Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Síndrome Nefrótica em Pediatria

Autor:

Márcia Regina de Souza Amoroso Quedinho Paiva

Médica Assistente do Departamento de Pediatria e Puericultura da ISCMSP.

Última revisão: 07/02/2010

Comentários de assinantes: 1

INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

A síndrome nefrótica (SN) é uma entidade clínica caracterizada fundamentalmente por proteinúria maciça (= 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/hora) e hipoalbuminemia (= 2,5 g%). De acordo com o International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC, 1978), o quadro completo inclui ainda edema, hiperlipidemia e lipidúria.

Na infância, 90% dos casos correspondem à SN primária ou idiopática, não sendo, portanto, associada a nenhuma doença sistêmica, hereditária, metabólica, infecciosa ou uso de drogas ou medicamentos.

Quanto à influência racial, apesar de não comprovado, é consenso geral ser encontrada mais frequentemente nas raças branca e amarela.

A glomerulonefrite por lesões histológicas mínimas (LHM) é a causa mais comum da SN primária em crianças, correspondendo a aproximadamente 80% dos casos e tem início entre os 2 e 7 anos de idade, sendo que 2/3 dos casos ocorrem antes dos 5 anos e o pico de incidência é aos 3 anos de idade.

Em algumas crianças, a SN manifesta-se nos primeiros meses de vida. Neste grupo etário, ocorre maior prevalência de SN congênita. Em adultos, responde por aproximadamente 25% das nefropatias primárias que cursam com SN.

À microscopia óptica (MO), a LHM caracteriza-se fundamentalmente por rins com escassas alterações glomerulares. Apresenta boa resposta ao tratamento com corticoides e raramente evolui para a insuficiência renal.

Quando a SN ocorre como parte de uma doença sistêmica ou relacionada a drogas ou outras toxinas, é chamada de SN secundária. São causas de SN secundária em crianças:

 

      SN associada a doenças sistêmicas: lúpus eritematoso sistêmico, púrpura anafilactoide, nefropatia por IgA, sífilis, GN pós-infecciosa, malária; hepatite, diabete melito, linfoma, esquistossomose, toxoplasmose, citomegalovírus, aids, amiloidose;

      SN associada a drogas: drogas anti-inflamatórias não esteroidais, penicilamidas, heroína, ouro;

      SN associada com toxinas e alérgenos: alergia alimentar, picada de insetos.

 

ETIOPATOGENIA

Até o momento e por diversos fatores, pode-se dizer que a SN é uma doença de base imunológica. Pacientes com SN apresentam produção anormal de imunoglobulinas (redução de IgA e IgG e aumento de IgM e IgE), alteração da imunidade celular, deficiência da capacidade de opsonização, disfunção de linfócitos T supressores, associação com atopias, além do fato de ocorrer remissão com utilização de imunossupressores e imunomoduladores.

A partir dessas observações, foi proposto que células T alteradas secretariam fatores de permeabilidade capazes de interferir na expressão e/ou na função de estruturas da membrana basal glomerular (MBG), determinando proteinúria. Um dos fatores estudados é o VPF (vascular permeability factor), que é produzido por linfócitos T periféricos de pacientes com LHM e outras SN córtico-sensíveis, em resposta a estímulos mitogênicos. Este fator induz à proteinúria por diminuir as cargas aniônicas da MBG. A terapia com corticoides e ciclosporina A (CsA) diminui a produção de VPF.

Outros estudos têm mostrado, in vitro, aumento da produção de outros fatores, por exemplo, interleucinas (IL), fator de necrose tumoral (TNF) etc., que alterariam a seletividade da MBG, a resposta dos linfócitos T aos antígenos e a produção de imunoglobulinas (Igs) pelos linfócitos B. Todavia, ficam sem explicação muitos eventos imunológicos que ocorrem na SN e há, ainda, resultados contraditórios.

 

FISIOPATOLOGIA

Proteinúria

A proteinúria é proveniente do aumento da permeabilidade do capilar glomerular por alteração da sua capacidade como filtro seletor de partículas, ou do seu desempenho como barreira eletrostática. Além da passagem anormal de proteínas devido ao aumento da permeabilidade da MBG, outro fator importante que contribui para determinar proteinúria é a queda de reabsorção pelas células epiteliais do túbulo proximal por saturação dos mecanismos reabsortivos destas células, devido ao aumento da carga proteica no lúmen tubular.

