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Parada Cardiorrespiratória PCR

Autor:

José Paulo Ladeira

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas - Unidade de Terapia Intensiva - da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/05/2013

Comentários de assinantes: 5

Especialidade: Cardiologia

 

Introdução

No Brasil, mais de 1/3 das mortes decorre de causas cardiovasculares, que perfazem 300.000 casos anuais. Já nos Estados Unidos, estimam-se 250.000 mortes súbitas de causa coronariana por ano. A rapidez e a eficácia das intervenções adotadas são cruciais para que haja melhor resultado no atendimento de qualquer situação de emergência, sobretudo em casos de parada cardiorrespiratória (PCR).

O atendimento da PCR é estruturado numa sequência de intervenções aplicadas de forma integrada e contínua (Figura 1). Esta sequência é chamada de corrente da sobrevivência do atendimento cardiovascular de emergência; nela, a falha em qualquer elo da cadeia compromete o resultado do atendimento como um todo. O primeiro elo envolve o reconhecimento precoce da PCR e o chamado do sistema de emergência disponível. O segundo elo é caracterizado pelo suporte básico de vida e o terceiro é a desfibrilação precoce. O emprego de medidas avançadas de suporte de vida, como intubação e emprego de drogas, é o quarto elo. O quinto elo foi adicionado na última revisão sobre o tema, realizada em 2010. Nesse consenso, é reforçada a importância dos cuidados pós-ressuscitação aplicados aos sobreviventes da PCR, como a hipotermia induzida.

 

Figura 1. Cadeia de sobrevivência no atendimento cardiovascular de emergência.

Fonte: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science.

 

As recomendações atuais para o atendimento da PCR foram publicadas no Consenso Internacional para Ressuscitação Cardiopulmonar de 2010. Nele, as atitudes terapêuticas adotadas durante o atendimento da PCR foram classificadas de acordo com a qualidade dos trabalhos científicos que a sustentam. A qualidade das evidências sobre o tema varia desde estudos duplo-cegos randomizados prospectivos até a opinião de especialistas, na ausência de melhores evidências para a recomendação terapêutica. As recomendações para uso terapêutico estão descritas na Tabela 1 e foram elaboradas levando-se em conta a efetividade das medidas, a facilidade do ensino e as características dos sistemas locais de atendimento.

 

Tabela 1. Classificação dos níveis de recomendação

Classe

Interpretação

I

Sempre aceitável, seguro e eficaz

IIa

Aceitável, seguro e útil

IIb

Opcional, seguro e possivelmente útil

III

Inaceitável, lesivo ou inútil

 

A nova diretriz trouxe mudanças importantes em vários pontos do atendimento da PCR, reforçando a atenção sobre a qualidade das compressões torácicas, a alteração da sequência no suporte básico de vida (SBV) de A-B-C para C-A-B, a retirada da atropina como droga de suporte na PCR e outras alterações que serão mais bem discutidas ao longo do capítulo.

 

Suporte básico de vida

As manobras utilizadas no suporte básico de vida visam a estabelecer as condições mínimas necessárias para manter ou recuperar a oxigenação e a perfusão cerebral, já que é a viabilidade neurológica que define, em grande parte, o prognóstico da vítima.

Portanto, as atitudes terapêuticas devem ser adotadas de acordo com sua prioridade, ou seja, de acordo com o impacto terapêutico da eficácia sobre o paciente. É possível, didaticamente, dividir o suporte básico em 4 passos, descritos a seguir.

 

1. Avaliação do nível de consciência (responsividade)

A checagem do nível de consciência fornece, rapidamente, informações valiosas sobre o grau de atividade do sistema nervoso central (SNC). Quando o paciente responde ao chamado, mesmo que a resposta seja incompreensível, fica assegurada uma condição funcional mínima do SNC, afastando a possibilidade de PCR.

Se não houver resposta, assume-se que a função do SNC está muito prejudicada, por diversas causas, inclusive a PCR. A presença de sinais indiretos de parada circulatória como apneia, ausência de movimentação espontânea e extremidades frias, também reforça a probabilidade de estar ocorrendo a PCR. Caracterizada a inconsciência, o próximo passo é chamar por ajuda. O padrão respiratório de gasping também deve ser entendido como PCR iminente e também sugere fortemente a PCR em progressão.

 

2. Chamado para ajuda, pedindo o desfibrilador

O desencadeamento do sistema de emergência é um passo crucial no atendimento. Como não é possível definir detalhadamente a condição clínica do paciente em curto espaço de tempo, é obrigatório o chamado para ajuda buscando o desencadeamento do sistema de emergência disponível para a melhor estrutura de recursos para atendimento do paciente. Além do chamado por ajuda, deve-se pedir pelo desfibrilador elétrico automático (DEA). O DEA é um aparelho eletrônico portátil, constituído basicamente por uma bateria com capacitor elétrico e um computador capaz de reconhecer a fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular (TV), as arritmias mais frequentes no início da PCR. Quando presentes, o aparelho determina o choque em corrente contínua sobre o tórax da vítima, organizando o ritmo elétrico do coração. Esse aparelho deve estar facilmente disponível nos ambientes hospitalares e nos extra-hospitalares onde há grande concentração de pessoas (aeroportos, teatros e outros), pois o tempo de chegada do desfibrilador até o paciente é determinante da sobrevida na PCR.

A necessidade do chamado precoce de ajuda e do desfibrilador se justifica pelo fato de cerca de 80% dos eventos de PCR extra-hospitalar serem desencadeadas por esses ritmos que apresentam bom índice de resposta à desfibrilação quando tratados em tempo hábil (minutos). No entanto, evoluem com rapidez para assistolia ou tornam-se progressivamente refratários à desfibrilação quando tratados tardiamente. Somente no caso de afogamento ou obstrução de via aérea testemunhada, seguida da perda de consciência, o pedido de ajuda pode ser postergado, aplicando-se primeiro o suporte básico de vida por 2 minutos. Após este período, desencadeia-se o chamado para ajuda.

 

3. Reanimação cardiopulmonar (RCP)

A checagem de pulso carotídeo por 5 a 10 segundos é passo importante no atendimento da vítima, pois é a sua ausência que define a parada cardíaca. Deve ser realizada por todo resgatista não leigo. Para o leigo, a checagem do pulso central não é indicada, pois existe grande chance de erro de interpretação. Nesta condição, orienta-se ao leigo que identifique a PCR por meio de sinais indiretos de parada circulatória (apneia, cianose, frialdade de extremidades e ausência de movimentos espontâneos).

Definida a PCR, as manobras de RCP devem ser iniciadas de imediato, com 30 compressões torácicas alternadas com 2 ventilações assistidas enquanto o paciente não for intubado. Após a intubação, não existe mais a necessidade de sincronismo.

As compressões torácicas devem ser aplicadas numa frequência acima de 100 compressões por minuto, de forma contínua, rápida e com deformação do tórax de no mínimo 5 cm de profundidade. Após a compressão, deve-se permitir que o tórax retorne à posição de repouso. Após 30 compressões torácicas, deve-se aplicar 2 ventilações assistidas, completando 1 ciclo de RCP. Os ciclos de RCP não devem ser interrompidos até que a equipe de suporte avançado assuma a RCP, o paciente apresente sinais de retorno da circulação ou seja colocado o DEA para análise do ritmo cardíaco (Figura 2)

Para as ventilações, as vias aéreas (VA) devem ser abertas elevando-se a mandíbula e hiperestendendo a coluna cervical. Tal hiperextensão é contraindicada em casos de suspeita de lesão cervical, aplicando-se apenas tração/elevação da mandíbula. A abordagem da VA é necessária porque o rebaixamento do nível de consciência desencadeia o relaxamento da musculatura que sustenta a posição correta da língua e da faringe, sendo a queda da língua a causa mais comum de obstrução da ventilação. As ventilações devem ser aplicadas pelo conjunto máscara-bolsa-reservatório (AMBU), de forma a promover elevação do tórax e duração de 1 segundo.

Nas diretrizes anteriores, a sequência de abordagem da PCR demandava a abertura das vias aéreas (VA), 2 ventilações assistidas e a checagem de pulso central, seguida de compressões torácicas (A-B-C). A checagem da presença de ventilação (ver-ouvir-sentir) também não é mais recomendada por retardar o início da RCP. Atualmente, recomenda-se inverter as prioridades, sendo um ciclo de 30 compressões torácicas a primeira medida a ser aplicada, seguida da abertura de vias aéreas e de 2 ventilações assistidas (C-A-B). Esta inversão se deve sobretudo ao retardo no início das compressões torácicas quando a VA era prioridade; além disso, o leigo aplica de forma inadequada a abertura da VA. Assim, a recomendação atual para o leigo resgatista é realizar apenas as compressões torácicas, pois quando a RCP é realizada sem ventilações, a mortalidade da vítima não se eleva.

A RCP é uma das poucas atitudes terapêuticas com nível I de recomendação durante o atendimento da PCR, devendo ser aplicada com o maior rigor possível, assim como a desfibrilação precoce. As interrupções das compressões devem ser evitadas ao máximo e a qualidade da compressão torácica, sempre garantida.

 

4. Realizar a desfibrilação elétrica

Quanto mais precoce a desfibrilação, melhores os resultados na sobrevida. Em um estudo recente em que se utilizou o desfibrilador com tempo de desfibrilação inicial de 3 minutos, a sobrevida foi de 74%. Portanto, a colocação do DEA deve ser realizada assim que o aparelho estiver disponível. Quando ligado, o desfibrilador automático aplica um programa que o permite reconhecer os ritmos de FV e TV, indicando então o choque. Quando o ritmo identificado não for de FV/TV sem pulso, o choque não é indicado, cabendo ao resgatista manter a massagem cardíaca e as ventilações por 5 ciclos de 30 compressões e 2 ventilações ou por 2 minutos de RCP, até a chegada do suporte avançado de vida.

Quando indicado, o choque inicial é aplicado de forma única, na energia máxima do DEA ou do desfibrilador manual disponível (360 J no aparelho monofásico ou 180 a 220 J no aparelho bifásico). No momento do choque, o socorrista deve se certificar de que ninguém está em contato com a vítima para evitar acidentes durante o atendimento. Após o choque, a RCP deve ser reiniciada imediatamente, sendo mantida por mais 2 minutos ou por mais 5 ciclos de 30 compressões intercaladas com 2 ventilações assistidas. Após este período, o desfibrilador irá novamente analisar o ritmo cardíaco. Caso a arritmia seja mantida, o aparelho indicará novo choque seguido de RCP por mais 2 minutos até que o ritmo seja revertido. Quando houver reversão do ritmo, o aparelho não indicará o choque e solicitará a checagem do pulso central (Figura 2).

Se houver reversão da PCR, o paciente deve ser mantido em assistência ventilatória até que recobre a ventilação de forma espontânea ou até que o suporte avançado chegue ao local. O pulso central deve ser checado a cada 1 a 2 minutos durante esta fase de suporte ventilatório.

Caso não haja pulso, é necessário continuar reanimando o paciente por mais 5 ciclos de 2 minutos de RCP, avaliando-se a indicação de novo choque nesses intervalos. A tecnologia do uso de onda bifásica desfibrilatória foi adicionada aos desfibriladores automáticos, nos quais se utiliza a energia de 150 a 220 J. O choque bifásico é superior ao monofásico somente em pacientes com alta impedância de caixa torácica, como os obesos.

 

Figura 2. Algoritmo de suporte básico de vida (SBV).

Fonte: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science.

 

Suporte avançado de vida

Por mais avançados que sejam os recursos disponíveis para o atendimento da PCR, o suporte básico de vida é crucial para a manutenção da perfusão e da oxigenação cerebral e coronariana, sobre a qual a viabilidade clínica do doente se mantém. O suporte avançado de vida envolve a utilização de procedimentos terapêuticos como o uso de drogas, abordagem invasiva de via aérea e monitoração cardíaca. Algumas dessas atitudes são de autonomia e aplicação exclusiva do profissional médico, como a intubação traqueal, a desfibrilação elétrica com aparelho não automatizado e a prescrição de drogas intravenosas.

No suporte avançado, a identificação do ritmo cardíaco é realizada pelas pás do desfibrilador/monitor cardíaco, cabendo ao médico a interpretação do ritmo encontrado. O emprego direto das pás tem o objetivo de poupar tempo durante o atendimento, permitindo a rápida desfibrilação, caso indicada. Com a identificação do ritmo cardíaco, é possível dividir a PCR em duas modalidades: PCR em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso (FV/TV) e PCR não FV/TV (atividade elétrica sem pulso e assistolia).

 

Parada cardiorrespiratória em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso

As formas mais frequentes de atividades elétricas iniciais na PCR extra-hospitalar são a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular sem pulso, encontradas em cerca de 80% dos casos no início. São as formas de melhor prognóstico para reversão.

A FV é caracterizada por uma atividade elétrica caótica e desorganizada do coração, sendo o ritmo incapaz de gerar contração cardíaca eficiente, daí a ausência de pulso central nesse ritmo elétrico. A TV difere da FV por tratar-se de ritmo elétrico organizado, caracterizado por complexos QRS alargados, idênticos entre si, com frequência elevada e sem ondas P identificáveis ao traçado. Esse ritmo pode ou não gerar contração miocárdica eficaz (pulso). Na ausência de pulso, a TV deve ser tratada como FV. Identificada a FV/TV sem pulso, o tratamento inicial é a desfibrilação com choque único e imediato na energia máxima do aparelho (360 J, monofásico ou 180 a 220 J, bifásico).

O correto posicionamento das pás, a aplicação de força sobre as pás e a utilização de gel condutor contribuem para uma melhor taxa de êxito na desfibrilação por determinarem redução da impedância torácica, determinando a chegada de quantidades de energia elétrica sobre o coração.

Após o choque, as manobras de RCP são imediatamente retomadas, promovendo-se a aplicação de medidas de suporte avançado de vida que incluem o acesso venoso ou intraósseo, a aplicação de drogas, a abordagem invasiva da via aérea e a monitoração cardíaca contínua do paciente. O tubo endotraqueal não é mais utilizado como via de administração para algumas drogas, dando-se preferência ao acesso intraósseo enquanto não se tem o acesso intravenoso disponível.

A intubação pode ser realizada durante a RCP, procurando não interromper as compressões torácicas; caso seja necessário para a IOT, as compressões podem ser interrompidas pelo menor tempo possível. Após a realização da intubação, procede-se à checagem primária da via aérea por meio da ausculta epigástrica para identificação rápida de intubação esofágica seguida da ausculta pulmonar (bases e ápices) para identificação de intubação seletiva. A utilização de capnógrafo neste momento é indicada para confirmar o correto posicionamento da cânula traqueal, além de possibilitar a aferição da qualidade da RCP, pois valores de EtCO2 acima de 10 mmHg estão relacionados ao melhor prognóstico da PCR. Quando valores abaixo de 10 mmHg são encontrados, deve-se melhorar a qualidade da RCP. Outros dispositivos de abordagem à via aérea durante a PCR, como o combitubo ou a máscara laríngea, também estão liberados para uso nessa situação.

Caso o acesso venoso não esteja disponível, pode-se utilizar a via intraóssea para infusão de drogas durante a RCP. Os possíveis pontos de punção são a crista ilíaca anterior, o maléolo medial e 2 cm abaixo da tuberosidade da tíbia. Essa via para uso de drogas é quase tão efetiva quanto a via intravenosa.

Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados assim que possível, de preferência em veias antecubitais. Na impossibilidade dessa abordagem, deve-se optar pela punção de veia jugular externa, veia femoral e flebotomia, nessa ordem. A colocação de acesso venoso profundo durante a PCR pode ser utilizada como última alternativa para infusão de drogas.

Na FV/TV sem pulso, são utilizadas drogas vasopressoras e antiarrítmicas. A primeira droga a ser administrada em casos de FV/TV sem pulso é a epinefrina (1 mg a cada 3 a 5 min, IV/IO) ou a vasopressina em uma única dose de 40 UI. A vasopressina tem a vantagem inicial de ter meia-vida mais longa do que a epinefrina, permitindo que nenhum outro vasopressor seja necessário por até 10 minutos da primeira dose. Na sequência de drogas, a amiodarona é o primeiro antiarrítmico a ser utilizado (300 mg EV/IO), podendo ser aplicada a segunda dose (150 mg IV/IO), se não houver reversão da arritmia após o próximo choque. Em estudo recente, a amiodarona mostrou-se superior à lidocaína na FV/TV refratária, em atendimento extra-hospitalar, quanto à sobrevida na admissão hospitalar; no entanto, a mortalidade intra-hospitalar não foi diferente nos dois grupos.

A lidocaína (nível de recomendação indeterminado) é aceita como antiarrítmico na dose de 1 a 1,5 mg/kg, na dose máxima de 3 mg/kg. O sulfato de magnésio (1 a 2 g EV/IO) pode ser benéfico quando há hipomagnesemia precipitando a arritmia. Na ausência de hipomagnesemia, o sulfato de magnésio não traz benefício ao doente.

A introdução das drogas durante a PCR ocorre durante os ciclos de 2 minutos de RCP, de acordo com a prioridade e o intervalo das drogas. Nesta condição, após a primeira desfibrilação, epinefrina ou vasopressina é administrada; no próximo ciclo, há tempo para emprego da amiodarona e assim por diante.

Entre os ciclos de RCP, é obrigatória a checagem do ritmo elétrico e os ciclos são mantidos até haver mudança de ritmo ou suspensão das manobras de RCP. Se houver mudança do ritmo, a presença de pulso central deve ser avaliada. Se estiver ausente, os ciclos de RCP são continuados. Se houver a presença de pulso, a PCR foi revertida.

Quando ocorrer a reversão da arritmia e o pulso central estiver presente, uma dose de manutenção do último antiarrítmico utilizado pode ser administrada por 12 a 24 horas, para evitar a recidiva da arritmia até que os fatores desencadeantes da PCR estejam controlados ou a critério do julgamento clínico (Tabela 2).

 

Tabela 2. Antiarrítmicos usados na FV/TV sem pulso

Dose de droga

Dose de ataque

Manutenção

Amiodarona 

300 mg

1 mg/min/6h e

150 mg (2ª dose)

0,5 mg/min/18h

Lidocaína

1 a 1,5 mg/kg

2 a 4 mg/min

Sulfato de magnésio*

1 a 2 g

1 a 2 g/h

* Em caso de hipomagnesemia.

FV/TV: fibrilação ventricular/taquicardia ventricular.

 

Parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso ou assistolia

A PCR determinada por assistolia ou atividade elétrica sem pulso (AESP) recebe tratamento muito semelhante.

Durante a PCR, após a colocação das pás no tórax da vítima, a identificação de qualquer atividade elétrica regular e sustentada diferente de FV/TV sem pulso ou assistolia define uma PCR em atividade elétrica sem pulso (AESP). A AESP é caracterizada por um ritmo elétrico (atividade elétrica miocárdica) que deveria estar associado a um pulso central (contração miocárdica efetiva). São várias as atividades elétricas englobadas nessa definição (dissociação eletromecânica, pseudodissociação eletromecânica, ritmo idioventricular e outros), mas o tratamento é o mesmo para esses ritmos. A PCR é determinada pelo impedimento do acoplamento entre a atividade elétrica organizada do miocárdio e a contração muscular eficaz que deveria resultar dessa atividade elétrica. Existem várias causas de AESP e são as mesmas causas de assistolia (Tabela 3).

A PCR em assistolia é a forma de PCR de pior prognóstico, consistindo na ausência de atividade elétrica no coração, cujas principais causas são as mesmas descritas para a PCR em AESP. Tão importante quanto o tratamento da assistolia é a sua confirmação diagnóstica, pois há situações nas quais o médico enganosamente diagnostica, por vários motivos, a assistolia como o ritmo da PCR quando o ritmo real é de FV/TV sem pulso ou AESP. Para o correto diagnóstico de assistolia, deve-se proceder ao protocolo da linha reta, que consiste em checar a conexão dos eletrodos, aumentar o ganho do monitor cardíaco e, por fim, checar o ritmo em duas derivações contíguas. Todo cuidado na identificação desse ritmo é pouco, pois o ritmo de base verdadeiro é a FV em até 10% dos ritmos identificados como assistolia pelas pás.

Isso pode ocorrer porque o eixo elétrico resultante da FV pode ser perpendicular à derivação da monitoração pelas pás, gerando um ritmo isoelétrico no monitor (assistolia), bem como por cabos ou eletrodos desconexos. O aumento do ganho do sinal no monitor também deve ser realizado para permitir a identificação de FV fina.

Na identificação de PCR em AESP ou assistolia, o tratamento imediato é a compressão torácica, pois a desfibrilação é contraindicada nesta situação, uma vez que poderá desorganizar o ritmo elétrico na AESP e não gerará ritmo se aplicada na assistolia.

A sequência seguinte de tratamento é a mesma da FV/TV sem pulso, ou seja, 5 ciclos de RCP ou 2 minutos interrompidos para verificação do ritmo e presença de pulso central, associados às medidas de suporte avançado de vida. A intubação, a obtenção de um acesso para infusão de drogas e a pesquisa e tratamento de possíveis causas associadas são essenciais para a reversão do quadro.

Para os ritmos bradicárdicos na AESP e para a assistolia, a atropina não é mais recomendada por ser considerada medida fútil, assim como o marca-passo transcutâneo para a assistolia.

As doses de epinefrina e vasopressina são as mesmas explicadas anteriormente, assim como os seus intervalos de aplicação.

O término dos esforços deve ser considerado com a análise de diversos fatores, como tempo de PCR até o primeiro atendimento, tempo de atendimento da PCR, prognóstico do paciente, idade da vítima, causa associada e outros. Apesar disso, na assistolia, não havendo reversão da PCR após as medidas terapêuticas cabíveis, o término dos esforços deve ser considerado, pois o ritmo de assistolia em PCR carrega consigo um péssimo prognóstico. A Figura 3 representa o algoritmo para suporte avançado de vida na PCR.

Uma atitude clínica importante no tratamento da AESP e da assistolia é a determinação da causa do evento e a aplicação do seu tratamento específico. São 10 as causas reversíveis e é possível nominá-las de forma simples para memorização como 5H e 5T.

O tratamento das causas da AESP é o principal fator determinante da reversão do quadro. Caso não se encontre uma dessas causas durante o atendimento, a chance de reversão da PCR fica muito diminuída. O tratamento de cada uma das causas é descrito na Tabela 3.

 

Tabela 3. Causas de atividade elétrica sem pulso e assistolia

Causa

Tratamento

Hipovolemia

Volume

Hipoxia

Oxigênio (intubação endotraqueal)

Hipo/hipercalemia

Cloreto de potássio/bicarbonato de sódio 1 mEq/kg

H+ (acidose metabólica)

Bicarbonato de sódio 1 mEq/kg

Hipotermia

Reaquecimento

Tamponamento cardíaco

Punção pericárdica (Marfan)

Tromboembolismo pulmonar

Volume + reversão da PCR

Trombose dcoronariana

Volume + reversão da PCR

Pneumotórax hipertensivo

Punção torácica de alívio

Tóxicos (drogas)

Antagonista específico

 

A principal causa de AESP é a hipovolemia, a qual deve ser sempre tratada com provas de volume, assim como a assistolia. A hipoxia é controlada com a administração de oxigênio pela intubação. A acidose metabólica que determina uma PCR deve ser controlada com bicarbonato de sódio na dose de 1 mEq/kg, assim como a hipercalemia. A hipocalemia deve ser corrigida na PCR com a infusão de 40 mEq/L de KCl 19,1% em 1 hora de infusão. A hipotermia deve ser revertida com medida de reaquecimento, como infusão de soro aquecido, nebulização com ar aquecido e outras disponíveis. O tamponamento cardíaco é revertido pela punção pericárdica. A trombólise não é indicada durante a RCP no diagnóstico ou em caso de forte suspeita clínica de infarto agudo do miocárdio ou tromboembolismo pulmonar, pois não agrega benefício ao doente. O pneumotórax hipertensivo é controlado com drenagem ou punção de tórax. Dentre os agentes presentes nas intoxicações exógenas e que diretamente deprimem o miocárdio, os bloqueadores de canais de cálcio, betabloqueadores e antidepressivos tricíclicos são os mais frequentes. Seus antagonistas são, respectivamente, o cálcio iônico, o glucagon e o bicarbonato de sódio.

 

Figura 3. Algoritmo de suporte avançado de vida (ACLS).

AESP: atividade elétrica sem pulso; FV/TV: fibrilação ventricular/taquicardia ventricular; IO: intraósseo; IV: via intravenosa; PCR: parada cardiorrespiratória; RCP: reanimação cardiopulmonar.

Fonte: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science.

 

Cuidados após a reanimação

Após a reversão da PCR, alguns cuidados são necessários para impedir a deterioração da vítima e possibilitar a melhor condição possível para a sua recuperação.

A reabordagem do ABC deve ser realizada periodicamente, sobretudo após o menor sinal de deterioração clínica do doente.

A verificação do correto posicionamento da cânula e da adequação das ventilações assegura a boa oxigenação do paciente.

Após a reversão da PCR, o paciente pode ser colocado em ventilação mecânica. A colocação de um oxímetro de pulso permite avaliar a adequação da oxigenação. A verificação do correto funcionamento do acesso venoso disponível e dos dados vitais – pressão arterial por meio de um monitor de pressão arterial não invasiva e da monitoração da FC e do ritmo de base – permite avaliar e manipular a condição hemodinâmica do paciente com infusão de volume, drogas vasoativas e antiarrítmicos, quando necessários. Após a estabilização do paciente, pode-se providenciar o seu transporte para recursos mais adequados (unidade de terapia intensiva, sala de hemodinâmica etc.).

O controle glicêmico, a estabilidade hemodinâmica e evitar hiperoxia são medidas que contribuem para um melhor prognóstico, assim como a intervenção hemodinâmica precoce para os pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento de ST.

Outra medida terapêutica que deve ser aplicada no período pós-PCR é a hipotermia induzida (temperatura central de 32 a 34 °C) por 12 a 24 horas. Os pacientes que se beneficiam são aqueles com sinais e sintomas de encefalopatia anóxica grave após recuperação da circulação espontânea (postura patológica ao estímulo doloroso, coma arreativo, midríase fixa, crises convulsivas, ausência de reflexos de troco encefálico) e aqueles que já demonstram recuperação neurológica significativa (movimentação espontânea, abertura ocular, resposta a ordens, localização de estímulo doloroso). Quando iniciada até a 6ª hora após o restabelecimento da circulação espontânea, a hipotermia determina melhor prognóstico neurológico, bem como de mortalidade, por alterar a evolução natural da lesão cerebral associada à hipoxia, além de ser a única medida que reduz a mortalidade dos sobreviventes à PCR.

 

Referências

1.    Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – International Consensus on Science. Circulation 2000; 102(8 suppl).

2.    Dorian P, Cass D, Schwartz B. et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock –resistant ventricular fibrillation. New England Journal Medicine 2002; 46:884-90.

3.    Larkin GL. Termination of resuscitation: the art of clinical decision making. Current Opinion Critical Care 2002; 8(3):224-9.

4.    Xavier L, Kern K. Cardiopulmonary Resuscitation Guidelines 2000 update: what’s happened since? Current Opinion Critical Care 2003; 9:218-21.

5.    Rea T, Paredes V. Quality of life and prognosis among survivors of out-of hospital cardiac arrest. Current Opinion Critical Care 2004; 10(3):218-23.

6.    Holzer M, Bernard S, Idrissi S. et al. Hypotermia for neuroprotection after cardiac arrest: systematic review and individual patient data meta-analysis. Critical Care Medicine 2005; 33(2):414-8.

7.    Koko A, Thwe H. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and metanalysis. Archives Internal Medicine 2005; 165:17-24.

8.    2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science 2010; 122(Issue 18 suppl 3).

9.    Stub D, Bernard S, Duffy SJ et al. Post cardiac arrest syndrome: a review of therapeutic strategies. Circulation 2011; 123:1428-35.

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 08/05/2013 às 12:07:20

"Prezada Regiane, Como pode verificar, o conteúdo foi atualizado. Agradecemos o contato. Atenciosamente, Atendimento MedicinaNET"

Por: REGIANE NORIKO YAMASHITA MARIANO em 23/04/2013 às 09:00:37

"Observo que o suporte basico de vida ainda continua desatualizado."

Por: Osvaldo Camata em 13/08/2012 às 09:46:00

"Já existe um Guideline da AHA disponível para BLS de 2010. Nas referências não vejo ele, e lá em cima fala que a ultima revisão do assunto foi feita em 2011. De fato o suporte básico de vida continua desatualizado."

Por: Atendimento MedicinaNET em 17/01/2012 às 14:29:55

"Prezado Daniel, O site passou por uma grande reestruturação e a atualização de conteúdo é um dos itens prioritários para essa nova fase. Além de diversos conteúdos novos, os já publicados serão todos revistos e atualizados. Agradecemos seu comentário."

Por: Daniel Carlos Amorim Gadelha em 14/01/2012 às 04:15:35

"Por favor, procure fazer atualizações dos artigos com frequência."

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