Diarreia Crônica

Introdução, definições e epidemiologia

Diarreia é definida como alteração intestinal caracterizada por aumento da frequência ou consistência anormal das evacuações. Apesar do aumento do número de evacuações (mais de 3 ao dia) ser considerada parte da definição, os pacientes em geral não consideram que têm diarreia se não apresentam alteração da consistência das fezes, de forma que, do ponto de vista prático, a diarreia consiste na alteração da consistência das fezes. Um parâmetro objetivo que poderia ser usado é o peso das fezes, mas a maioria dos autores não usa este dado isoladamente para definir diarreia. Mesmo assim, valores de peso fecal acima de 200 g/dia sugerem presença de diarreia, e valores acima de 500 g/dia tornam improvável o diagnóstico de doença funcional. Quanto ao tempo de evolução, as diarreias podem ser divididas em:

         aguda: até 2 semanas;

         protraída ou persistente: entre 2 e 4 semanas;

         crônica: mais de 4 semanas.

Outros autores sugerem que o tempo mínimo para considerar diarreia crônica é de 6 semanas, mas, em geral, na literatura médica esse período varia entre 4 e 8 semanas.

Outra divisão utilizada pela literatura é a da localização da diarreia. Neste caso, as diarreias podem ser divididas em:

         alta: proveniente do intestino delgado; os episódios diarreicos são mais volumosos, e a causa é a síndrome disabsortiva associada com esteatorreia;

         baixa: evacuações em pouca quantidade, frequentes, associadas a tenesmo e urgência fecal;

         funcional: causada por hipermotilidade intestinal (p. ex., síndrome do intestino irritável).

A diarreia crônica é um sintoma relativamente comum, sendo descrita em 3 a 5% da população adulta, mas os estudos são escassos. Já em crianças, a prevalência mundial varia de 3 a 20%. As principais etiologias variam conforme o país, sendo que, em países desenvolvidos, as etiologias mais importantes são síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal idiopática e síndromes de má absorção. Já em países em desenvolvimento, as causas infecciosas são as mais importantes.

Os custos e a morbidade associados a esta condição são consideráveis. Calcula-se que 350 milhões de dólares sejam perdidos ao ano como consequência do absenteísmo, sem contar outros custos associados, sendo que alguns pacientes têm dificuldade em manter o emprego por conta das faltas constantes.

O principal papel da história e do exame físico nestes pacientes é tentar diferenciar os casos orgânicos dos funcionais. Existem 17 pontos essenciais que devem ser avaliados na história destes pacientes:

1.     Verificar se a diarreia é a queixa principal ou se é parte de outras manifestações mais significativas para o paciente.

2.     As características no aparecimento devem ser descritas da forma mais precisa possível: se a manifestação ocorre desde o nascimento, se ocorreu de forma abrupta ou gradual.

3.     Avaliar o padrão da diarreia:se as fezes são amolecidas, se o caráter é intermitente ou contínuo.

4.     Duração dos sintomas.

5.     Achados epidemiológicos, como viagens antes do aparecimento dos sintomas, exposição a água ou comida contaminadas e acometimento de outras pessoas.

6.     Avaliar as características das fezes: líquidas, gordurosas ou sanguinolentas.

7.     Avaliar se o paciente apresenta incontinência fecal.

8.     Avaliar se o paciente apresenta dor comum em casos de doença inflamatória intestinal. Outras condições que costumam evoluir com dor são a síndrome do intestino irritável e a isquemia mesentérica.

9.     Avaliar se o paciente apresentou perda de peso; embora este sintoma possa ocorrer em qualquer etiologia de diarreia, uma perda substancial de peso torna mais provável diagnósticos como síndrome de má absorção, neoplasia e isquemia.

10.  Verificar a presença de fatores de piora, como dieta e estresse.

11.  Avaliar se existem fatores de melhora, como alteração na dieta e uso de medicações.

12.  Observar resultados de avaliações e exames realizados previamente.

13.  Descartar possíveis causas iatrogênicas.

14.  Avaliar causas de diarreia factícia, como uso de laxativos. O diagnóstico é mais provável em pacientes com história de distúrbios alimentares, psiquiátricos, entre outros.

15.  Avaliar se o paciente apresenta doenças sistêmicas que podem cursar com diarreia, como hipertireoidismo, diabetes melito, doenças do colágeno, doenças inflamatórias, neoplásicas, imunodeficiências, sobretudo infecção por HIV, que apresenta associação importante com diarreia crônica, entre outras condições.

16.  Avaliar se existe um horário específico do dia em que ocorre a diarreia e qual o volume das fezes. Diarreias que ocorrem principalmente à noite são associadas com diabetes e supercrescimento bacteriano; diarreias com alto volume (mais de 1 L ou 1 kg/dia), mesmo com jejum, sugerem diarreia secretória, como as que ocorrem na síndrome da cólera pancreática.

17.  História de hábitos alimentares e sexuais.

Diferenciação de quadros funcionais e orgânicos

Em pacientes com diarreia crônica, é de extrema importância descartar quadros funcionais, sendo o mais importante a síndrome do intestino irritável. Estes pacientes cursam com uma combinação de sintomas como dor abdominal e alteração do hábito intestinal, que pode incluir constipação ou diarreia. Alguns pacientes apresentam diarreia sem associação com dor que pode ser funcional, mas não preenche critérios para o diagnóstico de síndrome do intestino irritável.

Os pacientes com síndrome do intestino irritável frequentemente apresentam dor em cólica no quadrante inferior direito do abdome. A diarreia costuma ocorrer apenas no período em que o paciente está acordado, não sendo necessário levantar durante a noite com urgência intestinal.

Existem dois critérios diagnósticos para síndrome do intestino irritável: critérios de Manning (Tabela 1) e de Roma (Tabela 2).

Tabela 1. Critérios de Manning para síndrome do intestino irritável

Obs.: a probabilidade do diagnóstico aumenta com o número de critérios. Pacientes de 40 anos de idade com todos os critérios têm 80% de probabilidade de apresentar síndrome do intestino irritável.

Tabela 2. Critérios de Roma para síndrome do intestino irritável

Obs.: para o diagnóstico, é necessária presença do critério 1, mais 2 critérios.

Uma condição que pode ser confundida com diarreia crônica é a incontinência fecal, muitas vezes referida para o médico como diarreia. A incontinência fecal é definida como a passagem de fezes, em geral amolecidas, sem realização de esforço evacuatório.

São sintomas sugestivos de alteração funcional:

         duração por mais de um ano;

         ausência de perda de peso;

         ausência de diarreia noturna;

         esforço para evacuar.

Quando estes indicadores estão presentes, tem-se um quadro funcional em 70% ou mais dos casos.

Etiologias

Uma das maiores dificuldades na avaliação de pacientes com diarreia crónica é o enorme número de etiologias possíveis. A Tabela 3 especifica as principais causas de diarreia conforme seu mecanismo de aparecimento.

Tabela 3. Causas de diarreia

Adaptado da revisão técnica da American Gastroenterology Association.

Exame físico e exames complementares

Exame físico

Um exame físico detalhado é necessário em pacientes com diarreia, e pode eventualmente dar pistas para o diagnóstico. A presença de lesões de pele, como pioderma gangrenoso e dermatite herpetiforme, sugerem respectivamente o diagnóstico de doença inflamatória intestinal e doença celíaca. Atenção especial deve ser dada para exame abdominal e também anorretal, procurando abscesso e fístula perianal.

Exames complementares

Alguns exames mínimos são recomendados para avaliação dos pacientes:

         hemograma completo;

         VHS;

         TSH;

         proteínas totais e frações;

         dosagem de eletrólitos.

Achados como leucocitose sugerem inflamação ou infecção. Por sua vez, eosinofilia pode aparecer em neoplasias, doenças alérgicas, parasitoses, gastrenterite, colite eosinofílica e doenças do colágeno. Os eletrólitos são necessários para avaliar complicações relacionadas à diarreia.

Testes terapêuticos

Se, após a avaliação inicial, o diagnóstico não se torna evidente, uma das opções é realizar testes terapêuticos, por exemplo, interrompendo medicações que poderiam causar diarreia. Em áreas endêmicas, o tratamento empírico para diarreia infecciosa com uma quinolona ou o tratamento empírico de giardíase e amebíase são medidas custo-eficazes. Vale lembrar que qualquer teste terapêutico deve ter objetivos específicos para não atrasar avaliações posteriores.

Avaliação das fezes dos pacientes

Uma análise quantitativa e qualitativa das fezes do paciente pode facilitar o diagnóstico. A análise deve incluir peso, conteúdo de gorduras, osmolaridade, presença de eletrólitos nas fezes, sangue oculto e pH.

O peso fecal pode fornecer informações relevantes, por exemplo: fezes com peso acima de 500 g praticamente excluem o diagnóstico de síndrome do intestino irritável e outros quadros funcionais; já fezes com menos de 1.000 g excluem síndrome de cólera pancreática.

A análise de eletrólitos fecais e gap osmolar é de grande importância no diagnóstico diferencial da diarreia crônica. O gap osmolar é calculado por meio da seguinte fórmula: 290 – 2 x (Na + K). Pode-se ainda usar a osmolaridade medida nas fezes, mas o uso do número fixo de 290 se mostrou uma abordagem superior nos estudos específicos. Em pacientes com diarreia osmótica, o gap osmolar é maior que 125 mOsm/kg; neste caso, a osmoaridade depende de outras substâncias nas fezes que não eletrólitos. Já quando o gap osmolar é menor que 50 mOsm/kg, o diagnóstico provável é de diarreia secretória. Em processos mistos, o gap varia entre 50 e 124 mOsm/kg.

A análise do pH fecal, por sua vez, pode ajudar no diagnóstico de má absorção de carboidratos. Quando o pH fecal é menor que 5,3, o diagnóstico é provável; já quando o PH é maior que 5,6, o diagnóstico é improvável.

A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode auxiliar o diagnóstico, pois várias condições podem estar associadas com sua positividade, incluindo doença celíaca, diarreia secretória idiopática, diarreia pancreática, uso de laxativos e colite microscópica. Em pacientes com doença celíaca, por exemplo, cerca de 50% apresentam o teste positivo, sendo que isto ocorre em 70% dos que apresentam doença refratária.

A positividade dos leucócitos fecais pode sugerir o diagnóstico de diarreia inflamatória. O teste látex para lactoferrina é altamente sensível para diagnóstico de diarreia aguda infecciosa.

A pesquisa de gordura fecal também é importante na avaliação destes pacientes e pode ser feita pelo teste Sudan ou por medida direta. O teste de Sudan para gordura fecal apresenta 86% de especificidade para detecção de gordura nas fezes, com sensibilidade de 87 a 100%. Quando o conteúdo de gordura fecal é maior que 14 g/dia, é provável que exista quadro de má absorção. Já resultados entre 7 e 14 g/dia apresentam pouca especificidade. A gordura fecal pode ainda ser avaliada por concentração de gordura nas fezes; quando a gordura fecal é superior a 8%, existe grande possibilidade de o diagnóstico ser de insuficiência pancreática exócrina.

Em pacientes cujo diagnóstico não foi possível com exames anteriores, a dosagem de laxativos nas fezes é indicada, principalmente em pacientes com diarreia osmótica. Alguns testes mais simples podem ser realizados, como a alcalinização das fezes, que pode revelar a presença de fenolftaleína, pois as fezes ficam rosadas. O aumento de magnésio nas fezes também pode sugerir o uso de certos agentes laxativos.

Avaliação adicional dependente do tipo de diarreia

A diarreia crônica pode ser subdividida em:

         diarreia aquosa: que pode ainda ser dividida em secretória ou osmótica;

         diarreia inflamatória;

         diarreia gordurosa.

A seguir, serão especificadas as medidas adicionais para investigação dos diferentes tipos de diarreia.

Diarreia aquosa secretória

Os pacientes com diarreia secretória apresentam algumas características:

         volume geralmente maior que 1 L;

         diarreia persistente, mesmo quando o paciente se encontra em jejum;

         gap osmolar pode ajudar a diferenciar a diarreia osmótica da secretória, como já comentado anteriormente: gap osmolar menor que 50 mOsm é indicativo de diarreia secretória.

Em pacientes com diarreia crônica aquosa secretória, a investigação adicional inclui 3 estratégias:

1.     Cultura nas fezes: deve-se descartar infecções e parasitoses; embora infecções bacterianas raramente causem diarreia crônica, estas podem ser excluídas por meio de culturas, inclusive incluindo meios de pesquisa específicos para Aeromonas e Pleiomonas. A investigação deve incluir pesquisa de parasitas e ovos, em específico Cryptosporidium, Microsporidium e Giardia. Pesquisa de antígeno de Giardia nas fezes pode ser realizada com ensaios enzimáticos que apresentam grande sensibilidade. Aspirados do intestino delgado podem realizar culturas quantitativas e testes respiratórios com xilose radiomarcada para pesquisar supercrescimento bacteriano, embora provavelmente só deva ser pesquisado em pacientes com condições que predisponham a supercrescimento bacteriano. Imunossuprimidos, por sua vez, frequentemente apresentam infecções por Campylobacter e Salmonella. Em pacientes que fizeram uso de antibiótico de amplo espectro, deve-se excluir infecção fúngica. Outros agentes que devem ser descartados são Entamoeba hystolitica, que pode ser descartada por exame sorológico, e Strongyloides stercoralis.

2.     Doenças estruturais: devem ser excluídas com exames radiográficos do intestino delagado, retossigmoidoscopia ou colonoscopia com múltiplas biópsias da mucosa colônica, tomografia computadorizada de abdome e enteroscopia para biópsia da mucosa de intestino delgado.

3.     Testes seletivos para pesquisa de diarreia secretória com pesquisa de toxinas ou neuro-hormônios. Em diarreias de mais de 1 kg/dia com hipocalemia, deve-se suspeitar de cólera pancreática ou vipoma, cujo diagnóstico é confirmado pela dosagem do peptídeo vasoativo intestinal (VIP). Outras síndromes secretórias pancreáticas associadas com diarreia incluem glucagonoma e síndrome de Zollinger-Ellison, que podem ser conformados com dosagem, respectivamente, de glucagon e gastrina. A pesquisa de calcitonina serve para diagnóstico de carcinoma medular da tireoide, que também pode evoluir com diarreia secretória. Deve-se ponderar que, em razão da raridade destes diagnósticos, a dosagem destes hormônios deve ser limitada a pacientes com probabilidade diagnóstica razoável. Testes urinários também podem ser utilizados nestas circunstâncias e incluem dosagem de ácido hidróxi-indolacético e histamina, que podem estar aumentados em pacientes com síndrome carcinoide. Metanefrinas ou ácido vanilmandélico podem sugerir o diagnóstico de feocromocitoma. Hipertireoidismo deve ser descartado com dosagem de TSH e dosagem de cortisol, e teste da cortrosina se a suspeita for de insuficiência suprarrenal. Em alguns pacientes, a realização de teste terapêutico com colestiramina pode ser útil.

Diarreia osmótica

A maioria das diarreias osmóticas não associadas a esteatorreia são causadas por algum carboidrato osmoticamente ativo e não absorvível (sorbitol, lactulose) ou por ingestão de magnésio. A avaliação nestes pacientes inclui:

         investigação de abuso de laxativos e intolerância a lactose, mesmo na hipótese de diarreia factícia;

         avaliação de fezes com verificação de pH; caso esteja diminuído, o diagnóstico de má absorção de carboidratos é provável;

         teste de intolerância à lactose, com teste respiratório com hidrogênio ou biópsia com dosagem de lactase na mucosa.

Diarreia inflamatória

Pacientes com sangue ou pus nas fezes devem ser avaliados para possibilidade de diarreia inflamatória. Estas diarreias são decorrentes da liberação de citoquinas e mediadores inflamatórios na mucosa intestinal. Há presença de muco, pus ou sangue nas fezes e sua causa clássica é a doença inflamatória intestinal. Para o diagnóstico, é necessário realizar um dos seguintes exames: sigmoidoscopia, colonoscopia, exames radiológicos contrastados, tomografia de abdome, coprocultura e exame protoparasitológico de fezes, para excluir causas infecciosas. A pesquisa de leucócitos fecais é positiva em mais de 70% dos casos. Outras causas que devem ser avaliadas nestes pacientes são colite pseudomembranosa, isquemia, enterite por radiação e neoplasia. Em geral, o diagnóstico etiológico definitivo só é possível com a realização de biópsias.

Esteatorreia e outas formas de má absorção

Acompanha má absorção de lipídeos e sempre tem origem no intestino delgado (p. ex., insuficiência pancreática exócrina, colestase, doença celíaca, doença de Crohn, estrongiloidíase). Estes pacientes precisam confirmar a má absorção por meio da pesquisa de gordura fecal. Devem ainda realizar exames radiográficos contrastados do intestino delgado para excluir problemas estruturais, bem como biópsias e aspirados do intestino delgado com culturas quantitativas. As possibilidades diagnósticas nestes pacientes incluem insuficiência pancreática e ausência de bile; assim, testes para avaliar insuficiência pancreática devem ser realizados.

O primeiro passo nestes pacientes é excluir doença estrutural com tomografia computadorizada ou radiografia contrastada de ID e Bx, eventualmente teste sorológico para doença celíaca. A insuficiência pancreática pode ser avaliada por teste da secretina e pesquisa de quimiotripsina fecal. Os principais testes para avaliação destes pacientes são descritos a seguir.

Teste quantitativo de gordura fecal

Quantidade de gordura presente nas fezes acumuladas em 72 horas (período no qual o paciente terá ingerido uma dieta rica em gorduras, pelo menos 100 g/dia). Em uso desta dieta, indivíduos normais secretam menos de 7 g/dia.

Teste qualitativo de gordura fecal

Usa o corante para gorduras Sudan III.

Teste da D-xilose urinária

Em pessoas normais, esepra-se que, após 5 horas da ingesta de 25 g de D-xilose, 5 g sejam encontrados na urina. Não depende de enzimas pancreáticas para ser absorvida. A hiperproliferação bacteriana e a lesão da mucosa do intestino proximal reduzem a absorção de D-xilose. Tem pouca aplicação.

Teste da bentiromida

É um peptídeo sintético ligado ao ácido PABA. Esta ligação é desfeita pela enzima pancreática quimiotripsina. O PABA é excretado na urina na forma de arilaminas. Se após a ingestão de 500 mg de bentiromida a excreção de arilaminas for menor que 50%, diagnostica-se insuficiência pancreática exócrina.

Dosagem da tripsina sérica

É mais específico e menos sensível que o teste da bentiromida urinária.

Teste de Schilling

Administra-se 1 mcg de cianocobalamina marcada por via oral e, ao mesmo tempo, administra-se 1.000 mcg de B12 IM. Se for identificada na urina, é sinal que não há má absorção desta vitamina.

Causas de má absorção de vitamina B12: hipocloridria, ausência de fator intrínseco, deficiência exócrina do pâncreas, hiperproliferação bacteriana e lesão de receptores ileais.

Testes respiratórios

1.     Teste C14-xilose: as bactérias intestinais catabolisam a xilose, liberando CO₂. Diagnostica hiperproliferação bacteriana.

2.     Teste de exalação da lactose-H2: deficiência de lactase.

3.     Teste respiratório com H2: positividade do teste indica má absorção de carboidratos.

A má absorção de carboidratos também é sugerida por pH fecal diminuído (abaixo de 5,3). A doença celíaca é outra síndrome que cursa com diarreia associada a ingestão de glúten. Além das manifestações gastrintestinais, o paciente pode evoluir com manifestações sistêmicas, como artrite, nefropatia por IgA, entre outras. Seu diagnóstico pode ser sugerido por testes sorológicos com anticorpos antiendomísio, anticorpos antigliadina e antitransglutaminase, mas o diagnóstico definitivo exige biópsia.

Outra forma de má absorção é a de proteínas, que ocorre na enteropatia perdedora de proteínas, a qual deve ser suspeitada quando pacientes apresentam hipoalbuminemia. O aumento da alfa-1 antitripsina fecal sugere o diagnóstico; excreção fecal de albumina radioativa marcada pode ser utilizada para o diagnóstico.

Tratamento

O tratamento depende da causa de base. Desse modo, pacientes com insuficiência pancreática devem, por exemplo, realizar reposição de enzimas pancreáticas. Mesmo em pacientes em que este diagnóstico não é definitivo, um teste terapêutico pode ser realizado.

O tratamento empírico pode ser tentado em casos sem diagnóstico de certeza. A loperamida ou o uso de opiáceos são as melhores opções para o tratamento sintomático; já a octreotida e a clonidina têm uso descrito em diarreia inespecífica, com a clonidina aparentemente apresentando benefício na diarreia associada com a neuropatia autonômica do diabetes. O uso de probióticos, por sua vez, tem benefício duvidoso, parecendo haver resultados em pacientes com colite pseudomembranosa.

Em locais endêmicos para parasitoses ou para diarreia infecciosa bacteriana, pode ser tentada antibioticoterapia empírica ou antiparasitários. Em pacientes com hipótese diagnóstica de deficiência de sais biliares, o teste com colestiramina é, talvez, a medida mais custo-eficaz para seu diagnóstico.

Não se deve esquecer da terapia de suporte com hidratação oral e, se necessário, endovenosa. Já o uso de nutrição parenteral é reservado para pacientes que não conseguem manter o estado nutricional adequado em decorrência da diarreia.

Bibliografia recomendada

1.     Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999; 116:1464.

2.     American Gastroenterological Association Medical Position Statement. Guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999; 6: 146-1463.

3.     Bonis PAL, Lamont JT. Approach to the adult with chronic diarrhea in developed countries. In: uptodate.com 2011 CD 19.3.

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