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Câncer de Próstata

Autores:

Marco Antonio Arap

Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Rafael Ferreira Coelho

Urologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 14/03/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais frequente no homem. Estima-se que mais de 140.000 homens tenham a doença diagnosticada por ano no Brasil, e mais de 20.000 homens irão morrer anualmente em decorrência direta da patologia. Houve um aumento significativo na detecção da patologia em decorrência do uso rotineiro do PSA (antígeno específico da próstata) na avaliação urológica. A incidência do câncer de próstata varia geograficamente, com áreas de maior ou menor prevalência. Sabe-se que países escandinavos e o Canadá apresentam a maior incidência mundial da patologia, enquanto países do extremo oriente têm incidência de câncer de próstata significativamente menor. O Brasil apresenta incidência intermediária, que inclusive varia de acordo com a região e as condições socioeconômicas do local.

O adenocarcinoma é o tipo histológico mais frequentemente encontrado e representa mais de 95% dos casos de câncer de próstata. Os demais tipos histológicos são os sarcomas, o carcinoma epidermoide e o carcinoma de células transicionais.

Como o câncer de próstata é uma patologia heterogênea e o mesmo tumor pode apresentar regiões de maior e menor diferenciação celular, foi proposta por Gleason uma classificação que leva em conta o padrão glandular e a relação entre glândulas e estroma prostático. No sistema de Gleason, os tumores são classificados de acordo com a diferenciação celular de 1 a 5, sendo grau 1 o mais bem diferenciado e grau 5, o mais indiferenciado. O escore final de Gleason é dado pela soma dos graus do padrão primário (predominante) e secundário (segundo grau histológico mais comum). Dessa forma, as neoplasias mais bem diferenciadas seriam escore 2 (1+1) e as mais indiferenciadas 10 (5+5). Os tumores com escores 2 a 4 são bem diferenciados, os de 5 a 7 são moderadamente diferenciados e os de 8 a 10 são tumores indiferenciados. Em termos práticos, raramente há neoplasias escore 2, 3, 4 e 10 no momento do diagnóstico.

Quando se leva em conta a classificação de Gleason, a sobrevida após 15 anos de tratamento é de 80, 40 e 10% para os pacientes com tumores escores 2 a 4, 5 a 7 e 8 a 10, respectivamente. Outros fatores envolvidos na evolução dos pacientes são a extensão local da doença, o volume da lesão primária e o estádio clínico, este definido pelo sistema TNM (Tabela 1). A disseminação do câncer de próstata se faz por via linfática (para os gânglios ilíacos e obturatórios) e hematogênica (principalmente para os ossos da coluna, bacia, crânio e costelas) (Figura 1).

 

Tabela 1: Estadiamento do câncer de próstata

TNM

Definição

T0

Sem evidência de tumor prostático

T1a

Tumor não palpável, < 5% do tecido ressecado na ressecção transuretral

T1b

Tumor não palpável, > 5% do tecido ressecado na ressecção transuretral

T1c

Tumor não palpável, PSA alterado

T2a

Nódulo < meio lobo

T2b

Nódulo > meio lobo

T2c

Nódulo bilateral

T3a

Extensão extraprostática mínima

T3b

Invasão do colo vesical

T3c

Invasão de vesículas seminais

T4

Invasão de parede pélvica e/ou bexiga

N0

Sem metástases em linfonodos

N1

Metástases em linfonodos regionais

M0

Sem metástases sistêmicas

M1

Metástases sistêmicas

M1a

Linfonodo(s) não regional(ais)

M1b

Osso(s)

M1c

Outra(s) localização(ões)

 

Figura 1: Metástases ósseas disseminadas (A), pulmonares tipo asa de borboleta (B) e metástases ósseas pélvicas (C) em paciente com adenocarcinoma de próstata avançado.

    

A                                    B                                      C

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A etiologia do câncer de próstata não é totalmente conhecida. Sabe-se que os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença são a presença de testosterona e a idade. Além disso, dieta rica em gorduras e herança genética são fatores de risco secundários aceitos na etiologia do tumor. Sabe-se também que homens com parentes diretos portadores de câncer de próstata têm risco maior de desenvolver a doença. Esse risco é 2, 4 e 10 vezes maior que o da população geral quando 1, 2 ou 3 parentes diretos são portadores, respectivamente. Outro fator que corrobora a hereditariedade como fator de risco é a presença de genes sabidamente envolvidos no adenocarcinoma de próstata familiar. Por exemplo, o HPC1 (hereditary prostate cancer 1) é um proto-oncogene encontrado no braço longo do cromossomo 1 envolvido no câncer de próstata familiar. Especula-se o envolvimento de outros fatores no desenvolvimento do câncer de próstata, como vasectomia, atividade sexual e ingesta de licopenos, mas nenhum destes teve influência comprovada.

A história natural do tumor de próstata é relativamente imprevisível, com casos que evoluem rapidamente para doença metastática, apesar do tratamento, e casos de evolução lenta e indolente que raramente produzem metástases. Felizmente, a maioria dos pacientes apresenta evolução lenta, permitindo que o tratamento, mesmo sem intenção curativa, possa controlar a doença com sucesso em grande parte dos casos. Apesar dessa imprevisibilidade, alguns parâmetros podem ser utilizados para se definir o prognóstico dos pacientes. São eles:

 

1.    Estádio inicial: pacientes com estádios T1 e T2 apresentam grande possibilidade de cura definitiva após tratamento local. Os que apresentam estádio T3 têm menor índice de cura e aqueles com estádios T4, N1 ou M1 apresentam cura virtualmente inexistente.

2.    Valor de PSA: os níveis séricos de PSA normalmente relacionam-se com extensão e estadiamento da doença. Consequentemente, na maioria dos casos, quanto maior o PSA, pior o prognóstico. Sabe-se que pacientes com PSA maior que 20 ng/mL têm grande chance de apresentar doença extraprostática, enquanto aqueles com PSA maior que 100 ng/mL praticamente quase sempre apresentam doença metastática.

3.    Grau de Gleason: pacientes com Gleason 8 a 10 apresentam doença pouco diferenciada e agressiva e, portanto, têm pior prognóstico.

4.    Volume de neoplasia: quando o volume tumoral é menor que 3 cm3, os pacientes normalmente apresentam doença localizada e quase sempre são curados com o tratamento local. Por outro lado, 80% dos pacientes com volume tumoral maior que 12 cm3 apresentam metástases linfonodais ou ósseas.

 

DIAGNÓSTICO E SINTOMAS DO CÂNCER DE PRÓSTATA

O rastreamento do câncer de próstata deve ser feito anualmente em todo homem acima de 45 anos de idade sem história familiar e a partir dos 40 anos quando existem antecedentes familiares da doença. Com o rastreamento do câncer de próstata, o diagnóstico passou a ser feito em homens quase sempre assintomáticos e que apresentam doença localizada. O diagnóstico definitivo é feito por biópsia transretal de próstata, frequentemente realizada sob narcose e guiada por ultrassonografia transretal.

Os fatores que potencialmente indicam a biópsia são, de uma forma simplificada, alterações no toque retal, elevação de PSA ou ambos. O toque retal apresenta sensibilidade de cerca de 60% na detecção de tumores de próstata, enquanto o PSA apresenta sensibilidade de 70 a 90%. Do ponto de vista prático, pacientes com toque retal alterado, PSA maior que 4 ng/mL ou ambos devem ser submetidos a biópsia prostática. Entretanto, nessas situações, até 70% dos pacientes apresentam resultado negativo na biópsia, uma vez que elevações de PSA e alterações de toque retal são encontradas em diversas patologias benignas.

Na tentativa de melhorar a sensibilidade diagnóstica e evitar biópsias desnecessárias, foram introduzidos os conceitos de relação entre PSA livre e PSA total e velocidade de PSA. A relação PSA livre sobre PSA total sugere hiperplasia benigna quando é maior que 25% e tumor maligno quando é menor que 15%. Valores entre 15 e 25% são intermediários e não permitem conclusão objetiva. O conceito de velocidade de PSA envolve a elevação dos níveis de PSA no sangue por ano. Quando o PSA total sobe mais que 50% em 1 ano, existe maior possibilidade de tumor maligno. Entretanto, elevações abruptas de PSA em pacientes antes assintomáticos que passam a apresentar sintomas miccionais sugerem processos infecciosos/inflamatórios, como prostatites. Estes são tratados com antibioticoterapia empírica prolongada com quinolonas e controle dos níveis de PSA e, nesses casos, espera-se que o PSA permaneça elevado por até 2 meses e depois retorne aos níveis encontrados antes do processo agudo.

Conforme dito anteriomente, a maioria dos pacientes com câncer de próstata é assintomática, uma vez que o diagnóstico é feito principalmente após elevação dos níveis séricos de PSA, alteração no toque retal ou ambos. Pacientes portadores de tumores localmente avançados costumam apresentar-se com manifestações decorrentes de obstrução infravesical, por exemplo nictúria, jato miccional fraco, sensação de esvaziamento incompleto, polaciúria e urgência miccional.Pode haver hemospermia na apresentação inicial da patologia, e cerca de 15 a 25% dos pacientes com doença localmente avançada apresentam hematúria macroscópica, geralmente decorrente de invasão do trígono vesical. A retenção urinária aguda em paciente previamente assintomático pode ser decorrente de câncer de próstata, uma vez que casos de hiperplasia benigna cursam com sintomas obstrutivos progressivos.

Pacientes com câncer de próstata avançado costumam apresentar dores ósseas (decorrente de metástases no eixo ósseo axial), perda de peso, anemia, adenopatia cervical e inguinal, uremia e edema de membros inferiores quando existe prejuízo do fluxo linfático e vascular.

O diagnóstico de câncer de próstata é anatomopatológico. Na maioria dos casos, a biópsia é pedida por alterações de PSA, toque retal ou ambos, e a caracterização do tumor é feita de acordo com a classificação de Gleason (ver acima). Em alguns casos, o diagnóstico é feito durante a análise patológica de fragmentos derivados de ressecção transuretral de próstata. Nesses casos, a classificação e o estadiamento são feitos da mesma forma que para os pacientes submetidos à biópsia dirigida.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Laboratoriais e PSA no diagnóstico do câncer de próstata

Os exames laboratoriais solicitados para pacientes com neoplasia de próstata visam ao estadiamento da doença. Essa avaliação é feita por meio de dosagens de PSA e fosfatases ácida e alcalina. O PSA é proporcional ao volume tumoral, o que faz com que os pacientes com tumores localizados tenham, na grande maioria dos casos, níveis de PSA menores que 20 ng/mL. Pacientes com tumores localmente avançados ou tumores de zona de transição prostática (mais raros) apresentam valores de PSA mais elevados. Níveis de PSA maiores que 100 ng/mL geralmente significam doença avançada com metástases à distância. A elevação de fosfatase ácida sugere doença avançada, enquanto que elevação de fosfatase alcalina sugere a presença de metástases ósseas.

 

Mapeamento Ósseo

A cintilografia óssea com fosfato de tecnécio tem por objetivo a pesquisa de lesões metastáticas. Apresenta alta sensibilidade e pouca especificidade, uma vez que doenças benignas como artrose, quadros degenerativos, fraturas ou traumas antigos e infecções podem produzir resultados falso-positivos. As lesões aparecem sob forma de áreas hipercaptantes e assimétricas, podendo acometer ossos de todo esqueleto, embora os mais comumente envolvidos sejam os ossos da coluna, bacia, costelas e fêmur (Figura 2). As lesões na cintilografia podem anteceder em até 6 meses o seu aparecimento radiológico e lesões duvidosas são investigadas com ressonância magnética, sendo a biópsia indicada nos casos de fácil acesso com dúvida diagnóstica.

 

Figura 2: Metástases ósseas de coluna toracolombar (A) e pélvicas (B).

         

A                                                            B

 

Ressonância Nuclear Magnética (RNM) da Pelve

A ressonância magnética da pelve utilizando bobina endorretal permite melhor estadiamento local e o delineamento da lesão primária (Figura 3). Pode ser utilizada para estadiamento local da doença, principalmente nos casos em que a preservação do feixe vasculonervoso é planejada, no sentido de manter a potência e a continência. A RNM da pelve permite uma análise espectroscópica metabólica da próstata e pode ser utilizada nos casos de suspeita clínica de tumor quando biópsias prévias foram negativas, visando ao direcionamento de futuras amostras a áreas da próstata que apresentam metabolismo sugestivo de malignidade à espectroscopia.

 

Figura 3: Ressonância magnética de próstata com bobina endorretal mostrando invasão capsular (setas cheias) por tumor (T) localmente avançado (setas vazias).

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No diagnóstico diferencial do câncer de próstata, entram as patologias que determinam elevação de PSA e/ou alteração de toque retal. As principais são hiperplasia prostática benigna (HPB) e prostatite crônica. Outras patologias menos comuns são a hiperplasia de pequenos ácinos, a hiperplasia pós-atrófica e a neoplasia intraepitelial de alto grau (PIN). Esta não é considerada doença maligna, mas aparentemente está relacionada ao câncer de próstata e, em geral, indica-se repetição da biópsia em 6 meses.

 

TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA

As decisões envolvendo o tratamento de pacientes com câncer de próstata levam em conta muitas variáveis, tanto do ponto de vista oncológico quanto social, clínico/laboratorial e de expectativa de vida. Para o planejamento do tratamento do câncer de próstata, deve-se levar em consideração características da doença como extensão local, presença de metástases ganglionares e à distância e o grau de Gleason. O objetivo do tratamento em pacientes com doença localizada é a cura, que pode ser alcançada por meio de cirurgia ou radioterapia. Já portadores de doença localmente avançada apresentam índices de cura muito inferiores. Nesses casos, a paliação dos sintomas e a prevenção de complicações são os objetivos principais do tratamento, que é realizado em geral com técnica combinada de radioterapia/cirurgia associados à hormonioterapia. Da mesma forma, pacientes com doença metastática são tratados com hormonioterapia para controle temporário da doença e paliação dos sintomas a ela relacionados. O grau histológico do tumor deve ser levado em conta no tratamento do câncer de próstata, uma vez que tumores com grau de Gleason menor que 7 (bem diferenciados) tendem a apresentar comportamento indolente e podem ser tratados de forma menos agressiva, enquanto que tumores com grau de Gleason maior que 8 (pouco diferenciados) são normalmente agressivos e costumam apresentar prognóstico ruim, apesar do tratamento. Nesses casos, justifica-se a abordagem combinada com cirurgia, radioterapia e hormonioterapia.

De igual importância na tomada de decisões sobre o tratamento do câncer de próstata são as condições clínicas do paciente. Por exemplo, indivíduos que apresentam níveis de PSA baixos, tumores localizados, grau de Gleason menor que 7 e que apresentam comorbidades que limitam a expectativa de vida para menos de 10 anos podem ser tratados de forma menos agressiva ou até não tratados, dependendo da severidade dessas comorbidades e da preferência do paciente e da família.

 

Tratamento do Câncer de Próstata Localizado

De forma geral, o tratamento do câncer de próstata localizado pode ser eficientemente realizado por meio de cirurgia radical ou radioterapia. Muita controvérsia existe sobre qual dos métodos oferece os melhores resultados, tanto em termos de cura quanto em qualidade de vida e complicações. Evidentemente, cada um dos métodos apresenta vantagens e desvantagens e, conforme já mencionado, cada paciente deve ser manejado de acordo com suas características clínico/oncológicas e preferência pessoal. Evidências apontam que o valor terapêutico da cirurgia radical é significativamente maior que o da radioterapia e atualmente a cirurgia é considerada o padrão-ouro no tratamento do câncer de próstata localizado. A superioridade da cirurgia é descrita após longo tempo de acompanhamento (mais de 15 anos). Além disso, a radioterapia pode deixar focos microscópicos de neoplasia na próstata e biópsias realizadas 2 anos após o tratamento mostram doença viável em até 70% dos casos.

A cirurgia para o tratamento do câncer de próstata localizado é a prostatectomia radical associada à linfadenectomia ilíaco-obturatória bilateral (Figura 4). No procedimento, são ressecadas a próstata, as vesículas seminais e os gânglios pélvicos da cadeia referida acima. A prostatectomia radical pode ser realizada por via perineal ou suprapúbica, sendo esta a via mais realizada atualmente. Para o controle oncológico dos pacientes submetidos à cirurgia radical, utiliza-se a dosagem seriada de PSA a partir do 2º mês pós-operatório. O critério de cura mais aceito atualmente é a negativação dos valores de PSA já na primeira dosagem de controle. Estudos recentes (que juntos contam com mais de 2.000 homens operados) mostraram que nenhum paciente apresentou recidiva clínica na ausência da recidiva bioquímica de PSA. Por outro lado, quando o PSA se elevou no pós-operatório, até 68% dos pacientes apresentaram doença clínica num seguimento médio de 19 meses. Os resultados da prostatectomia radical em termos de controle do câncer de próstata mostram sobrevida livre de doença de até 75% e sobrevida câncer-específica de até 90% após 15 anos de seguimento.

 

Figura 4: Aspectos intraoperatórios da prostatectomia radical. O painel esquerdo superior mostra a dissecção do plexo venoso dorsal do pênis, um dos passos com maior risco de sangramento durante o procedimento. O superior direito mostra a secção da uretra e o coto uretral, que será posteriormente anastomosado na bexiga com sutura separada (painel inferior direito). O painel inferior esquerdo mostra a dissecção do plano entre a próstata e a bexiga.

 

 

Apesar de a cirurgia ser atualmente um procedimento seguro e de técnica muito bem padronizada, não é isenta de complicações, tanto precoces quanto tardias. As precoces são relacionadas diretamente ao procedimento cirúrgico e envolvem infecções de ferida, sangramento intra e pós-operatório e tromboflebites. As complicações urológicas mais comuns relacionadas à prostatectomia radical são a impotência e a incontinência urinária. A incontinência ocorre em 2 a 10% dos pacientes e a impotência varia de 30 a 60%. Essa grande variação na incidência de ambas decorre de aspectos oncológicos, da técnica cirúrgica empregada e das condições clínicas do paciente, como idade, atividade sexual e sintomatologia urinária antes do tratamento.

A radioterapia para o controle do câncer de próstata localizado apresenta taxas de cura próximas às da cirurgia radical exclusivamente quando as técnicas mais recentes, como a radioterapia externa tridimensional, o escalonamento de dose e a injeção de sementes radioativas no tecido prostático (braquiterapia), são empregadas. O sucesso oncológico da radioterapia no controle do câncer de próstata localizado depende da casuística analisada e da técnica utilizada, mas, em termos gerais, varia de 50 a 90% em 5 anos, quando considera-se a sobrevida livre de doença. As complicações mais frequentes relacionadas à radioterapia são: piora dos sintomas miccionais (sobretudo em pacientes já previamente sintomáticos), impotência e reações actínicas no reto e na bexiga, que, muitas vezes, são de difícil controle e prejudicam significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Felizmente, a retite e a cistite actínicas têm ocorrido em um número cada vez menor de doentes em virtude do refinamento das técnicas atuais de radioterapia.

Da mesma forma que na cirurgia, o acompanhamento oncológico dos pacientes após a radioterapia é realizado com dosagens seriadas de PSA. Espera-se que o PSA baixe a níveis indetectáveis 2 meses após a cirurgia e que permaneça assim no acompanhamento pós-operatório tardio. Quando existe elevação pós-operatória do PSA acima de 0,2 ng/mL, considera-se que houve recidiva bioquímica da doença. Nesse caso, a maioria dos pacientes apresentará doença clínica após 6 a 8 anos se não tratados de forma adjuvante. Já pacientes tratados com qualquer modalidade de radioterapia raramente apresentam negativação do PSA. Pelo contrário, o PSA normalmente se mantém detectável pela permanência da próstata e, inicialmente, ocorre elevação de seus níveis após o tratamento local. A redução do PSA após a radioterpia só acontece meses após o procedimento. Ainda existe muita controvérsia em relação aos níveis de PSA que definem cura para pacientes tratados com radioterapia. Considera-se atualmente como recidiva da doença três subidas consecutivas nos valores de PSA a partir do nadir (valor mínimo) atingido após o tratamento.

 

Tratamento do Câncer de Próstata Localmente Avançado

O câncer de próstata é considerado localmente avançado quando há extensão além dos limites da próstata (T3a), quando o tumor invade as vesículas seminais (T3b) ou quando invade reto, bexiga ou tecidos adjacentes (T4). Da mesma forma, pode-se incluir como portadores de doença localmente avançada os pacientes que apresentam gânglios pélvicos comprometidos (N1-3). Apesar do diagnóstico de extensão local ser feito radiologicamente ou após biópsia/cirurgia, o estadiamento multimodal (estádio tumoral, valor de PSA e grau de Gleason) é um importante método de identificação de pacientes com alto risco para doença avançada. O tratamento locorregional desses pacientes por meio de cirurgia ou radioterapia exclusivos não tem apresentado resultados animadores em termos de sobrevida livre de doença nem de sobrevida global, com a maioria dos pacientes apresentando metástases após 10 anos de acompanhamento. Por isso, o tratamento atualmente considerado como padrão-ouro envolve a utilização de bloqueio androgênico associado à radioterapia. Os pacientes submetidos à cirurgia radical por tumor localizado que eventualmente apresentem recidiva local da doença são manejados com radioterapia adjuvante (ou de salvamento), sendo a hormonioterapia reservada para casos de falha da radioterapia de salvamento ou para pacientes com doença metastática.

 

Tratamento do Câncer de Próstata Disseminado (Fase Hormônio-dependente)

A dependência hormonal do câncer de próstata foi estabelecida há quase 50 anos em estudos experimentais que renderam a Huggins o Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia. Desde então, a dependência hormonal tornou-se a base do tratamento dos tumores metastáticos e, atualmente, o padrão-ouro no tratamento do câncer disseminado de próstata é o bloqueio androgênico.

A hormonioterapia utilizada em pacientes com doença localmente avançada ou metastática pode ser realizada cirúrgica ou farmacologicamente:

 

1.    Orquiectomia bilateral: é o método mais barato, apresenta fácil realização e tem como desvantagem a irreversibilidade.

2.    Análogos de LHRH (goserelina e leuprolida): método igualmente eficaz, baseado no bloqueio da secreção hipofisária de LH e FSH. A utilização dos análogos não induz ginecomastia ou complicações cardiovasculares e é reversível. Entretanto, é o método mais caro e deve ser empregado apenas associado à utilização temporária de antiandrógenos, uma vez que pode haver exacerbação dos sintomas por aumento transitório da testosterona na fase inicial do tratamento.

3.    Estrogenioterapia (dietilestilbestrol): método também eficaz e barato, relacionado a efeitos colaterais como ginecomastia e fenômenos tromboembólicos. Por esses efeitos, a sua indicação ficou bastante restrita na última década. Deve ser precedido de radioterapia mamária ou tamoxifeno e associado a droga antitrombótica, como o ácido acetilsalicílico.

4.    Antiandrógenos (bicalutamida, flutamida, ciproterona e megestrol): os antiandrógenos atuam na inibição competitiva da testosterona em nível periférico e apresentam a menor eficiência em termos de bloqueio androgênico. Como não causam redução dos níveis de testosterona, podem ser utilizados em pacientes que desejam manter a libido e a vida sexual. Os principais efeitos colaterais dos antiandrógenos são a ginecomastia e a toxicidade hepática. Portanto, os pacientes devem ser submetidos a irradiação preventiva nas mamas ou administração de tamoxifeno e a controle rigoroso de função hepática.

 

Atualmente, consideram-se algumas alternativas para a monoterapia no tratamento do câncer de próstata metastático. Foi introduzido o conceito de bloqueio hormonal total, que consiste na associação entre análogos de LHRH (ou orquiectomia bilateral) e antiandrógenos periféricos e tem como racional o bloqueio da testosterona produzida nas adrenais. Essa modalidade de tratamento apresenta resultados duvidosos em termos de melhora de sobrevida, à custa de um aumento na incidência de efeitos colaterais. Deve, portanto, ser empregada no momento da falha do bloqueio realizado com monoterapia. Outro conceito introduzido no tratamento do câncer de próstata metastático é a terapêutica intermitente, que consiste no bloqueio hormonal farmacológico por 6 a 8 meses, seguido da interrupção deste até nova elevação de PSA. O racional dessa modalidade é a competição intratumoral entre as populações celulares hormônio-dependentes e hormônio-independentes, que impede a proliferação das células hormônio-independentes e mantém o tumor sensível ao bloqueio androgênico.

 

Tratamento do Câncer de Próstata Disseminado Hormônio-independente

A maioria dos pacientes com câncer de próstata metastático responde ao bloqueio hormonal por um período que pode variar de meses a anos. Na fase em que existe progressão da doença (normalmente diagnosticada pela elevação de PSA), apesar do bloqueio androgênico, as células adquirem autonomia e proliferam-se mesmo na ausência da testosterona. Nesse momento, o objetivo do tratamento é o controle dos sintomas com o menor índice de efeitos colaterais possível. As modalidades de tratamento mais utilizadas são o bloqueio hormonal total, a hormonioterapia de segunda linha (com drogas que agem em outros receptores de testosterona em nível celular) e a quimioterapia, baseada em mitoxantrona e corticoterapia. A eficácia dessas modalidades é pequena e a resposta é pouco duradoura, quando ocorre. Nessa fase da patologia, pode-se usar radioterapia para a paliação das dores ósseas decorrentes das metástases e drogas analgésicas de ação central.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais frequente no homem e o adenocarcinoma é o tipo histológico encontrado em mais de 95% dos casos.

      A pesquisa do câncer de próstata é realizada por dosagens de PSA e toque retal, sempre de forma associada. O PSA é o método mais sensível e é considerado normal quando menor que 4 ng/mL. A velocidade de PSA e a relação PSA livre/PSA total são métodos usados para melhorar a sensibilidade e a especificidade do PSA na detecção do câncer de próstata.

      O diagnóstico definitivo do câncer de próstata deve ser feito por meio de biópsia transretal guiada por ultrassonografia, realizada sob narcose e seguida de avaliação anatomopatológica dos fragmentos. O adenocarcinoma de próstata é classificado de acordo com o grau de Gleason, que leva em conta os dois tipos histológicos mais frequentes e varia de 2 a 10 (sendo 2 o mais diferenciado e 10 o mais indiferenciado).

      O estadiamento da doença deve ser realizado por meio do toque retal, do PSA e da cintilografia óssea (principalmente em casos com PSA > 10 ng/mL ou com Gleason maior que 7).

      O padrão-ouro no tratamento do câncer de próstata localizado é a prostatectomia radical, que tem intenção curativa em até 80% dos pacientes. As opções são a radioterapia externa conformacional e a braquiterapia, ambas com resultados inferiores a longo prazo quando comparadas à cirurgia radical. O acompanhamento pós-tratamento deve ser feito com dosagens seriadas de PSA.

      Pacientes com recidiva após o tratamento local apresentam índices de cura muito pequenos, enquanto aqueles que se apresentam ao diagnóstico com tumores localmente avançados ou metastáticos são incuráveis e devem ser tratados de forma paliativa com objetivo de controle de sintomas.

 

ALGORITMO - diagnóstico e tratamento do câncer de próstata

Algoritmo 1: Abordagem diagnóstica e terapêutica do câncer de próstata.

 

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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3.    Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2002; 347:781-89.

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7.    Pound CR, Partin AW, Eisenberger M, et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. J Am Med Assoc 1999; 281:1591-97.

8.    Millikan R, Thall PF, Lee SJ, et al. Randomized, multicenter, phase II trial of two multicomponent regimens in androgen-independent prostate cancer. J Clin Oncol 2003; 21(5):878-83.

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Comentários

Por: José Newton Lages em 26/05/2013 às 15:58:51

"Descrição bastante didática. Gostei."

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