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Dificuldade Miccional Retenção Urinária

Autores:

Marco Antonio Arap

Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Rafael Ferreira Coelho

Urologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/07/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Retenção urinária é definida como a incapacidade de esvaziamento satisfatório da bexiga. Ocorre quando a força de contração detrusora é inferior à resistência uretral durante a micção ou tentativa de micção. Pode ser classificada, didaticamente, em aguda ou crônica. Na retenção aguda, ocorre incapacidade abrupta de eliminar o conteúdo vesical, situação que demanda auxílio médico imediato. Portanto, é importante que todo médico envolvido em atendimento de urgência esteja capacitado a tratá-la adequadamente. Na retenção crônica, por outro lado, os pacientes urinam, mas permanecem com um volume residual que, ao aumentar gradualmente, ocasiona disfunção da musculatura detrusora. Pode ocorrer perda de urina por extravasamento em consequência à repleção vesical, conhecida como incontinência ou isquiúria paradoxal. Este aumento de pressão intravesical pode ser transmitido ao trato urinário superior causando uretero-hidronefrose e prejuízo na função renal.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Retenção Urinária Crônica/Dificuldade Miccional

Hipertrofia Prostática Benigna (HPB)

A dificuldade miccional ou retenção urinária crônica constitui a representação clínica mais comum da hiperplasia prostática benigna (HPB) na população masculina. A prevalência histopatológica da HPB é dependente da idade, sendo o início de seu desenvolvimento após os 40 anos de idade. Aos 60 anos, sua prevalência é superior a 50% e, aos 80 anos, chega a 90%. Similarmente a esta evidência histológica, a prevalência de sintomas miccionais também aumenta com a idade. É importante ressaltar, entretanto, que o termo hiperplasia prostática benigna se refere a uma definição histopatológica caracterizada pela hiperplasia de células epiteliais e estromais que se inicia na zona periuretral e zona de transição da próstata. O quadro clínico típico destes pacientes inclui frequência miccional, noctúria, intermitência, urgência, esforço miccional, jato urinário fraco e sensação de esvaziamento vesical incompleto. Esse conjunto de sintomas é classicamente denominado LUTS (do inglês, “lower urinary tract symptoms”) e sua relação com a hiperplasia prostática benigna é complexa. Nem todos os homens com evidência histológica de hiperplasia prostática benigna desenvolvem LUTS, assim como os sintomas do trato urinário inferior não são específicos de HPB. Além disso, nem todos os pacientes com evidência histológica de HPB e com LUTS têm aumento prostático, do mesmo modo que o aumento prostático pode existir na ausência de LUTS. Atualmente, aceita-se que uma porção significante dos sintomas é resultado de deficiência da musculatura detrusora relacionada à idade, e não consequência de obstrução infravesical.

A fisiopatologia da hiperplasia prostática benigna e da obstrução infravesical é complexa e uma revisão detalhada de seus aspectos não é objetivo deste capítulo. De forma simplificada, o aumento prostático resultante da HPB leva a um aumento na resistência uretral, resultando em mudanças compensatórias na função vesical. No entanto, a pressão detrusora exigida para manter o fluxo urinário na presença de obstrução acontece às custas de um comprometimento do armazenamento vesical normal. Alterações na musculatura detrusora induzidas pela obstrução, juntamente com alterações vesicais e neurológicas relacionadas à idade, conduzem aos sintomas de frequência urinária, urgência e noctúria.

A hiperplasia prostática benigna é um processo comprovadamente hiperplásico, ou seja, secundário a um aumento na celularidade da próstata, e se desenvolve na zona de transição periuretral. Uma das características exclusivas da próstata humana é a presença da cápsula, que parece ter um papel importante no desenvolvimento dos sintomas. Presumivelmente, a cápsula transmite a “pressão” de expansão do tecido próstatico periuretral para um aumento na resistência de uretra. Assim, os sintomas clínicos de HPB podem ser causados não apenas pela hiperplasia da próstata, mas também por um componente dinâmico, que causa tanto ou mais obstrução que o aumento da glândula. Em alguns casos, o crescimento predominante de nódulos periuretrais no colo vesical dá origem ao chamado “lóbulo” mediano (Figura 1). Este lobo também pode justificar sintomas obstrutivos mesmo em próstatas pequenas.

 

Figura 1: Lobo mediano. O painel mostra detalhe de urografia excretora realizada em paciente com suspeita de litíase urinária. O achado de grande lobo mediano na região medioinferior da bexiga indica que o paciente provavelmente se beneficiaria de cirurgia desobstrutiva.

 

 

Vale lembrar que o tônus muscular liso da próstata é regulado pelo sistema nervoso adrenérgico e justifica as alterações dinâmicas na resistência uretral prostática. A excitação adrenérgica resulta num aumento na resistência uretral prostática e, portanto, em obstrução urinária. O subtipo alfa-1a é o adrenorreceptor mais abundante na próstata e é o responsável pelo tônus muscular liso prostático.

Muitos dos sintomas clínicos de “prostatismo” são relacionados a alterações da musculatura detrusora, que podem ser secundárias à obstrução infravesical. Nesses casos, abordagens terapêuticas tanto no componente estromal prostático como no componente dinâmico devem ser adotadas, mas podem não provocar melhora significativa, dependendo do grau de comprometimento detrusor. Até 1/3 dos homens mantêm sintomas após a desobstrução cirúrgica. Essas alterações vesicais incluem dois tipos básicos:

 

      instabilidade detrusora ou complacência vesical diminuída, associadas aos sintomas de frequência e urgência;

      alterações de contratilidade detrusora, que provoca deterioração adicional no fluxo urinário e piora dos sintomas de hesitação, intermitência e resíduo urinário elevado. Retenção urinária aguda pode ser o resultado final deste processo.

 

Estenose de Uretra

Estenose uretral refere-se a qualquer processo cicatricial envolvendo o tecido do corpo esponjoso (esponjofibrose). O tecido esponjoso fica subjacente ao epitélio uretral e a contração deste tecido cicatricial reduz o lúmen uretral (Figura 2). Pacientes com estenose de uretra em geral se apresentam com sintomas obstrutivos ou infecções do trato urinário, podendo chegar até a retenção urinária aguda. Nesses casos, entretanto, sintomas obstrutivos podem ser identificados em história clínica antes da progressão para obstrução completa. Assim, estenoses uretrais constituem outro grande grupo etiológico para os sintomas de dificuldade miccional ou retenção urinária crônica.

 

Figura 2: Estenose de uretra. As fotos mostram aspecto intraoperatório de cirurgia para correção de estenose de uretra após sondagem vesical prolongada. A foto da esquerda mostra a área estenótica cicatricial, visualizada como anel de menor calibre da uretra. A patologia foi corrigida com ressecção do segmento estenótico e reanastomose primária (foto à direita).

 

 

Qualquer evento que lesa a camada epitelial uretral e expõe o leito esponjoso pode ser responsável por uma estenose uretral. As estenoses podem ser de origem congênita, traumática ou inflamatória (Tabela 1).

 

Tabela 1: Etiologia da estenose de uretra

Congênita

 

Traumática

Iatrogênico

Passagem de sondas

Procedimentos endoscópicos

Cirurgias uretrais

Externo

Queda a cavaleiro

Ferimento por arma branca e de fogo

Fraturas pélvicas

Inflamatória

Uretrites

Tuberculose

Esquistossomose

Balanite xerótica obliterante

Radioterapia

 

Retenção Urinária Aguda

Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

A retenção urinária aguda é uma das complicações mais significantes da hiperplasia prostática benigna. Estima-se que sua incidência varia de 4 até 130/1.000 pessoas-ano, correspondendo a uma incidência cumulativa em 10 anos variando de 4 a 73%. Os dados mais confiáveis sobre HPB provêm de estudo internacional no qual 1.376 homens com HPB e sintomas miccionais moderados foram tratados com placebo e seguidos por 4 anos. A incidência de retenção urinária aguda foi de 18/1.000 pessoas-ano. A patogenia da retenção urinária na hiperplasia prostática benigna é pouco conhecida. Infecção prostática, ingesta excessiva de fluidos, hiperdistensão vesical, consumo de álcool e atividade sexual são fatores predisponentes conhecidos. O infarto prostático também pode desencadear retenção aguda, sendo detectado em até 85% dos pacientes submetidos à ressecção prostática após episódio de retenção.

Do ponto de vista clínico e prognóstico, a retenção espontânea deve ser diferenciada daquela que apresenta eventos desencadeantes (anestesia, anticolinérgicos, anti-histamínicos etc.). Após episódio de retenção espontânea, 15% dos pacientes apresentam novo episódio de retenção e 75% necessitam de cirurgia, enquanto que, após episódios precipitados, apenas 9% apresentam novo episódio de retenção e 26% necessitam de cirurgia.

 

Retenção Urinária Aguda no Pós-operatório

A retenção urinária no pós-operatório é um evento bem conhecido. Sua incidência varia de 4 a 25%, sendo mais comum após procedimentos cirúrgicos perineais, ginecológicos, do trato urinário inferior e após cirurgia anorretal. O estímulo doloroso pode desencadear a retenção por inibição reflexa da contratilidade detrusora, além de impedir a inibição alfa-adrenérgica. Além disso, a utilização de agentes anestésicos com ação anticolinérgica ou alfa-adrenérgica e a hiperdistensão vesical, provocada pela hidratação no intraoperatório, são fatores que contribuem para o aparecimento da retenção urinária aguda nestes casos.

 

Parafimose

A parafimose é uma condição relativamente comum, em que o prepúcio é retraído (permitindo a exposição da glande) e não pode ser trazido de volta a sua posição original. É mais frequente em crianças e adolescentes ou induzida iatrogenicamente após sondagem vesical. Casos de parafimose após ereção também podem ocorrer e são de resolução mais simples. Quando o prepúcio fica retraído por longo período, forma-se um anel de constrição que impede o retorno sanguíneo e linfático, causando edema e até mesmo necrose da glande. A parafimose pode se manifestar como retenção urinária aguda principalmente em crianças, resultante da dor local, contração esfinctérica reflexa e edema progressivo da glande.

 

Cálculo Impactado na Uretra

A maioria dos cálculos uretrais são originados na bexiga e depois expelidos para a uretra (Figura 3). Raramente, esses cálculos podem se originar primariamente na uretra, como em casos de estenose ou divertículo uretral. Representam menos de 1% de todos os cálculos do trato urinário, em geral são únicos e a maioria se aloja na uretra prostática ou bulbar. Pacientes com cálculos recorrentes em uretra peniana sem evidências de outras condições patológicas devem ser investigados quanto à possibilidade de autointrodução na tentativa de obter medicações ou chamar atenção (síndrome de Munchausen).

 

Figura 3: Cálculo impactado na uretra prostática de paciente em retenção urinária aguda. Detalhe de radiografia simples evidenciando cálculo uretral obstrutivo. O paciente foi submetido a cistoscopia e retirada endoscópica do cálculo, com resolução do quadro agudo.

 

 

Hematúria com Coágulos

Na vigência de hematúria, pode ocorrer a formação de coágulos que impedem a micção. As causas mais comuns são tumores de bexiga, cistite actínica e tumores benignos ou malignos da próstata. Mais raramente, tumores renais, cistite hemorrágica e coagulopatia produzem sangramento incoercível e retenção urinária por coágulos. Cabe lembrar que cerca de 20% dos pacientes com hematúria macroscópica apresentam alguma forma de neoplasia (a mais comum é o câncer de bexiga), 25% apresentam infecção urinária e 20% têm litíase do trato urinário. Desse modo, investigação urológica adequada para hematúria deve ser realizada após resolução do quadro agudo.

 

Lesão da Medula Espinal

Lesão da medula espinal pode ocorrer como consequência de causas externas, lesões vasculares, infecções, prolapsos discais, hiperextensão súbita, entre outras. Após lesão significante da medula espinal, ocorre um período de diminuição da excitabilidade no nível e abaixo da lesão, conhecida como choque medular. Nessa fase, ocorre ausência da atividade reflexa somática e paralisia muscular flácida abaixo do nível da lesão. A bexiga se encontra arreflexa e acontrátil e o colo vesical está geralmente fechado e competente. Retenção urinária é normalmente a regra. Este período pode durar de 6 a 12 semanas em lesões completas, mas pode chegar a até 1 ou 2 anos. Em lesões incompletas, pode durar apenas alguns dias.

 

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Sida)

A infecção pelo HIV pode afetar tanto o sistema nervoso central como o sistema nervoso periférico, determinado o aparecimento de sintomas do trato urinário inferior. A prevalência destes sintomas nessa população é pouco conhecida. Um estudo prospectivo em pacientes com infecção pelo HIV e com queixas miccionais mostrou que 28% de pacientes apresentaram retenção urinária, 41% incontinência, frequência ou urgência, 18% disúria e 13% redução no fluxo urinário. Os achados urodinâmicos variaram desde exame urodinâmico normal até hiper-reflexia detrusora e dissinergia vesicoesfinctérica. O aparecimento de distúrbios miccionais neurogênicos correlaciona-se, em geral, com pior evolução da doença. Entretanto, a ocorrência desses distúrbios parece ser pouco comum (apenas 2% de distúrbios severos exigindo investigação), sendo rara a ocorrência de disfunção neurogênica.

 

Infecção Herpética Anogenital

A ocorrência de retenção urinária após infecção herpética anogenital é bem conhecida. A invasão dos gânglios e dos nervos da raiz dorsal pelo vírus herpes zóster pode produzir arreflexia detrusora e retenção urinária dias a semanas após as outras manifestações da infecção viral. Geralmente, erupções cutâneas dolorosas estão presentes, mas pode ocorrer apenas febre, mal-estar e parestesias no períneo e na coxa como sintomas iniciais. A resolução espontânea ocorre, em geral, em 1 a 2 meses.

 

ACHADOS CLÍNICOS

A retenção urinária aguda provoca dor severa na região suprapúbica, com irradiação para o períneo, região interna das coxas e região lombar. O paciente apresenta-se agitado, sudoreico, com desejo miccional intenso e pode eventualmente perder urina em virtude do grande enchimento vesical (incontinência por transbordamento). É importante a anamnese direcionada à identificação da causa e consequentemente ao tratamento do paciente. Entre as informações importantes, destacam-se: padrão miccional, antecedente de cirurgias endoscópicas, patologias prostáticas, urolitíase, tumores do trato urinário, episódios prévios de retenção, uso de sondas uretrais, doenças neurológicas e diabetes. As medicações utilizadas pelo paciente também devem ser pesquisadas, ressaltando-se drogas que diminuem a contratilidade vesical (anticolinérgicos) e aquelas que aumentam a resistência ao fluxo urinário (alfa-agonistas). Ao exame físico, pode-se percutir e/ou palpar o globo vesical e, eventualmente, este pode estar visível, dependendo do volume vesical e da compleição física do paciente. Além disso, é importante procurar cicatrizes de cirurgias abdominais ou perineais prévias, certificar-se da perviedade do meato uretral e examinar a próstata, com atenção para seu tamanho e consistência. Em situações especiais, devem-se procurar sinais como uretrorragia, hematoma perineal ou alterações motoras e sensitivas e dos reflexos sacrais, quando existe suspeita de quadro neurogênico.

Os pacientes com estenose uretral comumente apresentam sintomatologia obstrutiva insidiosa, e um retardo no diagnóstico destes casos não é incomum. Em idosos, o quadro clínico de estenose uretral pode ser confundido com o de hiperplasia prostática benigna. As manifestações clássicas da HPB podem ser divididas em irritativas (ou de armazenamento) e obstrutivas (de esvaziamento). Os sintomas obstrutivos incluem jato urinário fraco, hesitação, gotejamento terminal e intermitência, enquanto os sintomas irritativos compreendem noctúria, urgência, disúria e frequência. Existe uma padronização internacional para aferição dos sintomas do trato inferior (International Prostate Symptom Score – IPSS) (Tabela 2). Trata-se de um questionário constituído por 7 itens, com respostas que variam de 0 até 5, sendo os sintomas classificados como leves (0 a 7), moderados (8 a 19) e severos (20 a 35). Tais sintomas, entretanto, não são específicos da hiperplasia prostática benigna. Assim, o IPSS não deve ser utilizado para estabelecer o diagnóstico de HPB, mas apenas para graduar os sintomas.

Em casos de cálculo uretral impactado, por sua vez, pode ocorrer obstrução súbita ao fluxo urinário. O cálculo é, muitas vezes, palpável na uretra bulbar ou peniana e há dor com irradiação para a glande.

 

Tabela 2: Escore internacional de sintomas prostáticos – IPSS

1. No último mês, quantas vezes você teve a sensação de não esvaziar completamente a bexiga após terminar de urinar?

0

1

2

3

4

5

Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

Menos de metade das vezes

Metade das vezes

Mais da metade das vezes

Quase sempre

2. No último mês, quantas vezes você teve de urinar novamente em menos de 2 horas após ter urinado?

Nenhuma

Menos de 1 vez em cinco

Menos de metade das vezes

Metade das vezes

Mais da metade das vezes

Quase sempre

3. No último mês, quantas vezes você observou que, ao urinar, parou e recomeçou várias vezes?

Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

Menos de metade das vezes

Metade das vezes

Mais da metade das vezes

Quase sempre

4. No último mês, quantas vezes você observou que foi difícil conter a urina?

Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

Menos de metade das vezes

Metade das vezes

Mais da metade das vezes

Quase sempre

5. No último mês, quantas vezes você observou que o jato urinário estava fraco?

Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

Menos de metade das vezes

Metade das vezes

Mais da metade das vezes

Quase sempre

6. No último mês, quantas vezes você teve de fazer força para começar a urinar?

Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

Menos de metade das vezes

Metade das vezes

Mais da metade das vezes

Quase sempre

7. No último mês, quantas vezes, em média, você teve de se levantar à noite para urinar?

Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

Menos de metade das vezes

Metade das vezes

Mais da metade das vezes

Quase sempre

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Em virtude do caráter de urgência do quadro de retenção urinária aguda, muitas vezes é preciso drenar a bexiga para depois pesquisar a causa da retenção. No caso de pacientes com suspeita de hiperplasia prostática benigna, após a resolução do quadro agudo, a avaliação complementar inclui análise do sedimento urinário, PSA e creatinina sérica. A análise urinária auxilia na distinção entre hiperplasia prostática benignae outras patologias do trato urinário, como infecções e câncer de bexiga, que também produzem sintomas no trato urinário inferior. A creatinina sérica é recomendada na avaliação inicial de todos os pacientes com sintomas do trato urinário inferior para excluir a presença de insuficiência renal secundária à uropatia obstrutiva. O aumento da creatinina indica a realização de exames de imagem (como ultrassonografia de vias urinárias) para avaliação do trato urinário superior. Por fim, o PSA sérico deve ser avaliado, uma vez que o câncer de próstata também pode produzir obstrução uretral ou mesmo coexistir com hiperplasia prostática benigna.

Testes adicionais em pacientes com HPB devem ser considerados quando estes podem ajudar a prever o resultado obtido com o tratamento planejado (principalmente no caso de tratamento invasivo). A urodinâmica, por exemplo, pode predizer a resposta clínica após a cirurgia de desobstrução. Avaliação adicional com uretrocistoscopia e ultrassonografia transabdominal é opcional e indicada principalmente em pacientes que serão submetidos a tratamento cirúrgico. O estudo urodinâmico, embora invasivo, é o único teste que avalia direta e objetivamente a contribuição relativa da musculatura detrusora e da obstrução infravesical para os sintomas miccionais. Este estudo não é indicado para predizer a resposta da terapia medicamentosa, mas sua realização deve ser considerada antes de terapias invasivas. O estudo urodinâmico também deve ser considerado na avaliação de homens com LUTS que não responderam a tratamento invasivo anterior ou que têm lesão neurológica que possa afetar a função vesical (p.ex., doença de Parkinson). A uretrocistoscopia é indicada em homens com história de hematúria, estenose de uretra (ou fatores de risco, como história de uretrite ou lesão uretral), câncer de bexiga e com antecedente de cirurgia no trato urinário inferior (especialmente ressecção transuretral da próstata).

Quando se suspeita de estenose de uretra, é fundamental a avaliação radiológica do grau, localização e extensão da estenose. Essas informações podem ser obtidas por exames contrastados, ultrassonografia e endoscopia. O estudo contrastado é o padrão-ouro na avaliação destes casos e deve ser realizado em fase retrógrada e miccional com uso de contraste iodado. Por fim, o exame endoscópico permite avaliar a uretra nos segmentos proximal e distal à estenose.

Quando há suspeita de cálculo uretral, o diagnóstico pode ser confirmado por palpação da uretra, radiografia simples ou uretroscopia. As outras causas de retenção urinária, como infecção herpética, hematúria com coágulos e lesão medular, são facilmente reconhecidas pela história e pelo exame físico e não necessitam de exames complementares na avaliação inicial.

 

TRATAMENTO

Retenção Urinária Crônica/Dificuldade Miccional

1.    Sintomas leves sem alteração de qualidade de vida: estes pacientes não se beneficiam do tratamento específico, sendo preconizado apenas o seguimento clínico.

2.    Sintomas moderados a severos ou sintomas leves com alteração de qualidade de vida: o tratamento destes pacientes envolve desde seguimento até tratamento cirúrgico. O fundamental nestes casos é discutir com o paciente os riscos e benefícios de cada intervenção. As opções de tratamento são divididas nas modalidades descritas a seguir.

 

Tratamento Farmacológico

As terapias farmacológicas para hiperplasia prostática benignaincluem alfabloqueadores, inibidores de 5-alfa-redutase e combinação de drogas. O tratamento farmacológico é menos eficaz que o tratamento cirúrgico, mas promove alívio dos sintomas com menor incidência de efeitos adversos.

 

1.    Alfabloqueadores: algumas opções são alfuzosina, doxazosina, tansulosina e terazosina. É a opção de tratamento mais apropriada para pacientes com LUTS secundário à hiperplasia prostática benigna. Embora existam diferenças na incidência de efeitos colaterais, todos apresentam efetividade clínica semelhante. A terapia com alfabloqueadores fundamenta-se na mediação alfa1-adrenérgica, que promove contração do músculo liso prostático e resulta em obstrução infravesical. Dados de literatura apoiam eficácia e segurança máximas com doses tituladas de até 8 mg de doxazosina, até 0,8 mg de tansulosina e até 10 mg de terazosina. Os eventos adversos primários relatados são hipotensão ortostática, vertigem, fadiga (astenia), alterações ejaculatórias e congestão nasal. Dados de meta-análise sugerem que essas drogas apresentam eficácia semelhante no alívio dos sintomas, produzindo em média uma melhoria de 4 a 6 pontos no IPSS-AUA. Entretanto, o perfil de eventos adversos é ligeiramente diferente entre os 4 agentes alfabloqueadores. A tansulosina parece ter menor índice de hipotensão ortostática, mas uma probabilidade mais alta de disfunção ejaculatória. Em homens com hipertensão e fatores de risco cardíacos, a doxazosina foi associada com uma incidência mais alta de insuficiência cardíaca congestiva.

 

2.    Inibidores de 5-alfa-redutase: são opções a finasterida e a dutasterida. Os inibidores da 5-alfa-redutase são indicados para pacientes com grande aumento prostático sintomático sem grande alteração da qualidade de vida, para prevenir a progressão da doença. As desvantagens desta abordagem terapêutica (como alteração dos níveis séricos de PSA) e a necessidade de terapia diária a longo prazo devem ser apresentados ao paciente. Os inibidores de 5-alfa-redutase são opção claramente menos efetiva que os alfabloqueadores no alívio dos sintomas tipo LUTS. Ainda assim, reduzem o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de cirurgia relacionada à hiperplasia prostática benigna. Os pacientes apresentam em média uma melhora de 3 pontos no IPSS-AUA. Efeitos adversos incluem diminuição da libido, disfunção ejaculatória e disfunção erétil. Tais efeitos são reversíveis e incomuns após o primeiro ano de terapia.

 

3.    Combinação de drogas: a combinação de alfabloqueador e inibidor de 5-alfa-redutase é um tratamento efetivo para pacientes com LUTS associados a aumento da próstata. Em recente estudo, a terapia de combinação demonstrou ser mais efetiva que a monoterapia com alfa bloqueador para aliviar os sintomas e prevenir sua progressão. Além disso, a associação reduziu significativamente o risco de retenção urinária aguda a longo prazo e a necessidade de intervenção cirúrgica relacionada a hiperplasia prostática benigna. A combinação mais testada é doxazosina e finasterida.

 

Cirurgia

A intervenção cirúrgica é o melhor tratamento para pacientes com LUTS moderado ou severo e para pacientes que desenvolveram retenção urinária aguda ou outras complicações relacionadas à hiperplasia prostática benigna (hematúria persistente, infecções urinárias recorrentes, insuficiência renal pós-renal e cálculos vesicais). O tratamento cirúrgico da HPB é realizado por via endoscópica ou por cirurgia aberta. A seleção da técnica deve ser realizada fundalmentalmente de acordo com a experiência de cirurgião, o volume prostático, complicações ou patologias associadas e comorbidades do paciente. A ressecção transuretral ainda é a técnica cirúrgica mais utilizada. Uma alça metálica ligada ao bisturi elétrico é usada para ressecar o tecido prostático e cauterizar o leito cruento. Apresenta risco mínimo de incontinência urinária (inferior a 1%), além de outras complicações também pouco comuns, como hiponatremia dilucional, disfunção vesical, sintomas miccionais irritativos, estenose de colo vesical, transfusão, ITU e sangramento pós-operatório.

A prostatectomia aberta envolve a remoção cirúrgica (enucleação) da porção interna da próstata por uma incisão suprapúbica e é a técnica mais eficaz em termos de aumento de fluxo urinário. Os acessos mais utilizados são via transvesical (Figura 4) e via retropúbica (técnica de Millin) (Figura 5). A prostatectomia aberta é indicada tipicamente em pacientes com volumes de próstata maiores que 90 a 100 g e as complicações relacionadas ao procedimento são as mesmas que para a cirurgia endoscópica, além de infecção de ferida cirúrgica e fistula urinária.

 

Figura 4: Prostatectomia transvesical. O paciente apresentava próstata de grande volume e dificuldade miccional severa. Foi submetido à prostatectomia transvesical, na qual se realiza vesicotomia e exposição do lobo prostático adenomatoso (foto à esquerda), ressecção deste por meio de manobra digital (foto central) e, em seguida, hemostasia e sutura da bexiga em planos. A peça cirúrgica (foto à direita) é enviada para análise patológica.

   

 

Figura 5: Prostatectomia à Millin. O paciente apresentava próstata de grande volume e dificuldade miccional severa. Foi submetido à prostatectomia à Millin, na qual se realiza exposição da face anterior da próstata, que é incisada (foto à esquerda) para posterior ressecção do adenoma por meio de manobra digital (foto à direita). Em seguida, realiza-se hemostasia e sutura da cápsula prostática em planos.

 

 

Retenção Urinária Aguda

O tratamento da retenção urinária aguda visa a promover esvaziamento vesical adequado utilizando-se a técnica mais simples e menos invasiva possível. Também influenciam na escolha terapêutica os recursos disponíveis. Seguindo estes princípios, a sondagem vesical por via uretral é a alternativa inicial de escolha. Esta modalidade é bem-sucedida na grande maioria dos pacientes, se realizada com técnica adequada.

Os cateteres ou sondas uretrais são classificados quanto ao seu calibre (circunferência externa) segundo a escala French (1Fr = 0,33 mm de diâmetro). A sonda de Foley é a mais utilizada e pode permanecer por até 30 dias dentro da bexiga. Durante esse período, o paciente deve ser tratado para a causa da retenção ou a sonda deve ser trocada. As sondas de 2 vias possuem um lúmen largo para drenagem urinária e um lúmen estreito para insuflar o balão vesical. As sondas de 3 vias, por sua vez, apresentam um lúmen adicional para instilação do agente irrigante e são utilizadas quando há risco de obstrução, como em caso de hematúria.

A dificuldade na cateterização em homens pode ter várias causas, incluindo estenoses uretrais, aumento prostático e estenose do colo vesical pós-cirúrgica. Frequentemente, a história clínica indica a patologia que impõe a dificuldade no cateterismo. O paciente com história de uretrite gonocócica provavelmente apresenta estenose de uretra. Já pacientes com antecedente de prostatectomia aberta podem ter estenose de colo vesical, enquanto que aqueles com dificuldade miccional progressiva podem apresentar hiperplasia prostática benigna.

Quando a sondagem não for possível, a cistostomia suprapúbica é a técnica de escolha, pois evita trauma uretral pelas tentativas de cateterização uretral. Posteriormente, é realizada a investigação para se definir a natureza da obstrução. Dificuldade na sondagem da uretra feminina é incomum e normalmente resulta de obesidade ou inabilidade para localizar o meato uretral. A colocação de um espéculo vaginal pode ajudar na localização do meato em ambos os casos.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      Retenção urinária é definida como a incapacidade de esvaziamento satisfatório da bexiga. Pode ser classificada, didaticamente, em aguda ou crônica.

      Na retenção aguda, ocorre incapacidade abrupta de eliminar o conteúdo vesical. Na retenção crônica, os pacientes permanecem com um volume residual que pode ocasionar disfunção da musculatura detrusora.

      Em ambas, pode ocorrer perda de urina por extravasamento como consequência à repleção vesical, conhecida como incontinência ou isquiúria paradoxal.

      A etiologia da retenção crônica envolve principalmente hiperplasia prostática benigna, estenose de uretra (fatores obstrutivos) e disfunção detrusora (fator funcional).

      A etiologia da retenção aguda envolve descompensação dos fatores para retenção crônica, além de cirurgias pélvica, ginecológica e anorretal, anestesia, drogas, parafimose, cálculo impactado na uretra, choque medular, HIV agudo, herpes genital e perianal, entre outros.

      O quadro clínico da retenção crônica varia com a etiologia, mas, em geral, resume-se em dificuldade progressiva para urinar. Os sintomas podem ser divididos em irritativos e obstrutivos.

      O quadro clínico da retenção aguda é dramático e resume-se na incapacidade abrupta de urinar.

      O tratamento da retenção crônica envolve as respectivas etiologias, enquanto que a retenção aguda exige drenagem vesical imediata para posterior investigação e tratamento da causa de base.

 

ALGORITMOS

Algoritmo 1: Diagnóstico e tratamento – LUTS.

 

IPSS: índice de sintomas (AUA); UDN: urodinâmica; UC: uretrocistoscopia; USG-PR: ultrassonografia de próstata; PTV: prostatectomia transvesical; RTU: ressecção transuretral de próstata

* Em casos selecionados, como paciente com expectativa de vida superior a 10 anos (avaliação de Ca de próstata) ou quando sua medida pode modificar a abordagem dos sintomas miccionais.

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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