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Papel do enfermeiro na segurança do paciente e nos resultados do atendimento

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Joint Commission Resources. Temas e estratégias para liderança em enfermagem: enfrentando os desafios hospitalares atuais. Porto Alegre: Artmed, 2008.

 

O grande enfoque sobre a segurança do paciente resultou de um estudo de referência realizado em 1999 pelo Instituto de Medicina (IOM)[*] bem como de outros estudos que o seguiram na série Quality Chasm. Vários estudos recentes voltaram a atenção para a enfermagem como rede de segurança para os pacientes nos Estados Unidos.

Embora várias ações recomendadas para melhorar a segurança nos hospitais envolvam pagadores, reguladores, credenciadores, educadores e administradores hospitalares, também é necessária a ação dos enfermeiros-líderes. A garantia de cuidado seguro e qualificado é fundamental na profissão de enfermagem.

 

Vínculo entre o pessoal de enfermagem e os resultados do atendimento

Os pesquisadores fizeram descobertas importantes sobre a relação entre a enfermagem e os resultados dos pacientes, destacando o papel vital da equipe de enfermagem para a qualidade e a segurança da prestação de atendimento ao paciente. O pessoal de enfermagem representa a proporção mais alta de trabalhadores no atendimento de saúde em todos os locais, inclusive nos hospitais. São os prestadores de atendimento que os pacientes encontram com mais freqüência, passando mais tempo com os pacientes do que qualquer outro profissional de saúde. Essa presença contínua permite que a equipe de enfermagem conheça o paciente e saiba suas condições a qualquer momento. A qualidade do cuidado, do tratamento e dos serviços que os enfermeiros proporcionam afeta consideravelmente a recuperação do paciente.

O mais recente relatório do IOM1 encontrou evidências incontestáveis de que à medida que o nível de pessoal de enfermagem aumenta, a qualidade do atendimento ao paciente melhora, pois os enfermeiros têm mais tempo para monitorar os pacientes e detectar mais rapidamente mudanças em suas condições. Os enfermeiros também evitam o erro médico. O relatório citava, por exemplo, um estudo em dois hospitais revelando que os enfermeiros interceptavam 86% dos erros de medicação antes que atingissem o paciente.

 

Estratégias dos enfermeiros-líderes para a melhoria da segurança do paciente

Os enfermeiros-administradores empreendem esforços para equilibrar a eficiência e a segurança do paciente. Muito tem sido escrito na literatura sobre o nível e a composição ideal do pessoal de enfermagem. Os enfermeiros-administradores têm o poder de melhorar a segurança do paciente modificando as cargas de trabalho dos enfermeiros experientes e novatos. É preciso explorar, talvez por meio da mensuração da carga de trabalho, o que funciona melhor em cada unidade.

Embora o enfermeiro possa não ter influência para melhorar a equipe em todo o hospital, deve tomar o máximo de decisões relacionadas ao pessoal com base em sua unidade e de um turno para outro. Deve-se monitorar cuidadosamente os níveis de pessoal e os indicadores de segurança a fim de influenciar as decisões sobre a carga de trabalho. O ideal é limitar as horas extras e os turnos prolongados de trabalho tanto quanto possível: as horas extras e os turnos acima de 12 horas têm sido associados com o aumento nos erros, e o risco começa a se elevar a partir de 8,5 horas.2

A equipe de enfermagem está muitas vezes prestes a cometer um erro causado por falhas no sistema organizacional. Os erros são, geralmente, sintomas de um problema mais profundo. Suas causas-raiz incluem, entre outras, as seguintes: 3

 

      Níveis insuficientes de pessoal

      Orientação e treinamento inadequados

      Fracasso em monitorar a competência de forma permanente

      Fracasso em criar um ambiente de respeito, responsabilidade compartilhada e comunicação aberta entre a equipe e os profissionais de todas as disciplinas

 

Por exemplo, a insuficiência de pessoal compromete o fornecimento preciso da medicação e de outros tratamentos, a proteção dos pacientes contra a autolesão, a supervisão, a notificação de mudanças no estado do paciente e o registro correto de informações.4

 

Assegurar que a equipe de enfermagem seja competente

Os enfermeiros-administradores podem não ter controle sobre a presença de um cirurgião certificado pelo seu Conselho ou de um intensivista, mas podem monitorar as competências em sua equipe. Ainda que a competência da enfermagem não seja a única responsável pelos maus resultados, ela certamente tem um papel central.

 

Estratégia: A equipe de enfermagem deve ser competente na prestação de cuidado eficaz e seguro. Deve-se especificar claramente as competências exigidas e combiná-las com um programa apropriado de educação e treinamento. Não utilizar a equipe temporária ou flutuante, exceto se tiver sido orientada, possuir competência e estiver preparada para trabalhar em outra unidade.

 

Transformar o ambiente de trabalho construindo uma cultura de segurança

Estratégia: Os enfermeiro-administradores devem ser diligentes nos esforços para construir uma cultura de segurança em suas unidades e no hospital. Os comportamentos que eles podem demonstrar em apoio à cultura de segurança do paciente incluem:5

 

      Promover o pensamento de que a segurança do paciente é responsabilidade de todos

      Encorajar a comunicação aberta entre os líderes, a equipe e os pacientes em relação às preocupações com a segurança

      Autorizar a equipe a identificar e reduzir as ameaças à segurança do paciente

      Alocar recursos para a segurança

      Educar a equipe sobre a ciência relacionada com a segurança

 

Estratégia: Destacar a importância da comunicação entre os cuidadores para ter certeza de que as trocas de informação são oportunas, completas e precisas. O intercâmbio efetivo de informação – oralmente, eletronicamente ou por escrito – necessário para a satisfação das necessidades dos pacientes diminui as chances de erros. O uso de estratégias simples pode facilmente revelar a informação crítica. Por exemplo, comunicar os aspectos críticos do estado do paciente (tais como alergias, risco de quedas, e assim por diante) pelo uso de pulseiras de identificação, códigos de cores ou adesivos nos registros do paciente, cinto de segurança ou bandeira fixada à cadeira de rodas, ou outros objetos facilmente identificáveis por todos os prestadores de atendimento (sem comprometer o direito de privacidade do paciente).

 

Em todos os contextos de alto risco, demonstra-se que a comunicação assertiva é a chave para a manutenção de operações seguras: espera-se que todos os profissionais e membros da equipe sejam chamados para expor suas próprias idéias, opiniões e recomendações.6 Da mesma forma, espera-se que todos ouçam e considerem as idéias, opiniões e recomendações dos demais. Deve-se encorajar a equipe de enfermagem a ser assertiva e respeitosa em todas as comunicações, conforme Figura 5.1.

 

Figura 5.1. Comunicações assertivas.

 

 

Para ser eficaz, é importante entender os atributos da comunicação assertiva adequada, isto é, ela não é agressiva, hostil, confrontante, ambígua ou em tom de deboche. Ser apropriadamente assertivo significa:6

 

      Ser organizado no pensamento e na comunicação

      Ser técnica e socialmente competente

      Renunciar a exigência pela perfeição ao procurar esclarecimento e entendimento comum

      Pertencer a toda a equipe (isso não é somente um conjunto de habilidades secundário, devendo ser valorizado por aquele que recebe o trabalho)

 

Sempre ao ouvir a frase “Eu estou preocupado”, deve-se prestar atenção.

 

Estratégia: Deve-se examinar como a informação é trocada na organização para verificar como melhorar ou fortalecer a comunicação entre a equipe de enfermagem e outros profissionais. Se forem encontradas barreiras para a comunicação eficaz, usar as oportunidades para eliminá-las. É importante revisar a disponibilidade de informação completa e pertinente nas seguintes áreas:

 

      História do paciente, incluindo o atendimento e os serviços previamente recebidos

      Informação crítica do paciente (tais como alergias, condição, situação atual)

      Consentimento informado

      Planejamento colaborativo do atendimento

      Registros do paciente, incluindo os de outras instituições

      Plano de tratamento

      Resultados dos testes diagnósticos

      Comunicações do médico

      Mudanças no turno

      Necessidades continuadas de atendimento

      Educação do paciente e da família

      Planejamento da transferência

      Planejamento da alta

      Programação de horário

      Acompanhamento do paciente

      O papel desempenhado pela comunicação em qualquer evento adverso ou eventos quase perdidos

 

A técnica SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) – desenvolvida no Kaiser Permanente of Colorado (Evergreen, CO) – proporciona uma estrutura para a comunicação entre os membros da equipe de atendimento de saúde. SBAR é um mecanismo concreto, fácil de lembrar, útil para estruturar qualquer conversa, especialmente as críticas, exigindo a atenção e a ação imediatas do clínico. Ele permite uma maneira fácil e focada de estabelecer expectativas para o que e o como será comunicado entre os membros da equipe, sendo essencial para o desenvolvimento do trabalho em equipe e o favorecimento da cultura de segurança do paciente.

 

Estratégia: Deve-se proporcionar aos enfermeiros os sistemas de apoio para um bom desempenho. Estudos vincularam o Magnet Recognition[†] e as características do magnet com os melhores resultados do paciente e da equipe.

 

Também é preciso autorizar a equipe a identificar as ameaças à segurança do paciente e corrigi-las, trabalhando para reduzi-las. Começar com os riscos menores: as vitórias iniciais ajudarão a construir a confiança, favorecendo a capacidade da equipe de enfrentar desafios maiores e mais complexos.

Um relatório de erros e um processo de revisão consistente adicionam outro vínculo à cultura de segurança. Mesmo quando as políticas e diretrizes da administração de riscos estiverem presentes, o conhecimento, o julgamento e a ética do prestador de atendimento de saúde determinarão se o erro será comunicado, sobretudo se não houver prejuízo ao paciente.7 Um erro pode ser devastador para a confiança e a auto-estima da equipe de enfermagem envolvida. Os enfermeiros podem relutar muito para comunicar um erro, devido ao medo da ação corretiva, da demissão ou de um comunicado ao Conselho Regional de Enfermagem para ação disciplinar.

Um sistema não-punitivo de comunicação de erro é essencial para a coleta dos dados necessários ao monitoramento da real incidência de erro na unidade e no hospital. As circunstâncias do erro, não quem errou ou quem comunicou o erro, é que são importantes. Os sistemas punitivos devem ser substituídos por sistemas que permitam apoio, educação e investigação profunda das razões do erro.7 Esclarecer as políticas que identificam quando ocorreu um erro, quando este deve ser comunicado, quando deve ser preenchido um relatório de incidente, quando é necessária a análise mais aprofundada e que tipos de análise e de ação devem ser implementadas com os dados compilados dos relatórios de erros é fundamental.

 

Estratégia: Pública e privadamente, deve-se reconhecer os esforços da equipe em seu papel como defensora da segurança do paciente. Uma secretária de uma unidade de oncologia cirúrgica, no Johns Hopkins Hospital (Baltimore, MD), por exemplo, identificou dois erros de medicação antes de eles chegarem ao paciente, questionando uma prescrição médica incompatível em um caso e uma prescrição inconsistente com outras para a mesma medicação em outro caso. O presidente do hospital, designado como o elemento de ligação executiva para a segurança do paciente na unidade, elogiou a atitude da secretária publicamente como heróica para a segurança do paciente. Esse reconhecimento reverberou pela unidade, servindo como exemplo concreto do compromisso da liderança com a segurança do paciente.5

 

Integrar a eficácia da equipe e outros indicadores de resultados

A Joint Commission define eficácia da equipe como o número, a competência e a composição de habilidades da equipe em relação à provisão do atendimento e do tratamento necessários. Os padrões de eficácia do pessoal foram desenvolvidos para ajudar as lideranças a identificar os indicadores que proporcionam informações úteis visando a tomada de decisão relacionada aos níveis da equipe e aos resultados do paciente, por meio de uma abordagem objetiva, baseada em evidências. Essa meta conta com o uso de indicadores de resultados clínicos relevantes e com a triagem de recursos humanos para monitorar, identificar e desencadear as oportunidades de melhorias na prestação de cuidado de enfermagem ao paciente. Em sua concepção mais simples, o padrão reflete a aplicação de métodos contínuos de melhoria da qualidade para o desempenho da eficácia da formação de pessoal.

Os padrões da equipe de pessoal exigem que as organizações de atendimento de saúde coletem dados sobre os indicadores relevantes sobre os recursos humanos e a triagem clínica/serviço (ver Tabela 5.1) nas unidades aplicáveis do hospital, determinem o desempenho desejado para cada indicador, acompanhem a tendência dos dados ao longo do tempo e analisem as variações a partir do desempenho desejado. O uso de indicadores múltiplos aumenta a probabilidade de identificação dos problemas existentes e sua caracterização apropriada.

