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Índice

Disfunção Erétil

Autores:

Marco Antonio Arap

Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Rafael Ferreira Coelho

Urologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 11/04/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A disfunção erétil (DE) é definida como a dificuldade persistente em se conseguir ou manter uma ereção peniana suficiente para penetração vaginal e satisfação sexual. Trata-se de condição muito frequente, que pode afetar negativamente o relacionamento interpessoal e comprometer a qualidade de vida de homens e mulheres. Deve, portanto, ser considerada um problema de destaque na saúde pública do país.

Diversos estudos têm sido realizados para identificar a frequência e a distribuição da disfunção erétil na população masculina. Em estudo clássico realizado em Massachusetts entre 1987 e 1989, a disfunção erétil teve incidência de 52% numa amostra randômica de 1.290 homens entre 40 e 70 anos de idade. No Brasil, um estudo realizado em 2000 mostrou que a prevalência de disfunção erétil foi de 48,8% numa amostra de 1.286 homens com idades entre 40 e 70 anos. Considerando apenas o grupo com disfunção grave, ou disfunção erétil completa, a prevalência foi de 5% aos 40 anos e 15% aos 70 anos.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Fisiologia da Ereção

A ereção peniana é um fenômeno fundamentalmente vascular que se processa no interior dos corpos cavernosos e ocorre na dependência da integridade anatômica e funcional destes, sofrendo modulação neurológica, hormonal e psíquica. A ultraestrutura dos corpos cavernosos revela arquitetura trabecular constituída de tecidos muscular e fibroso de sustentação que delimitam espaços vasculares cobertos por endotélio. Cada corpo cavernoso é irrigado pela artéria cavernosa homolateral, ramo da artéria peniana que, por sua vez, tem origem no tronco isquiopudendo da artéria ilíaca interna. A artéria cavernosa, após entrar no corpo cavernoso, emite dois ramos: artérias helicinais, que fornecem sangue diretamente para os sinusoides, e ramos que irrigam as trabéculas dos corpos cavernosos. A drenagem venosa do corpo cavernoso é feita pelas veias emissárias que perfuram a túnica albugínea e formam as veias circunflexas, as quais drenam para a veia dorsal profunda do pênis. O corpo esponjoso, que envolve a uretra, é irrigado pela artéria bulbar e não confere rigidez à ereção peniana, mas sua tumescência pode ser claramente observada durante o processo.

A ereção peniana é resultado do relaxamento do músculo liso cavernoso, levando à distensão dos espaços sinusoidais e aumento do fluxo arterial para eles. Dois neurotransmissores principais estão implicados neste relaxamento: prostaglandina E1 e óxido nítrico (ON). Aparentemente, a via mais importante no mecanismo periférico da ereção é a do NO-GTP (guanosina trifosfato). A partir de um estímulo sexual, ocorre liberação de ON nas terminações nervosas e nas células endoteliais promovendo a transformação do GTP em GMP cíclico. Esse processo facilita a diminuição do cálcio intracelular, permitindo o relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso. O GMPc (guanosina monofosfato) é hidrolisado em GMP por ação da fosfodiesterase 5, promovendo a detumescência peniana.

 

Fatores de Risco

O fator de risco (Tabela 1) mais importante para a disfunção erétil é a idade. A disfunção erétil atinge 1,9% dos homens aos 25 anos, 30% daqueles com 40 anos e ultrapassa os 50% após os 70 anos de idade. A gravidade da doença também se correlaciona com a idade. Escolaridade, renda e ocupação, por sua vez, têm se mostrado inversamente relacionados à disfunção erétil em inquéritos de prevalência e em estudos longitudinais. A associação entre tabagismo e disfunção erétil já foi sugerida em estudos de corte transversal, especialmente entre fumantes de mais de 40 cigarros/dia. A associação entre consumo de álcool e disfunção erétil não é muito clara. Alguns estudos sugerem que consumo moderado de álcool (3 ou menos doses/dia) está inversamente relacionado com disfunção erétil, enquanto que o consumo importante estaria relacionado com disfunção erétil irreversível.

O diabetes melito (DM) é uma doença reconhecidamente associada à disfunção erétil. As estimativas de disfunção erétil em paciente diabéticos variam de 35 a 75%. Doença cardiovascular e hipertensão arterial sistêmica também têm sido associadas à disfunção erétil em vários estudos, embora a correlação com dislipidemia ainda não seja comprovada. Diversos estudos demonstraram forte associação entre disfunção erétil e depressão. Entretanto, a relação causal entre ambas é imprecisa e muito provavelmente bidirecional, isto é, a disfunção erétil tanto pode precipitar a depressão como ser consequência dela.

 

Tabela 1: Fatores de risco consistentes para disfunção erétil*

Idade

Baixa escolaridade

Baixa renda

Tabagismo

Diabetes melito

HAS

Doença cardiovascular

*Associação encontrada consistentemente em inquéritos epidemiológicos, inclusive em estudos prospectivos.

 

Classificação Fisiopatológica

Com base em sua fisiopatologia e no fator etiológico predominante, a disfunção erétil pode ser dividida em 3 tipos: orgânica, psicogênica ou mista.

 

Disfunção Erétil Orgânica

Didaticamente pode ser dividida em hormonal, vascular, neurogênica e medicamentosa.

