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Algia Pélvica Crônica

Autores:

Fernanda Deutsch

Especialista em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
Médica colaboradora do Setor de Endometriose do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo
Estágio no “Brigham and Womens’s Hospital” da Harvard Medical School,

Midgley Gonzales

Médico da Disciplina de Ginecologia - Grupo de Endometriose - do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Alfonso Araujo Massaguer

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Especialista em Reprodução Humana pelo Instituto Universitário Dexeus – Barcelona

Maurício S. Abrão

Professor Livre-Docente pelo Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médico Responsável pelo Setor de Endometriose da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Presidente da SBE - Sociedade Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva
Membro do Conselho da Sociedade Mundial de Endometriose (WES) e da Associação Americana de Ginecologia Laparoscópica (AAGL)

Última revisão: 13/06/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A algia pélvica crônica é definida como dor no hipogástrio (abaixo da região umbilical) no período menstrual ou fora dele, por pelo menos 6 meses, com intensidade suficiente para causar prejuízo físico ou psicológico, necessitando de tratamento. Por sua localização, tende-se a atribuir a dor à origem ginecológica, porém é preciso estar sempre atento a outras causas, como intestinal.

Essa condição representa um grande problema de saúde pública em todo o mundo, atingindo aproximadamente 15% das mulheres em idade reprodutiva. É responsável por mais de 10% das queixas que motivam a paciente a consultar o ginecologista. Ainda mais, 40% das indicações de laparoscopia ginecológica e 10 a 15% das histerectomias devem-se a esse diagnóstico.

A algia pélvica crônica representa uma condição bastante frustrante para o médico e para a paciente, já que normalmente se caracteriza por sintomas vagos com pobre correlação anatômica, sendo, portanto, pouco compreendida. Embora nem sempre possa ser curada, deve-se ter como objetivo primordial o manejo da dor de forma a permitir uma qualidade de vida normal ou próxima a isso. Infelizmente, muitas mulheres são submetidas a cirurgia, mas permanecem com a mesma dor no pós-operatório.

 

ETIOLOGIA

É importante ressaltar que a algia pélvica crônica é um sintoma, e não uma doença. Assim, a etiologia da dor deve ser investigada. Aproximadamente 90% dos casos de dor pélvica crônica que possuem diagnóstico específico se devem a doenças ginecológicas, seguidas por afecções gastrointestinais, urinárias ou sistêmicas. Endometriose e adesões pélvicas estão envolvidas na gênese do processo em um número considerável de casos. No entanto, muitas pacientes, mesmo após investigação diagnóstica, permanecem sem uma etiologia totalmente esclarecida.

Existem interações complexas entre os órgãos do aparelho reprodutivo, trato urinário e cólon. Algumas pacientes apresentam uma entidade denominada hiperalgesia visceral, resposta exacerbada à dor resultante das modificações induzidas no sistema nervoso central a partir do estímulo doloroso. Essencialmente, a inflamação ou congestão nos órgãos reprodutivos, tanto fisiológica (menstruação ou ovulação) como patológica (endometriose), pode aumentar a dor nos órgãos, pele ou músculo que dividem o segmento comum na medula espinal. Segundo Gunter, essa é uma das explicações para a exacerbação da dor no período menstrual, não devendo ser confundida com a dismenorreia essencial.

A endometriose é a causa mais prevalente de algia pélvica crônica em populações com baixos índices de doenças sexualmente transmissíveis (DST). Trata-se de uma condição na qual o tecido endometrial – seja estroma, glândula ou ambos – desenvolve-se fora do útero. As lesões de endometriose são mais frequentemente encontradas na pelve, embora haja relatos de implantes até no diafragma. Os locais de implantação mais comuns são a face peritoneal anterior e posterior ao útero, ovários, septo retovaginal, intestino, bexiga e apêndice.

A adenomiose, crescimento de glândulas e estroma endometrial no miométrio, caracteriza-se pela presença de um útero difusamente aumentado. O sintoma típico é sangramento uterino anormal associado a dismenorreia (cólica menstrual), especialmente em multíparas.

 

Tabela 1: Efeitos dos diferentes esteroides no endométrio e nas lesões

Hormônio

Efeito no endométrio

Efeito nas lesões endometriais

Estrogênio

Crescimento

Crescimento

Androgênios

Atrofia

Atrofia

Progesterona (concentrações fisiológicas)

Diferenciação e alterações secretórias

Sem efeito nas lesões que não têm receptores de progesterona; diferenciação e alterações secretórias nas lesões com receptores

Progesterona (altas doses)

Decidualização

Pseudodecidualização (estágio terminal que impede o crescimento das lesões)

 

Em populações com alta prevalência de DST, a moléstia inflamatória pélvica é uma das causas mais prevalentes de algia pélvica crônica, capaz de originar aderências.

Aderências são traves de tecido fibroso por meio das quais as estruturas anatômicas estão anormalmente aderidas umas às outras. Podem ser secundárias não apenas a DST, mas também a endometriose, apendicite supurada, cirurgia abdominal prévia ou doença inflamatória intestinal. Seu papel na gênese da algia pélvica crônica é controverso. Aproximadamente 25% das pacientes com algia pélvica crônica apresentam aderências pélvicas na laparoscopia.

As varizes pélvicas e a síndrome de congestão pélvica são alterações vasculares presentes no sistema reprodutor feminino. Em situações em que haja um aumento de fluxo na pelve e na vagina (relação sexual, emocional ou estresse) ocorrem congestão, edema e dor. Nesses locais, as veias possuem poucas valvas, e se houver muitas anastomoses, o quadro pode ser ainda mais exuberante. Os principais sintomas são dor anexial, corrimento mucoide, sangramento uterino anormal e, principalmente, dor após o coito; tais sintomas podem permanecer por horas ou dias. A laparoscopia não é um método satisfatório de diagnóstico por causa da posição de Trendelembug, porém a USG com Doppler ou venografia se prestam a isso.

Os distúrbios mentais, como transtorno de personalidade, somatização, dependência química, abuso físico e sexual e depressão, contribuem na perpetuação de processos dolorosos, sendo comumente diagnosticados em pacientes com algia pélvica crônica. Estudos demonstram que até 25% das mulheres com algia pélvica crônica apresentam um passado de abuso físico ou sexual. Estima-se que a prevalência de depressão entre mulheres com dor crônica varie entre 30 e 54%, ao passo que, na população geral, esse índice é de 5 a 17%.

Outras causas de algia pélvica crônica que devem ser investigadas são cistite intersticial, condição de inflamação crônica na bexiga, síndrome do intestino irritável e causas musculoesqueléticas, como será debatido mais adiante. Além disso, em alguns casos, pacientes com fibromialgia podem apresentar a dor pélvica como o primeiro sintoma da doença.

 

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

Uma história clínica completa é a ferramenta mais valiosa na avaliação da algia pélvica crônica. As pacientes devem ser ativamente questionadas quanto a características da dor, fatores de melhora ou piora da dor, irradiação, curso temporal e relação da dor com o ciclo menstrual. É importante também questionar sobre tratamentos prévios e eficácia na melhora da dor (Tabela 2).

A inervação pélvica é complexa, podendo levar à expressão de dores de origem genital fora da pelve, ou, da mesma forma, dor proveniente de trato gastrointestinal, urinário ou musculoesquelético pode ser referida como dor em baixo ventre. A dor epigástrica é associada a estruturas enervadas por T6 a T8, tais como estômago, duodeno, pâncreas, fígado e vesícula biliar. A dor periumbilical aponta distúrbio nas estruturas inervadas por T6 a T10, tais como cólon, bexiga, útero e ureter baixo. Dores referidas em área sacral e nádegas podem encerrar comprometimento de colo uterino e segmento baixo do corpo do útero. Já as tubas uterinas e o útero propriamente dito, quando afetados, ocasionam dor em hipogástrio.

Do ponto de vista ginecológico, a paciente deve ser questionada sobre dismenorreia, padrão do ciclo menstrual, dispareunia e infertilidade. Dismenorreia severa e/ou dor durante o período ovulatório são sintomas preditivos mais valorizados na suspeita clínica de endometriose ou adenomiose. A dispareunia pode estar associada tanto à endometriose quanto a moléstia inflamatória pélvica aguda, disfunção do assoalho pélvico, vulvodínia, cistite intersticial e síndrome do intestino irritável. Quando a dor ocorre apenas no período ovulatório, isso pode representar a chamada “dor do meio”, originada da queda do conteúdo folicular no peritônio pélvico causando irritação.

Durante o inquérito sobre os diversos aparelhos, outros sintomas, como alterações intestinais e urinárias, devem ser sempre avaliados. Disúria, urgência urinária, polaciúria, noctúria e diversas uroculturas sem crescimento bacteriano são os principais sintomas associados à cistite intersticial. No entanto, algumas mulheres apresentam apenas desconforto no hipogástrio, sem quaisquer sintomas urinários. Já a síndrome do intestino irritável (SII) se caracteriza por dor abdominal crônica e hábito intestinal alternando diarreia e constipação, perda de muco nas fezes, distensão abdominal e sensação de evacuação incompleta após evacuação, na ausência de causa orgânica que justifique o quadro. A prevalência de síndrome do intestino irritável em mulheres com algia pélvica crônica é estimada entre 65 e 79%. Sintomas musculoesqueléticos e presença de hérnias na parede abdominal devem ser ativamente perguntados.

 

Tabela 2: História inicial de pacientes com algia pélvica crônica

História inicial

Características da dor: localização, intensidade, duração, relação com atividades cotidianas (física, sexual, psicológica, menstruação)

Antecedentes pessoais clínicos e cirúrgicos (endometriose, moléstia inflamatória pélvica, alterações urinárias ou intestinais, infecções, disfunções neuromusculares, diagnósticos psiquiátricos, tratamentos prévios para dor)

Antecedentes menstruais, sexuais, ginecológicos, obstétricos, uso de contraceptivos

Investigar história de violência doméstica e sexual e abuso de narcóticos

Antecedentes familiares relevantes

 

Exame Físico

Da mesma forma que a anamnese, o exame físico completo constitui etapa essencial na avaliação de pacientes com algia pélvica crônica. Assim como em outras consultas, deve-se iniciar o exame físico mediante a avaliação geral do paciente, mas alguns pontos costumam passar despercebidos. Devem-se procurar áreas mais sensíveis no abdome e pontos de gatilho que, quando pressionados, reproduzem o quadro álgico. O teste de Carnett, que corresponde ao aumento da dor quando ocorre contratura muscular voluntária, pode ser útil quando há origem miofascial para a dor.

Os mesmos pontos de gatilho podem se revelar durante o toque vaginal unidigital na avaliação da musculatura genital e assoalho pélvico, sendo achados compatíveis com a síndrome da dor no assoalho pélvico. Também durante essa etapa, toca-se a parede vaginal anterior, podendo verificar se a palpação da bexiga é dolorosa, fato que pode corroborar com a hipótese diagnóstica de cistite intersticial. O colo uterino deve ser avaliado nessa etapa. Se houver dor à mobilização do colo, associado a corrimento vaginal, a hipótese de moléstia inflamatória pélvica deve ser obrigatoriamente investigada. A avaliação dos fundos de saco vaginais constitui, também, etapa importante na propedêutica genital. Os fundos de saco laterais expressam aumento nos volumes anexiais que podem expressar tumorações tubárias (hidrossalpinges), ovarianas (cistos e neoplasias malignas ovarianas) ou infecção (abscesso tubo-ovariano). A dor ao toque nessas estruturas pode expressar processo pelvicoperitoneal como apendicites, gravidezes ectópicas rotas ou cistos rotos levando à irritação peritoneal. Durante essa avaliação, é fundamental avaliar sinais indiretos de presença de endometriose, como nódulos, espessamento ou encurtamento dos ligamentos uterossacros, esse último levando a um posicionamento lateral da cérvice, o corpo do útero em retroversão fixa, abaulamento de fundo de saco posterior e massas anexiais palpáveis. O toque retal também pode auxiliar na suspeita de doenças anorretais, como tumorações, fissuras ou pólipos, neoplasia cervical uterina (para determinação de infiltração de paramétrios) e endometriose intestinal ou de septo retovaginal, onde se tenta palpar espessamento da parede da víscera.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames complementares devem ser solicitados seguindo uma ordem lógica, baseada no raciocínio clínico. Assim, os exames a seguir podem ser úteis na avaliação da dor pélvica crônica.

 

Ultrassonografia Pélvica e Transvaginal

Bastante útil no diagnóstico de massas abdominais, miomas uterinos, cistos ovarianos, incluindo endometriomas, endometriose principalmente a forma intestinal em estágios clínicos mais avançados, sendo compatível com os achados cirúrgicos, nesses casos, em 84% das vezes. Em mãos hábeis e com preparo de cólon adequado, é possível identificar o tamanho da lesão intestinal, a distância da borda anal e as camadas da parede do intestino acometidas. Tal fato ganha importância à medida que define conduta cirúrgica, podendo inclusive determinar a necessidade de cirurgias mais radicais. No entanto, não se trata de uma boa alternativa para avaliar endometriose em estágios menos avançados. Sua capacidade em avaliar outros órgãos pélvicos, tais como reto e bexiga, é limitada. Com o uso do Doppler, torções e cistos ovarianos com tendência a malignidade podem ser identificados.

 

Ecocolonoscopia

Representa recurso atual útil no diagnóstico de endometriose profunda, principalmente a que acomete o reto e o sigmoide.

 

Ressonância Nuclear Magnética

Capaz de avaliar com alta acurácia as lesões da endometriose profunda, sendo o melhor exame para avaliar tamanho e localização de lesões em estruturas abdominopélvicas de maneira geral. Esse exame tem a capacidade de caracterizar as lesões, diferenciando endometriomas de cistos hemorrágicos. Nos casos de endometriomas, apresenta característico hipersinal em T1 e hipossinal em T2. Contudo, tem sua eficácia limitada no diagnóstico de endometriose peritoneal e adesões pélvicas, quando comparada com procedimentos cirúrgicos (sensibilidade de 69% e especificidade de 75%). Esse exame é considerado o padrão de referência na avaliação das estruturas ósseas e musculares da pelve e coluna lombossacral, mas ainda é um exame caro, de disponibilidade limitada. Atualmente, não pode ser usado como rotina na avaliação de pacientes com algia pélvica crônica.

 

Histerossonografia

Trata-se de um exame ultrassonográfico realizado por via endovaginal, com infusão de soro fisiológico, sendo melhor do que a ultrassonografia simples no diagnóstico de endometriose do septo retovaginal.

 

Radiografia Simples de Abdome e Pelve

Serve basicamente para avaliar o trato gastrointestinal, sendo importante no diagnóstico das obstruções ou suboclusões intestinais, apendicite, diverticulite ou perfuração de vísceras ocas. Também é útil no diagnóstico de nefrolitíase, por possibilitar visualização dos cálculos opacos ao método, fraturas, espondilite anquilosante, tumores e osteófitos.

 

Cistoscopia

Na suspeita clínica de cistite intersticial, os achados desse exame podem confirmar a hipótese diagnóstica.

 

Venografia Pélvica

Única forma confiável de diagnosticar a síndrome da congestão pélvica. Trata-se de exame invasivo e pouco realizado em nosso meio.

 

Histeroscopia

Cerca de 1/3 das pacientes com algia pélvica crônica apresenta algum tipo de anormalidade uterina identificada durante a histeroscopia. Esses achados incluem: miomas submucosos, pólipos endometriais, adenomiose, estenose cervical, sinéquias intrauterinas, malformações uterinas e hiperplasia endometrial. No entanto, essas afecções não necessariamente causam a dor que as pacientes estão sentindo. O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), desde 1996, acredita que a histeroscopia tenha pouco valor na avaliação da algia pélvica crônica.

 

Laparoscopia

Padrão de referência no diagnóstico de endometriose e algia pélvica crônica de uma maneira geral. Achados anormais são encontrados em 35 a 83% das pacientes, sendo os mais prevalentes as lesões endometrióticas e adesões pélvicas. No entanto, a doença identificada nem sempre é a causa da dor. Sabe-se que a endometriose, por exemplo, é encontrada em até metade das pacientes assintomáticas.

 

Laparoscopia “Consciente”

Realizada com a paciente sedada, mas que responde a perguntas realizadas durante a cirurgia. Permite que o ginecologista correlacione melhor os achados operatórios com os sintomas. Seu uso ainda é discutível, mas apresenta resultados promissores.

 

Outros Exames Laboratoriais

Podem ser solicitados nessa avaliação. Os sinais e sintomas individuais ajudam a guiar a necessidade de culturas, avaliação bioquímica, eletrólitos ou testes enzimáticos específicos. Exames como hemograma, beta-HCG, urina tipo I e urocultura têm utilidade clara e dispensam comentários. Devem ser lembrados testes toxicológicos, parasitológico de fezes e porfobilinogênio urinário, esse quando houver suspeita de porfiria aguda.

 

Marcadores Tumorais

CA 125

Associado a câncer de ovário e outras neoplasias, processos inflamatório de serosas e principalmente a endometriose, servindo para o acompanhamento após instituição do tratamento.

 

Proteína Sérica Amiloide A

Na suspeita de endometriose, pode nortear o diagnóstico, sendo particularmente útil no diagnóstico de endometriose do septo retovaginal. No entanto, não são específicos, podendo estar aumentados em outras doenças pélvicas.

 

CEA (Antígeno Carcinoembrionário)

É elevado em casos de tumores de ovário endometrioides e mucinosos (menos comum em tumores serosos, indiferenciados e de células claras).

 

Alfafetoproteína

Está associada a carcinoma hepatocelular e tumores que envolvam elementos do saco vitelínico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

São muitas as causas de dor pélvica, sendo útil a diferenciação clara de dor pélvica aguda, dor pélvica crônica e dor pélvica de etiologia extragenital. Não existem sintomas cardinais que definam a origem precisa da dor pélvica. No entanto, as causas ginecológicas devem ser sempre descartadas. Assim, a Tabela 3 aponta os principais diagnósticos diferenciais dentre as afecções do trato genital.

 

Tabela 3: Doenças ginecológicas a serem consideradas no diagnóstico diferencial

Relacionadas ao útero

Estenose cervical

Adenomiose

Hematometra

Endometrite crônica

Dismenorreia atípica

Prolapso genital sintomático

DIU

Miomas ou pólipo endometrial

Deslocamentos uterinos

Anomalia congênita

Lesões tubárias

Doença inflamatória pélvica

Hidrossalpinge; piossalpinge

Salpingite tuberculosa

Lesões dos ovários

Tumores

Dor do meio

Cistos rotos

Torção

Endometriose

 

Aderências pélvicas

 

Síndrome da congestão pélvica

 

 

Apesar de as causas ginecológicas deverem ser sempre consideradas no diagnóstico diferencial, outras doenças extragenitais também podem mimetizar os sintomas de dismenorreia, conforme ilustrado na Tabela 4.

 

Tabela 4: Doenças não ginecológicas consideradas no diagnóstico diferencial, que causam ou agravam a algia pélvica crônica

Gastrointestinais

Urológicas

Musculoesqueléticas

Outras

Síndrome do intestino irritável

Infecção urinária crônica

Dor miofascial da parede abdominal (pontos de gatilho)

Dor somática referida

Obstipação crônica

Nefrolitíase

Postural

Distúrbios do sono

Doença inflamatória intestinal

Cistite intersticial

Fibromialgia

Porfiria aguda intermitente

Hérnias

Pólipos, carúncula ou divertículos uretrais

Coccidínea

Causas obstétricas: aborto, gravidez ectópica, mola

Diarreia infecciosa; colite

Carcinoma de bexiga

Mialgia do assoalho pélvico

Depressão ou causas psiquiátricas

Doença diverticular

Rim pélvico

Distensão muscular

Lesão de nervo cutâneo abdominal em cicatriz cirúrgica

Angina abdominal

Cistite e/ou uretrite recorrentes

Osteoartrose; artrite

Abuso sexual

Apendicite crônica

Dissinergia do detrusor

Fibromiosite; sacroileíte

Febre mediterrânea familiar

Carcinoma de cólon

Cistite pós-radioterapia

Discopatias

Disfunção neurológica; enxaqueca abdominal

Obstrução intestinal crônica intermitente

Abscesso perivesical

Neoplasias da coluna, medula óssea ou nervo sacro

Intoxicação por chumbo

Úlcera

Rim pélvico

Neurite intercostal; neuralgias

Peritonites (tuberculose; serosite lúpica)

Coletitíase

Tumor retroperitoneal

Herpes zóster

Aneurismas abdominais

 

 

Tabela 5: Testes diagnósticos mais indicados, de acordo com a doença de base

Doença de base

Teste diagnóstico

Endometriose

Ultrassonografia transvaginal, ressonância magnética, ecocolonoscopia, CA125 / proteína sérica amiloideA

Malformações müllerianas

Ultrassonografia, ressonância magnética

Alterações endometriais (pólipos, espessamentos)

Ultrassonografia, histerossonografia / histeroscopia

Leiomiomas

Ultrassonografia, histeroscopia (submucosos)

Massas pélvicas

Tomografia computadorizada

Alterações urinárias

Urina I / urocultura, ultrassonografia pélvica, cistoscopia (cistite intersticial)

Alterações intestinais

Tomografia computadorizada, coprocultura, colonoscopia

Alterações osteomusculares

Ressonância magnética

Outras

Dirigidas pela suspeita clínica

 

TRATAMENTO

O sucesso no tratamento de algia pélvica crônica pode ser predito por meio da confiança que a paciente deposita no médico. Como se trata se um quadro crônico, as pacientes normalmente não esperam uma “solução mágica”, mas desejam ser ouvidas, respeitadas e compreendidas. O correto diagnóstico da doença de base é o que define os rumos do tratamento. A terapêutica deve seguir de forma gradual, respeitando os diferentes passos e limites de cada tratamento instituído. Muitos ginecologistas preferem completar a investigação por meio de laparoscopia diagnóstica. No entanto, muitas pacientes podem se beneficiar do tratamento clínico antes de tratamentos mais agressivos.

O tratamento não invasivo inclui exercícios físicos, terapia cognitiva, fisioterapia, nutrição, massagem e acupuntura. A fisioterapia interna manual com equipe treinada é efetiva para hiperatividade do assoalho pélvico e até 70% das pacientes apresentam melhora da dor e dos sintomas urinários. Modificações dietéticas podem ajudar espacialmente no intestino irritável, evitando-se frutas cítricas, cafeína e álcool, conhecidos desencadeantes da cistite intersticial.

O tratamento medicamentoso pode seguir as recomendações de tratamento da dor não oncológica da Organização Mundial da Saúde. O uso de analgésicos não opioides, como acetaminofeno ou anti-inflamatório não hormonal (AINH), deve ser tentado inicialmente. Os AINH são úteis no tratamento da dor cíclica e contribuem para alívio da dor em alguns casos de endometriose, especialmente nas pacientes que preferem evitar o uso de hormônios. O próximo passo no tratamento da dor é adicionar um opioide fraco, como codeína ou tramadol. Pacientes com dor crônica podem se beneficiar mais do uso de opioides de ação prolongada, como metadona, morfina ou oxicodona. O uso de opioide combinado com AINH pode aumentar o efeito analgésico pelo sinergismo entre os agentes.

O uso de medicação adjuvante não é incomum na algia pélvica crônica. Os antidepressivos tricíclicos podem ser utilizados para qualquer causa de dor, mas as pacientes que mais se beneficiam são as que apresentam condições neuropáticas e cistite intersticial. Como regra geral, a medicação começa a agir mais rápido do que nos casos de depressão, e em doses menores. Anticonvulsivantes já estão estabelecidos como método padrão no tratamento da dor neuropática, principalmente gabapentina, carbamazepina e topiramato. A gabapentina é particularmente útil em casos de dor lancinante ou em queimação ou cistite intersticial. Outras medicações adjuvantes incluem anti-histamínicos e relaxantes musculares. Pacientes com dor miofascial costumam se beneficiar de injeções nos pontos de gatilho com anestésicos locais, em especial a bupivacaína, ou toxina botulínica. O bloqueio nervoso dos nervos genitofemoral e ilioinguinal com anestésicos locais de longa duração pode ser um recurso útil, diagnóstico e terapêutico, em especial nas pacientes já histerectomizadas.

O uso de antibióticos deve ser reservado para os casos de suspeita de moléstia inflamatória pélvica, endometrite ou piossalpinge, sendo prescrito para evitar comprometimento do futuro reprodutivo da paciente. O esquema utilizado varia de acordo com a gravidade do quadro e estado geral da paciente. Normalmente, em quadros leves, o antibiótico de escolha é a doxiciclina de 100 mg, tomada por via oral a cada 12 horas por 14 dias.

Em relação às afecções envolvendo útero, nos casos de estenose cervical e hematometra, a dilatação cervical com velas de Hegar pode ser indicada. Com relação aos miomas uterinos, pode-se tentar coibir a sintomatologia com uso de progestagênios e anti-inflamatórios. Contudo, o tratamento da miomatose é, por definição, cirúrgico. Por sua vez, a dismenorreia, quando primária, deve ser tratada com uso de anti-inflamatórios e/ou anticoncepcionais orais.

Nas afecções tubárias, em casos de piossalpinge, deve ser utilizado esquema antibiótico, ou mesmo abordagem cirúrgica quando indicada (salpingectomia). As hidrossalpinges, quando de grande volume e dolorosas, devem ser ressecadas cirurgicamente. Quando não há dor, sua abordagem cirúrgica deve ser discutida tendo em vista do desejo reprodutivo da paciente.

Cistos complexos devem ser estudados com marcadores tumorais e Doppler, porém possuem possível abordagem cirúrgica. Em cistos hemorrágicos, busca-se evitar o procedimento cirúrgico com analgesia, em caso de estabilização hemodinâmica da paciente. Em casos de cistos simples, deve-se avaliar tamanho do cisto e o quadro clínico. Em cistos anecoides com maior diâmetro menor que 5 cm, quase nunca se indica cirurgia, buscando-se acompanhamento ultrassonográfico.

Nos casos de adenomiose, pode-se tentar tratamento com anti-inflamatórios e progestagênios (principalmente de segunda fase). Contudo, a terapêutica deve considerar a realização de histerectomia, de acordo com o desejo reprodutivo da paciente.

Existem diversas alternativas terapêuticas clínicas e cirúrgicas para a endometriose. Estudos clínicos randomizados demonstraram que o uso de anticoncepcionais hormonais orais (ACHO), análogos de GnRH, danazol e progestagênios possuem utilidade no alívio da algia pélvica crônica causada pela endometriose, uma vez que se deve sempre visar a reduzir a produção de estradiol. Sabe-se que os progestagênios diminuem o crescimento do endométrio e das lesões de endometriose. Apesar de o estrogênio (contido nas pílulas combinadas) estimular o crescimento das lesões, os ACHO mais modernos têm domínio progestagênico, com baixa dose de estrogênio. Uma opção é o ciclo longo de contraceptivos, ou seja, a paciente pode tomar as pílulas por 42 a 105 dias seguidos, fazendo então pausa de 1 semana e começando novo ciclo longo. Esse esquema normalmente é utilizado combinando-se o contraceptivo e anti-inflamatórios não hormonais. Outra opção é o tratamento com análogos de GnRH, que suprime a secreção de gonadotropina, constituindo, na essência, uma ooforectomia farmacológica reversível. A combinação de análogos do GnRH com uma reposição hormonal ajuda a minimizar os sintomas colaterais, como diminuição de libido, fogachos e osteopenia. O uso de androgênicos começou a ser mais explorado após o desenvolvimento de formulações orais, como o danazol, capaz de melhorar a dor pélvica rapidamente, mas com diversos efeitos colaterais, como amenorreia, ganho de peso, cãibras musculares, diminuição do tamanho mamário, pele oleosa e hirsutismo. O uso de progestagênios age de três formas distintas: inibe a produção de FSH e LH, consequentemente de estradiol, além de ter efeito antiestrogênico nas lesões de endometriose. A laparoscopia permite a excisão cirúrgica ou a eletrocoagulação das lesões visíveis. No entanto, sabe-se que a cirurgia conservadora não traz alívio dos sintomas definitivamente. Após 2 anos, considerável parte das mulheres apresenta dor crônica novamente.

Quanto às aderências pélvicas, no único estudo clínico randomizado sobre lise de aderências, não houve melhora significativa da dor quando o procedimento foi realizado. No entanto, em estudos observacionais em mulheres com dor pélvica crônica submetidas à lise de aderências, houve melhora do quadro álgico, sugerindo que as aderências devem contribuir em algum grau para a algia pélvica. Os riscos envolvidos durante o procedimento relacionam perfuração intestinal e formação de novas aderências no pós-operatório.

Outras opções cirúrgicas para casos refratários envolvem a neurectomia pré-sacral (cirurgia de Cotte) e a ablação do ligamento uterossacral (operação de Doyle).

A psicoterapia é fundamental na terapêutica da dor crônica. Buscam-se, no processo, encontrar fatores iniciadores, agravantes e perpetuantes do quadro de dor e do comportamento doloroso. Ganhos primários e secundários resultantes da manipulação interpessoal, da adoção de comportamentos dolorosos e do fugir de responsabilidades necessitam ser apontados e resolvidos.

Ultimamente, estudos clínicos têm apresentado resultados favoráveis ao uso da acupuntura como tratamento alternativo a diversas sensações dolorosas, incluindo a algia pélvica crônica. No entanto, esses estudos ainda possuem pequena casuística e os resultados podem ser questionados, uma vez que não foram randomizados e duplo-cegos. Assim, as conclusões devem ser analisadas criteriosamente. A estimulação nervosa elétrica transcutânea e o calor local são úteis na dor de origem musculoesquelética.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      A algia pélvica crônica se refere à dor infraumbilical durante pelo menos 6 meses, afetando cerca de 15% das mulheres na menacme.

      O diagnóstico e o tratamento da algia pélvica crônica variam de acordo com a especialidade do médico que está tratando da paciente. Psiquiatras tendem a se concentrar em somatização e quadros depressivos; gastroenterologistas, na síndrome do intestino irritável; urologistas, em cistite intersticial; e ginecologistas, em endometriose, adenomiose e doença inflamatória pélvica.

      O tratamento inicial baseia-se em sequência lógica e empírica, inicialmente com anti-inflamatórios e/ou anticoncepcionais (tendo maior eficácia o uso “contínuo” deste, por 9 a 12 semanas, com pausa de 1 semana após esse período), chegando até os análogos do GnRH ou laparoscopia.

      A histerectomia está associada com alívio prolongado dos sintomas, sendo uma opção viável para mulheres sem desejo reprodutivo.

      A lise de aderências pode ser útil em pacientes com diversas aderências vasculares envolvendo intestino e peritônio. A neurectomia pré-sacral é pouco efetiva, associada com complicações significativas.

      A terapia multimodal (clínica, cirúrgica e comportamental) é superior a tratamentos que dão ênfase a apenas uma dessas vertentes.

      A dor aguda, de origem ginecológica ou não, deve ser prontamente avaliada, sem economia de propedêutica, pois pode representar afecção cirúrgica de urgência, como cisto roto de ovário, apendicite, torção de anexo, diverticulite, entre outras.

 

ALGORITMOS 

Algoritmo 1: Abordagem inicial da paciente com algia pélvica crônica.

 

Tabela 6: Tratamento por passos da algia pélvica

Passo

Descrição

Recomendação

1

Anamnese e exame físico completos

Questionários detalhados com dados de anamnese e exame físico estão disponíveis na internet: www.pelvicpain.org

2

Exames não invasivos

USG pélvica, hemograma, urina tipo I, culturas para gonococo e clamídia

3

Tratamento empírico

ACHO + AINH

4

Procedimento cirúrgico diagnóstico

Laparoscopia

5

Análogos de GnRH

Regimes específicos

6

Análogos de GnRH + adjuvância com corticoide

Regimes específicos

7

Tratamento apenas com progesterona

Se os análogos do GnRH não puderem ser tolerados

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

1.    Abrao MS, Neme RM, Averbach M, Petta CA, Aldrighi JM. Rectal endoscopic ultrasound with a radial probe in the assessment of rectovaginal endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11(1):50-4.

2.    Abrao MS, Neme RM, Averbach M. Rectovaginal septum endometriosis: a disease with specific diagnosis and treatment. Arq Gastroenterol 2003; 40(3):192-7.

3.    Abrao MS, Podgaec S, Pinotti JA, de Oliveira RM. Tumor markers in endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 1999; 66(1):19-22.

4.    Arruda MS, Petta CA, Abrao MS, Benetti-Pinto CL. Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod 2003; 18(4):756-9.

5.    Barbieri RL. Endometriosis. ACP Medicine. 2002; 1-6.

6.    Carter J. Chronic pelvic pain: diagnosis and management. ACOG 2005.

7.    Gelbaya TA, El-Halwagy HE. Focus on primary care: chronic pelvic pain in women. Obst Gynecol Surv 2001; 56(12):757-64.

8.    Gunter J. Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis and treatment. Obst Gynecol Surv 2003; 58(9):615-23.

9.    Peters AA, Trimboa-Kemper CG, Admiraal C et al. A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain. Br J Obst Gynecol 1992; 99:59-62.

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