com critério, levando em consideração o nível socioeconômico dos pacientes. Naqueles pacientes que estão habituados a ingerir proteína em quantidade superior a 0,8 a 1 mg/kg/dia, a restrição da ingestão de carnes é certamente benéfica, mas naqueles pacientes que já têm um aporte baixo de proteína e que comumente tornam-se inapetentes pela própria síndrome urêmica, a aplicação de dieta hipoproteica pode gerar desnutrição. Assim, a presença de uma equipe multidisciplinar é sempre aconselhável e assegura uma melhor orientação e adesão do paciente. Vale lembrar que a desnutrição é conhecidamente um fator de gravidade em pacientes que iniciam tratamento substitutivo renal, associada à morbimortalidade muito mais elevada.

 

Tratamento dos Distúrbios de Cálcio, Fósforo, Vitamina D e PTH

A hipocalcemia deve ser tratada com a reposição de cálcio, habitualmente feita com carbonato ou acetato de cálcio. Em caso de hiperfosforemia, deve-se instituir restrição dietética de fósfororeduzindo-se alimentos como carne, leite e seus derivados, ovo, refrigerantes, grãos (feijão, grão de bico, ervilha), nozes e cereais. Caso o fósforo sérico mantenha-se superior a 5,5 mg/dL, deve-se iniciar o uso de quelantes. Há três tipos de quelantes atualmente disponíveis (Figura 8): à base de cálcio, carbonato e acetato de cálcio; aqueles com alumínio e aqueles sem cálcio ou alumínio (sevelamer ou carbonato de lantano, o último não disponível no Brasil). Os quelantes com cálcio estão indicados para pacientes que apresentam hipocalcemia concomitante, mas tornam-se prejudiciais em pacientes hipercalcêmicos (comum em fases mais adiantadas de hiperparatireoidismo secundário) ou quando usados em doses superiores a 2 g/dia. Os quelantes com alumínio são eficazes, mas não devem ser usados por mais de 15 dias, dado o risco de toxicidade óssea. O sevelamer deve ser usado em indivíduos com calcemia elevada ou naqueles que necessitam de doses muito elevadas de quelantes com cálcio, mas é uma droga de custo mais elevado e não está indicado em pacientes pré-dialíticos, pelo risco de acidose metabólica.

 

Figura 8: Uso de quelantes de fósforo.

 

Nas fases 3 e 4 da DRC, a forma precursora de vitamina D (25(OH) vitamina D) deve ser reposta se insuficiente, habitualmente com ergocalciferol oral ou intramuscular. A elevação de PTH (valores dependentes da fase da DRC – Tabela 4) deve ser tratada com pulso (oral ou endovenoso) de vitamina D ativa (calcitriol ou análogos sintéticos), desde que o produto cálcio-fósforo esteja controlado (a administração de vitamina D aumenta a reabsorção intestinal de cálcio e fósforo, podendo gerar valores proibitivos de fosforemia e calcemia). Se não houver resposta clínica, está indicado o tratamento cirúrgico, com a realização de paratireoidectomia subtotal, total ou total com autoimplante.

 

Correção da Acidose Metabólica

Apesar de necessária para evitar náusea, hipercalemia e desmineralização óssea, a administração de bicarbonato de sódio por via oral apresenta a desvantagem de aumentar a ingestão de sódio e a consequente elevação na pressão arterial. Deve-se tentar obter um nível de bicarbonato em torno de 22 mEq/L. Para tal, pode ser administrado bicarbonato de sódio inicialmente 1 g 4 vezes/dia.

 

Correção dos Distúrbios Hematológicos

Antes do início do tratamento, é de fundamental importância a exclusão de outros tipos de anemia não ocasionados diretamente pela deficiência de eritropoietina. Exames propostos são hemograma com índices eritrocitários (VCM, HCM e CHCM), contagem de reticulócitos, perfil férrico (saturação de transferrina, ferritina e ferro sérico), e proteína C reativa. Qualquer indício de anemia ferropriva deve ser investigado criteriosamente. A depender da suspeita clínica e da falência de resposta ao tratamento inicial instituído, deve-se atentar para outras causas superpostas como deficiência de vitaminas hidrossolúveis, contagem diferencial de leucócitos, exclusão de hemólise, presença de paraproteínas, intoxicação por alumínio (causa rara com advento de novos quelantes de fósforo) e doença óssea de alto turnover. Deve-se usar ferro endovenoso (preferencial nas fases 4 e 5 da DRC) ou via oral para manter a saturação de transferrina entre 20 e 40% e a ferritina entre 100 e 500.O alvo da hemoglobina é de 11 a 12 g/dL, como demonstrado no estudo realizado onde alvos mais altos de Hb (13,5) foram relacionados com aumento do risco cardiovascular sem melhora dos índices de qualidade de vida. Depois de corrigida a ferropenia, deve-se iniciar eritropoietina recombinante humana na dose 80 a 100 UI/kg dividido em 2 a 3 doses/semana, preferencialmente por via subcutânea (ou 120 a 180 UI/kg, se administração endovenosa). Os índices hematimétricos devem ser reavaliados periodicamente, com reajuste da dose de eritropoietina e ferro.

Seu mecanismo não está totalmente estabelecido, no entanto, há indícios de que a disfunção endotelial produzida pela uremia aumente a produção de óxido nítrico, que é um potente inibidor da função plaquetária. Além disso, os níveis intraplaquetários de serotonina e ADP são reduzidos nos grânulos intraplaquetários. A hemodiálise corrige parcialmente esta disfunção e o uso de eritropoietina para tratamento da anemia talvez seja a medida mais efetiva no tratamento da disfunção plaquetária, já que, nos indivíduos não anêmicos, os eritrócitos forçam o fluxo de plaquetas para a periferia do vaso, ou seja, radialmente, de encontro à superfície endotelial, aumentando sua adesão e consequente agregação. A desmopressina (DDAVP), forma sintética da vasopressina, é frequentemente utilizada no tratamento do sangramento em pacientes urêmicos. Esta droga leva a uma maior expressão dos multímetros do fator de Von Willebrand aumentando a adesão e a agregação das plaquetas. A infusão de 0,3 mcg/kg diminui o tempo de sangramento durante 4 a 8 horas. Outras medidas podem ser o uso de crioprecipitado e estrogênios conjugados (premarim 25 mg), que inibem a produção endotelial de óxido nítrico.

Evitar agentes e drogas potencialmente nefrotóxicos, como o uso de exames com contraste iodado, drogas anti-inflamatórias, antibióticos em doses não ajustadas etc.

Frente a uma piora súbita de função, deve-se sempre afastar fatores relacionados a um componente agudo, portanto reversível (Figura 9).

 

Figura 9: Causas de insuficiência renal aguda superajuntada à nefropatia crônica.

 

Encaminhamento para o Nefrologista e Preparo para a Terapia Renal Substitutiva

O diagnóstico e o acompanhamento das fases iniciais da DRC são feitos habitualmente pelo clínico geral, dada a prevalência da doença. Assim, este deve estar familiarizado com a investigação, o diagnóstico e o manejo clínico desse tipo de paciente. No entanto, nas fases 3 e 4 da DRC, o paciente deve ser encaminhado para avaliação nefrológica. Casos com risco menor de progressão podem continuar o acompanhamento com o clínico geral, com a utilização eventual de consultas de referência e contrarreferência. Casos de risco mais elevado para progressão, aqueles com glomerulonefrites e vasculites, portadores de estenose de artéria renal e aqueles com depuração de creatinina inferior a 20 mL/min devem ser acompanhados pela especialidade.

A TRS é iniciada quando o RFG encontra-se entre 10 e 15 mL/min/1,73 m2 e/ou quando surgem sinais e sintomas de uremia. O início da diálise não deve ser feito em caráter de urgência, mas sim de forma programada, sem prejuízo da qualidade de vida do paciente.

Assim, todas as medidas do tratamento conservador devem ser otimizadas no período pré-dialítico imediato (controle de pressão arterial, congestão, anemia, produto cálcio-fósforo, PTH) e a forma e o acesso para a diálise devem ser discutidas com o paciente. A construção da FAV deve ser feita entre 3 e 6 meses antes do início da hemodiálise e o cateter de Tenckhoff deve ser passado entre 3 e 4 semanas antes do início da diálise peritoneal. Os pacientes devem ser avaliados e indagados quanto à possibilidade de transplante renal, permitindo a inscrição mesmo já na fase pré-dialítica (no Brasil, o Ministério da Saúde autoriza a inscrição na lista de transplante a partir de 20 mL/min de depuração de creatinina).

 

Algoritmo 2. Esquema de medidas terapêuticas do tratamento conservador da DRC.

 

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      A evolução desfavorável da doença renal crônica pode frequentemente ser prevenida ou retardada por meio da detecção e do tratamento precoce. Os estágios precoces da doença renal crônica podem ser detectados por meio de dosagens laboratoriais simples de rotina.

      O reconhecimento da etiologia é fundamental na abordagem terapêutica, uma vez que muitas causas de nefropatia crônica têm tratamento específico.

      O sinal mais precoce da DRC é o surgimento de noctúria, em função da perda de capacidade de concentração urinária, intensificada pela presença de edema.

      A principal causa de óbito em pacientes dialíticos é cardiovascular.

      A ação do PTH se faz em dois sítios principais: 1) nos rins: estimulando a alfa-1-hidroxilase no túbulo contorcido proximal elevando a produção de calcitriol e consequente absorção gastrintestinal deste íon; aumenta a excreção de fósforo e a reabsorção de cálcio iônico; 2) no tecido ósseo: aumenta o efluxo de cálcio, portanto, aumentando a calcemia.

      As infecções são a segunda maior causa de óbito nos pacientes com DRC. Há deficiência na resposta antigênica dos linfócitos T, causada parcialmente pela incapacidade de apresentação dos antígenos pelos monócitos. A ativação neutrofílica é deficiente e, apesar dos níveis séricos de imunoglobulinas serem normais, a resposta vacinal é pobre.

      A taxa de depuração de creatinina tornou-se a forma mais usual de estimativa do RFG e provou ser a mais prática e custo-efetiva.

      O uso dos IECA requer alguns cuidados, como monitoração da concentração sérica de potássio, pelo risco de hipercalemia, e atenção à piora súbita de função renal. Estes episódios podem ser precipitados pelo uso de diuréticos ou estados hipovolêmicos, mas também podem ocorrer em função do efeito hemodinâmico próprio da droga.

      Pacientes com DRC apresentam tendência a sangramento, mesmo com plaquetas e fatores de coagulação em níveis normais. Há uma deficiência na adesão e agregação plaquetária.

      A preservação da função renal residual é importante mesmo após o início do tratamento dialítico e confere maior sobrevida aos pacientes anúricos.

      A TRS é iniciada quando o RFG encontra-se entre 10 e 15 mL/min/1,73 m2 e/ou quando surgem sinais e sintomas de uremia. O início da diálise não deve ser feito em caráter de urgência, mas sim de forma programada, sem prejuízo da qualidade de vida do paciente.

 

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