 

1.    Hormonal

Corresponde a cerca de 5% dos casos de disfunção erétil. Basicamente, a hiperprolactinemia, o hipogonadismo e a disfunção tireoidiana são as principais etiologias. A testosterona está mais relacionada à libido que a ereção e, portanto o hipotestosteronismo nem sempre é causa de disfunção erétil. Alguns homens castrados ainda conseguem ter ereção normal. Entretanto, existem evidências de que a castração diminuiria a produção de óxido nítrico-sintetase. A prolactina também inibe o desejo sexual por meio da competição com a testosterona nos receptores periféricos e da inibição de sua produção.

 

2.    Vascular

Toda patologia que resulta em diminuição do fluxo arterial (p.ex., arteriosclerose) pode prejudicar a ereção. A disfunção vascular pode ser decorrente de traumatismos ou anomalias congênitas, mas, na maioria dos casos, é consequência de aterosclerose sistêmica. A fibrose do tecido cavernoso, que ocorre, por exemplo, após priapismo prolongado, impede sua distensão e, consequentemente, a compressão dos plexos venosos subalbugíneos, podendo dificultar o bloqueio da drenagem venosa e a ereção. Tal fato foi erroneamente chamado de fuga venosa e hoje é conhecido como disfunção cavernoso-oclusiva, podendo ser focal ou difusa (como nos casos após priapismo).

 

3.    Neurogênica

A integridade do sistema nervoso parassimpático, principalmente das raízes S2-S4 e do nervo cavernoso, é fundamental para a ereção. A neuropatia diabética é a causa mais comum de disfunção erétil neurogênica. Ocorre em mais de 50% dos pacientes com mais de 6 anos de doença e relaciona-se diretamente com o controle glicêmico. É o primeiro sintoma de DM em 10% dos casos. Cabe lembrar que o DM também pode modificar a resposta erétil por vasculopatia, neuropatia autonômica, disfunção gonadal e pelo comprometimento do relaxamento da musculatura lisa do pênis.

 

4.    Medicamentosa

Inúmeros medicamentos relacionam-se com a incapacidade de obter ou manter a ereção. Os mais comuns são os psicofármacos (ansiolíticos, antidepressivos e antipsicóticos), os anti-hipertensivos, os diuréticos e os antiandrogênios (Tabela 2).

 

Tabela 2: Medicamentos e drogas que podem contribuir ou causar disfunção erétil

Anti-hipertensivos (inclusive diuréticos)

Antidepressivos (inibidores da MAO, lítio, inibidores da recaptação da serotonina, tricíclicos)

Fenotiazinas

Anti-inflamatórios não hormonais

Antagonistas H2

Cocaína

Maconha

Heroína

Fumo

Consumo crônico de álcool

Antiandrogênios (flutamida, ciproterona, bicalutamida)

Inibidores da 5-alfa-redutase, agonistas GnRH, estrogênios, progestagênios

 

Disfunção Erétil Psicogênica

É definida como incapacidade persistente de ereção satisfatória causada sobretudo por fatores psicológicos ou relacionais. É um diagnóstico positivo, não devendo ser usado apenas quando há exclusão de outras causas. A prevalência de disfunção erétil psicogênica é variável segundo diferentes estudos, dependendo de conceitos, tipos de amostragem e métodos de avaliação adotados. Alguns fatores são considerados preditivos da disfunção erétil psicogênica: estresse emocional, baixa renda, coerção pré-puberal, problemas conjugais, mudança de emprego, sintomas depressivos, má percepção da própria saúde e ansiedade de desempenho.

 

ACHADOS CLÍNICOS

A história clínica do paciente com disfunção erétil é fundamental para o esclarecimento da etiologia e programação do tratamento (Tabela 3). Durante a realização da anamnese, começa a se estabelecer uma relação de confiança entre o paciente e o profissional, que é a base para obtenção de dados confiáveis. Devem ser pesquisados antecedentes médicos relevantes e de enfermidades que aumentam o risco de disfunção erétil, bem como uso de medicamentos que podem interferir na função erétil. A anamnese dos pacientes com disfunção erétil deve incluir alguns aspectos fundamentais: características qualitativas e frequência de ereção (presença de ereções noturnas e matinais involuntárias ou por masturbação), características da libido e do ato sexual, aspectos relacionados à(ao) parceira(o), ocorrência de orgasmo e ejaculação, mudanças no estado social, satisfação com o emprego, alterações na autoestima, além da pesquisa de fatores de risco para disfunção erétil (hipertensão arterial, claudicação intermitente, DM, hipogonadismo, disfunções tireoidianas, dislipidemia, doenças neurológicas, depressão, transtornos fóbicos, ansiedade, DPOC, apneia do sono, cirurgia e radioterapia pélvica e uso de medicamentos, entre outros).

 

Tabela 3: Sugestão de anamnese para o paciente com disfunção erétil

1. Há quanto tempo teve início o problema?

10. Você têm desejo sexual?

2. Tem ereção normal durante as preliminares do ato sexual?

11. Quantas vezes por semana tenta ter relação?

3. É necessário um estímulo maior que o normal para conseguir ereção?