Vários experimentos evidenciam, em pacientes portadores de LHM, aumento da permeabilidade às proteínas devido à perda de seletividade da membrana basal glomerular (MBG) em relação a sua carga. O filtro glomerular contém cargas negativas, principalmente na membrana basal, mas também nas camadas endoteliais e epiteliais. Estudos ultraestruturais demonstram perda da eletronegatividade da MBG pela redução do conteúdo de ácido siálico e heparan sulfato, facilitando, consequentemente, a passagem de ânions, como a albumina. Fatores hemodinâmicos, como a hipertensão glomerular, também modificam a passagem de proteínas para a urina.

Muitas outras proteínas plasmáticas (de pequeno e médio peso molecular) além da albumina são perdidas na urina dos pacientes nefróticos e estão muito diminuídas: gamaglobulinas, alfaglobulinas, transferrina, proteínas carreadoras de hormônios, proteínas inibidoras da cascata de coagulação. Essas perdas podem provocar alterações do sistema endócrino ou dos padrões metabólicos normais. Por outro lado, proteínas de alto peso molecular (fibrinogênio, betalipoproteínas, IgM) encontram-se em concentrações aumentadas no plasma. Isso ocorre tanto pelo aumento da síntese hepática quanto pela pequena perda urinária.

 

Figura 1. Fusão dos podócitos na membrana basal glomerular que ocorre na síndrome nefrótica.

 

 

A proteinúria determina a hipoalbuminemia e consequente hipovolemia.

Na etiopatogenia do edema nefrótico, devem-se considerar basicamente duas hipóteses:

 

1.    Teoria do hipofluxo (underfill): na SN, as grandes perdas proteicas determinam hipovolemia levando à queda da pressão oncótica plasmática (POP). A fim de manter a volemia, vários mecanismos homeostáticos são automaticamente acionados: queda da filtração glomerular, inibição do fator natriurético atrial, estimulação do hormônio antidiurético e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Apesar de certos pacientes seguirem esse modelo de mecanismo da constituição dos edemas, muitos nefróticos têm volemia normal ou mesmo aumentada e a elevação da renina e angiotensina não está presente em todos os casos.

2.    Teoria do hiperfluxo (overflow): outros pesquisadores defendem a teoria de que o edema nefrótico decorre de um defeito primário renal na absorção do sódio. Admite-se que a retenção de sódio seria secundária a mecanismo renal intrínseco, não dependendo da volemia ou da ativação do SRAA. Acredita-se que a causa dessa reabsorção aumentada, que ocorreria nos túbulos distais, seja motivada por uma resistência ao peptídio natriurético atrial (ANP), por aumento do catabolismo do GMP cíclico que se segue à ativação da fosfodiesterase.

 

Essas duas teorias não são completamente aceitas porque os volumes plasmáticos podem variar nas diferentes fases e formas da doença. Em crianças portadoras de LHM que apresentam proteinúria intensa, o mecanismo provável seria gerado pela hipovolemia, ao menos inicialmente. Já em adultos, geralmente com SN persistente, a retenção contínua de sódio poderia determinar o edema pelo mecanismo hipervolêmico.

 

Hiperlipidemia

Nas crianças com SN, os níveis séricos do colesterol total livre, ésteres do colesterol e lipoproteínas acham-se elevados. Nos casos graves, os triglicérides também se encontram aumentados. A causa da hiperlipidemia é controversa.

A hipoalbuminemia e a redução da pressão oncótica plasmática levariam a um aumento da síntese de proteínas pelo fígado. Sabe-se que a albumina e as lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) compartilham, no hepatócito, a mesma via de síntese. Assim, ao mesmo tempo em que o organismo tenta repor as perdas proteicas urinárias, elevam-se as VLDL. Portanto, a hiperlipidemia estaria correlacionada à hipoalbuminemia, havendo aumento da síntese hepática de lipoproteínas de baixa densidade (LDL), muito baixa densidade (VLDL) e densidade intermediária (IDL). Por outro lado, haveria diminuição da lipase lipoproteica (LPL) e Apo-CII, um cofator necessário para sua atividade.

Outro fator que pode ter participação no mecanismo da hiperlipidemia é a maior disponibilidade de ácido mevalônico, precursor do colesterol, habitualmente metabolizado e excretado pelos rins. No estado nefrótico, tanto sua metabolização quanto sua excreção estão prejudicadas. Além disso, ocorre aumento da atividade da HMG-CoA-redutase, enzima que catalisa a produção do colesterol.

As principais consequências da hiperlipidemia são a aterosclerose e a progressão das lesões glomerulares. Nos casos de SN idiopática corticossensível da infância, na qual se alternam períodos de hiperlipidemia com períodos de lipemia normal, esses riscos são pequenos. Já nos casos com alterações lipídicas permanentes, pode ocorrer repercussão cardiovascular e também progressão para esclerose glomerular e intersticial.

A hiperlipidemia deve ser medicada apenas nos casos de SNCR e nos recidivantes frequentes que permanecem com dislipidemia durante a remissão. No seu controle, é discutível a vantagem do uso de dietas pobres em gorduras. Ultimamente, tem diminuído a restrição que se fazia ao emprego de estatinas em crianças, apesar de não existirem ainda estudos sobre efeitos adversos a curto e a longo prazos, especialmente sobre o crescimento.

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A apresentação clínica clássica da SN por LHM caracteriza-se por edema sem hipertensão arterial ou hematúria e com função renal preservada.

Embora sua presença não seja essencial para o diagnóstico, o edema é a principal manifestação clínica da SN. Nos casos de LHM, este geralmente é intenso, mole, frio, depressível e sujeito à ação da gravidade. Normalmente inicia-se na face (Figura 2), de instalação gradual ou rápida, estendendo-se de maneira insidiosa para todo o corpo, com grande tendência a invadir serosas, levando à anasarca. Com a piora do edema, pode ocorrer formação de ascite (Figura 3), edema escrotal e/ou peniano, edema labial e derrame pleural.

 

Figura 2: Edema facial na síndrome nefrótica.

 

 

 

Figura 3: Ascite na síndrome nefrótica.

 

 

Oligoanúria e urina espumosa podem ser encontradas, assim como sinais de desnutrição: cabelos finos, quebradiços e descorados, redução de massas musculares e unhas frágeis com estrias esbranquiçadas horizontais. A pele é seca e friável e a pressão arterial (PA), como citado anteriormente, nos casos de LHM geralmente é normal. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar hipertensão transitória.

O uso crônico de corticoide nas crianças com muitas recidivas lhes confere aspecto cushingoide: aumento de peso, hipertricose, giba, fácies de lua e acne. Sinais de descalcificação óssea devido às alterações no metabolismo da vitamina D e diminuição do cálcio ligado à proteína também podem ser encontrados.

Há associação com bronquite asmática alta (40 a 60%) e processos alérgicos em geral, assim como relação com processos infecciosos de vias aéreas superiores, broncopneumonias, celulite e sepse. Os agentes infecciosos mais frequentes são o Streptococcus pneumoniae e as bactérias Gram-negativas (E. coli, Klebsiella sp.), Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus, sobretudo em pacientes hospitalizados.

Distúrbios gastrintestinais são frequentemente encontrados no curso da SN: diarreia (pelo edema da mucosa ou de etiologia infecciosa), hepatomegalia (pelo aumento da síntese de albumina e/ou edema hepático), dor abdominal (devido ao edema da parede intestinal ou hepático e episódios de peritonite por contaminação bacteriana do líquido ascítico). Podem ocorrer também hérnias umbilicais, varizes na parede anterior do abdome e prolapso retal.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Alterações Urinárias

      Proteinúria de 24 horas: proteinúria nefrótica é definida como = 50 mg/kg/dia, ou 40 mg/m2/hora ou também = 3,5 g/1,73 m2/dia.

      Quando houver dificuldade na coleta de urina de 24 horas, usar amostra isolada de urina. A relação entre a concentração de proteína/creatinina urinárias em amostra isolada de urina expressas em mg/dL, quando maior que 2, indica proteinúria nefrótica (Tabela 1).

 

Tabela 1

Proteína/creatinina urinárias

Proteinúria

< 0,2

Normal

0,2 a 0,5

Mínima

0,5 a 2

Moderada

> 2

Nefrótica

 

      Urina I: presença de grande quantidade de cilindros, na maioria hialinos e granulosos, sugere a presença de proteinúria, o que confere aspecto espumoso à urina. Em 20% dos casos, pode ocorrer hematúria (geralmente microscópica) e leucocitúria em graus variados.

      Teste de proteinúria semiquantitativa: realizado com a primeira urina da manhã, utilizando-se o ácido sulfossalicílico a 10% (ASS) que, quando em contato com a proteína urinária, sofre precipitação que, a olho nu, tem correlação com a concentração de proteínas na amostra. É um método bom e simples para o acompanhamento dos doentes em domicílio. A precipitação ocorre rapidamente e é sensível para concentrações proteicas baixas (Tabela 2).

 

Tabela 2

Resultados

Escala

Proteinúria (mg%)

Sem turvação

0

0

Leve turvação

+

15 a 30

Turvação sem precipitação

++

40 a 100

Turvação com precipitação

+++

150 a 350

Precipitado floculento

++++

600 a 2.000

 

Alterações Sanguíneas

      Eletroforese de proteínas: redução do nível sérico de albumina (= 2,5 g%), gamaglobulina e alfa-1-globulinas, com aumento da alfa-2-globulina. O aumento de gamaglobulina sugere etiologia secundária.

      Lípides: aumento nos níveis de colesterol total e frações e de triglicérides.

      Ureia e creatinina: podem elevar durante a instalação do edema ou em situações de hipovolemia, voltando a níveis normais após resolução da crise nos pacientes com LHM.

      Sódio, potássio e cálcio: a hiponatremia pode aparecer e é geralmente dilucional, podendo estar associada ou agravada pelo uso de diuréticos potentes. Pode ocorrer algum grau de pseudo-hiponatremia devido à hiperlipidemia. Níveis de potássio estão aumentados em situações de falência renal ou acidemia metabólica associada, enquanto a hipocalemia é comum como complicação do uso de diuréticos espoliadores de potássio, anorexia e/ou vômitos ou alcalose metabólica. Hipocalcemia pode estar relacionada às disfunções de metabolismo da vitamina D ou à hipoalbuminemia, valendo a dosagem do cálcio sérico ionizado. Nos casos de proteinúria muito intensa, com perda de metabólitos da vitamina D, o cálcio ionizável também pode estar baixo.

      Hemograma: hemoglobina e hematócrito podem estar elevados pela hipovolemia. Pode ocorrer aumento do número de plaquetas. Leucocitose pode indicar infecção ou ser decorrente do uso crônico de corticoides.

      Complemento: valor normal na LHM. A constatação de hipocomplementenemia é indicação formal de biópsia renal.

-      Biópsia renal: em pacientes com LHM, a microscopia óptica (MO) mostra rim praticamente normal, podendo, no entanto, ocorrer graus variáveis de proliferação mesangial e raras lesões tubulointersticiais focais e moderadas, caracterizadas por faixas de proliferação fibrosa, contendo pequenos grupos tubulares atrofiados. A imunofluorescência direta (ID) geralmente é negativa e, na microscopia eletrônica (ME), constata-se fusão dos prolongamentos dos podócitos.

 

TRATAMENTO

Medidas Gerais

Atividade Física

Não existem evidências de que a redução da atividade física influencie favoravelmente no curso e no desenvolvimento da doença. O repouso, portanto, deve ser autorregulado pelo paciente desde que este suporte bem as atividades físicas, muitas vezes limitadas pelo grau do edema.

 

Dieta

É difícil definir o teor proteico da dieta de pacientes com proteinúria. Alguns autores recomendam dietas normoproteicas com receio de eventual desnutrição. A restrição salina deve ser utilizada, contudo não há necessidade de restrição hídrica.

 

Diuréticos

A terapia diurética não determina grandes alterações na evolução da SN, exceto se houver edema generalizado e intenso, especialmente na presença de desconforto respiratório e/ou gastrintestinal, grandes anasarcas, dificuldade em abrir os olhos, restrição importante das atividades ou dermatites intertriginosas. Os diuréticos habitualmente empregados no tratamento da SN são os tiazídicos, a furosemida e a espironolactona. As doses pediátricas utilizadas são de 2 a 5 mg/kg/dia de tiazídicos, de 2,5 a 5 mg/kg/dia de espironolactona e de 2 a 4 mg/kg/dia de furosemida. O uso de diuréticos no paciente nefrótico é contraindicado quando há sinais clínicos (hipotensão) e laboratoriais (aumento agudo de ureia e creatinina séricas, hematócrito > 40%) de hipovolemia, assim como na vigência de diarreia e/ou vômitos. Evita-se a depleção de potássio usando concomitantemente cloreto de potássio (2 a 4 mg/kg/dia) ou espironolactona. Nos casos resistentes a esta terapia, pode ser empregada a associação de hidroclorotiazida e furosemida (2 a 5 mg/kg/dia), que atuam em segmentos diferentes do túbulo renal.

 

Albumina

Infusão endovenosa de albumina (20 ou 25%) deve ser feita sem diluição e na dose de 0,5 a 1 g/kg. Pode ser administrada junto com furosemida por via IV em infusão contínua na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg/hora. A infusão de albumina é contraindicada em pacientes hipervolêmicos, pelo risco de desencadear insuficiência cardíaca congestiva. Os resultados são muito eficazes e devem ser monitorados os níveis de cálcio e potássio séricos e o equilíbrio ácido-básico.

 

Antibioticoterapia

Os antibióticos devem ser utilizados não apenas com finalidade terapêutica, mas também, eventualmente, profilática nos casos que apresentem repetidas recidivas por contaminação bacteriana, o que desencadeia e prolonga as fases de descompensação. O tratamento baseia-se na utilização de antibióticos com espectro contra Streptococcus pneumoniae (causa importante de peritonite e sepse), bactérias Gram-negativas (também responsáveis por peritonite) e S. aureus (determinando celulites), que podem evoluir para sepse. O tratamento deve ser instituído rapidamente, levando em consideração o foco infeccioso, o estado clínico do paciente e o agente bacteriano. Os antibióticos utilizados podem ser, por exemplo, as penicilinas e seus derivados e os aminoglicosídios. A profilaxia é feita com penicilina VO em doses baixas ou com vacina antipneumocócica, por ser o estreptococo o principal agente a causar intercorrências nesses pacientes.

 

Tratamento Específico

As drogas empregadas no tratamento da SN são imunossupressoras, sendo importante realizar investigação de possíveis infecções prévias e tratá-las, checar o calendário vacinal da criança e descartar parasitoses intestinais antes de iniciar o tratamento específico.

 

Corticoterapia

É o tratamento de escolha em LHM, havendo remissão da proteinúria em cerca de 80 a 90% dos casos. Vários esquemas terapêuticos utilizando corticoides para o tratamento de pacientes com SN vêm sendo propostos. Em 1974, o ISKDC propôs uma forma arbitrária de tratamento com prednisona para o quadro inicial e para as recidivas. Esse esquema terapêutico foi posteriormente adaptado, em 1978 e 1981, e preconiza o uso da prednisona em dois esquemas:

 

1.    Esquema diário: ministrado por 4 semanas com a finalidade de induzir remissão e nas recidivas até a negativação da proteinúria. Utiliza-se a prednisona na dose inicial de 60 mg/m2/dia, aproximadamente 2 mg/kg/dia (dose máxima 80 mg/dia), em três tomadas diárias, durante 4 semanas. Cerca de 80 a 90% dos casos são sensíveis aos corticoides, com desaparecimento da proteinúria em menos de 4 semanas após o início do tratamento (corticossensível).

2.    Esquema alternado: a seguir, o corticoide é administrado em dias alternados (a cada 48 horas), por cerca de 4 a 6 meses, podendo ser prolongado de 6 meses a 1 ano. A dose utilizada inicialmente é de 35 mg/m2/dia mantida no primeiro mês e reduzida gradativamente num esquema de “desmame” até retirada completa da droga. Em crianças que recebem o corticoide pela primeira vez, a resposta ocorre em torno do 14º dia. Nas crises subsequentes, a resposta é mais rápida (4º ou 5º dia). Apesar da remissão, o esquema diário deve ser mantido durante 4 semanas. Quando a criança mantém proteinúria nefrótica após 4 a 6 semanas, ela é considerada corticorresistente e deve ser submetida à biópsia renal.

 

Uma característica da SN idiopática são as recidivas, que ocorrem em cerca de 60% dos casos e habitualmente são precedidas por processos infecciosos, sobretudo de vias aéreas superiores. Quando há recidivas precoces após a primeira crise, há grande propensão para os doentes se tornarem recidivantes frequentes. Nestes casos, a conduta consiste em tratar a infecção desencadeante e, caso a criança esteja recebendo corticoide diariamente, este deve ser alternado, usando-se a dosagem adequada (35 mg/m2/dia). Se o paciente estiver sem corticoterapia e após o tratamento com antibiótico não entrar em remissão espontânea, na ausência de quadros infecciosos, deve ser reiniciado esquema diário com corticoide, e mantido até 3 dias após a remissão. Os recidivantes frequentes necessitam de corticoterapia prolongada, em geral 6 meses de esquema alternado com retirada progressiva e lenta da medicação.

 

1.    Conceitos diante da resposta ao corticoide

      Remissão: proteinúria < 4 mg/m2/h ou 5 mg/kg/dia ou ASS negativo ou traços por mais de 3 dias consecutivos;

      recidiva ou relapso da doença: proteinúria > 40 mg/m2/h ou ASS > ++ por mais de 3 dias consecutivos;

      corticossensível (CS): remissão do quadro nefrótico durante o tratamento com esquema diário;

      corticorresistente (CR): ausência de resposta após utilização por 4 semanas do esquema diário;

      corticodependente (CD): apresenta proteinúria negativa na vigência da corticoterapia e frequentemente recidiva durante as 2 semanas após o início do tratamento com corticoide alternado;

      corticossensível recidivante frequente (CSRF): apresenta duas ou mais recidivas dentro de 6 meses após a resposta inicial ou mais de três recidivas durante 1 ano.

 

Outros Tratamentos

Cerca de 10 a 20% dos pacientes são corticorresistentes, isto é, não se beneficiam com o emprego de corticoides, persistindo com a proteinúria nefrótica após 4 a 6 semanas do uso do medicamento. O uso de outros agentes imunossupressores está indicado nos pacientes corticorresistentes, corticodependentes e recidivantes frequentes. Para estes pacientes, deve-se buscar alternativas terapêuticas, como as que seguem.

 

1.    Pulsos endovenosos com metilprednisolona

Dose de 30/mg/kg EV diluída em 100 mL de soro glicosado a 5%, em dias alternados, 3 a 6 doses. É fundamental aferir a pressão arterial (PA) antes, na metade e após a administração do medicamento. Verificar ausência de infecção prévia e, nos casos em que ocorrer remissão completa, utiliza-se o corticoide como complementação terapêutica, por VO em esquema alternado em doses regressivas, por 1 ano.

 

2.    Ciclofosfamida (CyC)

Utilizada no tratamento de pacientes recidivantes frequentes na dose de 2,5 mg/kg/dia (dose total máxima: 200 mg), em dose única pela manhã por 60 a 90 dias, associada a corticoide alternado em doses regressivas por 1 ano. É preciso controle rigoroso de hemograma a cada 7 ou 15 dias, pelo risco de depressão medular. Não se pode ultrapassar a dose máxima total pelo risco de neoplasias e disfunção gonadal em adolescentes.

 

3.    Ciclosporina A (CsA)

Utilizada no tratamento de pacientes corticodependentes, recidivantes frequentes ou como alternativa terapêutica para os corticorresistentes. A dose utilizada é de 4 a 6 mg/kg/dia a cada 12 horas. O nível sérico deve ser mantido entre 50 e 150 ng/mL e a dose só deve ser utilizada em pacientes com funções hepática e renal normais. Fazer controle de PA, função hepática e renal e biópsia renal a cada 12 a 18 meses, pelo risco de fibrose intersticial. Entre os efeitos colaterais, podemos citar hipertricose, tremores, hipertrofia gengival, hipertensão arterial sistêmica, intolerância digestiva e nefrotoxicidade. Podem ocorrer recidivas precoces em 60 a 90% dos pacientes após a retirada do medicamento.

 

4.    Clorambucil

Utilizado para tratar pacientes recidivantes frequentes com resposta semelhante à da ciclofosfamida. A dose utilizada é de 0,15 a 0,2 mg/kg/dia, VO, por 8 a 12 semanas, com dose máxima de 12 mg/kg. Não produz cistite hemorrágica, a tolerância gástrica é melhor que a da ciclofosfamida, mas pode induzir convulsões em crianças. Pode também levar a leucopenia, anemia, plaquetopenia e toxicidade gonadal.

 

5.    Levamisole

Agente imunomodulador e anti-helmíntico. É utilizado no tratamento da LHM desde 1980, na dose de 2,5 mg/kg, em dias alternados por 6 a 30 meses. É utilizado inicialmente associado à prednisona em esquema alternado e, após a remissão, diminui-se gradativamente a dose desta até sua retirada total. Tem como principais efeitos colaterais: agranulocitose, erupção cutânea, distúrbios gastrintestinais e convulsões.

 

Indicações de Biópsia Renal (BR)

      Crianças entre 2 e 7 anos de idade sem resposta à corticoterapia após 4 a 8 semanas de tratamento;

      recidivas persistentes por mais de 12 a 18 meses do diagnóstico;

      adolescentes (menor chance de ser LHM);

      SN no 1º ano de vida;

      complemento sérico baixo.

 

Vacinações

As vacinações podem levar à descompensação do quadro nefrótico, mas, mesmo assim, os pacientes com SN não devem deixar de recebê-las. Sob tratamento com altas doses de corticoide ou outras medicações imunossupressoras, não se deve recomendar vacinas de vírus vivos. A vacinação antipneumocócica deve ser realizada no paciente em remissão da SN ou fora do esquema diário de tratamento com corticoide. Recomenda-se a vacina antipneumocócica 7-valente para crianças menores de 5 anos de idade e a 23-valente para os maiores. Apesar da imunização, os níveis de anticorpos adquiridos nem sempre são adequados, podendo ocorrer peritonite ou sepse por pneumococo. A vacina de varicela num esquema de 2 doses é bem tolerada e altamente imunogênica em crianças com SN, inclusive naquelas que recebem esquema alternado com baixas doses de corticoide e pode ser administrada após 1 ano de idade, com bons resultados. Os pacientes não imunizados devem ser controlados durante os surtos de varicela e receber imunoglobulina específica se houver exposição ao vírus. Caso a doença se manifeste, deve-se reduzir a dosagem do corticoide e utilizar o aciclovir.

 

COMPLICAÇÕES

Infecções

Crianças nefróticas apresentam uma suscetibilidade aumentada a infecções devido às alterações da imunidade humoral e celular, ativação da via alternada do complemento por perda urinária do fator B, deficiência proteica generalizada e terapia imunossupressiva. Os agentes bacterianos mais frequentemente implicados são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e outras bactérias Gram-negativas. As complicações bacterianas mais frequentes são infecções de vias aéreas superiores, sinusites, pneumonias, peritonites e celulites. As crianças nefróticas apresentam um risco maior para septicemia.

 

Fenômenos Tromboembólicos

São determinados por redução de antitrombina III, plasminogênios, antiplasminas e aumento de fatores de coagulação (V, VII, VIII, X e XI), fibrinogênio e betatromboglobulina, além de hiperglobulina, aumento de adesividade e agregação plaquetárias.

O tromboembolismo constitui uma das mais sérias complicações da SN, podendo ocorrer tromboses tanto na circulação arterial quanto na venosa e, algumas vezes, episódios recidivantes. Outras alterações presentes na SN que facilitam a formação de trombos são: hemoconcentração, aumento da viscosidade sanguínea, hiperlipidemia, trombocitose e aumento de agregação plaquetária, do fibrinogênio e dos fatores V, VII, VIII, X e XI. São também condições propícias para o tromboembolismo: o uso de diuréticos, o tratamento com corticoides, as infecções e o repouso no leito. A incidência de tromboembolismo na criança com SN é calculada em torno de 2 a 4%. No tratamento dessa complicação, utiliza-se heparina e, eventualmente, agentes fibrinolíticos. Após a fase aguda, empregam-se anticoagulantes indiretos (warfarina) por tempo prolongado, com posologia controlada pelo tempo e pela atividade de protrombina (TP e AP). A profilaxia dos acidentes tromboembólicos é controversa.

 

Insuficiência Renal Aguda

Ocasionalmente pode complicar a SN. É, em geral, consequente à necrose tubular renal secundária à hipovolemia.

 

Alterações Hormonais e Minerais

Ocorre aumento da excreção urinária de T3 e T4 e diminuição sérica de T3 e tireoglobulina. A redução de absorção intestinal de cálcio e da concentração sérica de 25-hidroxicalciferol e valores normais, porém inadequados, de 1,25-di-hidroxicalciferol, levam a situações de hipocalcemia e paratormônio elevado. O cálcio ligado à proteína também se encontra diminuído devido à hipoproteinemia inerente à doença.

 

Crescimento Anormal e Nutrição

Crianças nefróticas descompensadas sem corticoides podem apresentar retardo de crescimento devido à desnutrição proteico-calórica, secundária a falta de apetite, proteinúria e absorção ruim por edema gastrintestinal. Porém, em crianças que usam muito corticoide, a principal causa do retardo de crescimento é o próprio corticoide.

 

Crise Nefrótica

Dor abdominal intensa, simulando abdome cirúrgico, é sinal de peritonite asséptica em crianças com anasarca, o que exige tratamento conservador.

 

EVOLUÇÃO

Tanto a resposta aos corticoides quanto a frequência das recidivas após a terapia inicial são fatores prognósticos de evolução. Pacientes corticossensíveis geralmente mantêm sua função renal normal e aqueles com mais de duas recaídas nos primeiros 6 meses de tratamento têm mais recidivas no curso da doença quando comparados aqueles com duas ou menos recidivas. Estima-se que, com o passar dos anos, os períodos de atividade diminuam de frequência e que, aos 5 anos de doença, de 50 a 70% dos pacientes não apresentem recidivas e que, aos 10 anos, 85% estejam curados. Após a introdução de corticoide e antibióticos no tratamento de pacientes com SN, a mortalidade reduziu de 35 para 3%, pois a infecção é a principal causa de óbito nesses pacientes. Além dos processos infecciosos, o risco de tromboembolismo deve ser sempre considerado. Considera-se “eventualmente curada” uma criança que permanece 5 anos sem crises e sem medicação. Mesmo assim, às vezes, após períodos muito longos, podem surgir novas recorrências.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Bagga A, Sharma A, Srivastava RN. Levamisole therapy in corticosteroid-dependent nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 1997;11:415-7.

2.    Brodehl J. Conventional therapy for idiopathic nephrotic syndrome in children (Review). Clin Nephrol. 1991;35 (suppl 1):S8-15.

3.    Habib R, Kleinknecht C. The primary nephrotic syndrome of childhood; classification and clinicopathologic study of 406 cases. Pathol Ann. 1971;6:417.

4.    International Study of Kidney Disease in Children. Prospective, controlled trial cyclophosphamide therapy in children with nephrotic syndrome. Report of International Study of Kidney Disease in Children. Lancet. 1974;2(7878):423-7.

5.    International Study of Kidney Disease in Children. Nephrotic syndrome in children: prediction of histopathology from clinical and laboratory characteristics at time of diagnosis. Kidney Int. 1978;13:159-65.

6.    International Study of Kidney Disease in Children. The primary nephrotic syndrome in children. Identification of patients with minimal change nephritic syndrome from initial response to prednisone. A report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Pediatr. 1981;98:561-4.

7.    Koskimies O, Vilska J, Rapola J, et al. Long-term outcome of primary nephritic syndrome. Arch Dis Child. 1982;57:544-8.

8.    Kaldor JM, Day NE, Petterson F, et al. Leukemia following chemotherapy for ovarian cancer. N Engl J Med. 1990;322:1-6.

9.    Latta K, von Schnakenburg C, Ehrich JH. A meta-analisys of cytotoxic treatment for frequently relapsing nephrotic syndrome in children. Pedatr Nephrol. 2001;16:271-82.

10. Makker SP, Heymann W. The idiopathic nephrotic syndrome of childhood. Am J Dis Child. 1974;127:830-7.

11. Meyrier A. Treatment of idiopathic nephrotic syndrome with cyclosporine A (Review). J Nephrol. 1997;10:14-24.

12. Toporovski J, Mello VR, et al. Nefrologia pediátrica. 2.ed. 2006.

13. Nolasco F, Cameron JS, Heywood EF, et al. Adult-onset minimal change nephriotic syndrome: a long term follow up. Kidney Int. 1986;29:1215-23.

14. Ponticelli ,Fogazzi GB. Methylprednisolone pulse therapy for primary glomerulonephritis (Review). Am J Nephrol. 1989;9 (suppl 1):41-6.

15. Tarshish P, Tobin JN, Bernsteins J, et al. Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol. 1997;8:769-76.

Comentários

Por: marcia em 26/06/2012 às 10:56:49

"Adorei, muito útil/aplicável seu sua revisao.Obrigada!"

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal