Lombalgia aguda e crônica

Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

Do que se trata

         A lombalgia é responsável por uma grande parte das faltas ao trabalho e suas repercussões econômicas. Diversos estudos de demanda estimam que esteja entre os 5 a 10 diagnósticos mais frequentes sendo responsável por em média 2,8% de todos os problemas manejados pelos generalistas, dado que permanece estável ao longo dos anos.^1-3

         Estudos de prevalência e incidência indicam que de 51 a 84% dos adultos terão lombalgia ao longo da vida, de 39 a 67% no último ano e 33% no último mês enquanto entre 13 e 28% relatarão esse sintoma no momento do estudo.⁴

O que pode ocasionar

         A lombalgia pode ser classificada quanto à etiologia podendo ser mecânica (com ou sem irradiação), não mecânica ou referida quanto ao tempo de evolução, ou seja, aguda (menos que 3 meses), crônica (mais que 3 meses) ou recorrente (menos que 3 meses mas recorrente após um período sem dor que restrinja função ou qualquer atividade) (Quadro 193.1).⁵ Algumas fontes classificam de subaguda as lombalgias que duram entre 2 semanas e 3 meses. Todas essas classificações são arbitrárias e não têm relação direta com a conduta, exceto quando a cronicidade é associada à falha terapêutica, o que indica critério para referenciamento.

         Uma causa mecânica frequentemente negligenciada é a “síndrome do piriforme”, que pode ser caracterizada por dor na região lombar e/ou glútea irradiando para a coxa.⁶

Quadro 193.1. Classificação da lombalgia

O que fazer

Anamnese

         A história deve ser dirigida para principais causas da dor e também para detecção de alertas vermelhos e amarelos. Os alertas vermelhos indicam possível causa de maior vulnerabilidade enquanto os alertas amarelos sugerem risco de recorrência do problema ou de pior prognóstico mesmo se tratando de lombalgia mecânica. A técnica recomendada é a medicina centrada na pessoa sendo fundamental a exploração da doença e da experiência da doença bem como o contexto pessoal (em especial, o trabalho) e familiar em que a pessoa se encontra.

         Apesar do nome, nesse caso, nem sempre os sinais vermelhos indicam necessidade de referenciamento ou presença de patologia grave. A maioria deles indica necessidade de investigação quanto a uma causa mecânica ou não mecânica diferente de distensão ou tensão muscular. A Tabela 193.1 sintetiza algumas indicações absolutas de referenciamento em ordem decrescente de vulnerabilidade. Grande parte dessas situações deve ser referenciada a um ortopedista ou a um neurocirurgião com exceção de lombalgia crônica sem outros sinais de alarme, que deve ser encaminhada a uma equipe multidisciplinar da qual, de preferência, faça parte um fisioterapeuta.

Tabela 193.1. Alertas vermelhos na avaliação da lombalgia e as estratégias de investigação

HMG – hemograma completo; PCR – proteína C-reativa; VHS – velocidade de hemossedimentação; RNM – ressonância nuclear magnética.

*Considerar ressonância nuclear magnética para sequência de investigação.

**Considerar antígeno prostático específico (PSA).

Fonte: Kinkade⁸ e Henschke e colaboradores.⁹

Quadro 193.2. Principais alertas amarelos

Fonte: Kendoll e colaboradores.⁵

         É fundamental a palpação abdominal, em especial, se há a suspeita de dor referida. Igualmente importante é averiguar pulsos para descartar anormalidades vasculares como oclusão arterial crônica.

         Todos os achados devem ser cuidadosamente registrados para avaliar sua reprodutividade em consultas futuras.

         Os alertas amarelos (yellow flags) são sinais que podem indicar recorrência da lombalgia bem como ausências no trabalho além de déficit funcional por longo tempo. Ao contrário dos alertas vermelhos que indicam riscos eminentemente físicos, os alertas amarelos sugerem fatores de risco psicossociais. Eles são investigados como parte dos componentes 1 e 2 da medicina centrada na pessoa (explorando a experiência da doença e compreendendo os contextos familiares e comunitários).

         Eles ainda podem sugerir que algum aspecto da vida da pessoa interfere diretamente na dor e, por isso, necessita de uma investigação mais detalhada ou de uma intervenção mais focada. Os alertas amarelos podem estar relacionados a atitudes e crenças com relação à dor, ao comportamento, a aspectos compensatórios, ao diagnóstico e tratamento, a emoções, à família e ao trabalho.

Exame físico

         O exame físico deve ser dirigido pelos achados na anamnese e também objetivando a exclusão de alertas vermelhos e de causas que exigem intervenção específica. Segue um roteiro sumarizado.

Paciente em pé

         Observar a marcha normal, na ponta dos pés e apoiado no calcanhar: pessoas com dor intensa podem apresentar uma marcha “dura”, e, se houver radiculopatia, pode haver favorecimento de um membro. Dificuldade para andar apoiado no calcanhar indica compressão de L5 (possível herniação de L4-L5); dificuldade para andar na ponta dos pés indica lesão de S1 (possível herniação de L5-S1) (D); dificuldade para agachar e levantar indica compressão de L4 (possível herniação de L3-L4) (Tabela 193.2).

         Inspeção: avaliar se há a presença de hiperlordose, cifose ou escoliose. A presença de escoliose é melhor avaliada com a coluna fletida para frente e os braços estendidos sobre a maca⁷. A ausência da lordose fisiológica pode indicar tensão da musculatura na região lombossacra.

         Palpação: palpar a musculatura paravertebral de toda a extensão da coluna bem como as apófises espinhosas de cada vértebra. Dor localizada sugere tumor, processo infeccioso ou compressão por fratura. Dor difusa à palpação, mesmo em área restrita, é o principal sinal de lombalgia mecânica sem irradiação por distensão ou tensão muscular. Palpar região glútea para avaliar síndrome do piriforme.

         Teste de Schober: com a pessoa em pé marca-se um ponto na linha da coluna na altura de L5-S1 (projeção da espinha ilíaca posterior) e outro ponto 10 cm acima deste; quando a pessoa se agacha (flexão ventral) a distância aumenta 5 cm ficando 15 cm no mínimo entre os dois pontos. O teste positivo (aumento inferior a 5 cm) pode indicar limitação funcional com a ressalva que idosos e obesos a possuem naturalmente.

         Flexão lateral e extensão (normalmente até 30°). A flexão lateral é prejudicada em espondiloartropatias.

Paciente apoiado na maca

         Testar função motora: flexores do quadril (L2-L3), extensores do quadril (L4-L5), extensores do joelho (L3-L4), flexores do joelho (L5-S1), flexor plantar do pé (S1-S2) e dorsiflexores do pé (L4-L5). A força é graduada de 0 a 5 sendo 5 a força normal, 4 vence parcialmente a resistência, 3 vence a gravidade apenas, 2 não vence a gravidade, 1 tem apenas tônus e 0 não tem tônus.

Paciente sentado na maca

         Testar reflexos patelares e aquileus com as pernas pendentes. A alteração no reflexo patelar indica alteração de L2 a L4, enquanto aquileu sugere nas raízes de S1-S2.

         “Manobra de Lasègue com o paciente distraído”:⁷ ainda com o paciente sentado é possível fazer uma prévia do teste de Lasègue sem que a pessoa saiba que está sendo feito um exame para detectar possível sobrevalorização de sinais. Nesse caso, basta estender cada perna do indivíduo provocando estresse nas raízes nervosas. É possível detectar a raiz nervosa acometida apenas retornando a perna até a posição que a dor desaparece (D).

         Manobra de PACE: pessoa tenta abduzir coxa sob resistência do examinador; dor em região glútea sugere síndrome do piriforme⁶.

Paciente deitado em decúbito dorsal

         Manobra de Lasègue clássico (D): com a pessoa deitada e a perna estendida, é feita uma flexão passiva do quadril; em geral não há dor até 80 exceto na região poplítea e da coxa por causa do encurtamento dos músculos isquiotibiais. O teste é positivo quando há dor que irradia até abaixo do joelho afetando o lado testado ou bilateralmente partir de 60. Dor irradiada quando a perna é elevada a menos de 30 é suspeita de reação exagerada.

         Teste de Patrick ou FABER (flexão, abdução, rotação externa): posiciona-se o maléolo lateral de um pé encostado na patela contralateral e pressiona-se para baixo o joelho da perna fletida estabilizando a pelve contralateral com a outra mão; dor associada a esse teste pode indicar origem na articulação sacrilíaca.

         Teste de FAIR (flexão, adução, rotação interna): movimento contrário ao FABER avalia síndrome do piriforme caso haja dor na região glútea irradiando para coxa.⁹

         Avaliação sensitiva dos dermátomos (Tabela 193.2): ainda com o indivíduo deitado. A anestesia em sela indica síndrome da cauda equina (afeta L4-L5) e necessita encaminhamento urgente para descompressão em até 48 h.

Tabela 193.2. Sumário dos principais possíveis sinais de herniação achados no exame físico

Dermátomos
Posterior	Anterior	Herniação	Nervo afetado	Perda sensitiva	Perda motora	Exame de rastreamento	Reflexo
		L1-L2	L2	Face anterior da coxa	Flexão do quadril	Flexionar quadril	–
		L2-L3	L3	Face medial da coxa e joelho	Extensão do joelho	Estender joelho	–
		L3-L4	L4	Parte medial do pé	Extensão do joelho	Agachar e levantar	Patelar
		L4-L5	L5	Parte dorsal do pé	Extensão do hálux / dorsiflexão do pé	Caminhar no calcanhar	–
		L5-S1	S1	Parte lateral do pé	Flexão plantar do pé	Caminhar na ponta dos pés	Aquileu

Fonte: Kinkade⁸ e Iriga e de Brito.¹³

Paciente em decúbito lateral apoiando o lado com menos dor

         Manobra de Beatty: pessoa ativamente abduz a coxa estendida; se tiver dor na região glútea sem dor na região lombar, indica síndrome do piriforme.⁹

Paciente deitado em decúbito ventral

         Inspecionar simetria dos glúteos e da coluna.

         Testar extensão femoral por meio de extensão passiva do quadril: dor na parte anterior da coxa indica acometimento de L2-L3 e na região medial em L4.

Testes para avaliar pacientes suspeitos de simulação para ganho secundário⁷

      Reação exagerada durante exame físico: síncope, sudorese, tremor, expressão facial de dor muito intensa em qualquer teste.

      Pressão na cabeça com indivíduo em pé: pessoas simuladoras exibem dor em testes como este que não têm uma função definida (exceto discreta dor na nuca que é esperada).

      Teste de Lasègue com indivíduo distraído (sentado) e depois confirmado com indivíduo deitado (descrito anteriormente).

      Palpação extremamente superficial da coluna com a pessoa em pé e tentativa de reprodução do teste ao final do exame físico (marca-se com caneta locais mais doloridos).

      Alterações motoras ou sensitivas que não correspondem à lesão anatômica.

         Esses testes usados para detectar pacientes simuladores devem ser usados apenas em caráter excepcional quando há a suspeita de ganho secundário como desejo de afastamento do trabalho.

Exames complementares

         Os exames complementares na lombalgia devem ser usados somente se necessários e quando há suspeita, por meio da história e do exame físico, de alguma causa que necessite intervenção imediata ou específica.

Radiografia simples (raios X da coluna)

         Não é necessário na avaliação inicial da pessoa com suspeita de lombalgia mecânica; radiografias normais não descartam esse diagnóstico enquanto muitas alterações não têm relação com a dor e constituem apenas achados casuais. Ao redor dos 50 anos, 67% têm comprometimento discal como encurtamento do espaço intervertebral, e 20% possuíram osteófitos enquanto apenas 13% das pessoas dessa faixa etária com ou sem dor lombar têm radiografia normal.¹⁰ Outro estudo demonstrou que até 75% dos achados em pessoas com lombalgia eram sem significado clínico.¹¹ Embora não tenha indicação formal, até 80% dos indivíduos com dor lombar na atenção primária gostariam de realizar o exame se este fosse oferecido.¹² As principais indicações são (consultar Tabela 193.2 para as principais suspeitas a serem investigadas):

      Falha do tratamento conservador com persistência ou piora da dor;

      Assimetria nos reflexos;

      Dor localizada; e

      Idoso com lombalgia de início recente.

Outros exames radiológicos

         Considerar prosseguir na investigação radiológica. As principais estratégias são:

      Cintilografia óssea: suspeita de infecção, tumor, artrite e fratura.

      Tomografia computadorizada: suspeita de hérnia de disco, estenose da medula, mieloma múltiplo, avaliação de órgãos retroperitoneais.

      Ressonância nuclear magnética: suspeita de hérnia de disco, tumores intraespinais.

Exames laboratoriais

         A grande maioria dos indivíduos não necessita de exames laboratoriais na avaliação inicial. Para pessoas idosas, com sintomas constitucionais ou com falha terapêutica podem ser solicitados exames como:

      Hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa: (processo inflamatório ou neoplasia).

      Cálcio sérico e fosfatase alcalina (doença óssea difusa).

      Eletroforese de proteínas séricas e urinárias (mieloma múltiplo).

      Antígeno prostático especifico (metástase por câncer de próstata).

      Análise qualitativa da urina (doença renal).

      Sangue oculto nas fezes (úlceras e tumores gastrintestinais).

         Considerando que o profissional de atenção primária deve ser resolutivo para os problemas de saúde que acometem em média a população sob sua responsabilidade na proporção mínima de 1:1.000, várias dessas patologias devem ser investigadas e tratadas em colaboração com especialistas focais dada sua baixa prevalência.

Conduta proposta

Tratamento

         Uma parte importante do arsenal terapêutico para lombalgia de origem mecânica, em especial não irradiada, não é farmacológico. Embora não seja de interesse da indústria farmacêutica, há cada vez mais estudos demonstrando a eficácia de várias alternativas. As principais estão listadas na Tabela 193.3.

Tabela 193.3. Principais tratamentos não farmacológicos disponíveis¹⁵

         As sugestões universais de aprimorar alimentação, fazer atividade física e cuidar da qualidade do sono são muito importantes em pessoas com lombalgia. Se o indivíduo tem sobrepeso ou obesidade é importante lidar com esse problema como adjuvante da lombalgia de origem mecânica. Abordar a relação com o trabalho e outros possíveis fatores desencadeantes também é fundamental. A abordagem deve ser motivacional utilizando técnicas cognitivo-comportamentais focando na mudança de hábitos. Se a pessoa concordar, pode-se praticar a observação ativa (watchful waiting) sugerindo manter-se ativo (evitando repouso na cama) sem esforço intenso como a principal intervenção.¹⁴

Tabela 193.4. Tratamento farmacológico

Nota: Ver escada de uso de medicação da Organização Mundial da Saúde para dor crônica no Capítulo 88.

Fonte: Fuchs e colaboradores³³ e Cecin.³⁴

COMENTÁRIO

Não se deve intensificar a relação direta com o trabalho quando este é manual e repetitivo, direcionando para a causalidade. Na história é importante entender se o indivíduo faz esta relação ou não, mas evitando fortalecê-la ao final da consulta caso a pessoa não entenda como causal. Essa estratégia pode ser arriscada caso se chegue à conclusão, muitas vezes falsa, que a profissão exercida por muitos anos é a única causadora dos danos. Se o trabalho é manual e pesado e a pessoa não faz essa relação, ela pode ser construída durante a consulta, mas evitando um caminho sem saída, ou seja, mais importante que a relação causal é desenvolver estratégias de como lidar com o problema para que a pessoa possa continuar profissionalmente ativa. Por exemplo, fazer repouso a cada 1 a 2 horas de trabalho (Tabela 193.5) e evitar posições não anatômicas (Figura 193.1) são estratégias benéficas.

Tabela 193.5. Guia de retorno ao trabalho para indivíduos com episódio de dor lombar aguda

Fonte: Kinkade.⁸

Figura 193.1. Orientações posturais.