12. Quando foi a última relação? Teve penetração? Ejaculação? Ficou satisfeito?

4. Perde ereção antes da penetração?

13. Seu pênis tem alguma curvatura?

5. Consegue ejacular após a penetração?

14. Você tem parceira(o) única(o)?

6. Quando não consegue penetrar, ejacula com o pênis flácido?

15. Sua ereção é a mesma com todas as parceiras? Elas têm orgasmo? Como elas estão se comportando com o problema?

7. De cada 10 atos sexuais, em quantos não consegue penetração?

16. Já fez algum tipo de tratamento? Qual?

8. Você se masturba? Que nota (0 a 10) dá para sua masturbação?

17. Você tem alguma doença? Quais medicações você toma?

9. Você tem ereções matinais ou noturnas?

18. Quais cirurgias já fez? Você fuma? Bebe?

 

A anamnese é fundamental na identificação de fatores psicogênicos na etiologia da disfunção erétil. Problemas como ansiedade com o desempenho sexual, sentimento de medo ou timidez, conceitos equivocados sobre sexualidade, distorções ou insatisfação com a própria imagem corpórea e eventos negativos ou traumáticos ao longo da vida são avaliados por meio da história clínica e podem identificar a causa da disfunção sexual e até orientar o tratamento. A disfunção erétil psicogênica pode, ainda, ser caracterizada como primária (incapacidade de atingir ereção satisfatória ao longo da vida) ou secundária (adquirida após período de ereção satisfatória). A primária é menos comum e ocorre em indivíduos com padrão crônico de inibição sexual. A secundária pode estar associada ao uso de drogas ilícitas ou a transtorno psiquiátrico (ansiedade, depressão). A Tabela 4 mostra as principais diferenças entre disfunção erétil orgânica e psicogênica.

 

Tabela 4: Disfunção erétil orgânica × psicogênica

Característica

Orgânica

Psicogênica

Início

Insidioso

Brusco

Circunstâncias

Global

Situacional

Evolução

Constante, progressiva

Intermitente

Ereção não coital

Pobre

Normal

Ereções matutinas

Ausentes ou pobres

Normal

Problema com a(o) parceira(o)

Secundário

No início

Problema psicossexual

Secundário

Longa história

Ansiedade

Secundária

Primária

 

O exame físico permite investigar fatores que podem contribuir para a ocorrência de disfunção erétil. O exame físico geral deve ser realizado enfatizando-se a pesquisa de hipertensão arterial sistêmica, arritmias cardíacas, edema de membros inferiores, sinais de disfunção hepática e alterações tireoidianas. O exame do pênis permite identificar placas de fibrose da túnica albugínea (doença de Peyronie), processos inflamatórios e fimose que podem interferir no ato sexual e, portanto, contribuir para a queixa de disfunção erétil. O volume testicular e  um exame neurológico básico, com avaliação da sensibilidade peniana, testicular e perineal, tônus do esfíncter anal e reflexo bulbocavernoso, devem fazer parte da avaliação inicial desses pacientes.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Laboratoriais

Os exames classicamente recomendados incluem glicemia e/ou hemoglobina glicosilada, testosterona e perfil lipídico. A glicemia e/ou hemoglobina glicosilada são fundamentais, pois a disfunção erétil pode ser o primeiro sintoma de diabetes melito. Embora a disfunção hormonal seja responsável por apenas 4 a 5% dos casos de impotência, a testosterona sérica também deve ser dosada. A dosagem de prolactina é recomendada em pacientes com diminuição da libido, uma vez que existem relatos de prolactinomas diagnosticados após queixa de impotência. Outros exames laboratoriais, como provas de função tireoidiana, dosagem de gonadotropinas e PSA, devem ser orientados de acordo com a avaliação clínica e com os resultados laboratoriais iniciais.

 

Monitoração da Tumescência Peniana Noturna

Esse teste baseia-se na ocorrência fisiológica de ereções reflexas que ocorrem normalmente na fase REM do sono. Consiste em monitorar (ambulatorialmente ou em laboratórios específicos), a ocorrência de ereções durante o sono, evento comum a todos os homens normais. O método mais simples de monitoração é a colocação de uma carreira de selos ao redor do pênis. O teste é positivo quando ocorre ruptura do serrilhado entre os selos. Existem também fitas especialmente desenvolvidas para este exame, que se rompem sob determinada tensão. Outros métodos mais sofisticados utilizam aparelhos como o Rigiscan®, que permite monitorar continuamente a tumescência durante o sono. Um perfil erétil noturno normal sugere disfunção de origem psicogênica. Por outro lado, a ausência de ereções na fase REM do sono indica a presença de lesões orgânicas.

 

Teste de Ereção Fármaco-induzida (Tefi)

A injeção intracavernosa de drogas vasoativas (Figura 1) é um dos testes mais utilizados na propedêutica do homem com disfunção erétil. A resposta adequada à injeção intracavernosa indica que o mecanismo cavernoso-oclusivo não apresenta alterações e que provavelmente a circulação arterial não apresenta grandes modificações. A papaverina é uma droga barata e eficaz, porém pode causar priapismo e fibrose dos corpos cavernosos. Por isso, o teste com prostaglandina E1 (PGE1) (Alprostadil®) é o mais empregado atualmente. A PGE1 praticamente não causa fibrose cavernosa e, graças ao seu metabolismo intracavernoso, tem baixo risco de causar priapismo.

O TEFI também pode ser realizado com uma combinação de drogas. O uso de várias drogas teria vantagem de agir em vários receptores, promovendo relaxamento muscular cavernoso mais completo. O resultado do teste é considerado normal quando ocorre ereção plena e mantida por, no mínimo, 15 minutos, e parcialmente positivo quando há apenas tumescência peniana sem rigidez suficiente para a penetração sexual. A resposta é negativa quando não há tumescência ou esta é mínima. Como regra, o paciente só pode ser liberado do exame quando houver detumescência completa do pênis.

Deve-se lembrar que esse teste pode apresentar resultados falso-negativos em caso de grande ansiedade do paciente, pois a resposta adrenérgica dificulta a ereção, mesmo na vigência de estímulo farmacológico. Assim, o teste tem grande valia quando a resposta erétil é normal, pois praticamente exclui problemas vasculares. Nos casos em que a resposta erétil não é adequada, não se pode excluir uma descarga adrenérgica por fatores emocionais. Portanto, mesmo um paciente com disfunção erétil sabidamente psicogênica pode apresentar teste negativo (sem ereção). O diagnóstico etiológico da disfunção não deve ser baseado isoladamente no TEFI. É consenso, atualmente, que pacientes com insuficiência arterial ou mesmo portadores de disfunção veno-oclusiva leve podem apresentar ereção após a injeção intracavernosa. Nos casos em que o TEFI foi negativo (sem ereção) e existe suspeita de origem psicogênica, está indicada a realização do chamado home test, no qual o paciente tenta a injeção em casa, em situação favorável à ereção.

 

Ultrassonografia Duplex Peniano com Drogas Vasoativas

Tem provado ser método confiável e reprodutível na avaliação da insuficiência arterial peniana. Deve ser sempre realizado em conjunto com ereção fármaco-induzida. Esse teste permite medir o diâmetro das artérias cavernosas e a velocidade de fluxo no seu interior antes e depois da injeção intracavernosa. Apesar de muita controvérsia, acredita-se hoje que o parâmetro mais importante a ser avaliado é o pico de velocidade de fluxo sistólico nas artérias cavernosas, que deve ser superior a 25 cm/s após a injeção. Na prática, trata-se de uma sofisticação do TEFI e tem melhor indicação nos casos em que este último foi parcialmente positivo, pois permite avaliar com melhores detalhes o sistema vascular. Também é útil nos casos com TEFI negativo nos quais se suspeita de uma lesão arterial passível de correção cirúrgica.

 

Cavernosometria/Cavernosografia

Esses exames não são mais utilizados na avaliação de pacientes com disfunção erétil. A única possível indicação seria para pacientes jovens com impotência após trauma pélvico e perineal.

A cavernosometria é um exame invasivo que consiste na injeção intracavernosa de agentes indutores de ereção associado à medida da pressão interna do corpo cavernoso. Permite distinguir distúrbios vasculares arteriais dos decorrentes de transtornos venosos.

A cavernosografia é o estudo radiológico contrastado dos corpos cavernosos, permitindo avaliar eventuais falhas de enchimento do corpo cavernoso (correspondente a áreas de fibrose) além de permitir a determinação de locais de drenagem venosa anômala.

 

Arteriografia

Pode ser utilizada em pacientes com indicação cirúrgica de revascularização arterial peniana, representadas habitualmente por jovens com disfunção erétil originada de traumatismo pélvico.

 

TRATAMENTO

No início da década de 1990, ficou claro que as cirurgias penianas vasculares apresentavam resultados muito pobres, comparáveis aos do placebo. Além disso, a melhor compreensão dos mecanismos bioquímicos envolvidos no processo de ereção permitiu grande reformulação no arsenal terapêutico disponível para o tratamento da disfunção erétil. Com a introdução do citrato de sildenafil, no primeiro semestre de 1998, a terapêutica farmacológica com inibidores de fosfodiesterase se tornou a primeira linha no tratamento da disfunção erétil.

 

Tratamento Farmacológico da Disfunção Erétil

Os agentes farmacológicos orais no tratamento da disfunção erétil são alvo de investigação há décadas. O primeiro agente usado no tratamento da disfunção erétil nas décadas de 1970 e 1980 foi o hidroclorato de yohimbina. A yohimbina é um alfa-2-agonista pré-sináptico com efeitos colaterais de natureza principalmente cardiovascular, incluindo hipertensão e/ou labilidade pressórica. Também são relatados cefaleia, náuseas e epigastralgia, embora o medicamento seja bem tolerado de modo geral. Trabalhos recentes revelam resultados com resposta semelhante à do placebo (cerca de 30%) em pacientes com disfunção erétil de várias etiologias. A yohimbina parece ser mais eficiente no tratamento da disfunção erétil de origem psicogênica. A dose utilizada pela maioria dos autores é de cerca de 15 mg/dia, 3 vezes/dia.

A apomorfina, outra opção para o tratamento da disfunção erétil, é um agonista dopaminérgico que age sobre receptores D1 e D2 em áreas do mesencéfalo e hipotálamo, envolvidos com a mediação da ereção peniana. A formulação sublingual da apomorfina permite que ela seja rapidamente absorvida, atingindo concentrações plasmáticas máximas em 40 a 60 minutos. A meia-vida de eliminação é de 3 horas, permitindo que a droga seja utilizada a cada 8 horas. Nas doses de 2 e 3 mg, mostrou ser segura e bem tolerada. Efeitos adversos incluem náusea, cefaleia e tontura. Não existe interação com alimentação ou outras drogas. Os resultados iniciais com 2 mg foram desapontadores. A dosagem atual recomendada é de 3 mg, porém o sucesso de estudos clínicos prévios não tem sido reprodutível. Seu uso hoje é muito limitado.

Com o resultado de investigações sobre a fisiologia do óxido nítrico como principal neurotransmissor com ação sobre as células musculares lisas vasculares causando vasodilatação, foram desenvolvidos agentes orais específicos para o tratamento da disfunção erétil. O sildenafil (Viagra®) foi o primeiro destes agentes, aprovado em 1998. O sildenafil é um inibidor da enzima fosfodiesterase tipo 5. Seu mecanismo de ação se faz por inibição da degradação do GMP cíclico.

A fosfodiesterase tipo 5 é responsável pela degradação do GMPc no corpo cavernoso, de modo que a inibição desta enzima ocasiona aumento do GMPc nas células do músculo liso, promovendo seu relaxamento. Ensaios clínicos demonstraram melhora da ereção em até 70% dos pacientes após o uso do sildenafil. Os efeitos colaterais mais comuns incluem cefaleia, rubor facial, dispepsia, rinite e visão turva. Destes, a cefaleia é mais comumente associada com a descontinuação da droga, embora a tolerabilidade aumente com o uso mais prolongado da medicação. Não houve evidência de taquifilaxia em nenhum estudo.

Outros inibidores de fosfodiesterase foram lançados com eficácia comparável à do sildenafil. O vardenafil (Levitra®) é estruturalmente semelhante ao sildenafil, tem uma curva de concentração sérica similar e parece ser bioquimicamente mais potente que o sildenafil. Melhora na ereção foi relatada em até 80% dos pacientes com o uso do vardenafil. Os efeitos adversos mais comuns são cefaleia (7 a 15%), rubor facial (10 a 11%) e congestão nasal (4 a 7%). A metabolização do vardenafil é via citocromo P450 (semelhante à do sildenafil) e a contraindicação absoluta é a mesma dos outros inibidores de fosfodiesterase, ou seja, pacientes em uso de nitratos. A tadalafila (Cialis®) é outro novo inibidor de fosfodiesterase, com pico sérico máximo em 2 horas e meia-vida de 17,5 horas. Melhora na ereção foi relatada por 56 e 64% dos pacientes com seu uso na dose de 10 mg e 20 mg, respectivamente. Além da meia-vida prolongada, a tadalafila permitiu ereção suficiente para penetração vaginal em pelo menos 50% dos pacientes 30 minutos após a sua administração. Não sofre interferência da alimentação nem do uso de bebidas alcoólicas na sua absorção, ao contrário do sildenafil e do vardenafil. Os efeitos adversos mais comumente relatados são cefaleia (23%), dispepsia (11%), lombalgia (4,7%) e mialgia (4,1%). Sua metabolização também é via citocromo P450 e, portanto, é contraindicada em pacientes que usam nitratos. Alteração visual é extremamente rara com a utilização de tadalafila, e estudos experimentais demonstraram alterações na qualidade do sêmen. Apesar disso, a tadalafila não causou nenhuma alteração clínica na espermatogênese ou nos níveis de FSH e LH.

Existem relatos demonstrando que até 56% dos pacientes rotulados como não respondedores ao sildenafil têm, na realidade, utilizado o medicamento de forma incorreta e que um alto percentual deles (31 a 55%) passam a responder ao sildenafil quando são mais bem orientados e recebem a droga de maneira adequada. Antes de se considerar que um paciente não responde aos inibidores de fosfodiesterase, deve-se verificar se ele chegou a tomar a dose recomendada da medicação, se tomou a medicação em pelo menos 4 oportunidades, se esperou pelo menos 60 minutos entre a administração da droga e a intenção de praticar o coito, se teve estímulo sexual adequado e se não teve interferência de absorção da droga pelo conteúdo gástrico (não comer alimentos gordurosos 2 horas antes e 1 hora depois da administração do medicamento no caso do sildenafil e do vardenafil).

 

Tratamento Psicoterápico da Disfunção Erétil Psicogênica

O clínico geral deve estar apto a orientar o paciente com disfunção erétil psicogênica ocasionada por preocupações com padrões de normalidade sexual, desconhecimento ou falta de informação sexual, insegurança, e falhas ocasionais ou circunstanciais (ansiedade de desempenho). Nesses casos, é necessário ouvir a queixa do paciente, entendê-la e responder adequadamente às questões levantadas pelo paciente. Em casos de disfunção erétil psicogênica refratária, o médico generalista deve encaminhar o doente ao profissional de saúde adequado. Tal encaminhamento requer habilidade para lidar com eventuais resistências do paciente e desconhecimento dos tipos de tratamento disponíveis. O tratamento pode incluir desde antidepressivos, ansiolíticos, neurolépticos e drogas facilitadoras da ereção, até psicoterapia focada na sexualidade ou terapia de casal. A intervenção psicoterápica individual e/ou de grupo visa reduzir a ansiedade e orientar sobre a sexualidade e expectativas irreais, além de aumentar os estímulos sexuais oral, manual e genital. A terapia de casal enfatiza a resolução de questões de status e dominância, intimidade e confiança e perda da atração sexual entre parceiros.

 

Terapia de Reposição Hormonal

Os distúrbios endócrinos correspondem a cerca de 3 a 5% dos casos de disfunção erétil. Na maioria dos casos, o distúrbio hormonal relaciona-se com níveis séricos baixos de testosterona. A diminuição dos níveis de testosterona em homens acima de 50 anos de idade se manifesta em cerca de 15% dos indivíduos e é chamada de “andropausa”, climatério masculino ou deficiência androgênica do homem idoso. A reposição de testosterona nesses casos tem sido motivo de controvérsias.

O quadro clínico do homem idoso com essas alterações hormonais é variável, podendo incluir desde sintomas frustros até quadro muito sugestivos. Os sintomas incluem diminuição da libido e da qualidade da ereção, tendência a estados depressivos, diminuição da massa e da força muscular, fadiga, cansaço, inapetência, osteoporose, alterações do sono e alterações na distribuição da gordura corpórea. A tendência atual é de se fazer reposição hormonal em homens com manifestações clínicas e com dosagem de testosterona abaixo da normalidade. Não devem ser tratados indivíduos assintomáticos ou com avaliação laboratorial normal. Não existe limite de idade para a reposição hormonal. Avaliação prostática e dosagem de PSA, avaliação da função hepática, perfil lipídico e dosagem do hematócrito são recomendáveis antes do tratamento. Constituem contraindicações absolutas à reposição hormonal o câncer de próstata ou o câncer de mama masculino. Contraindicações relativas são a hiperplasia benigna da próstata, policitemia, apneia do sono, ginecomastia e alterações da função hepática (para o tratamento via oral).

A reposição hormonal pode ser feita por via oral, injetável, adesivos cutâneos, gel cutâneo ou por meio de gonadotrofinas (Tabela 5). Em homens em idade fértil e que pretendem ter filhos, a reposição deve ser feita com gonadotropinas HCG, (Pregnyl® ou Profasi®) 1.000 a 2.000 unidades por via intramuscular, 2 vezes/semana e gonadotropina de mulher menopausada ou FSH puro, 150 unidades, 3 vezes/semana.

 

Tabela 5: Reposição androgênica

Droga

Via

Dose

Vantagens

Desvantagens

Riscos

Undecanoato

Oral

120 a 200 mg/dia

Absorção intestinal, não hepatotóxica. Estudo de segurança e eficácia em longo prazo

Múltiplas doses. Não reproduz ciclo circadiano, custo elevado, absorção irregular.

 

Enanlato e ciprionato

IM

200 a 400 g/2 a 3 semanas

Baixo custo, facilidade posológica.

Picos suprafisiológicos, injetável, ginecomastia, oscilação do humor e bem-estar. Não reproduz ciclo circadiano

Infertilidade (pelos níveis suprafisiológicos).

Implante de testosterona

Subcutânea

1.200 mg/mês

Facilidade posológica. Níveis séricos estáveis

Custo elevado, não reproduz ciclo circadiano, extrusão do implante, impossibilidade de interrupção abrupta do tratamento.

Exposição prolongada em situações de risco (CA de próstata, policitemia, apneia do sono, dislipidemia).

Adesivos

Transdérmica cutâneo

4 a 6 mg/dia

Reproduz ciclo circadiano. Níveis normais de estrogênio. Pouco efeito sobre eritropoiese e gonadotropinas

Dermatite, uso diário, falta de privacidade.

Possibilidade de suspensão rápida em caso de situação de risco. Não requer injeções

Transdérmica escrotal

10 a 15 mg/dia

Reproduz ciclo circadiano. Níveis normais de estrogênio. Pouco efeito sobre eritropoiese e gonadotropinas

Altos níveis de DHT, tricotomia escrotal, dermatite. Uso diário, falta de privacidade.

Gel 1%

Transdérmica

5 g/dia

Reproduz ciclo circadiano. Níveis normais de estrogênio. Pouco efeito sobre eritropoiese e gonadotropinas

Custo elevado, falta de estudos de eficácia e segurança a longo prazo.

Facilidade de aplicação. Pode ser suspenso de forma rápida.

 

O acompanhamento deve ser feito trimestralmente no início do tratamento e depois anual, com toque retal, perfil lipídico, enzimas hepáticas e hematócrito.

 

Injeções Intracavernosas

As drogas mais utilizadas são a prostaglandina E1 (PGE1), como monoterapia ou em associação com fentolamina ou papaverina. A droga deve ser aplicada no corpo cavernoso (Figura 1), geralmente utilizando-se seringa de 1 cc com agulha de 27 g. A resposta erétil inicia-se em cerca de 10 minutos e a droga pode ser utilizada a cada 24 horas. O paciente deve ser orientado sobre como fazer a injeção, contatar o médico se a ereção persistir por mais de 3 horas e comprimir o local de aplicação por alguns minutos para diminuir o risco de hematomas e fibrose. A seleção de pacientes para essa forma de tratamento deve ser criteriosa. É fundamental que o paciente e/ou a(o) parceira(o) seja capaz de administrar a medicação, reproduzindo as técnicas de preparo da dose, punção do corpo cavernoso e respeito às limitações de dosagem e frequência de uso. É uma alternativa simples e eficaz em pacientes que não respondem ao tratamento via oral. A PGE1 tem se mostrado bastante eficaz, alcançando sucesso em até 80% dos casos de disfunção erétil, independentemente de sua etiologia. A ocorrência de priapismo com essa droga é inferior a 1%. A associação de PGE1, fentolamina e papaverina em baixas doses, conhecida como solução de Goldstein, tem sucesso superior a 90% nos casos de impotência de qualquer etiologia e praticamente sem efeitos colaterais. O priapismo é inferior a 0,5% e a fibrose dos corpos cavernosos é rara.

 

Figura 1: Injeção intracavernosa de droga pró-eretogênica. O paciente deve injetar a medicação num dos corpos cavernosos e evitar a uretra. A ereção deve ocorrer em 5 a 20 minutos após a injeção (dependendo da droga injetada) e o teste pode ser acompanhado de medida objetiva do fluxo sanguíneo peniano com ultrassonografia Doppler.

 

As contraindicações para o tratamento intracavernoso da disfunção erétil incluem doença de Peyronie e outras formas de fibrose dos corpos cavernosos e antecedente de priapismo de qualquer etiologia. As complicações incluem hematoma pós-punção, priapismo e fibrose dos corpos cavernosos. O priapismo é a ereção que se prolonga por mais de 4 a 6 horas, não reversível pelo orgasmo e, em geral, dolorosa. Pode provocar fibrose nos corpos cavernosos e determinar piora da disfunção erétil. É mais frequente após utilização da papaverina. Pode ser revertida com punção do corpo cavernoso, podendo ser necessária associação de solução de adrenalina ou mesmo cirurgia para shunt cavernoso-esponjoso.

 

Alprostadil Transuretral

A única droga utilizada atualmente é o alprostadil, vendido no exterior como comprimido intrauretral denominado MUSE (Medicated Urethral System for Erection). A medicação é absorvida pela mucosa uretral e transferida para os corpos cavernosos. Esta ação é local, pois a PGE1 absorvida para o sangue é rapidamente mobilizada, não ocorrendo ação sistêmica. A medicação deve ser aplicada 15 minutos antes do ato sexual. O paciente deve urinar antes da aplicação para lubrificar a uretra e facilitar a introdução do aplicador e, após introduzir o comprimido, deve massagear o pênis para facilitar a absorção. As complicações são dor uretral, uretrorragia, uretrite e estenose de uretra, além de poder induzir abortamento em mulheres grávidas. Promove ereção em 30 a 40% dos pacientes e pode ser utilizado em qualquer paciente que apresente resposta efetiva. Hoje em dia, é muito pouco utilizada em nosso meio.

 

Ereção Induzida por Vácuo

A bomba de vácuo (Figura 2) é uma alternativa que consiste na obtenção, por meios mecânicos, de um estado similar ao de uma ereção. É constituída por um cilindro de plástico que, conectado a uma bomba de vácuo de sucção manual ou eletrônica, produz pressão negativa no pênis que enche os corpos cavernosos com sangue. Uma vez alcançado o estado erétil, coloca-se um anel constritor na base do pênis que mantém o estado túrgido. A tumescência obtida estende-se desde o anel elástico até a parte distal do pênis, o que usualmente determina instabilidade na base do pênis. Não é, portanto, uma ereção verdadeira, pois a pressão intracavernosa persiste baixa e as porções proximais dos corpos cavernosos não aumentam de volume. Trata-se de alternativa conservadora, com aceitação muito limitada na América Latina e que deve ser utilizada com cautela em pacientes usando anticoagulantes e com alterações da sensibilidade.

 

Figura 2: Bomba a vácuo. O cilindro é acoplado ao pênis e ligado a equipamento (manual ou elétrico) de sucção. Uma vez atingido o estado similar à ereção, o anel constritor (na foto de cores rosa e amarelo) é posicionado na base do pênis.

 

 

Tratamento Cirúrgico da Disfunção Erétil

Próteses Penianas

Estão indicadas principalmente nas disfunções eréteis vasculares e neurogênicas refratárias ao tratamento clínico medicamentoso. Pode ser indicada em casos de disfunção erétil psicogênica refratária após psicoterapia bem conduzida por 6 a 12 meses, na ausência de psicopatia e por orientação do profissional de saúde mental. Deve-se evitar implante de prótese em pacientes com alto nível de ansiedade, deprimidos ou com baixa autoestima e virgens de tratamento. A colocação da prótese peniana consiste em substituir o tecido cavernoso por cilindros de material sintético.

Em termos gerais, existem dois tipos de próteses: maleáveis (Figura 3) e infláveis (Figura 4). As maleáveis são de silicone com haste metálica no seu interior e, uma vez implantadas, o pênis fica constantemente rígido (Figura 5). O pênis pode ser dobrado, “disfarçando” a ereção. Já as protestes infláveis são compostas de cilindros plásticos acoplados a um sistema de válvulas, reservatório e bomba que permite rigidez peniana quando inflado e retorno ao estado flácido quando o paciente desejar. A vantagem das próteses maleáveis é seu baixo custo e baixo índice de complicações tardias. Já as próteses infláveis permitem uma ereção mais fisiológica, que simula melhor a ereção normal, além de possibilitar a realização de procedimentos endoscópicos com maior facilidade. Por outro lado, são muito caras e apresentam taxa de 7% de reoperações para correção de falhas mecânicas.

 

Figura 3: Prótese peniana semirrígida, que pode ser posicionada de acordo com a situação em que se encontra o paciente (reta no caso de atividade sexual e dobrada na condição de repouso).

 

 

Figura 4: Prótese peniana inflável. No painel esquerdo, a prótese de três volumes; no direito, um esquema da prótese de três volumes posicionada, com os cilindros dentro dos corpos cavernosos, o reservatório em posição pré-peritoneal e a bomba no escroto.

 

         

 

Figura 5: Prótese peniana semirrígida determinando ereção permanente. O paciente pode dobrar o pênis e colocá-lo na posição que desejar.

 

Ambas as próteses permitem que o paciente mantenha a sensibilidade peniana, a ejaculação e o orgasmo. Sua função é simplesmente restaurar a ereção e permitir a penetração durante o ato sexual. É fundamental esclarecer ao paciente sobre detalhes básicos do procedimento, como a irreversibilidade da cirurgia por dissecção (Figura 6), a destruição do corpo cavernoso para implantação da prótese (Figura 7), impossibilidade de aumento das dimensões do pênis, inalteração das características da libido e orgasmo, além de eventual alteração da sensibilidade peniana. O índice de sucesso do implante peniano é bastante alto, atingindo 97% com as próteses infláveis e 98% com as semirrígidas.

 

Figura 6: Dissecção intraoperatória dos corpos cavernosos. Nota-se a sonda vesical de demora colocada para melhor identificação da uretra, a incisão mediana penoescrotal para acesso aos corpos cavernosos e o corpo cavernoso esquerdo dissecado e exposto (seta azul).

 

Figura 7: Um dos cilindros da prótese colocado no corpo cavernoso esquerdo (seta azul).

 

 

Cirurgias Vasculares

Estão praticamente abandonadas. As ligaduras de veia apresentam alto índice de recidiva em até 1 ano e são apenas experimentais. A disfunção cavernoso-oclusiva é considerada doença de diagnóstico controverso e a cirurgia venosa é ineficaz. Da mesma forma, as cirurgias arteriais apresentam resultados ruins já a curto prazo. As revascularizações microcirúrgicas, que usam a artéria epigástrica anastomosada às artérias dorsais ou às veias dorsais do pênis, são utilizadas em casos excepcionais. As restaurações no território aortoilíaco, quando a circulação arterial peniana está íntegra, apresenta bons resultados em até 75% dos casos. Contudo, esta é uma situação é muito rara, uma vez que a doença aterosclerótica com frequência acomete concomitantemente as artérias periféricas.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      O fator de risco mais importante para a disfunção erétil é a idade. Outros fatores de risco incluem tabagismo, HAS, DM, doença coronariana, doença renovascular.

      Pode ser classificada em orgânica (hormonal, vascular, neurogênica, medicamentosa) e psicogênica, com implicações sobre o tipo de tratamento.

      A história clinica é fundamental para classificação etiológica da disfunção erétil e programação do tratamento.

      A avaliação complementar inclui exames laboratoriais (glicemia, testosterona e perfil lipídico), teste de ereção fármaco-induzida, ultrasonografia duplex com drogas vasoativas.

      O tratamento clínico se baseia nos inibidores de fosfodiesterase. Em casos selecionados, a terapia de reposição hormonal pode ser indicada.

      A terapia com injeção intracavernosa é uma opção na falha da terapia oral e pode ser indicada antes do tratamento cirúrgico. Outras opções incluem ereção induzida por vácuo e alprostadil transuretral.

      O tratamento cirúrgico se baseia nas próteses penianas e, muito raramente, nas cirurgias vasculares.

 

ALGORITMOS

Algoritmo 1: Abordagem diagnóstica e terapêutica da disfunção erétil.

 

*Falha no tratamento oral: somente após tentar dose máxima recomendada por, pelo menos, 4 vezes, esperar pelo menos 60 minutos entre a ingestão e a tentativa do coito, com estímulo sexual adequado, sem ter sofrido interferência do conteúdo gástrico na absorção (não comer alimentos gordurosos 2 horas antes e 1 hora depois da administração).

 

Algoritmo 2: Teste de ereção fármaco-induzida.

 

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

1.    Carson CC. Phosphodiesterase 5 inhibitors: physiology, pharmacology and cardiovascular implications. AUA Update series. vol 23; lesson 39, 2004.

2.    Lue TF. Erectile disfunction. N Engl J Med 2000; 342:1802.

3.    Claro JA, Andrade E, Srougi M. Como diagnosticar e tratar disfunção erétil. Rev Bras Med 2004; 61:9, 586.

4.    Bendhack A, Damião R. Guia prático de urologia. Sociedade Brasileira de Urologia. São Paulo: BG Cultural; 1999.

5.    Glina S, Damião R, Jardim CRF, Teloken C et al. I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. São Paulo: BG Cultural; 1998.

6.    NIH Consensus Development Panel on Impotence. Impotence. JAMA 1993; 270:83-90.

7.    Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell’s Urology. 8.ed. Saunders; 2002.

Comentários

Por: isael rodrigues em 05/07/2012 às 12:33:26

"gostaria de ter mais esclarecimentos a respeito das proteses peniana pois sei e tenho conhecimento que com farmacos nao da resultados nem com viagra cialis vigamemd testoterona fentolamina e outros. alem dos efeitos colaterais que todos eles provocam, queda de p.a cefaleia taquicardia blaquicardia infarto do miocardio disturbios alditivos e muito mais agradeço se me informar quais procedimentos a ser feitos para a colocaçao das proteses me pareçe que tem 2 tipos desde ja fico agradecido----isael"

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