Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Linfonodomegalia

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 04/10/2012

Comentários de assinantes: 1

Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

 

Do que se trata

O aumento de um ou mais linfonodos é um achado extremamente comum na prática clínica e, como regra, considera-se um linfonodo aumentado quando este for maior do que 1 cm. Na maior parte das vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um estímulo imunológico ou infeccioso, no entanto, também pode significar uma doença inflamatória ou neoplásica grave. Dessa forma, o desafio para o médico de família na avaliação diagnóstica é diferenciar de forma eficiente as poucas pessoas com doença grave das muitas com doença leve e autolimitada.

 

O que pode ocasionar

São muitas as causas de linfonodomegalia, sendo útil, na investigação, a diferenciação de causas de linfonodomegalia localizada (Tabela 90.1) ou generalizada (Tabela 90.2).

 

Tabela 90.1. Causas de linfonodomegalia localizada

Local

Causas

Auricular anterior, retroauricular ou suboccipital

Infecções de couro cabeludo, conjuntivite, otite externa e infecções virais sistêmicas

Submandibular ou cervical

Infecções bucais e dentárias, faringite, tumores de nasofaringe, tumores de tireoide, doença de Graves, infecções virais sistêmicas, dengue, tuberculose, paracoccidioidomicose e toxoplasmose

Supraclavicular esquerda ou direita

Altamente sugestivo de malignidade. Tumor gastrintestinal, pulmonar, mediastinal, retroperitoneal, linfoma, infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio

Axilar

Neoplasia ou infecção mamária, infecção do membro superior, doença da arranhadura do gato

Epitroclear (região interna do cotovelo)

Infecção da mão

Inguinal

Infecção de membro inferior, micose interdigital, doenças sexualmente transmissíveis (sífilis primária, herpes genital, linfogranuloma venéreo, cancro mole), metástase de neoplasia (pélvica ou anal)

Adenopatia hilar

Sarcoidose, infecções fúngicas, linfoma, carcinoma broncogênico e tuberculose

Mediastinal

Sarcoidose, infecções fúngicas, linfoma, carcinoma de pulmão e de mama, tumores de células germinativas e tuberculose

Abdominal e retroperitoneal

Tumores pélvicos e gastrintestinais, tuberculose, linfoma, tumores renais e infecções fúngicas

Qualquer região

Doença da arranhadura do gato, linfoma, leucemia, câncer metastático, tuberculose, infecções fúngicas, tularemia e peste bubônica

Fonte: Ferrer.2

 

Tabela 90.2. Causas de linfonodomegalia generalizada

Infecções virais

Mononucleose, HIV, citomegalovírus, rubéola, sarampo, hepatites virais agudas

Infecções bacterianas

Brucelose e febre tifoide

Infecções por micobactérias

Tuberculose miliar

Infecções por fungos

Histoplasmose, coccidioidomicose e paracoccidioidomicose

Infecções por protozoários

Toxoplasmose

Infecções por espiroquetas

Sífilis secundária, leptospirose

Neoplasias

Linfoma, leucemia, mieloma, macroglobulinemia de Waldenström, metástases de tumores sólidos

Imunológicas e reumatológicas

Reação a fármacos, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, síndrome de Sjögren, doença de Still

Miscelânea

Sarcoidose, amiloidose, doença de Kawasaki

HIV – vírus da imunodeficiência humana.

Fonte: Ferrer.2

 

O que fazer

Anamnese

A história deve ser minuciosa, tentando delimitar a extensão do problema e identificar sinais de alerta, porém dando ênfase aos seguintes aspectos:

 

      Tempo de evolução: aumento linfonodal devido à infecção viral ou bacteriana torna-se menos provável após um período de observação de algumas semanas, ao passo que doenças neoplásicas ou inflamação granulomatosa (tuberculose, infecção fúngica, sarcoidose) tornam-se mais prováveis com o passar do tempo.

      Idade: pessoas com idade avançada apresentam acometimento linfonodal devido à neoplasia muito mais frequentemente do que pessoas jovens. Em um estudo em pessoas de serviços de atenção primária, 4% das pessoas com idade acima de 40 anos apresentavam neoplasia como causa da linfonodomegalia, e apenas 0,4% das pessoas abaixo de 40 anos apresentavam neoplasia como causa.1

      Sintomas constitucionais: febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenças como tuberculose, linfoma, doenças autoimunes, neoplasia e alguns processos infecciosos.

      Sintomas locais: história de lesão ou trauma na área de drenagem da(s) cadeia(s) acometida(s), mesmo que pequenos, como os que ocorrem em atividades corriqueiras, como cortar unhas, picadas de insetos; dor de garganta, dor de ouvido ou secreção nos olhos; tosse ou dor torácica; dor abdominal ou outros sintomas digestivos; etc.

      Medicamentos: alguns medicamentos (p. ex., fenitoína) tipicamente podem causar linfonodomegalia, que pode ser isolada ou associada a sintomas de doença do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia. Outros fármacos que podem causar linfonodomegalia são alopurinol, carbamazepina, primidona, atenolol, penicilinas, cefalosporinas, quinidina, captopril, hidralazina, pirimetamina e sulfonamidas.

 

Exame físico

Mais uma vez, o exame físico deve ser completo, em especial nos casos em que a linfonodomegalia for o sintoma único, ou seja, acompanhado apenas de outros gerais, sem pistas de localização que possam ajudar a dirigir o exame físico. Deve ser dada ênfase aos seguintes aspectos:

 

      Características do linfonodo: primeiramente, verificar se se trata mesmo de um linfonodo, pois existem outras estruturas que podem ser confundidas com linfonodomegalia, como uma glândula parótida aumentada, lipomas, cistos branquiais, abscessos e tumores. O tamanho do linfonodo também é importante, pois quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplásico. Em um estudo que analisou a biópsia de 213 pessoas com linfonodomegalia não explicada, nenhuma pessoa com linfonodos menores do que 1 cm tinha câncer, ao passo que 8% daquelas com linfonodos entre 1 e 2,25 cm apresentavam câncer, e 38% daquelas com linfonodos maiores do que 2,25 cm apresentavam câncer.3 Da mesma forma, linfonodos endurecidos e aderidos são sugestivos de processo neoplásico, ao passo que linfonodos fibroelásticos e dolorosos são mais comumente devidos a processos infecciosos e inflamatórios.

      Diferenciar linfonodomegalia localizada de generalizada: é útil para o estabelecimento do diagnóstico diferencial, sendo necessário palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definição. Considera-se linfonodomegalia generalizada quando esta acomete duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente. A linfonodomegalia generalizada ocorre devido a processos sistêmicos e sempre deve ser investigada. Por se tratar de um processo sistêmico, o exame físico nessas pessoas deve enfatizar o acometimento de outros órgãos, como a busca por hepatoesplenomegalia, icterícia, anemia, febre ou outros sinais sistêmicos que possam levar à hipótese diagnóstica. Já as linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer devido a processos infecciosos focais, podendo frequentemente ser observadas por um breve período, caso não haja evidências de um processo neoplásico regional ou outra doença de gravidade.

      Verificar, na linfonodomegalia localizada, se existem sinais que sugiram infecção ou tumor com drenagem para o linfonodo acometido: sinais de infecção de vias aéreas superiores, faringite, otalgia, infecções bucais e infecções de couro cabeludo prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia cervical com características benignas. Da mesma forma, infecções na perna, cortes na pele, micose interdigital ou doença sexualmente transmissível podem explicar uma linfonodomegalia inguinal de início recente. No entanto, nem sempre as linfonodomegalias localizadas são benignas. Há um grande número de tumores que podem levar a comprometimento linfonodal por meio da drenagem linfática da região acometida. linfonodomegalia supraclavicular esquerda, por exemplo, frequentemente sinaliza neoplasia de trato gastrintestinal. Da mesma forma, linfonodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade avançada, etilismo e tabagismo) deve levar à suspeita da doença e a um exame minucioso da cavidade oral, possivelmente seguido de um exame subsidiário, como uma nasofibroscopia, caso o exame de cavidade oral não seja diagnóstico. Alguns linfomas e doenças mieloproliferativas também podem se iniciar de forma localizada.

 

A Tabela 90.3 traz alguns dados de anamnese e exame físico que ajudam a diferenciar doenças benignas e autolimitadas de neoplasias e outras doenças de maior gravidade. A Tabela 90.4 traz alguns dados de anamnese e exame físico que podem sugerir alguns diagnósticos específicos.

 

Tabela 90.3. Dados gerais de história e exame físico que ajudam a diferenciar doenças benignas de neoplasias

Dados de história e exame físico

Possíveis diagnósticos

Sintomas agudos

Doenças virais ou bacterianas

Sintomas crônicos

Doenças neoplásicas, inflamatórias ou granulomatosas

linfonodomegalia localizada

Processo reacional devido à infecção ou tumor

Pessoa jovem

Diminui a probabilidade de processo neoplásico

Linfonodo < 1 cm

Favorece processo benigno

Linfonodo > 1 cm e, principalmente, se > 2,25 cm

Favorece processo neoplásico

Sintomas constitucionais (emagrecimento, febre, sudorese noturna)

Favorece neoplasia, tuberculose, doenças granulomatosas e doenças do colágeno

linfonodomegalia localizada associada a processo infeccioso local

linfonodomegalia reacional

Fonte: Ferrer.2

 

Tabela 90.4. Dados de história e exame físico que podem sugerir alguns diagnósticos etiológicos

Dados de história e exame físico

Possíveis diagnósticos

linfonodomegalia cervical aguda acompanhada de sintomas gerais variados, como febre, mal-estar e náuseas, ou locais, como coriza e secreção nas vias aéreas superiores (maior parte dos casos)

Gripe

Tabagismo, etilismo e idade avançada com linfonodomegalia cervical

Sugestivo de neoplasia de cabeça e pescoço

linfonodomegalia supraclavicular direita ou esquerda

Altamente sugestivo de malignidade: tumor gastrintestinal, pulmonar, mediastinal, retroperitoneal, linfoma, infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio

linfonodomegalia axilar com nódulo mamário

Neoplasia de mama

linfonodomegalia localizada ou generalizada associada a sintomas constitucionais e hepatoesplenomegalia

Linfoma

linfonodomegalia generalizada (pode ser localizada), associada a sangramentos espontâneos, hematomas, infecções e anemia

Leucemia

linfonodomegalia generalizada aguda com febre (síndromes mono-like)

Infecções virais sistêmicas (mononucleose, HIV, citomegalovírus, rubéola, hepatite B), toxoplasmose, sífilis secundária

linfonodomegalia cervical aguda com febre, cefaleia, mialgia. Pode haver rash cutâneo. Ocorre em áreas endêmicas, principalmente no verão

Dengue

linfonodomegalia generalizada aguda com febre associada a comportamento sexual de risco, transfusões ou uso de drogas injetáveis

HIV agudo, hepatite B, sífilis secundária

linfonodomegalia generalizada associada a lesões eritematosas maculopapulares e contato sexual de risco

Sífilis secundária

linfonodomegalia localizada (principalmente axilar ou cervical) e contato com gatos

Doença da arranhadura do gato

linfonodomegalia generalizada (predomina em região cervical) e contato com gatos ou ingestão de carne mal cozida

Toxoplasmose

linfonodomegalia generalizada associada a febre, artralgia, urticária e exposição a fármacos ou soro

Doença do soro

linfonodomegalia hilar, tosse, dispneia, infiltrado pulmonar difuso, eritema nodoso

Sarcoidose, tuberculose ou infecções fúngicas

linfonodomegalia hilar, tosse, dor torácica, infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes de morcego ou aves

Histoplasmose

linfonodomegalia supurativa em região cervical

Tuberculose, paracoccidioidomicose ou infecção bacteriana

linfonodomegalia hilar, tosse produtiva, infiltrado pulmonar podendo cavitar

Tuberculose ou paracoccidioidomicose

Linfonodos coalescidos e dolorosos em região inguinal (geralmente unilateral), febre e mal-estar associado a contato sexual de risco

Linfogranuloma venéreo

linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera dolorosa na genitália associada a contato sexual de risco

Cancro mole

linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera indolor na genitália associada a contato sexual de risco

Sífilis primária

linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral) associada a erosões, fissuras ou a vesículas agrupadas sobre base eritematosa. Pode ser recidivante

Herpes genital

linfonodomegalia generalizada associada a artrite, alterações cutâneas típicas, serosites, manifestações renais, hematológicas ou neurológicas

Lúpus eritematoso sistêmico

linfonodomegalia generalizada associada a artrite

Artrite reumatoide

linfonodomegalia generalizada, febre, rash cutâneo e artrite

Doença de Still

linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre intermitente, artralgias e cefaleia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e laticínios não pasteurizados

Brucelose

linfonodomegalia generalizada (pouco frequente), dor abdominal, hepatoesplenomegalia, diarreia ou constipação, febre, rash, dissociação pulso-temperatura. Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados

Febre tifoide

Fonte: Ferrer.2

 

Exames complementares

Exames laboratoriais

Não existe uma bateria de testes diagnósticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico de linfonodomegalia, devendo os exames ser solicitados de forma individualizada, baseados nas hipóteses diagnósticas (Tabelas 90.1 a 90.4). Exemplificando, pessoas com linfonodomegalia localizada causada por processos infecciosos benignos ou lesões de pele não necessitam de exames diagnósticos em um primeiro momento.

 

É importante, durante o exame físico e a anamnese, avaliar a demora permitida,4 bem como descartar sinais de alerta de cada caso e utilizar o princípio da longitudinalidade para evitar investigação desprovida de estratégia, que pode ser nociva à pessoa. Muitas vezes, um retorno em três dias a uma semana pode ajudar a delimitar melhor o processo sem prejuízo para a conduta, ou, ao contrário, tornando a investigação mais dirigida e ganhando tempo em relação a possíveis exames desnecessários que podem ser solicitados quando o quadro está mais indiferenciado. Dependendo do caso, pode se iniciar com uma investigação geral, com exames que possam ser mais rápidos, como hemograma, e, no primeiro retorno, solicitar exames mais dirigidos para evitar um tempo longo sem reavaliar a pessoa, o que muitas vezes ocorre quando se solicita muitos exames para quadros inespecíficos.

 

Dentre os exames mais úteis na investigação de linfonodomegalia não explicada, destaca-se o hemograma, que pode fornecer várias pistas para o diagnóstico. Linfocitose sem atipia pode indicar infecções virais como influenza; leucocitose com neutrofilia pode sugerir infecção bacteriana; aumento no número de blastos ou nos linfócitos pode sugerir, respectivamente, leucemia aguda ou leucemia linfoide crônica; linfócitos atípicos, em uma pessoa jovem com linfonodomegalia generalizada, podem sugerir mononucleose; já um hemograma com eosinofilia pode sugerir reação a fármacos.

 

Exames de imagem

Da mesma forma que os exames laboratoriais, os exames de imagem devem ser solicitados de maneira individualizada.

Uma ultrassonografia, por exemplo, pode confirmar que um nódulo palpável é realmente um linfonodo, além de descrever suas características – por exemplo, necrose central, que pode sugerir tuberculose. Pode, também, ser útil na avaliação de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal, que também podem ser vistas por um exame tomográfico. Outro exame frequentemente utilizado é a radiografia de tórax, que ajuda na investigação de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada.

 

Biópsia de linfonodo

A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas, excetuando-se a linfonodomegalia cervical localizada com suspeita de tumor de cabeça e pescoço, em que o primeiro exame é a punção-biópsia por agulha fina, pois a exérese do gânglio, nesse caso, pode mudar o estadiamento do tumor e piorar o prognóstico. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para análise (biópsia excisional). Se nenhum linfonodo predominar, a ordem decrescente de preferência para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular, cervical, axilar e inguinal, tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros, quanto pela maior incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biópsias de linfonodomegalia axilar e inguinal. Um método diagnóstico que é útil em centros com experiência no procedimento é a biópsia com agulha grossa (core biopsy), guiada por exame de imagem, tomografia ou ultrassonografia.

Uma vez decidido pela biópsia, deve ser feito contato com o patologista e informada a hipótese diagnóstica, de forma a se obterem todos os dados possíveis da amostra. De maneira geral, quando se suspeita de processo infeccioso, deve ser feita cultura e pesquisa para bactérias, fungos e micobactérias, além do exame histológico habitual. Já quando a suspeita é de processo neoplásico, deve ser acrescentada à histologia habitual a imuno-histoquímica, para tentar determinar o sítio primário do tumor.

 

Passos da avaliação diagnóstica

Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas por história e exame físico detalhados, como é o caso, por exemplo, de uma conjuntivite, que leva à linfonodomegalia auricular anterior, ou de uma infecção de orofaringe, que causa linfonodomegalia submandibular ou cervical.

Já em outros casos, existem pistas importantes para o diagnóstico, mas este precisa ser confirmado. Um exemplo é uma pessoa jovem com febre, cefaleia, dor de garganta e linfonodomegalia generalizada com linfocitose e linfócitos atípicos no hemograma. O diagnóstico provável é uma mononucleose infecciosa, que precisa ser confirmada pelos anticorpos heterófilos ou sorologia (mais específica) para que não passem despercebidos outros diagnósticos diferenciais importantes, como HIV agudo, rubéola, citomegalovírus, hepatite B, toxoplasmose ou sífilis secundária. Dessa forma, caso não se confirme a mononucleose, deve-se proceder à investigação com sorologias para essas doenças.

Após a avaliação inicial baseada nas pistas de anamnese e exame físico, alguns doentes poderão não ter um diagnóstico de certeza.

No caso da linfonodomegalia localizada, é necessário verificar primeiramente o risco de neoplasia (Quadro 90.1). É necessário verificar a região que drena para esse linfonodo em busca de processo neoplásico primário (Tabelas 90.1, 90.3 e 90.4). Como já foi dito, linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade avançada, etilismo e tabagismo) devem ser prontamente investigadas. Se nenhum dado sugerir neoplasia, pode-se optar por observar a pessoa por 3 a 4 semanas, realizando biópsia excisional (retira-se o linfonodo inteiro) ou core biopsy (em centros com experiência) caso não haja resolução espontânea da linfonodomegalia. Mesmo que se trate de processo neoplásico, é provável que um tempo pequeno de espera como esse não altere a evolução do quadro. No caso de linfonodomegalia cervical, o procedimento de escolha inicial é a biópsia por agulha fina, seguido de biópsia excisional, caso a punção não seja diagnóstica.

 

Quadro 90.1. Sinais de alerta que aumentam a probabilidade de processo neoplásico

Sintomas crônicos

Pessoas > 40 anos

Linfonodos > 1 cm (principalmente se > 2,25 cm); linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos

linfonodomegalia cervical associada a fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (tabagismo, etilismo e idade avançada)

linfonodomegalia supraclavicular

 

Já a linfonodomegalia generalizada que não foi explicada após os exames pertinentes conforme a anamnese e o exame físico (Tabelas 90.1, 90.2 e 90.4) não deve ser observada com expectativa de melhora espontânea, pois se trata de um processo sistêmico. O maior dos linfonodos deve ser biopsiado, sendo a ordem decrescente de preferência, caso nenhum predomine, os linfonodos das cadeias supraclavicular, cervical, axilar e inguinal.

 

Conduta proposta

Tratamento

O tratamento da linfonodomegalia baseia-se no tratamento da causa de base. A Tabela 90.5 resume o tratamento de algumas causas selecionadas.

 

Tabela 90.5. Tratamento de causas selecionadas de linfonodomegalia

Causas

Tratamento

Quadro gripal

Tratamento sintomático e observação ativa (dar possibilidade de retorno caso o quadro não melhore em 1 semana ou piore)

Infecções de pele e subcutâneo

Em casos leves e localizados: cefalexina, 500 mg, VO, de 6/6 h, ou cefadroxila, 500 mg a 1 g, de 12/12 h, por 7-10 dias

Faringite estreptocócica

Amoxicilina, 500 mg, VO, de 8/8 h, por 7 dias, ou penicilina benzatina, 1.200.000 UI, IM

Conjuntivite viral

Tratamento sintomático: colírios lubrificantes e compressa com água fria

Conjuntivite bacteriana

Colírio de antibióticos: tobramicina ou ciprofloxacino, 1 gota, de 4/4 h, por 7 dias, associado a tratamento sintomático (ver item anterior)

Doença da arranhadura do gato

Azitromicina por 5 dias, 500 mg, 1x/dia no primeiro dia, seguido de 250 mg 1x/dia nos 4 dias subsequentes

Mononucleose, rubéola e citomegalovírus

Tratamento sintomático

Dengue

Em casos leves, tratamento sintomático com analgésicos e aumento da ingestão hídrica. Em casos de dengue hemorrágica, hidratação parenteral vigorosa e internação hospitalar

Paracoccidioidomicose

Itraconazol, 100 mg/dia, em dose única, por 6-12 meses

Tuberculose

Isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol

Toxoplasmose

Pessoas imunocompetentes com doença leve devem receber apenas tratamento sintomático. Imunodeprimidos e pessoas com manifestações mais graves devem receber sulfadiazina, 1-1,5 g, de 6/6 h, pirimetamina, 25-100 mg/dia, e ácido folínico, 10-25 mg/dia

Cancro mole

Azitromicina, 1 g, VO, em dose única

Linfogranuloma venéreo

Doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 h, por 21 dias

Herpes genital

Casos leves: aciclovir tópico. Casos moderados em imunocompetentes: aciclovir, 200 mg, VO, 5x/dia, ou valaciclovir, 500 mg, VO, de 8/8 h

Sífilis

Sífilis primária ou secundária: penicilina benzatina, 2.400.000 UI, IM, em 2 doses, com intervalo de uma semana. Na sífilis terciária, devem ser aplicadas 3-4 doses, com intervalo de uma semana

IM – intramuscular; VO – via oral.

 

Quando encaminhar

Sugere-se encaminhar as pessoas com maior risco de neoplasia, que são aquelas com sintomas crônicos, com mais de 40 anos (se for fator de risco isolado, pode-se iniciar a investigação no serviço de atenção primária), com linfonodos de tamanho muito aumentado (principalmente se > 2,25 cm), com linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos, linfonodomegalia cervical associada a fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (tabagismo, etilismo e idade avançada) e linfonodomegalia supraclavicular. Sugere-se encaminhar, também, aquelas pessoas com linfonodomegalia inexplicadas após investigação inicial, quando estiver sendo proposta a realização de biópsia.

 

DICAS

      É fundamental, na avaliação, determinar se a pessoa tem dados que aumentem a possibilidade de neoplasia: sintomas crônicos, > 40 anos, linfonodos > 1 cm (principalmente se > 2,25 cm), linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos, linfonodomegalia cervical associada a fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (tabagismo, etilismo e idade avançada) e linfonodomegalia supraclavicular.

      Diferenciar linfonodomegalia localizada de generalizada é útil na investigação.

      Se a investigação inicial não for conclusiva, a biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha. Se houver suspeita de neoplasia de cabeça e pescoço, proceder inicialmente à biópsia por agulha fina.

      Sempre verificar as medicações em uso, pois alguns fármacos podem causar linfonodomegalia, que pode ser isolada ou associada a sintomas de doença do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia.

      Em linfonodomegalias localizadas, verificar a possibilidade de infecção ou tumor drenando para a cadeia linfonodal acometida.

      No caso de linfonodomegalias generalizadas, pensar em doenças sistêmicas.

 

Erros mais frequentemente cometidos

      Solicitar exames sem estabelecer uma estratégia de investigação ou cuja estratégia não tem relação com os achados de anamnese e exame físico.

      Não usar o tempo permitido e o princípio da longitudinalidade, oferecendo retorno breve nos casos indiferenciados.

      Não estabelecer, no início da investigação, qual o risco de neoplasia da pessoa.

      Não diferenciar se se trata de linfonodomegalia generalizada ou localizada.

      Não verificar se há infecção ou tumor drenando para a cadeia linfonodal acometida no caso de linfonodomegalia localizada.

      Realizar múltiplos exames subsidiários tentando investigar a origem de uma linfonodomegalia inexplicadas ao invés de proceder à biópsia do linfonodo.

      Não entrar em contato com o patologista informando a suspeita diagnóstica para que seja informado que tipo de material deverá ser encaminhado se for optado pela biópsia.

 

Prognóstico e complicações possíveis

A maioria das pessoas com queixa de linfonodomegalia não apresenta uma doença grave subjacente. Em um estudo holandês com 2.556 pessoas atendidas em serviço de atenção primária com queixa de linfonodomegalia, apenas 3,2% eventualmente necessitaram de biópsia de linfonodo, e apenas 1,1% tinha doença neoplásica.1 Logo, o desafio na avaliação diagnóstica é diferenciar de forma eficiente as poucas pessoas com doença grave das muitas pessoas com doença leve e autolimitada. Atentando-se ao risco de neoplasia e encaminhando precocemente aquelas com maior risco, a enorme maioria poderá ser investigada e tratada adequadamente nos serviços de atenção primária.

 

Referências

1.        Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. Na evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians’ workup. J Fam Pract. 1988;27(4):373-6.

2.        Ferrer R. Linphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998;58(6):1313-20.

3.        Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol. 1993;20(6):570-82.

4.        Kloetzel K. O diagnóstico clínico: estratégias e táticas. In: Duncan BB, Sch-midt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.

 

Leituras recomendadas

Armitage JO. Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly. In: Goldman L, Ausiello D, editors. Cecil’s textbook of internal medicine. 22nd ed. Philadelphia: Saunders; 2004.

Fletcher RH. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults [Internet]. Waltham: Uptodate; c2012 [capturado em 20 dez. 2011]. Disponível em: http:// www.uptodate.com.

Simon HB. Evaluation of lymphadenopathy. In: Goroll AH, May LA, Mulley AG, editors. Primary care medicine. 4th ed. New York: JB Lippincott; 2000.

Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged periphe-ral lymph nodes in young patients. JAMA. 1984;252(10):1321-6.

Vaughn DJ. Approach to the patient with lymphadenopathy. In: Humes DH, editor. Kelley’s textbook of internal medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

Comentários

Por: LUIZ FERNANDO MENEGOTTO em 11/06/2013 às 06:07:16

"Revisão = 4/4 - Parabens, c omo sempre o site e o autor !!!"

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal