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Manifestações Reumatológicas em Sarcoidose

Autor:

André Regis

Especialista em Reumatologia pelo Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP.

Última revisão: 24/04/2011

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Sarcoidose é um distúrbio inflamatório sistêmico caracterizado patologicamente pela presença de granulomas não caseosos nos órgãos afetados. De etiologia desconhecida, ocorre tipicamente em adultos jovens e, embora possa afetar qualquer órgão, é muito comum a presença de pelo menos 3 dos seguintes achados clínicos:

 

       adenopatia hilar bilateral;

       infiltrados pulmonares;

       lesões de pele e oculares.

 

Doença musculoesquelética é o achado menos comum na sarcoidose (em torno de 10 a 20%). Entretanto, manifestações articulares podem ser clinicamente significantes em pacientes com a doença na fase aguda.

O envolvimento muscular na sarcoidose é geralmente assintomático. Existem 3 apresentações clínicas bem conhecidas: nodular, miosítica aguda e miopática crônica. A apresentação nodular é a menos comum e envolve as junções musculotendíneas. A miosite aguda inflamatória é rara, sendo observada com mais frequência em mulheres. A forma mais comum é a miopatia crônica, manifestada por início insidioso de fraqueza muscular proximal simétrica. Tais formas de envolvimento muscular devem ser diferenciadas por enzimas musculares, eletroneuromiografia e biópsia muscular.

Artrites e periartrites ocorrem em 14 a 38% dos casos, enquanto artralgias são consideravelmente mais comuns (70%).

O envolvimento articular é geralmente dividido em agudo e crônico.

A artrite pode ser migratória (semelhante a febre reumática), intermitente ou até aditiva (como na artrite reumatoide), e pode preceder outras manifestações da sarcoidose por vários meses.

 

ARTRITE AGUDA

Geralmente está presente na sarcoidose no curso inicial da doença, isoladamente ou como parte da síndrome de Lofgren. Esta síndrome se caracteriza pela tríade adenopatia hilar, poliartrite aguda e eritema nodoso. As articulações mais envolvidas são os joelhos e os tornozelos, e podem, muitas vezes, ser confundidas com artrite reativa. Geralmente, esta síndrome é autolimitada; o eritema nodoso desaparece em poucos meses e os sintomas articulares, em 2 anos. Entretanto, 1/3 dos pacientes podem apresentar artrite persistente, sendo rara a recorrência.

 

ARTRITE CRÔNICA

O envolvimento articular crônico começa cerca de 6 meses ou mais após o início dos sintomas da doença. Geralmente, é menos severo e comum do que o envolvimento agudo. Joelhos, tornozelos e interfalângicas proximais das mãos são as articulações mais envolvidas, enquanto as sacroilíacas e temporomandibulares podem ser afetadas mais raramente.

Diferentes formas de artrite crônica podem ocorrer entre os pacientes com sarcoidose:

 

       artrite não-deformante com sinovite granulomatosa;

       deformidade tipo Jaccoud (não erosiva);

       edema articular adjacente a lesão óssea pela sarcoidose;

       dactilite (edema de partes moles em uma ou mais digitais).

 

A presença de artrite crônica é frequentemente associada com doença pulmonar parenquimatosa e elevação da concentração sérica da enzima de conversão da angiotensina (ECA). A correlação entre os níveis altos de ECA e manifestações extratorácicas da sarcoidose, incluindo artrite crônica, provavelmente refletem o alto peso corpóreo de granulomas.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

1.   Laboratório: anemia típica de doença crônica e linfopenia são observadas na maioria dos pacientes; elevação de VHS, PCR e hipergamaglobulinemia é comum durante a fase aguda.

2.   Radiografia convencional de mãos e outras articulações: são normais; edema de partes moles pode ser observado.

3.   Imagem com radioisótopo gálio 67: pode revelar padrões característicos da evolução da sarcoidose, porém não é útil para correlacionar o envolvimento articular entre agudo e crônico.

4.   Biópsia sinovial: é necessária para a confirmação diagnóstica de casos duvidosos, com poucos sintomas clínicos. Pode ser obtido por meio de artroscopia com histologia típica de granulomas não-caseosos.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Algumas doenças podem ter apresentação clínica semelhante a sarcoidose e com presença de granulomas na biópsia sinovial, por exemplo:

 

       infecção por micobactérias (p. ex., Mycobacterium tuberculosis);

       infecção fúngica (p. ex., Histoplasma capsulatum);

       granulomatose de Wegener;

       doença de Crohn;

       granulomatose linfomatoide;

       tofos (urato, CPDD);

       corpo estranho.

 

TRATAMENTO

Desde que a artrite aguda seja autolimitada, a maioria dos pacientes são inicialmente tratados com anti-inflamatórios não hormonais (AINH) por pelo menos 2 semanas (p. ex., ibuprofeno 800 mg 3 a 4 vezes/dia). Caso haja contraindicações ou ineficácia dos AINH, outros medicamentos podem ser efetivos:

 

       colchicina (0,6 mg 2 a 3 vezes/dia);

       hidroxicloroquina (6,5 mg/kg/dia ou menos);

       glicocorticoides (p. ex., prednisona 10 a 15 mg/dia).

 

Em pacientes que não respondem a essas terapias, metotrexato pode ser efetivo, nas doses de 10 a 15 mg/semana. Sinovectomia pode ser indicada em casos mais resistentes.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

       Aproximadamente 1/4 dos pacientes com sarcoidose têm artropatia associada.

       Artrite aguda envolve frequentemente as articulações das extremidades inferiores e pode estar acompanhada de adenopatia hilar e eritema nodoso (síndrome de Lofgren), que, em geral, se resolve espontaneamente, embora 1/3 destes pacientes possam desenvolver artrite persistente.

       Artrite crônica é frequentemente associada com doença pulmonar parenquimatosa e outras manifestações extrapulmonares.

       O envolvimento muscular é geralmente assintomático.

 

BIBLIOGRAFIA

1.   Abril A, Cohen MD. Rheumatologic manifestations of sarcoidosis. Curr Opin Rheumatol 2004; 16:51.

2.   Gendel BR, Young JM, Greiner DJ. Sarcoidosis: a review with twenty-four additional cases. Am J Med 1952; 12:205.

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5.   Isdale AH, Iveson JM. Synovial cysts and sarcoid synovitis. Br J Rheumatol 1992; 31:497.

6.   Siltzbach LE, Duberstein JL. Arthritis in sarcoidosis. Clin Orthop Relat Res 1968; 57:31.

7.   Spilberg I, Siltzbach LE, McEwen C. The arthritis of sarcoidosis. Arthritis Rheum 1969; 12:126.

8.   Visser H, Vos K, Zanelli E, et al. Sarcoid arthritis: clinical characteristics, diagnostic aspects, and risk factors. Ann Rheum Dis 2002; 61:499.

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