 

Tabela 5.1. Indicadores de eficácia do pessoal hospitalar da Joint Commission

Indicadores de recursos humanos

Indicadores clínicos/serviços

1.        Horas extras

14.    Queixas/satisfação do paciente/família

29.    Infecção do trato urinário associada ao cateter urinário nos pacientes do atendimento intensivo

2.        Índice de vagas

15.    Eventos adversos de medicação

30.    Índice de infecção da corrente sangüínea associado com o cateter central na unidade de tratamento intensivo e nos pacientes de alto risco no berçário

3.        Satisfação do pessoal

16.    Acidentes com os pacientes

4.        Índice de rotatividade do pessoal

17.    Rompimento da pele

5.        Redução de pessoal em comparação com o plano de pessoal da organização

18.    Pneumonia

31.    Pneumonia associada ao ventilador na unidade de tratamento intensivo e nos pacientes de alto risco no berçário

6.        Acidentes no trabalho

19.    Infecções pós-operatórias

7.        Uso de plantão ou trabalho por dia

20.    Infecções do trato urinário

32.    Aconselhamento para a suspensão do tabagismo por infarto agudo do miocárdio

8.        Ausência por doença

21.    Sangramento gastrintestinal superior

9.        Uso de pessoal de agência

22.    Parada cardíaca/choque

33.    Aconselhamento para a suspensão do tabagismo por falência cardíaca

10.    Composição das habilidades (enfermeiros, auxiliares, pessoal contratado)

23.    Duração da permanência no hospital

11.    Horas de atendimento de enfermagem por paciente/dia

24.    Morte entre os pacientes internados com complicações graves tratáveis

34.    Aconselhamento para a suspensão do tabagismo por pneumonia

12.    Composição do Índice Escala do Ambiente de Prática-Trabalho de Enfermagem e cinco subescalas

25.    Prevalência de úlceras de pressão

26.    Prevalência de quedas

 

13.    Rotatividade voluntária

27.    Quedas com lesões

 

 

28.    Prevalência de contenção (colete e membros apenas)

 

 

Estratégia: Os enfermeiros-administradores e suas equipes podem participar da identificação dos indicadores clínicos apropriados para suas áreas de prática. Os índices de quedas, por exemplo, não têm valor para as unidades neonatais, mas são altamente relevantes para a unidade médica de adultos. Uma vez que os indicadores sejam escolhidos, é importante manter a coleta e o cálculo dos dados consistentes para permitir comparações. Formar habilidades na gestão e na análise de dados, para os enfermeiros-administradores e entre a equipe, com o objetivo de interpretar, apresentar e discutir a eficácia dos dados de pessoal, acrescentando a perspectiva da enfermagem quanto à alocação de recursos, à segurança do paciente e à qualidade do atendimento.

 

Os padrões de pessoal devem ser claramente definidos para proporcionar insight e informação necessária para a análise da eficácia do pessoal. A participação da equipe de enfermagem pode ajudar consideravelmente a análise dos dados. Os resultados clínicos podem ser negativamente influenciados, embora os indicadores dos recursos humanos satisfaçam ou até mesmo excedam às expectativas. As horas de enfermagem por paciente/dia, por exemplo, devem constar no orçamento, mas a maior parte da equipe pode não fazer parte da unidade que está sendo analisada. O uso de enfermeiros do quadro de pessoal, da equipe temporária e daqueles com contratos externos influencia a composição do pessoal e as características da equipe clínica. Alternativamente, deve ser considerado o pessoal dos departamentos não-clínicos ao ser revisto o impacto da formação do pessoal. Por exemplo, embora enfermeiros em número suficiente possam estar escalados para lidar com as necessidades de atendimento do paciente, eles terão de sair da unidade se não houver uma equipe de transporte para trazê-lo ao raio X, ou se a equipe laboratorial não estiver disponível para coletar amostras ou se o pessoal da farmácia não entregar os medicamentos. É importante rever como o hospital fez cortes nos serviços auxiliares e nas maneiras que podem impactar adversamente o pessoal de enfermagem.

 

Estratégia: Ao analisar os dados que diferem das expectativas, deve-se aprofundar a determinação da causa da variação e realizar ações apropriadas que solucionem os problemas identificados. As estratégias que podem ser usadas para abordar os problemas identificados de pessoal incluem:

 

      Recrutamento do pessoal

      Educação e treinamento

      Redução do serviço

      Maior apoio tecnológico

      Reorganização do fluxo de trabalho

      Provisão de pessoal auxiliar adicional ou de apoio

      Ajuste da composição de habilidades

 

Os resultados de enfermagem também podem ser monitorados por uma série de indicadores baseados em evidências e promulgados pelos sistemas de mensuração do desempenho da American Nurses Association e do National Quality Forum (ver o item “Estratégia”, a seguir), entre outros. A escolha da coleta de dados e do monitoramento das conseqüências dos resultados sensíveis aos resultados de enfermagem pode ajudar os enfermeiros-administradores a enfocar a melhora do desempenho de enfermagem.

 

Estratégia: É preciso encontrar maneiras eficazes de monitorar os resultados e de incorporar as lições aprendidas a partir da análise da prática de enfermagem. Isso exigirá a liberação de recursos e a criação de oportunidades para permitir uma mudança nos sistemas de enfermagem. Se possível, deve-se trabalhar em equipe com enfermeiros, médicos, farmacêuticos, administradores e pessoal dos recursos humanos e dos registros médicos.

 

Para obter um bom retorno dos esforços na coleta de dados e o máximo proveito do que foi obtido, deve-se transformar mais dados em informações aplicáveis a ser utilizadas nas melhorias de desempenho. A Tabela 5.2 traz uma lista de perguntas em profundidade para considerar problemas – neste caso, a eficácia do pessoal – que envolvem fatores múltiplos e diferentes fontes de dados, exigindo, assim, a escolha de boas ferramentas para examinar o conjunto dos dados.

 

Tabela 5.2. Perguntas em profundidade para melhorar o uso dos dados

1.    O que você pretendia mensurar com os dados? Que objetivos ou metas estava mensurando?

Desenvolver uma finalidade claramente definida e objetiva para a coleta de dados. Para a UTI, por exemplo, qual a relação ou a associação do pessoal com os resultados, como os eventos adversos dos medicamentos e os eventos-sentinela? A meta é mostrar o relacionamento entre as variáveis para entender melhor como os eventos estão associados com as mudanças no pessoal. Pode-se estabelecer metas-alvo com base nas tendências históricas dos dados?

2.    Que outra informação poderia tornar os dados mais compreensíveis ou ajudar a identificação das causas-raiz?

Revisar os gráficos dos dados de cada elemento durante um período de 12 meses. Perguntar o que mais precisa saber. Por exemplo, se estiver focando os eventos adversos relacionados a medicamentos, perguntar sobre as causas. Se as horas por paciente/dia estiverem sendo examinadas, verificar o papel desempenhado pela rotatividade do pessoal. Usar os gráficos de Pareto para identificar os aspectos de melhorias, escolhendo poucas causas “vitais” (do padrão “80-20”) como áreas prioritárias a serem visadas primeiramente. Utilizar os gráficos de controle para determinar os padrões e as tendências.

3.    Existem associações entre os dados? Os dados co-variam? Qual a melhor maneira de mostrar as relações?

Depois de fazer as perguntas precedentes sobre seus dados, usar um gráfico de controle ou um gráfico de múltiplas linhas para mostrar como quatro variáveis se associam. Existem padrões ou tendências? Pode-se optar por olhar apenas duas variáveis juntas e depois adicionar as demais para entender melhor como elas co-variam juntas. Essa é a melhor oportunidade de refletir e de alcançar mais cedo a resposta.

4.    Como os dados são comparados no tempo, nas organizações e entre os departamentos?

Estabelecer um período de 12 a 15 meses para coletar os dados. Por exemplo, para avaliar a eficácia do pessoal, revisar os indicadores clínicos e administrativos da UTI com os de outras unidades na organização para entender melhor o significado dos eventos na UTI. Por exemplo, para a melhoria do desempenho na administração dos medicamentos, considerando os eventos adversos dos medicamentos, pode-se identificar a classificação dos medicamentos de alto volume e depois focar no subconjunto de vários modos químicos de ação implicados nos eventos adversos dos medicamentos de alto volume. Pode-se comparar, por meio da organização, quais as diferenças e similaridades entre o atendimento médico-cirúrgico, obstétrico, atendimento crítico e das unidades cirúrgicas por tipo de medicamento e modo de ação? Esse entendimento profundo do que está acontecendo na organização é necessário para planejar as ações. As recomendações para as ações são aplicáveis em toda a organização, dentro de um ambiente ou são exclusivas a um departamento clínico?

5.    Existem benchmarks disponíveis? Como se pode usa-los para comparar o desempenho de sua organização?

Existem dados de benchmark nacional em seus indicadores? Verificar os sites da internet. Se estiver em um sistema, as outras organizações possuem dados (de acesso restrito) que poderiam ajudá-lo a entender seus próprios dados?

Fonte: Faber L.: The Top Five: Drill-down questions to improve your data use. Jt Comm Benchmark 5 (4): 11, 2003.

 

Medidas de resultados do National Quality Forum. Em janeiro de 2004, o National Quality Forum endossou um conjunto de 15 medidas baseadas em evidências para o National Voluntary Consensus Standards for Nursing-Sensitive Care, com o objetivo de auxiliar os hospitais a avaliar a qualidade do cuidado de enfermagem e a identificar outros aspectos relacionados com a mensuração do desempenho do cuidado de enfermagem.8 As medidas envolvem a prática de toda a equipe de enfermagem, incluindo os ajudantes de enfermagem, os práticos licenciados, os enfermeiros, os enfermeiros especialistas e outros.

As 15 medidas baseadas em evidências são:8

 

1.        Morte entre os pacientes cirúrgicos internados com complicações graves tratáveis (falha de resgate)

2.        Prevalência de úlceras de pressão

3.        Prevalência de quedas

4.        Quedas com lesão

5.        Prevalência de contenção (apenas colete e membros)

6.        Infecção do trato urinário associada ao cateter urinário nos pacientes do atendimento intensivo

7.        Índice de infecção da corrente sangüínea associado com o cateter central na unidade de tratamento intensivo e nos pacientes de alto risco no berçário

8.        Pneumonia associada ao ventilador na unidade de tratamento intensivo e nos pacientes de alto risco no berçário

9.        Aconselhamento para cessar o tabagismo por infarto agudo do miocárdio

10.    Aconselhamento para cessar o tabagismo por falência cardíaca

11.    Aconselhamento para cessar o tabagismo por pneumonia

12.    Composição das habilidades (enfermeiros, técnicos auxiliares, de enfermagem)

13.    Horas de atendimento de enfermagem por paciente/dia

14.    Escala do Ambiente de Prática Índice de Trabalho de Enfermagem (composição e cinco subescalas)

15.    Rotatividade de pessoal

 

O Forum também fez cinco recomendações de pesquisa: 1) desenvolvimento de mensuração de força-tarefa e base empírica para sustentá-la; 2) desenvolvimento de medidas de investigação e de administração da dor; 3) desenvolvimento de mensuração de processos de intervenção centralizados na enfermagem; 4) suficiência das mensurações em comparação com os critérios de avaliação; e 5) desenvolvimento de mensurações em que há falhas no consenso.

 

Implementação das metas nacionais de segurança do paciente da Joint Commission

As Metas Nacionais de Segurança do Paciente da Joint Commission promovem melhorias específicas na segurança do paciente, destacando as áreas problemáticas no atendimento de saúde e descrevendo as soluções baseadas em evidências para esses problemas. Reconhecendo que o desenho preciso do sistema é intrínseco ao fornecimento de atendimento de saúde seguro e altamente qualificado, as metas sempre que possível, concentram-se nas soluções sistemáticas, mas existem passos que os enfermeiros-administradores e suas equipes podem seguir para tornar essas metas uma realidade.

 

Estudo de caso

Good Samaritan Hospital Medical Center: resposta de um hospital à análise da eficácia do pessoal

 

Um hospital de 437 leitos, sem fins lucrativos, que serve a margem sul de Long Island, em West Islip, Nova York, o Good Samaritan Hospital Medical Center mantém uma equipe médica de 750 médicos, 900 enfermeiros (registrados e práticos licenciados) e mais de 3.500 pessoas de apoio. Ao operacionalizar os padrões de eficácia de pessoal da Joint Commission, no final de 2002, o hospital implementou os relatórios das unidades para observar o relacionamento entre os múltiplos recursos humanos e os indicadores clínicos. Cada relatório de unidade rastreia os indicadores escolhidos em relação a benchmarks nacionais ou internos.

No primeiro quadrimestre de 2003, os números de uma unidade saíram do papel, indo para seu novo enfermeiro-administrador. A unidade médica de 50 leitos, 3 Main, serve a uma população predominantemente geriátrica. A revisão e a análise cuidadosa revelaram uma correlação significativa entre os resultados clínicos e o pessoal nas seguintes áreas:

 

      As quedas dos pacientes e quedas com lesões (ambas rastreadas sobre o número de quedas por 1.000 pacientes/dia) eram mais altas do que o benchmark identificado, possivelmente devido ao maior uso de contenção

      As úlceras de pressão adquiridas na instituição eram altas e bem acima do benchmark

      As horas de enfermagem por paciente foram inferiores às do benchmark, mas, na realidade, eram as mais baixas no hospital

      A seção da enfermagem na pesquisa de satisfação do paciente de Press Ganey apresentava escores menores do que o benchmark e muito inferiores na área de “prontidão em resposta ao chamado”

      Os altos índices de vagas na enfermagem e de absenteísmo pareciam estar relacionados ao menor grau de satisfação do paciente

 

Enfermagem “de criação própria”. Como muitos hospitais em todos os Estados Unidos, o Good Samaritan estava tendo dificuldades para preencher os cargos de enfermagem de qualquer categoria, apesar de um forte programa de recrutamento. Embora o hospital empregasse enfermeiros assistentes não-licenciados e técnicos, os enfermeiros-líderes percebiam que outro grupo de pessoal auxiliar preencheria melhor as necessidades clínicas identificadas pelos indicadores de pessoal e as restrições financeiras do hospital. Eles decidiram formar seus próprios profissionais de enfermagem para abordar a causa-raiz do problema.

As lideranças encarregaram a equipe de enfermagem do 3 Main a estabelecer as mudanças práticas. Envolveram todos os níveis do pessoal de enfermagem no desenvolvimento da descrição do trabalho e das competências para esse grupo de pessoal não-licenciado, que passou a ser chamado de assistentes do atendimento ao paciente (AAP). A equipe também participou do marketing da nova posição, do processo de entrevista e do programa de orientação. O quadro a seguir resume as tarefas dos AAPs. Enquanto os auxiliares continuariam a verificar os sinais vitais e trabalhar com os pacientes críticos, os AAPs proporcionariam olhos e mãos extras na unidade para responder rapidamente às necessidades do paciente.

 

Responsabilidades dos AAPs

 

      Responder aos chamados da campainha

      Auxiliar os pacientes nas atividades da vida diária, como o uso do vaso sanitário e a arrumação do leito

      Arrumar as bandejas e alimentar os pacientes, quando necessário

      Deambular com os pacientes

      Encher as jarras de água e de gelo

      Auxiliar as enfermeiras assistentes não-licenciadas nas transferências

      Sentar com os pacientes em vez de usar contenção

 

Com o equivalente ao salário médio de 65.000 dólares de um enfermeiro em tempo integral, o Good Samaritan poderia contratar 3 ou 4 AAPs não-licenciados. Aproximadamente a metade das vagas de enfermagem, da reserva técnica, foi usada para o projeto-piloto, enquanto continuava o recrutamento de enfermeiros. Foram visados os alunos do ensino médio e universitário e as donas de casa para o preenchimento dos cargos. Os candidatos bem-sucedidos tinham de manifestar um interesse potencial na busca da graduação em enfermagem – na realidade, o desenvolvimento interno de futuros enfermeiros.

Pilotos da nova posição. O primeiro grupo de 12 AAPs começou em junho de 2003. Como os AAPs eram geralmente jovens (idade de alunos do ensino médio), o enfermeiro-administrador desenvolveu expectativas de comportamento profissional, tais como prontidão, uniforme e atitude. Ele ajudou a equipe de enfermagem a desenvolver as atribuições de responsabilidade de cada AAP, como providenciar água e gelo para os quartos dos pacientes, fazer rondas para verificar o acúmulo de lixo nas soleiras das janelas, e assim por diante. Os AAPs correspondiam melhor às expectativas quando recebiam atribuições específicas.

A unidade também desejava usar os AAPs, tanto quanto possível, na redução do uso de contenção e da incidência de lesão associada aos pacientes contidos que sofrem quedas. Os AAPs podem atender às necessidades ao toque da campainha sem demora. Assim, proporcionam olhos extras na unidade para ver o que está acontecendo, estando disponíveis para ajudar o paciente a levantar e ir ao banheiro, colocá-lo novamente no leito ou apenas sentar com o paciente e diminuir a necessidade de contenção.

Depois de seis meses, os dados indicadores do 3 Main revelaram o seguinte:

 

      As quedas dos pacientes e as lesões por quedas declinaram entre 40 e 25%, respectivamente; o uso de contenção declinou em 30%

      As úlceras de pressão adquiridas na instituição declinaram mais de 50%

      As horas de enfermagem por paciente/dia reais aumentaram aproximadamente 21% devido diretamente à incorporação dos AAPs

      A seção da enfermagem, na pesquisa Press Ganey de satisfação do paciente, melhorou seus escores, mais notavelmente na área de “prontidão na resposta ao chamado”, em 27%

      Embora o índice de vagas na enfermagem continue a ser alto, os escores na pesquisa Press Ganey de satisfação do paciente aumentaram em aproximadamente 14%

 

Os principais desafios do projeto piloto incluíram os aspectos de atitude e de responsabilidade relacionados à pouca idade dos novos membros da equipe. Eles enfrentaram esses desafios desenvolvendo expectativas de desempenho para os AAPs, assim como educando a equipe de enfermagem profissional sobre o melhor modo de administrar o trabalho dos AAPs e ajudá-los a se manter confiáveis.

Embora os enfermeiros-líderes tivessem a preocupação de que os enfermeiros assistentes não-licenciados existentes se sentissem ameaçados, ou que até mesmo rejeitassem a nova posição de AAP, isso realmente não aconteceu. Como as lideranças envolveram toda a equipe ativamente no desenvolvimento e na contratação dos novos AAPs, a equipe existente aceitou sua introdução e entendeu o benefício do novo grupo de apoio.

Depois de um piloto de seis meses no 3 Main, o programa de AAP bem-sucedido levou as lideranças de enfermagem a expandi-lo para o restante do hospital, em dezembro de 2003. Antes da expansão, foram feitas mudanças para destinar mais tempo à educação sobre a contenção aos AAPs e para adicionar padrões de desempenho para esses jovens estudantes quanto à atitude, à prontidão, à freqüência, ao uniforme, à localização, e assim por diante. Atualmente, 41 AAPs trabalham em todo o hospital.

O programa de AAP, bem conhecido na comunidade, tem agora uma lista de espera para ingresso. Graças a isso, os futuros AAPs serão selecionados entre os alunos universitários mais maduros. O Good Samaritan começou a explorar seus “próximos passos”, que incluem refinar ainda mais a meta estabelecida para a equipe de enfermagem licenciada: transferir todo o trabalho não-licenciado. Isso envolve o aperfeiçoamento do conjunto de habilidades e de expectativas de desempenho dos AAPs, dos auxiliares e dos secretários da unidade.

O programa de AAP no Good Samaritan assegura às famílias que seus familiares estão seguros e bem cuidados. Proporciona, mesmo no ambiente de escassez, olhos e ouvidos adicionais para auxiliar os profissionais de enfermagem a proporcionar o cuidado necessário e seguro.

 

A Tabela 5.3 proporciona a lista completa das Metas Nacionais de Segurança do Paciente para hospitais de 2005, incluindo seis novas exigências. Algumas metas são listadas como “não-aplicáveis” porque não são relevantes para os hospitais (Metas 10 e 12) ou porque todas as exigências associadas com a meta foram transferidas para outro local. Por exemplo, as três recomendações, na meta prévia, que se relacionam com a prevenção da cirurgia no local errado, procedimento errado e cirurgia na pessoa errada (Meta 4) foram incorporadas ao Protocolo Universal para a Prevenção do Sítio Errado, Procedimento Errado, Cirurgia na Pessoa Errada.™

 

Tabela 5.3. Metas Nacionais de Segurança do Paciente para Hospitais da Joint Commission de 2005

Nota: As novas metas e recomendações estão indicadas em negrito.

Meta 1

Melhorar a exatidão na identificação do paciente.

Exigência 1A: Usar ao menos dois identificadores para o paciente (nenhum dos dois será o número do quarto do paciente) sempre que administrar medicamentos ou derivados do sangue; tirar amostras de sangue e outras amostras para testes clínicos ou para qualquer outro tratamento ou procedimento. [Registrada em PC.5.10, EP 4]

Meta 2

Melhorar a eficácia da comunicação entre os cuidadores.

Exigência 2A: Para prescrições verbais ou telefônicas ou para a comunicação telefônica dos resultados críticos dos testes, verificar a prescrição completa ou o resultado do teste, fazendo com que a pessoa que recebe a prescrição ou o resultado do teste “leia-os novamente”. [Registrada em IM.6.50, EP 4]

Exigência 2B: Padronizar uma lista de abreviaturas, acrônimos e símbolos que não são usados em toda a organização. [Registrado em IM.3.10,EP 2]

Exigência 2C: Mensurar, avaliar e, se apropriado, agir para melhorar a prontidão do registro e do recebimento dos resultados e valores críticos dos testes.

Meta 3

Melhorar a segurança do uso de medicamentos.

Exigência 3A: Remover os eletrólitos concentrados (incluindo, mas não limitado a, o cloreto de potássio, o fosfato de potássio, o cloreto de sódio > 0,9%) das unidades de atendimento ao paciente. [Registrada em MM.2.20, EP 9]

Exigência 3B: Padronizar e limitar o número de concentrações de fármacos disponíveis na organização. [Registrada em MM.2.20, EP 8]

Exigência 3C: Identificar e, no mínimo, revisar anualmente a lista de fármacos com aparência ou nomes assemelhados usados na organização, além de agir para prevenir os erros envolvendo a sua troca.

Meta 4

Não é aplicável aos hospitais. Em seu lugar, a adesão ao Protocolo Universal (ver posteriormente) é avaliada.

Meta 5

Melhorar a segurança do uso das bombas de infusão.

Exigência 5A: Garantir a proteção do fluxo contínuo em todas as bombas de infusão endovenosa de uso geral ou na analgesia controlada pelo paciente (ACP) usadas na organização.

Meta 6

Não é aplicável aos hospitais.

Meta 7

Reduzir o risco de infecções associadas ao atendimento de saúde.

Exigência 7A: Compromisso com as diretrizes para a higiene das mãos do Centro de Controle e Prevenção de Doenças. [Registradas em IC.4.10, EP 2]

Exigência 7B: Administrar como eventos-sentinela todos os casos identificados de morte não-antecipada ou de perda importante de função permanente associada com infecção relacionada ao atendimento de saúde.

Meta 8

Conciliar, precisa e totalmente, os medicamentos durante o transcurso do atendimento.

Exigência 8A: Durante 2005, para implementação completa em janeiro de 2006, desenvolver um processo para a obtenção e a documentação de uma lista completa de medicamentos atuais do paciente desde a sua admissão na organização e com o seu envolvimento. Esse processo inclui a comparação dos medicamentos que a organização fornece com os existentes na lista.

Exigência 8B: Uma lista completa das medicações do paciente e comunicada ao próximo prestador de atendimento quando se encaminha ou transfere um paciente para outro estabelecimento, serviço, profissional, nível de atendimento ou quando ele deixa a organização.

Meta 9

Reduzir o risco de lesão resultante de quedas do paciente.

Exigência 9A: Avaliar e, periodicamente, reavaliar o risco de queda de cada paciente, incluindo os riscos potenciais associados com o seu esquema de medicação e agir na abordagem de quaisquer riscos identificados.

Meta 10

Não é aplicável aos hospitais.

Meta 11

Não é aplicável aos hospitais.

Meta 12

Não é aplicável aos hospitais.

PU1

A organização preenche as expectativas estabelecidas no Protocolo Universal para a Prevenção da Cirurgia no Sítio Errado, Procedimento Errado, Cirurgia na Pessoa Errada e as diretrizes de implementação associadas.

Exigência 1A: Conduzir um processo de verificação pré-operatória conforme descrito no Protocolo Universal.

Exigência 1B: Marcar o local operatório conforme descrito no Protocolo Universal.

Exigência 1C: “Fazer uma pausa” imediatamente antes de iniciar o procedimento conforme descrito no Protocolo Universal. [Registradas em PC.13.20, EP 9]

 

Uma meta específica também pode ser “não-aplicável” porque não foi escolhida como uma das prioridades do ano (que são confirmadas anualmente), mesmo que o conceito incorporado na meta seja relevante para o programa. A redução do risco de incêndios cirúrgicos (Meta 11) e a melhoria dos sistemas de alarme clínico (Meta 6), por exemplo, não foram identificadas como metas do número limitado (7) das Metas Nacionais de Segurança do Paciente para os hospitais, em 2005, mesmo sendo, certamente, assuntos de segurança relevantes para hospitais.

Embora as Metas Nacionais de Segurança do Paciente sejam geralmente mais prescritivas do que as exigências padronizadas da Joint Commission, as organizações têm permissão para projetar abordagens alternativas para o preenchimento das exigências da meta e para solicitar à Joint Commission a consideração e a aprovação dessas alternativas. Deve-se lembrar que é o desempenho real das metas e das exigências, não sua documentação, que os inspetores avaliarão durante a inspeção no local. Os inspetores talvez perguntem como se sabe que há comprometimento permanente em toda a organização. Isso pode envolver a supervisão ou o monitoramento por parte de sua organização, embora não seja uma exigência.

As seções seguintes proporcionam orientação sobre como atingir o compromisso efetivo com cada exigência da meta. (A maior parte desse texto foi adaptada de um Relatório Especial na Joint Commission Perspectives on Patient Safety.9 )

 

Meta 1 – Melhorar a exatidão na identificação do paciente

Os enfermeiros interagem com os pacientes tão freqüentemente que é parte natural de sua responsabilidade melhorar a exatidão na identificação do paciente. A equipe de enfermagem deve ser capaz de identificar o indivíduo como uma pessoa para quem o cuidado, tratamento ou serviço é direcionado, além de combinar o paciente certo com o cuidado, o procedimento, a medicação e assim por diante.

 

Estratégia: Deve-se envolver a equipe de enfermagem na coleta das duas informações usadas para identificar o paciente, por exemplo, o nome do paciente, a data de nascimento, um número de registro geral (RG) incluídos na pulseira, ou código de barra que inclua dois ou mais identificadores específicos ao paciente (não o número do quarto). Qualquer que seja a informação escolhida, é preciso garantir que os mesmos dois identificadores possam ser associados diretamente com a medicação, os derivados do sangue ou o tubo de amostra (como em um rótulo fixado). Não é obrigatório o uso dos mesmos dois identificadores em toda a organização, portanto, escolher as informações que façam sentido para o uso em uma área e usá-las consistentemente.

 

Alguns profissionais da equipe de enfermagem consideram que o uso dos identificadores está correto, mas depois de conhecerem o paciente eles se sentem estranhos. Para eliminar essa sensação, o membro da equipe que admite o paciente deve explicar o motivo para a verificação repetida dos identificadores, e a equipe de enfermagem pode reforçar a mensagem.

 

Meta 2 – Melhorar a eficácia da comunicação entre os cuidadores

Embora a política e a prática desencorajem o uso de prescrições verbais, tanto quanto possível, algumas vezes elas são inevitáveis. Nas emergências ou durante as cirurgias, a prescrição verbal é uma forma necessária de comunicação entre enfermeiros e médicos. Quando os médicos estiverem presentes na unidade, no entanto, a equipe de enfermagem deve insistir para que eles redijam suas próprias prescrições ou utilizem as pré-preenchidas.

 

Estratégia: Pode-se reduzir o risco de problemas de comunicação instituindo uma política de “ler novamente” – ler a prescrição novamente, palavra por palavra, para o profissional que a enviou, confirmando verbalmente que a prescrição está correta. Isso se aplica às prescrições de medicamentos, assim como a todas as prescrições verbais ou telefônicas, incluindo a comunicação de resultados críticos de testes. Os resultados críticos de testes são definidos por cada organização de atendimento de saúde e incluem, normalmente, os testes imediatos, os relatórios de valores de alerta e os testes diagnósticos, que podem abranger os exames de imagens, os eletrocardiogramas e os resultados dos testes laboratoriais, que exigem resposta urgente. Qualquer membro da equipe que receba uma prescrição verbal deve estar qualificado para isso, sendo que alguns hospitais permitem que apenas poucos membros da equipe aceitem prescrições verbais.

 

A exigência de leitura de retorno para as prescrições verbais ou para os “resultados críticos dos testes” telefônicos é nova, de 2005. Ao receber uma informação como essa do laboratório ou de outro departamento, o enfermeiro deve redigir o resultado e lê-lo novamente para obter confirmação, assim como ao receber uma prescrição verbal ou telefônica. Ao transmitir os resultados dos testes a um médico, o enfermeiro também deve solicitar que ele leia novamente os resultados para verificar a exatidão da comunicação.

 

Estratégia: A equipe de enfermagem deve administrar os resultados dos testes de maneira confiável, eficiente e baseada em evidências. A falha no acompanhamento dos resultados e dos valores críticos dos testes, de forma imediata, representa uma preocupação significativa com a segurança do paciente nas organizações de atendimento de saúde. É importante mensurar e avaliar o desempenho da equipe com respeito à prontidão de relatar os valores críticos. Usando o processo de melhoria do desempenho, os enfermeiros-administradores podem identificar as barreiras atuais para o relato imediato, concentrando seus esforços nos aspectos mais significativos para seus próprios sistemas.

 

Para fazer essa orientação funcionar na sala de cirurgia ou no departamento de emergência, o enfermeiro circulante ou o anestesista podem copiar a prescrição e lê-la de novo a quem a prescreveu, podendo, então, confirmá-la verbalmente. A pessoa que vai administrar a prescrição pode lê-la em voz alta antes da administração e receber novamente a confirmação verbal de quem a prescreveu. Quando exigido pela política da organização ou pela lei, deve-se garantir que os médicos confirmem, assinem e datem suas prescrições verbais, especialmente no departamento de emergência. Algumas sugestões para a obtenção das assinaturas dos médicos são: o uso de avisos, fixados no posto de enfermagem, que resumem a política das prescrições verbais, o uso da equipe de secretárias para lembrar os médicos pessoalmente da necessidade de assinarem suas prescrições verbais e a divulgação destas para que a assinatura do médico possa ser verificada.

O uso das abreviaturas “perigosas”, acrônimos e símbolos contribui para os erros nos ambientes de atendimento de saúde.

Como o pessoal de enfermagem é que realiza as interpretação das prescrições manuscritas, anotações de evolução e outras atividades de registro, deve-se minimizar os erros de interpretação. A Tabela 5.4 fornece uma lista de abreviaturas identificadas pela Joint Commission a ser evitadas.

 

Tabela 5.4. Lista de abreviaturas, acrônimos ou símbolos perigosos que não devem ser usados, segundo a Joint Commission

Abreviatura

Problema potencial

Termo preferido

U (para unidade)

Confundido com zero, quatro ou cc

Escrever “unidade”

UI (para unidade internacional)

Confundir com IV (intravenoso) ou 10 (dez)

Escrever “unidade internacional”

q.d. (do latim, abreviatura para uma vez por dia)

Confundido com cada um

Escrever “diariamente”

q.o.d. (do latim, abreviatura para um dia sim, um dia não)

O ponto depois do “q” pode ser confundido com um I e o “o” pode ser confundido com um I

Escrever “um dia sim, um dia não”

Zero na seqüência (X.0 mg) Falta do zero anterior (. X mg)

Ponto decimal está faltando

Nunca escrever o zero sozinho depois de um ponto decimal (x mg) e sempre usar um zero antes de um ponto decimal (0,X mg)

MS

Confundidos uns com os outros

Escrever “sulfato de morfina” ou “sulfato de magnésio”

MSO4

Podem significar sulfato de morfina ou sulfato de magnésio

MgSO4

Fonte: Joint Commission Resources: Special report. 2005 Joint Commission Nation Patient Safety Goals: Practical strategies and helpful solutions for meeting these goals. Joint Commission Perspectives on Patient Safety 4 (9): 6, 2004.

 

Estratégia: Deve-se revisar esta lista e identificar outras na organização a fim de desenvolver, com o envolvimento dos médicos, uma lista de abreviaturas e símbolos inaceitáveis, que deve ser compartilhada com todos os que prescrevem. A proibição de abreviaturas, acrônimos e símbolos deve ser implementada em todas as comunicações escritas específicas ao paciente, não apenas nas prescrições de medicamentos impressas ou eletrônicas. Outra forma de diminuir o risco de dificuldade de leitura de uma prescrição ilegível é a adoção das prescrições redigidas no computador e dos registros médicos automatizados.

 

Dependendo da lista de abreviaturas “não permitidas” pela organização, os enfermeiros devem conhecer e entender as expectativas, tanto no nível da unidade quanto no nível pessoal. A enfermagem tem o papel adicional de encorajar a equipe médica (ou outras), que também usa o registro. Chamando a atenção delicadamente para qualquer abreviatura inaceitável, os enfermeiros exercem o papel de educadores.

 

Meta 3 – Melhorar a segurança do uso de medicamentos

Trabalhando com a equipe da farmácia, os enfermeiros-líderes devem limitar, tanto quanto possível, todas as soluções concentradas de eletrólitos e de fármacos de alto risco, restringindo seu uso e mantendo-os sob a supervisão e o controle da farmácia. Nas situações em que é clinicamente necessário o uso de eletrólitos concentrados não-diluídos disponíveis na unidade de atendimento do paciente, controlar o acesso a eles e tomar as precauções apropriadas para não confundir os eletrólitos concentrados não-diluídos com medicamentos com embalagens similares. (As organizações devem submeter uma “Solicitação para Revisão de uma Abordagem Alternativa à Meta de Exigência Nacional de Segurança do Paciente 2005”,[‡] que aparece online em www.jcaho.org), quando essas situações forem identificadas.

 

Estratégia: Quando houver alto risco de confundir o frasco de um eletrólito concentrado com outro medicamento, deve-se estocar o eletrólito na forma pronta para o uso (ou seja, já diluído). Se se for preciso utilizá-lo na forma não-diluída, é preciso ter proteção especial contra o uso errado. A enfermagem deve colaborar com a farmácia e com a equipe médica para elaborar processos de realização de prescrições que possam minimizar os erros de dosagem. Isso pode incluir formulários de prescrições que favoreçam a dose certa, o cálculo das doses e os parâmetros específicos de prescrições.

 

Quando as concentrações múltiplas de um fármaco forem clinicamente necessárias (como na unidade pediátrica), é importante adotar precauções especiais para evitar os erros de dosagem. Por exemplo, as prescrições devem especificar a dose real do fármaco, não o volume, e o cálculo da dose – incluindo os elementos de dados específicos, como o peso do paciente, a dose por unidade de peso e a velocidade da administração. Isso proporciona informação suficiente para que o farmacêutico, que revisa as prescrições e prepara o medicamento, e o enfermeiro, que administra a medicação, recalculem a dose com a finalidade de verificação. Não usar a “Regra de 3” para calcular as concentrações de fármacos específicas ao paciente nas unidades pediátricas e neonatais.

 

Estratégia: Deve-se garantir que a equipe esteja bem informada para assegurar que a medicação correta seja administrada, especialmente porque muitos nomes de fármacos têm sons semelhantes. Para reduzir as confusões devido ao nome do fármaco ou à aparência semelhante, a equipe deve:

 

      Escrever legivelmente e ler quando comunicar informação sobre medicamento. Fazer com que o ouvinte repita o nome do medicamento para garantir que entendeu corretamente

      Lembrar que os nomes de marca e os dos genéricos freqüentemente são semelhantes

      Considerar o potencial de dispensações erradas quando adicionar medicamentos ao formulário de sua organização

      Agrupar os fármacos por categoria, não por ordem alfabética

      Colocar lembretes nos sistemas de computador e nos rótulos dos frascos de medicação para alertar médicos, enfermeiros e farmacêuticos sobre os problemas potenciais

      Incluir a indicação para a medicação na prescrição para ajudar o farmacêutico a identificar erros potenciais

      Verificar a embalagem da medicação e o rótulo comparando-os com o prontuário do paciente antes de administrar a dose

 

Observar os fármacos com aparência ou nome semelhantes usados na unidade ou outros que preocupem a equipe de enfermagem, revisando-os ao menos anualmente e prevenindo os erros envolvendo a troca desses fármacos. A U.S. Pharmacopeia mantém uma lista extensa de fármacos com nomes e aparências semelhantes em www.usp.org/patientSafety/briefsArticlesReports/qualityReview/qr762001-03001b.

 

Meta 5 – Melhorar a segurança do uso de bombas de infusão

A infusão de líquidos e medicamentos no paciente, sem controle de fluxo, resultará freqüentemente em morte ou dano grave. A proteção contra o fluxo livre, intrínseca ou integrada ao dispositivo, pode resguardar o paciente dos resultados adversos envolvendo as bombas de uso geral e as de ACP (analgesia controlada pelo paciente). Se o dispositivo ou mecanismo de proteção do fluxo livre é acrescentado como acessório (p.ex., não é intrínseco à bomba ou ao conjunto de administração), é possível usar a bomba e o conjunto de administração sem a proteção adicional, criando, desse modo, risco de fluxo livre acidental ao paciente, o que pode resultar em dano ou morte.

 

Estratégia: Os enfermeiros-administradores devem assegurar que, quando as bombas de infusão estiverem em uso, funcione um sistema que nunca permita que o líquido corra para o paciente sem primeiramente passar pelo dispositivo ou mecanismo de proteção do fluxo livre. Os enfermeiros devem garantir o uso apropriado dos conjuntos de administração para que o dispositivo de proteção do fluxo livre funcione adequadamente. Para testar se a bomba de infusão possui uma proteção contra o fluxo livre, deve-se desligar a energia e manter o conjunto de infusão preparado e carregado no dispositivo. Também, com todos os grampos dos equipos abertos e com o recipiente de líquido tão acima do dispositivo quanto o equipo permitir, verificar que não há nenhum fluxo de líquido para o exterior do conjunto. A equipe de enfermagem deve ser autorizada a retirar as bombas do uso, se não estiverem funcionando apropriadamente, e notificar os engenheiros biomédicos ao fazer isso.

 

Meta 7 – Reduzir o risco de infecções associadas ao atendimento de saúde

Esta Meta Nacional de Segurança do Paciente aumentou a atenção e a importância do cumprimento de todas as recomendações da Categoria I (incluindo IA, IB e IC) no padrão do CDC para a higiene das mãos. As diretrizes do CDC identificam as atividades básicas necessárias para o esforço bem-sucedido do controle da infecção. (Para mais informações sobre as diretrizes para a higiene das mãos do CDC, consultar www.cdc.gov/handhygiene.) Os enfermeiros-líderes desempenham um papel crítico na compreensão, na educação, na disseminação e na prática desses padrões. Sem dúvida, a higiene das mãos é a ação mais fácil e rápida que os trabalhadores do atendimento de saúde podem realizar para impactar a disseminação da infecção.

 

Estratégia: Um enfermeiro-líder que demonstra paixão por implementar esse padrão pode ser um fator influente na melhoria do comprometimento – iniciando com os comportamentos e atividades pessoais. Os enfermeiros-administradores também podem influenciar o comprometimento desenvolvendo programas de educação e de recompensa, dando atenção aos trabalhadores menos visíveis e fora de turno e gerando um enfoque sobre um comprometimento que engaje e motive a equipe de enfermagem. As seguintes sugestões devem ser aplicadas para ajudar a melhorar o controle da infecção:

 

      Encorajar os pacientes e as famílias a falarem e pedirem à equipe de enfermagem e aos demais profissionais de atendimento de saúde que lavem as mãos.

      Colocar cartazes próximos às pias e nos banheiros para lembrar à equipe que lave as mãos. Proporcionar modelos para motivar a equipe a comprometer-se com as práticas de higiene das mãos.

      Para melhorar a adesão à prática da higiene das mãos entre a equipe, especialmente a que trabalha em áreas nas quais são antecipadas altas cargas de trabalho e grande intensidade de atendimento, tornar disponível a loção para as mãos, à base de álcool, na entrada dos quartos de quem recebe atendimento, em outros locais convenientes e em recipientes individuais de bolso para serem levados pelos profissionais de saúde.

      Ensinar a equipe de atendimento sobre os tipos de atividades que podem resultar em contaminação das mãos e as vantagens e desvantagens dos vários métodos usados para a sua higiene.

      Monitorar a adesão à higiene das mãos e proporcionar feedback ao pessoal sobre o desempenho da equipe ou monitorar o volume de loção com base de álcool usada por 1.000 pacientes/dia.

      Implementar um programa multidisciplinar destinado a melhorar a adesão às práticas recomendadas de higiene das mãos.

 

O controle da infecção é problemático na maior parte dos estabelecimentos de atendimento de saúde, e os índices em elevação das infecções associadas com o atendimento de saúde (ou hospitalares) preocupam os pacientes e os profissionais de saúde, inclusive os enfermeiros. As infecções comuns a todos os ambientes incluem as infecções do trato urinário associadas ao cateter, as infecções da corrente sangüínea (geralmente associadas com os dispositivos intravasculares) e as pneumonias. O CDC estima que mais de dois milhões de pacientes, anualmente, contraem infecções adquiridas no hospital, ao serem tratados para outras doenças ou lesões, e que aproximadamente 90 mil morrem em conseqüência dessas infecções. Apesar desses números, a base de dados de relatórios sobre a segurança do paciente, da Joint Commission, inclui apenas um pequeno número de eventos-sentinela relacionados com o controle de infecções.

 

Estratégia: Deve-se avaliar a maneira com que a equipe analisa as mortes relacionadas às infecções associadas ao atendimento de saúde. É importante educar a equipe de enfermagem em relação à identificação de possíveis infecções hospitalares e ao relato de todas as mortes não-antecipadas.

 

A decisão de designar e revisar uma ocorrência como evento-sentinela deve ser baseada no resultado do caso – uma morte não-esperada ou uma perda permanente de função importante – e não em qualquer causa presumida. Por exemplo, um indivíduo chega ao hospital para tratamento com a expectativa de recuperação total. Durante a hospitalização, no entanto, o paciente adquire uma infecção e morre. Esse é um evento-sentinela devido ao resultado – a morte não-esperada. Não é necessário saber se a morte foi causada por infecção para torná-la um evento-sentinela.

Muitos pacientes que tiveram infecções associadas com o atendimento hospitalar freqüentemente estavam muito doentes e podem ter tido outros problemas de saúde. Para determinar a morte não-esperada, as organizações devem analisar as condições do paciente ao ser admitido. A morte ou a perda permanente de função devem ser consideradas como eventos-sentinela se esse resultado não tiver sido conseqüência do curso natural da doença do paciente ou de uma condição subjacente no momento da admissão. Um exemplo é o indivíduo aparentemente saudável admitido para um procedimento eletivo. Ele desenvolve uma infecção na ferida, torna-se séptico e morre.

Assim como determinar a ocorrência de um evento-sentinela não depende de o paciente ter ou não uma infecção, a análise da causa-raiz não deverá concentrar-se unicamente na infecção. Ao contrário, a idéia é examinar o próprio evento. Por que a pessoa morreu? Ou por que ela sofreu a perda permanente de uma função importante? Deve-se procurar identificar os aspectos do sistema e do processo que podem ser aperfeiçoados para reduzir o risco de resultados adversos graves.

 

Meta 8 – Conciliar, precisa e totalmente, os medicamentos durante o transcurso do atendimento

Existe um alto risco de erro na entrega da medicação ou de eventos adversos de medicação na continuidade do atendimento. Garantir a exatidão na lista dos medicamentos atuais do paciente, em cada ocasião do atendimento, é essencial para proporcionar um atendimento seguro.

 

Estratégia: Deve-se estabelecer um processo padronizado para conciliar os medicamentos do paciente quando ele ingressar na organização ou transferir-se nela ou dela. O registro histórico que a organização usa pode não ser sempre exato, pois os medicamentos podem mudar a qualquer momento. Por exemplo, a lista de medicamentos do paciente pode mudar significativamente após ele ter alta da organização e entrar novamente. Durante esse período, o médico regular ou o chamado pelo paciente pode ter alterado a medicação, ou o paciente pode ter personalizado os medicamentos devido aos efeitos colaterais ou às considerações de custos.

 

Desenvolver um método padronizado para a criação de uma lista exata de medicamentos na admissão e na transferência é importante. Usar muitos recursos diferentes, como o registro histórico, uma entrevista com o paciente e a família ou uma discussão com o farmacêutico ou o médico habitual do paciente para obter uma lista exata dos medicamentos que ele está tomando também é recomendado. Ao conduzir a entrevista do paciente sobre os medicamentos tomados, não se deve esquecer de medicamentos sem prescrição, de ervas medicinais e de suplementos dietéticos. Os pacientes podem não considerá-los “medicamentos”, mas eles são.

 

Estratégia: Uma maneira de padronizar o processo é desenvolver um formulário de conciliação de medicamentos como padrão para coletar informações sobre os medicamentos atuais. Deve-se atribuir a um membro específico da equipe a responsabilidade pelo preenchimento do formulário de conciliação de medicamentos e pela abordagem de todas as discrepâncias e todos os problemas da lista. Comunicar o formulário de conciliação de medicamentos correto do paciente (completo com os medicamentos prescritos pelo primeiro prestador de serviço) ao próximo prestador de serviço, dentro ou fora da organização, é fundamental.

 

Meta 9 – Reduzir o risco de lesão resultante de quedas ao paciente

As quedas respondem por aproximadamente 4,6% dos eventos-sentinela revistos pela Joint Commission durante o ano de 2003. Uma investigação inicial que falhe em identificar o nível cognitivo geral do indivíduo, a força muscular, a dor e a capacidade de realizar as atividades da vida diária pode levar a uma conclusão inválida sobre o estado do paciente.

 

Estratégia: A equipe de enfermagem deve avaliar regularmente o risco de queda de cada paciente e agir para prevenir a ocorrência das quedas potenciais. Isso inclui fatores de risco como: a história prévia de quedas, a deficiência cognitiva, o equilíbrio ou a mobilidade prejudicada, os problemas musculoesqueléticos, as doenças crônicas, os problemas nutricionais e o uso de múltiplos medicamentos. Algumas estratégias de redução de risco que os enfermeiros-administradores podem utilizar incluem: melhorias e padronização dos sistemas de chamada do enfermeiro, a revisão do processo de trabalho do pessoal, a orientação individual dos cuidadores e a criação de um comitê de prevenção de quedas para investigar o potencial de queda nos novos indivíduos ou pacientes, a revisão regular das quedas, as intervenções avaliadoras, a procura de tendências e padrões e a comunicação dos achados aos outros membros da equipe.

 

Protocolo Universal para Procedimentos Cirúrgicos

Os enfermeiros nas unidades de internação, unidades laboratoriais, áreas pré-operatórias, salas de cirurgia e o pessoal de enfermagem nas várias unidades de procedimentos especiais (p. ex., cateter cardíaco, gastrintestinal), na emergência e mesmo na radiologia intervencionista, podem contribuir para a prevenção da cirurgia no sítio errado, do procedimento errado e da cirurgia na pessoa errada. Para isso, é importante envolver os enfermeiros no desenho e no redesenho do processo de verificação pré-operatório.

 

Estratégia: Implementar, consistentemente, uma abordagem padronizada, usando um protocolo universal, baseado no consenso, será muito eficaz no alcance da meta. O papel do enfermeiro é garantir que cada passo do processo seja desempenhado e que os documentos contendo os protocolos representem a informação mais atual e estejam disponíveis a qualquer membro da equipe cirúrgica ou de procedimentos. O envolvimento ativo e a comunicação eficaz entre todos os membros da equipe cirúrgica e o paciente (na intensidade possível) são importantes para o sucesso.

 

Os seguintes passos, conjuntamente, compreendem o Protocolo Universal:

 

1.    O processo de verificação pré-operatório assegura que todos os documentos e estudos relevantes estejam disponíveis antes do início do procedimento e que tenham sido revistos e sejam consistentes entre si, com as expectativas do paciente e com a compreensão da equipe sobre o paciente, o procedimento, o sítio visado e, quando aplicável, a um implante. A falta de informações ou as discrepâncias devem ser abordadas antes do início do procedimento.

2.    A marcação do sítio cirúrgico identificará, sem ambigüidades, o local de incisão ou inserção visado. Para os procedimentos envolvendo a distinção entre a direita e a esquerda, as estruturas múltiplas (como os dedos das mãos e dos pés), ou os níveis múltiplos (como nos procedimentos na coluna), o sítio deve ser marcado de modo que a marca seja visível após o paciente ter sido preparado. Os enfermeiros são, muitas vezes, fundamentais para garantir que os sítios cirúrgicos sejam marcados, incentivando o envolvimento do paciente na marcação do sítio.

3.    Uma “pausa” logo antes do início do procedimento proporciona uma verificação final do paciente, do procedimento, do sítio e, quando aplicável, do implante correto.

 

Todo o processo de verificação deve ser interdisciplinar, envolvendo todos os membros da equipe. Ele exige comunicação ativa entre todos os membros da equipe cirúrgica/de procedimentos, consistentemente iniciado por um membro designado na equipe e conduzido de modo “seguro contra falhas”, isto é, o procedimento não é iniciado até que toda questão ou preocupação seja resolvida. Quando chegar a hora do processo de verificação verbal final, deve-se cessar toda a atividade na sala e permitir a participação. O procedimento deve ser declarado em voz alta, exatamente como aparece no formulário de consentimento informado. Os enfermeiros podem, ocasionalmente, sentir-se pouco à vontade ao insistir com a pausa logo antes do início do procedimento, mas devem ser leais e comprometidos com a segurança do paciente em suas interações com a equipe cirúrgica a fim de garantir que ocorra a verificação final.

 

Estratégia: As seguintes sugestões devem ser consideradas para garantir o comprometimento com o processo pré-operatório visando verificar o paciente, o sítio e o procedimento corretos:

 

      Desenvolver uma lista de verificação dos documentos que devem estar presentes e dos procedimentos que precisam ser completados antes do início de qualquer procedimento.

      Fazer com que o enfermeiro ou outro membro da equipe coloque o prontuário do paciente em uma estante na sala de cirurgia, abrindo-o nas anotações do cirurgião que descrevem o procedimento planejado. Isso permite que o cirurgião revise rapidamente o registro antes de iniciar o procedimento.

      Avaliar a equipe para assegurar que ela entende a política e os processos de verificação.

      Implementar um processo organizacional para marcar o sítio cirúrgico, envolver o paciente no processo de marcação e fazer com que a equipe cirúrgica confirme que o sítio tenha sido marcado. Em vez de dizer ao paciente o sítio específico, fazer a pergunta de maneira que exija que ele o informe (p. ex., “Qual das mãos estamos operando hoje?”).

      Embora isso não seja uma exigência, considerar a implementação de uma política de “sem marcação, sem cirurgia”.

      Se a lateralidade for um problema, descreva as palavras inteiramente na programação cirúrgica e no formulário de consentimento cirúrgico.

      Para a cirurgia na coluna, implementar um processo de marcação em dois estágios, como a seguir: (1) Marcar o nível geral do procedimento (cervical, torácico, lombar) pré-operatório, e (2) no intra-operatório, marcar os inter-espaços exatos a serem operados, usando a técnica de marcação radiográfica intra-operatória padronizada.

      Se o procedimento envolver raio X, verificar se os filmes estão na sala de cirurgia, corretamente rotulados e dispostos no visor.

      Verificar se o nome do paciente é o mesmo nome do filme, não o mesmo nome no invólucro.

      Se houver uma ferida ou lesão visível que é o sítio do procedimento visado, não é exigida a marcação. No entanto, se houver múltiplas feridas ou lesões e apenas algumas serão tratadas, as lesões a serem tratadas devem ser marcadas.

 

Papel da enfermagem nas áreas de enfoque prioritário da Joint Commission

A Joint Commission define áreas de enfoque prioritário (PFAs)[§] como processos, sistemas e estruturas, em uma organização de atendimento de saúde, que têm influência significativa na segurança e na qualidade do atendimento. Se esses procedimentos estiverem funcionando bem, existe maior probabilidade de resultados positivos. Alternativamente, os enfermeiros-líderes e as equipes de enfermagem talvez sejam capazes de encontrar padrões dentro dessas áreas que necessitem ser abordados.

O novo processo de credenciamento concentra-se nos processos e sistemas de atendimento aos pacientes críticos específicos da organização. A informação pré-inspeção de várias fontes sobre a organização de atendimento de saúde enfoca a inspeção de credenciamento sobre as áreas que são significativas para a segurança do paciente e a qualidade na organização. Essa metodologia – Processo de Foco Prioritário (PFP) – elabora a inspeção para satisfazer o perfil exclusivo de cada organização. O PFP resulta em duas áreas de informações essenciais para o enfoque sobre o processo de inspeção no local: os quatro principais grupos clínicos e de serviços da organização (CSGs) e suas áreas de enfoque prioritário (PFAs). Os CSGs classificam os pacientes e os serviços em populações distintas para as quais os dados podem ser coletados, como a obstetrícia, o trauma ou a cardiologia.

Os inspetores usam as áreas de enfoque prioritário para planejar uma inspeção local da organização, visando concentrar-se nos sistemas e processos, especialmente durante a atividade de rastreamento inicial. As PFAs, no entanto, também permitem que os hospitais focalizem as áreas aplicáveis a fim de investigar continuamente os pontos fortes e as fraquezas de seus próprios sistemas e processos, favorecendo a prestação do atendimento. Lembrar que as PFAs não representam as áreas em que a organização foi considerada sem comprometimento ou deficiente. Ao contrário, elas identificam as áreas da organização importantes para a prestação de atendimento seguro, de alta qualidade, para seus pacientes.

As 14 PFAs e o papel que a equipe de enfermagem desempenha em relação a elas são destacados a seguir.

 

1. Investigação e atendimento/serviços

A investigação apropriada determina o atendimento que o paciente recebe. A investigação ou a reinvestigação inadequada do paciente ou o fracasso em investigar ou reinvestigar os pacientes de maneira oportuna podem levar à permanência prolongada, ao tratamento desnecessário ou à omissão do tratamento necessário, resultando em eventos adversos graves. O atendimento que não é interdisciplinar pode ocasionar conflitos no atendimento.

 

Estratégia: Para superar os desafios relacionados com o planejamento da investigação e do atendimento, as organizações podem considerar as seguintes estratégias:

 

      Usar formulários interdisciplinares e padronizados de investigação e anotações de admissão

      Realizar triagem dos indivíduos quanto a risco de quedas, fuga, abuso, negligência, depressão, suicídio e desnutrição

      Assegurar a captação de informações completas

      Revisar regularmente os instrumentos de triagem e de investigação

      Assegurar o término de toda a investigação e reinvestigação antes de iniciar o planejamento do atendimento ou a revisão do plano de atendimento

      Usar uma abordagem interdisciplinar ao planejamento do atendimento

      Elaborar o processo de planejamento do atendimento para cada necessidade do indivíduo

      Priorizar as necessidades e as metas de atendimento do paciente

      Rever regularmente o plano de atendimento e revisá-lo conforme necessário

      Documentar o processo de planejamento do atendimento

 

2. Comunicação

É essencial que a equipe, os pacientes e os membros da família se comuniquem com eficácia. A falta de comunicação eficaz entre os próprios cuidadores ou entre cuidadores, pacientes e famílias, pode resultar em problemas de qualidade do atendimento, eventos adversos e problemas gerais nos procedimentos, tais como as prescrições mal-entendidas, as doses erradas ou a falta de medicação e a interrupção na continuidade do atendimento de um local para o outro.

Muitos enfermeiros enfrentam três desafios críticos à comunicação eficaz: desafios relacionados à cultura organizacional, relacionados aos métodos de comunicação e relacionados à educação, ao treinamento e ao pessoal.

 

Estratégia: As seguintes estratégias podem ajudar as organizações a criar e manter uma cultura que valorize e fortaleça a comunicação efetiva:

 

      Os enfermeiros-líderes devem, por meio do exemplo, estabelecer o tom para a criação de uma cultura honesta e aberta

      Encorajar a equipe de enfermagem a questionar ou esclarecer as prescrições consideradas inapropriadas, incompletas ou obscuras e proporcionar mecanismos claros e seguros para isso

      Implementar os sistemas, as políticas e os procedimentos para minimizar os problemas na comunicação

      Encorajar a participação do médico na implementação dos métodos eficazes de comunicação

 

3. Profissionais credenciados

Como principais defensores dos indivíduos a seu cuidado, os profissionais credenciados, incluindo os enfermeiros especialistas em alguns hospitais, estão em posição de liderança no que diz respeito à melhoria da qualidade e da segurança do atendimento de saúde. Eles próprios são um elemento principal nas áreas de enfoque prioritário por sua contribuição e seu papel de liderança participativa na equipe de atendimento de saúde do paciente.

 

Estratégia: Uma estratégia para as organizações medirem seu desempenho, garantindo a inclusão de profissionais credenciados nas atividades de melhoria do desempenho, é o monitoramento da composição dos comitês de melhorias ou das forças-tarefa quanto à participação dos profissionais licenciados independentes. As atividades de mensuração do desempenho que podem ser usadas para verificar a competência dos profissionais individuais ou dos grupos de profissionais incluem o uso de medicamentos, de sangue e componentes do sangue, os procedimentos cirúrgicos e outros, a eficácia dos padrões da prática clínica, a investigação médica e o tratamento dos pacientes, o afastamento significativo dos padrões estabelecidos da prática clínica, a educação dos pacientes e das famílias, a finalização correta, oportuna e legível dos registros clínicos dos pacientes e a participação no e o sucesso do programa de redução da permanência.

 

4. Uso de equipamento

A meta de um programa eficaz de uso de equipamento é garantir que o equipamento usado para o atendimento ao paciente esteja disponível, seguro e em funcionamento. A administração eficaz do equipamento médico deve resultar na redução dos perigos e riscos e na prevenção dos acidentes e das lesões aos pacientes e aos membros da equipe.

O uso do equipamento engloba a seleção, o fornecimento, a instalação e a manutenção do equipamento e dos suprimentos para a satisfação das necessidades do paciente e da equipe. Geralmente, inclui o equipamento móvel, assim como a administração dos suprimentos utilizados pelos membros da equipe (p. ex., luvas, seringas). O uso do equipamento não inclui o equipamento fixo, como os encanamentos de oxigênio e de gás e os sistemas de ar condicionado central, que é incluído no ambiente físico nas áreas de enfoque prioritário. O uso do equipamento inclui planejamento e seleção, manutenção, testes e inspeção, educação e promoção de instruções, fornecimento e instalação, bem como prevenção dos riscos relacionados com o equipamento e os suprimentos.

 

Estratégia: A equipe de enfermagem pode proporcionar participação valiosa nas decisões da seleção, assim como na identificação do equipamento necessitando de manutenção e na apropriabilidade dos suprimentos. Ela também deve conhecer o uso do equipamento e dos suprimentos selecionados e saber a quem contatar no caso de surgirem perguntas ou dúvidas. Quando os problemas ocorrem, a equipe de enfermagem deve relatar os incidentes (conforme exigência do Safe Medical Devices Act, de 1990), bem como os problemas, as falhas e os erros dos usuários em relação ao equipamento e aos suprimentos.

 

5. Controle da infecção

O controle da infecção inclui supervisão e identificação, prevenção e controle das infecções entre pacientes, funcionários, médicos e outros profissionais licenciados independentes, trabalhadores contratados, voluntários, estudantes e visitantes. Os exemplos de atividades de controle da infecção incluem higiene das mãos, uso do equipamento de proteção pessoal, procedimentos de precaução e isolamento, procedimentos de limpeza para desinfecção e esterilização, bem como a mensuração permanente do desempenho.

Esse processo sistemático, integrado, aplica-se a todos os programas, serviços e ambientes. Os elementos-chave do processo de controle de infecção incluem, mas não se limitam a supervisão, identificação, prevenção, controle, comunicação e mensuração.

 

Estratégia: A equipe de enfermagem age para prevenir a ocorrência de uma infecção (recebendo a vacina da hepatite B, observando as diretrizes agudas ou mantendo a limpeza do ambiente) e a disseminação da infecção (usando as precauções padronizadas ou universais e observando as diretrizes para a higiene das mãos).

 

6. Gestão da informação

A gestão eficaz dos dados é crucial para os resultados do atendimento de saúde, a qualidade do atendimento, a segurança do paciente e a melhoria do desempenho organizacional ou individual. Na realidade, o uso da informação está vinculado a quase todas as funções importantes que a equipe de enfermagem realiza – da investigação do paciente à educação do paciente e da família e da melhoria do desempenho à eficácia do pessoal.

 

Estratégia: A informação deve estar disponível de forma oportuna e quando necessária para apoiar a tomada de decisão do paciente. A equipe de enfermagem pode alcançar a gestão eficaz da informação das seguintes maneiras:

 

      Manter o sigilo e a segurança dos dados para respeitar os direitos do paciente

      Documentar os achados-chave da investigação, do atendimento proporcionado e da resposta do paciente ao atendimento

      Reduzir os erros por meio do registro oportuno dos dados

      Transmitir a informação correta, à pessoa correta, na ocasião correta

      Garantir que o registro clínico esteja disponível aos que necessitam dele

      Praticar o fornecimento legível de informações e garantir que nada seja omitido tanto ao escrever quanto ao utilizar um computador

      Obter e comunicar a informação sobre o consentimento informado

      Ajudar a garantir a transferência completa de informação na admissão, nas mudanças de turnos, durante as transferências do paciente e antes da alta

 

7. Administração da medicação

A avaliação do sistema de administração dos medicamentos envolve a mensuração do desempenho dos processos de uso de medicamentos, incluindo a administração (abrange a auto-administração) e o monitoramento dos medicamentos – e as reações do paciente a eles – por meio da continuidade de atendimento.

Em um esforço para garantir o fornecimento de atendimento oportuno e eficaz, as organizações rastreiam, muitas vezes, os dados relacionados com as idas e vindas das prescrições de medicamentos até a sua administração. Os hospitais poderiam rastrear as idas e vindas da farmácia desde o recebimento dos pedidos até a entrega nas unidades de enfermagem, ou a partir de itens como o tempo da “chegada do paciente ao início do tratamento” para a terapia trombolítica dos pacientes que se apresentam na emergência com infarto agudo do miocárdio. A mensuração dos eventos adversos relativos aos medicamentos e dos erros de medicação reais ou potenciais possibilita a identificação proativa de estratégias que reduzam a possibilidade de problemas de segurança para o paciente.

 

Estratégia: Para responder apropriadamente aos eventos adversos relacionados à medicação e aos erros potenciais ou reais, a equipe deve rastrear sua ocorrência e identificar as tendências merecedoras de investigação. Os erros e os eventos adversos relacionados aos medicamentos podem ocorrer em cada estágio do processo de uso de medicamentos. Muitas organizações, atualmente, rastreiam os eventos adversos e os erros de medicamentos por paciente/dia (p. ex., por 1.000 pacientes/dia). No entanto, rastrear por dose de medicamento (p. ex., por 10.000 doses de medicação) proporciona uma imagem da freqüência de erro mais precisa e independente do censo, criando um campo nivelado para comparar um período de tempo com outro ou uma unidade de enfermagem com outra.

 

8. Estrutura organizacional

A estrutura do hospital – derivada de sua missão, visão, valores e leis internas – é a estrutura estabelecida para determinar a visão, a finalidade e a direção para o apoio ao fornecimento de atendimento de qualidade efetivo em um ambiente seguro. Embora essa área de enfoque prioritário destaque a responsabilidade dos líderes da organização, a equipe de enfermagem tem papel específico em sua implementação ao cumprir as leis aplicáveis, os regulamentos e os padrões de credenciamento, além de observar o código de comportamento ético do hospital. Os enfermeiros-líderes também devem assegurar que as agências contratantes encaminhem uma equipe de enfermagem competente e qualificada, orientando-a apropriadamente ao hospital e à unidade.

 

9. Orientação e treinamento

A orientação e o treinamento minuciosos garantem que os membros da equipe tenham o conhecimento e as habilidades para desempenhar as responsabilidades que lhes forem atribuídas. O conhecimento e as habilidades da equipe de enfermagem são essenciais para a capacidade da organização de realizar sua missão de prestar atendimento de alta qualidade, efetivo e seguro. Os membros da equipe conhecedores e competentes têm menos probabilidade de cometer erros e mais capacidade de garantir a segurança do paciente.

 

Estratégia: A liderança deve apoiar a orientação e o treinamento da equipe por meio da criação e da manutenção de uma cultura de aprendizado e do fornecimento dos recursos necessários para a promoção de programas eficazes de orientação e treinamento. As seguintes estratégias podem ajudar a garantir o âmbito e o cronograma apropriados da orientação e do treinamento:

 

      Elaborar a orientação para o público adequado

      Proporcionar orientação e treinamento oportunos (ou seja, antes que as pessoas comecem a trabalhar sem supervisão)

      Considerar o seqüenciamento da maneira pela qual cada tipo de orientação é proporcionado

      Oferecer programas de orientação amplos

      Oferecer treinamento nos novos equipamentos ou nos processos novos ou revisados

      Assegurar a cobertura de informações específicas ao paciente

      Enfatizar os aspectos de segurança do paciente relacionados ao trabalho

      Assegurar a orientação minuciosa sobre a administração das emergências

      Proporcionar orientação e treinamento sobre os riscos de segurança conhecidos para o paciente e os empregados

 

10. Segurança do paciente

A segurança efetiva do paciente implica a identificação proativa dos riscos potenciais e reais de segurança, a identificação das causas subjacentes do potencial e a realização das melhorias necessárias para a redução do risco. Além disso, também envolve o estabelecimento de processos que respondam aos eventos-sentinela, a identificação das causas por meio da análise da causa-raiz e a realização dos melhoramentos necessários. Esse processo envolve uma abordagem baseada em sistemas que examina todas as atividades na organização, contribuindo para a manutenção e a melhoria da segurança do paciente, tais como o progresso no desempenho e a administração dos riscos. Estes visam garantir que as atividades funcionem juntas, não de maneira isolada, para melhorar o atendimento e a segurança.

A abordagem baseada em sistemas é dirigida pela liderança da organização e ancorada em sua missão, sua visão e seu plano estratégico. Deve ser: endossada e apoiada ativamente pela equipe médica e pela liderança de enfermagem; implementada pelos diretores; integrada e coordenada na organização por todo o pessoal, inclusive a enfermagem; e continuamente sujeita à reengenharia com o uso de modalidades de desempenho comprovadas e proativas.

Além disso, a redução efetiva dos erros e de outros fatores que contribuem para os resultados adversos não-intencionais na organização exige um ambiente em que os pacientes, suas famílias, a equipe da organização e as lideranças possam identificar e administrar os riscos potenciais e reais à segurança. Tal ambiente encoraja o aprendizado organizacional sobre os erros e apóia o compartilhamento desse conhecimento a fim de efetuar mudanças comportamentais na própria organização de atendimento de saúde e em outras que buscam melhorar a segurança.

 

11. Ambiente físico

Refere-se a um ambiente seguro, acessível, funcional, sustentador e eficaz para os pacientes, membros da equipe, trabalhadores e outros indivíduos pela administração do projeto físico, construção e novo projeto; manutenção e teste; planejamento e melhoramento; e prevenção de risco, definida em termos de utilidade, proteção de incêndio, segurança, privacidade, estocagem e materiais perigosos e lixo. O ambiente físico pode apoiar ou atrapalhar a qualidade e a segurança do atendimento. Um ambiente físico projetado e administrado apropriadamente apóia e mantém a dignidade do paciente, permite a facilidade de interação, reduz os estressores e encoraja as famílias a participar da prestação do atendimento.

 

Estratégia: Embora esteja sob a responsabilidade das lideranças e da equipe que administram o ambiente físico, a equipe de enfermagem também pode desempenhar seu papel na manutenção do ambiente seguro pela disposição apropriada das agulhas e objetos pontiagudos contaminados, pelo uso seguro dos equipamentos e pelo feedback sobre o projeto das áreas de atendimento ao paciente.

 

12. Especialização e atividade de melhoria da qualidade

A melhoria da qualidade identifica a abordagem colaborativa e interdisciplinar ao estudo contínuo e à melhoria dos processos de prestação de serviços de atendimento de saúde para o atendimento das necessidades dos consumidores e outros. Envolve a identificação, a mensuração, a implementação, o monitoramento, a análise, o planejamento e a manutenção dos processos para garantir seu funcionamento eficaz. Os exemplos de atividades para a melhoria da qualidade incluem o projeto de um novo serviço, o fluxograma do processo clínico, a coleta e a análise de dados sobre as medidas de desempenho ou os resultados do paciente, comparando-se o desempenho da organização com o de outras organizações, selecionando-se as áreas de atenção prioritária e experimentando novas maneiras de realização de uma função.

 

Estratégia: Os desafios de mensuração para a melhoria da qualidade são numerosos, mas estratégias específicas podem ser perseguidas pelas lideranças e pela equipe para assegurar a mensuração efetiva necessária. Deve-se enfocar os esforços para a coleta de dados de um processo problemático em seus passos mais difíceis, ou seja, selecionar medidas não porque os dados são facilmente obtidos ou para fazer a unidade ter uma boa aparência, mas escolher aquelas com potencial de impacto positivo na maneira como o atendimento é prestado.

 

Estratégia: É importante garantir que os instrumentos e as medidas escolhidas sejam válidos e confiáveis. As medidas válidas identificam oportunidades para a melhora e demonstrarão, afinal, a melhora real nos resultados e na qualidade do atendimento. As medidas confiáveis medem, com precisão e consistentemente, o que foram destinadas a medir nos múltiplos ambientes de atendimento de saúde. Ao reparar a coleta de dados, deve-se assegurar sua eficiência e eficácia e manter a integridade dos dados ao longo do processo.

 

Depois de coletar, agregar e analisar os dados, as equipes de melhoria estão capacitadas a recomendar modificações nos processos e a dar assistência ao projeto e à implementação de novos processos. Seu pessoal deve proporcionar a perspectiva crítica da enfermagem às equipes de melhoria do desempenho multidisciplinar. Não somente o pessoal obterá ganhos por contribuir para a melhoria do atendimento ao paciente, mas também irá se valorizar individualmente com maior conhecimento e habilidades pela participação em tal projeto.

A Tabela 5.5 fornece uma lista de verificação da melhoria do desempenho. O estudo de caso apresentado em seguida salienta como um hospital integra a enfermagem a uma iniciativa de melhoria de desempenho de alta prioridade.

 

Tabela 5.5. Checklist de melhoria de desempenho

      Tornar-se conhecedor das necessidades do cliente. Coletar informação sobre as expectativas do paciente e do cliente interno. Identificar os processos visando melhorias. Avaliar e medir o impacto da melhoria sobre o atendimento do paciente em que for garantida.

      Estabelecer alvos desafiadores para melhor produtividade e satisfação. Garantir que objetivos claros para a melhoria sejam estabelecidos, comunicados e revistos.

      Reduzir o tempo não-produtivo e dinamizar os processos. Reduzir os atrasos e eliminar as tarefas desnecessárias. Focalizar a redução do tempo de conversão e reprogramar os recursos para nivelar os períodos de pico. Melhorar os métodos e procedimentos reduzindo as tarefas desnecessárias. Identificar os passos que consomem tempo. Avaliar a seqüência de eventos.

      Eliminar ou reduzir a variação. Determinar por que o esforço de trabalho leva a resultados variáveis. Estabelecer um padrão de mensuração e de comunicação para visar causas especiais de variação. Desenvolver, documentar e treinar os indivíduos sobre os processos mais conhecidos.

      Automatizar as tarefas consumidoras de tempo ou repetitivas. Identificar instrumentos que melhorem a qualidade e o tempo do processo. Usar de forma crescente os sistemas de informação para facilitar a entrada da informação, sua recuperação e sua análise. Avaliar as novas tecnologias para dinamizar os processos.

      Melhorar a produtividade por meio do treinamento. Identificar as necessidades de treinamento no trabalho e na tarefa e organizacionais com base nos modelos de competência. Estabelecer metas para o treinamento.

Fonte: Reimpressa com permissão de Time Is Money – Labor Analysis Toolkit; © 2002 by Healthcare Financial Management Association.

 

Estudo de caso

Nebraska Methodist Hospital: iniciativa de melhoria do desempenho para reduzir eventos de falha de resgate[**]

 

O Nebraska Methodist Hospital, em Omaha, Nebraska, desejava abordar as situações de falha de resgate no hospital e identificar e implementar oportunidades de melhoria para reduzir o número de ocorrências. Foi formado um comitê para revisar objetivamente e analisar o atendimento de enfermagem, visando determinar se os aspectos de desempenho contribuíam para o atraso nos esforços de resgate.

O falha de resgate descreve a incapacidade do clínico de salvar a vida de um paciente hospitalizado após o desenvolvimento de complicações. Previamente usado para avaliar as práticas da equipe médica, as contribuições de enfermagem a essas situações têm sido descritas na literatura. A presença contínua dos enfermeiros à cabeceira os coloca em posição privilegiada para detectar mudanças no estado do paciente e para iniciar respostas no atendimento e no tratamento, que podem alterar favoravelmente o curso do paciente. Inversamente, as mudanças adversas não-detectadas ou o fracasso em intervir podem resultar no agravamento e mesmo na morte, pois os recursos fisiológicos necessários para restabelecer a homeostasia estão exauridos.

A supervisão ou documentação do estado modificado do paciente, no entanto, não é adequada. O pessoal de enfermagem deve reconhecer as investigações e os achados anormais e correlacioná-los com os fatores de outros pacientes que sugerem a possibilidade do início de uma complicação. Devem, então, mobilizar recursos para corrigir o problema ou comunicar as mudanças aos outros profissionais capazes de iniciar as intervenções terapêuticas. Tudo isso deve ser feito prontamente para a obtenção de um resultado ideal para o paciente.

O efeito do atendimento de enfermagem na falha de resgate pode ser visto como uma trajetória, como a mostrada na Figura 5.2. O modelo enfatiza a importância do reconhecimento e da intervenção precoces nas complicações potenciais no ambiente de atendimento agudo.

 

Figura 5.2. Trajetória do papel da enfermagem nos incidentes de falha de resgate.

 

 

Um Comitê de Falha de Resgate foi formado com representantes de várias categorias de enfermagem e subordinadas, incluindo a administração (executivo de serviços, líder-executivo), o apoio clínico (enfermeiro clínico especialista, gerente de atendimento), os prestadores de atendimento direto (enfermeiro de equipe, terapeuta respiratório) e o pessoal da melhoria do desempenho. Um enfermeiro clínico-especialista e um líder de serviço presidem o comitê e todas as unidades de atendimento do paciente estão representadas no comitê.

O sucesso do Comitê de Falha de Resgate será determinado pela avaliação das seguintes medidas:

 

      Índice de mortalidade ajustado ao risco

      Taxas de transferências não-planejadas com aspectos de atendimento identificados

      Índice de paradas cardiopulmonares

      Número de mortalidades inesperadas

 

Espera-se que os planos de ação de desempenho resultantes dos comitês reduzam os índices nessas medidas.

 

Busca na literatura. A literatura sustentava a noção de que a maior parte das paradas cardíacas, no hospital, era resultado de fatores individuais ou do sistema que, se reconhecidos e corrigidos, poderiam ser prevenidos. A parada cardíaca resulta em alto risco de dano grave, com apenas 9% dos pacientes sobrevivendo subseqüentemente à alta hospitalar.

Os sinais e os sintomas de deterioração na condição do paciente, que, freqüentemente, precedem a parada cardiopulmonar, foram bem documentados em dois estudos diferentes, que constatam a presença dos sinais de alerta na maior parte dos pacientes com parada cardíaca. Nesses estudos, os sinais de instabilidade estavam presentes, muitas vezes, 6 a 8 (ou mais) horas antes do evento. Apesar desses sinais premonitórios, o reconhecimento inadequado, a comunicação incompleta, a falta de intervenção ou outros aspectos do desempenho foram considerados contribuintes para a eventual parada cardiopulmonar do paciente.

Também ficou claro que algumas complicações eram inevitáveis. Existem pacientes que, devido aos fatores co-mórbidos, à patologia inicial ou aos procedimentos de alto risco, podem não sobreviver à hospitalização apesar do atendimento correto. Na realidade, embora a maior parte da população expresse o desejo de morrer em casa, alguns pacientes ingressam no hospital com uma expectativa muito realista da morte, como os que são admitidos no hospital para medidas de conforto e não para intervenções curativas.

A Tabela 5.6 apresenta uma lista parcial de referências usadas pela equipe em sua busca na literatura.

 

Tabela 5.6. Busca na literatura sobre falha de resgate

1.    Clarke S., Aiken L.: Failure to rescue. Am J Nurs 103 (1): 42-47, 2003.

2.    Buist M. et al.: Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrest in hospital: Preliminary study. BMJ 324 (7334): 387-90, Feb. 16, 2002.

3.    Franklin C., Mathew J.: Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest: Analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med 22 (2): 244-47, 1994.

4.    Hodgetts T.et al.: Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital. Resuscitation 54 (2): 115-23, 2002.

5.    The Gallup Organization. Knowledge and attitudes related to hospice care: Survey conducted for the National Hospice Organization. Princeton, NJ: The Gallup organization, Sep.1996. In Emanuel L.L. et al. (eds): Education in Palliative and End-of-Life Care (EPEC) Curriculum. Chicago: EPEC Project (www.epec.net), 2003.

Fonte: Nebraska Methodist Hospital, Omaha, NE. Usada com permissão.

 

Coleta de dados. Inicialmente, os casos para análise incluíam todos os pacientes vitimados por uma parada cardiopulmonar, morte durante a internação ou transferência não-planejada para um nível mais alto de atendimento. Devido à limitação de pessoal e à restrição de tempo, logo ficou aparente que a análise de todos esses casos não seria realista. Os casos foram reduzidos a subgrupos dessa amostra, com a intenção de incluir os com maior probabilidade de permitir informações sobre as oportunidades perdidas:

 

      Transferências não-planejadas para um nível mais alto de atendimento

      Mortalidades inesperadas (definidas como todas as mortes de pacientes internados não designadas como atendimento de conforto e que não exigiram atendimento crítico na admissão)

      Parada cardíaca

 

Os dados sobre as paradas cardíacas e as mortes inesperadas estavam disponíveis em comitês preexistentes. Esses dados são resumidos e enviados mensalmente ao Comitê de Falha de Resgate para serem revisados. Um especialista em qualidade clínica identifica os aspectos de atendimento, a partir da revisão desses casos, para confirmar aqueles em que esses aspectos podem ter contribuído para as mortes inesperadas e as paradas cardíacas. Nos casos em que os aspectos de atendimento forem reconhecidos, é enviada uma narrativa clínica resumida para o enfermeiro alocado na unidade para posterior revisão e validação.

Até agora, as transferências não-planejadas para um nível mais alto de atendimento compreendem o maior número de casos reconhecidos de falha de resgate. Os enfermeiros da unidade identificam as transferências não-planejadas para revisão do comitê com a ajuda de pessoal experiente capacitado para o processo de revisão. Cada enfermeiro revisa os relatórios diários impressos automaticamente, listando todas as transferências de pacientes entre unidades, visando identificar os que foram transferidos para uma unidade de atendimento de nível mais alto. O enfermeiro conduz, então, uma revisão dos registros médicos disponíveis, para determinar se a causa para a transferência envolveu uma complicação. Pode haver necessidade de maior investigação visando determinar a contribuição dos aspectos de atendimento de enfermagem. Algumas vezes, talvez sejam exigidos fatos adicionais, como falar com os prestadores de atendimento ou com outros diretamente envolvidos com o paciente na ocasião ou imediatamente antes dos eventos em questão.

 

Análise dos dados. Quando o enfermeiro confirma que os aspectos de atendimento contribuíram para a transferência não-planejada, para a morte ou parada, os dados são classificados de acordo com a complicação médica presente e o aspecto de desempenho que contribuiu para a complicação.

Os aspectos de desempenho são organizados com base em um modelo adaptado usado por Hodgetts e colaboradores (ver Tabela 5.6), em seu estudo sobre a incidência, a localização e as razões para as paradas cardíacas evitáveis no hospital, nas seguintes categorias:

 

      Atraso no diagnóstico

      Tratamento incompleto anterior à parada

      Sinais clínicos de deterioração não-observados ou ausência de ação adequada

      Resposta inadequada ou ausência de resposta aos resultados laboratoriais anormais

      Atraso de notificação pelo enfermeiro

      Atraso na resposta do médico

      Fracasso da avaliação radiográfica

      Uso inapropriado da medicação

 

A equipe procura os padrões emergentes para desenvolver estratégias dirigidas às áreas de ocorrência mais freqüente. A literatura sugere que fatores adicionais, incluindo o pessoal, a experiência clínica e o nível educacional, podem afetar os resultados do paciente. Essa informação, juntamente com os dados categorizados e a descrição detalhada do evento real, é inserida em uma base de dados computadorizada pelo enfermeiro ou por alguém designado. Uma análise “em profundidade” para determinar a causa-raiz da ocorrência de falha de resgate é crítica para o processo.

Os dados são resumidos pelo departamento de PI mensalmente. É calculado o índice de falha de resgate em cada unidade de atendimento ao paciente (número de situações de pacientes com aspectos identificados/1.000 pacientes/dia). Além disso, uma taxa composta é tabulada para todas as unidades relatadas a cada quatro meses. O Comitê de Transferência Não-planejada revisa os dados resumidos, incluindo as situações específicas e as revisões “em profundidade”, mensalmente, a fim de identificar as tendências e os padrões e estabelecer planos de ação para a abordagem dos problemas detectados.

 

Planos de ação. Os planos de ação para os aspectos de desempenho identificados são desenvolvidos e implementados nos níveis do indivíduo (membro da equipe), da unidade ou dos sistemas. Quando um aspecto de desempenho de um membro individualmente é considerado contribuinte à ocorrência da falha de resgate, a informação é imediatamente compartilhada com a equipe envolvida, de maneira não-ameaçadora. Isso proporciona uma oportunidade de aprendizado para a obtenção de melhores resultados nas situações futuras. A narrativa clínica ou o estudo de caso têm sido considerados muito eficazes para essa finalidade. Compartilhar a narrativa clínica com a equipe não envolvida diretamente no caso específico também é útil para sensibilizar outros sobre as modalidades ideais de atendimento e as áreas de problemas potenciais.

Os temas de desempenho e as complicações clínicas recorrentes são lidados no nível da unidade e do comitê. Os planos de ação mais amplos podem visar os processos ou sistemas da unidade ou da organização em geral. Por exemplo, depois de vários meses de coleta de dados, a falência respiratória emergiu como a complicação clínica mais comum. Uma pesquisa descobriu que os aspectos de desempenho relacionados incluíam a falha no reconhecimento dos sinais clínicos de deterioração e o atraso ou a omissão na notificação. As estratégias para a abordagem dos aspectos de desempenho identificados foram desenvolvidas e estão resumidas na complicação clínica “Falência Respiratória” (ver Figura 5.3).

 

Figura 5.3. Análise em profundidade da complicação clínica: falência respiratória

 

 

Os aspectos identificados influenciam o desenvolvimento dos sistemas de apoio clínico que, por sua vez, influenciam as fases precoces e tardias da trajetória da falha de resgate (apresentadas na Figura 5.2). Por exemplo, um novo sistema de planejamento do atendimento inclui alertas integrados que avisam sobre uma possível necessidade de intervenção precoce da equipe, como a documentação do peso. O registro de uma variação de peso de 1 kg ou mais em 24 horas gerará um alerta visual, chamando a atenção sobre a necessidade de nova investigação da exatidão do peso, notificação do médico e determinação do efeito sobre o estado respiratório do paciente.

Uma estratégia adicional, que logo se transformará em piloto, é a Equipe de Emergência Médica (EEM), que pode ser vista como uma equipe “pré-código”. A ativação de uma resposta EEM traz rapidamente um enfermeiro experiente em atendimento crítico, um terapeuta respiratório e um supervisor à cabeceira do paciente instável. Esses profissionais especializados auxiliam na análise da situação e, então, fazem recomendações ou implementam intervenções terapêuticas. A diminuição da incidência de transferências para níveis mais altos de atendimento, de paradas cardíacas no hospital, de morte após a parada cardíaca e de mortalidade geral no hospital tem sido relatada em outras instituições após a implementação de uma equipe de EEM.

 

13. Direitos e ética

Os pacientes têm o direito fundamental a um atendimento que preserve sua dignidade e respeite seus valores culturais, psicossociais e espirituais. A maneira com que a equipe de enfermagem trata os pacientes tem um impacto significativo sobre a experiência do paciente e sua resposta ao tratamento. Os direitos e a ética, como área de enfoque prioritário, relacionam-se com o comportamento do hospital dirigido aos seus pacientes; com a responsabilidade de prestar atendimento que preserve a dignidade; que respeite os valores culturais, psicossociais e espirituais; e que reconheça o impacto desses fatores sobre os resultados melhores dos pacientes.

 

Estratégia: A equipe de enfermagem afeta os direitos e a ética do seguinte modo:

 

      Proporcionando atendimento respeitoso e com consideração

      Envolvendo os pacientes e as famílias em todos os aspectos do atendimento e da tomada de decisão

      Proporcionando ao paciente e à família a informação que os auxiliará a tomar decisões sobre o atendimento, em uma linguagem e de uma maneira que possam compreender

      Aprendendo e respeitando as práticas culturais e as crenças espirituais que afetam a comunicação verbal e não-verbal, as práticas dietéticas, as práticas alternativas de atendimento de saúde e as práticas da morte e do morrer

      Respeitando as instruções antecipadas e as preferências de atendimento no final da vida

      Proporcionando uma investigação minuciosa da dor e eficácia em sua administração

      Assegurando a segurança do paciente, a privacidade pessoal e o sigilo da informação

 

14. Pessoal

Manter um número adequado de indivíduos que possuem as habilidades e o treinamento apropriados permite que o hospital forneça atendimento seguro e de alta qualidade. A formação efetiva do pessoal tem sido vinculada positivamente a melhores resultados clínicos, menores índices de mortalidade, permanências mais curtas e custos reduzidos de atendimento ao paciente. Para formar o pessoal hospitalar, as qualificações e as expectativas devem ser definidas para toda a equipe, as competências investigadas e os recursos humanos alocados apropriadamente.

 

Estratégia: As estratégias para atingir e manter um pessoal de enfermagem efetivo são as seguintes:

 

      Definir com exatidão as competências e expectativas essenciais e específicas ao trabalho e documentá-las

      Avaliar as competências definidas de todo o pessoal inicialmente e de forma permanente

      Desenvolver descrições de trabalho escritas e ligar as avaliações de desempenho a elas

      Alocar recursos humanos apropriadamente para preencher as responsabilidades de atendimento de cada departamento

      Diversificar o treinamento da equipe para ajudar a garantir a adequação do pessoal

      Monitorar a eficácia do pessoal triando os indicadores a fim de identificar as necessidades da equipe

      Assegurar, por meio de provisões contratuais, que as agências de contratação forneçam pessoal qualificado e competente

      Comunicar as expectativas para o atendimento sensível cultural e lingüisticamente

      Limitar o uso de horas extras obrigatórias às situações emergenciais

      Revisar regularmente os planos de pessoal e a programação de trabalho

 

Incorporação das áreas de enfoque prioritário à prática. O hospital receberá uma lista das principais áreas de enfoque prioritário ao obter acesso à Revisão Periódica de Desempenho e imediatamente antes da inspeção local. A lista pode mudar se a Joint Commission receber informação adicional sobre o hospital nesse período. Essas informações podem ser dados do Escritório de Monitoramento da Qualidade da Joint Commission, resultados das inspeções especiais ou das inspeções aleatórias não-anunciadas, novas medidas essenciais ORYX® ou dados externos.

As áreas de enfoque prioritário podem ajudar a identificar e priorizar os alvos de segurança necessários ao paciente. Para cada uma das áreas de enfoque prioritário identificadas, o Relatório Enfocado na Prioridade incluirá a definição e os subprocessos relacionados. Usando a lista de padrões aplicáveis e seus manuais de credenciamento, pode-se realizar uma auditoria para verificar como está o desempenho da organização nessas áreas-chave. Caso se considere que as áreas adicionais representam aspectos-chave de segurança na instituição, revisar também os subprocessos e os padrões a eles associados.

 

Estratégia: Assim como os pesquisadores usam a “metodologia de rastreamento” para acompanhar a trajetória do atendimento de inúmeros pacientes ativos em áreas de serviço selecionadas, visando rastrear o atendimento que receberam, a enfermagem pode usar a mesma metodologia para a auto-investigação. Essa metodologia possibilita à equipe rastrear os pacientes através das áreas de enfoque prioritário identificadas e analisar os sistemas da unidade ou da organização a elas relacionados. Ao falar com a equipe em cada área ou departamento onde o paciente esteve, lembrar de focalizar as áreas de enfoque prioritário listadas em seu relatório.

 

Tome-se como exemplo o paciente cardíaco que se transferiu da emergência para o diagnóstico, unidade de enfermagem, anestesia/cirurgia/atendimento intensivo. Quando uma das suas áreas de enfoque prioritário for a comunicação, pode-se incluir uma avaliação de como os profissionais em cada departamento comunicaram as avaliações, os resultados dos exames, o monitoramento permanente, as preocupações especiais, e assim por diante, uns para os outros – tanto verbalmente quanto por meio do registro médico. Também é possível verificar como o planejamento do atendimento multidisciplinar foi realizado e como o paciente e a família foram orientados sobre os testes necessários, quais procedimentos tiveram lugar e qual foi o atendimento após a alta.

O monitoramento dessas áreas pode ajudar a equipe a eliminar as deficiências e favorecer a forma como os sistemas são implementados. O Quadro 5.1 proporciona orientação sobre a condução de um rastreamento no hospital.

 

Quadro 5.1. Realizar os próprios rastreamentos

Estratégia: Os rastreamentos podem ajudar os enfermeiros-líderes e a equipe a obter um quadro completo do desempenho da unidade ou do hospital nos aspectos de atendimento e segurança. Conduzir o próprio rastreamento pode ajudar a realizar o seguinte:

 

      Determinar a eficácia do projeto de seu processo na prestação de atendimento de saúde seguro e altamente qualificado

      Gerar idéias para o melhoramento dos processos

      Educar os membros da equipe sobre esse novo elemento do processo de credenciamento e aumentar seu conforto ao falar com os avaliadores

      Identificar as áreas de não-comprometimento

      Demonstrar o vínculo entre os padrões da Joint Commission e os aspectos de atendimento e de segurança do paciente

 

O enfermeiro-líder pode usar os mesmos avaliadores de processo depois de conduzir os próprios rastreamentos. Quando a organização obtém acesso ao instrumento de Revisão Periódica do Desempenho e, novamente, duas semanas antes da inspeção completa, o enfermeiro-líder também receberá um resumo dos principais grupos clínicos e serviços e áreas de enfoque prioritário.

As seguintes diretrizes podem ser adaptadas a qualquer ambiente de atendimento de saúde ou população de pacientes na condução de um rastreamento:

 

1.    Selecionar uma área de alto risco a ser rastreada. Verificar o Relatório Resumido de Processo de Foco Prioritário para os principais grupos clínicos e serviços e áreas de enfoque prioritário. Essas listas representam as populações e os serviços dos quais se escolherá os indivíduos para o rastreamento e os processos e sistemas importantes que podem ser abordados com enfoque extra. As quatro principais áreas de enfoque prioritário podem ser: a comunicação, a estrutura organizacional, a administração da informação e a investigação e o atendimento/serviços; pode-se observar mais de perto essas áreas na organização para os rastreamentos.

2.    Selecionar uma amostra dos registros disponíveis de atendimento ao paciente. Pautar a seleção nos grupos clínicos e serviços. Se a informação do Processo de Foco Prioritário ainda não estiver disponível, pode-se tentar escolher pacientes que receberam atendimento em tantas áreas quantas possível; desse modo, pode-se avaliar os processos em toda a organização e na continuidade do atendimento.

3.    Planejar seu rastreamento. Com base no registro do paciente, fazer uma lista das disciplinas ou das áreas que estiveram envolvidas no atendimento ou no tratamento de cada indivíduo. Por exemplo, um paciente transferido para uma unidade de reabilitação, após ser submetido à colocação de prótese do quadril, pode ser acompanhado desde a educação pré-admissão, por meio da investigação da admissão, anestesia e serviços cirúrgicos, atendimento intensivo, unidade de enfermagem habilitada, farmácia, serviços dietéticos e fisioterapia.

 

Para cada área, fazer outra lista de pessoal representativo que necessita ser entrevistado e dos padrões aplicáveis que devem ser abordados. É possível que se queira ter os membros da equipe que realmente prestaram atendimento e serviços a um paciente específico (também identificado a partir do registro médico) à mão, embora qualquer membro da equipe desempenhando a mesma função possa ser entrevistado. Informar aos participantes, tais como os médicos atendentes, os enfermeiros, os farmacêuticos, os terapeutas, os nutricionistas, os técnicos laboratoriais e outros, de que deverão estar disponíveis.

Com base nos serviços prestados, pode ser feita uma lista dos padrões da Joint Commission, a partir do manual de credenciamento atual, que se apliquem a cada departamento a ser visitado. Não esquecer de incluir as Exigências para Participação no Credenciamento, como o compromisso com as Metas Nacionais de Segurança do Paciente e as exigências de mensuração do desempenho (se aplicáveis). Os rastreadores e as questões dependem das exigências dos padrões individuais. Conduzir entrevistas com as equipe em todas as áreas.

 

4.    Conduzir o rastreamento. Fazer com que os membros da equipe conhecedores dos padrões da Joint Commission desempenhem o papel de avaliadores e visitem as áreas mapeadas no plano. Fazer com que conduzam as entrevistas, revisem os registros, e assim por diante, como explicado previamente. Enfocar os diversos padrões relacionados com o processo e as áreas de enfoque prioritário. Depois, formular perguntas sobre o paciente sendo rastreado, não sobre uma situação hipotética. Procurar os pontos fortes e as fraquezas em seus sistemas que podem ser visados para melhoria significativa.

5.    Usar os resultados para identificar as áreas para melhorias. Os aspectos de comprometimento encontrados durante o rastreamento podem ajudar a priorizar os esforços de melhoria. Por exemplo, ao descobrir que as reavaliações para a dor não estão sendo realizadas oportunamente, pode-se decidir deslocar recursos para a equipe de administração da dor durante o trabalho.

 

Repetir esse processo inúmeras vezes para identificar seus pontos fortes, assim como as tendências nos aspectos de comprometimento que necessitam ser melhoradas.

 

Fonte: Joint Commission Resources: Tracer Methodology: Tips and Strategies for Continuous Systems Improvement. Oakbrook Terrace, IL:

JCR, 2004.

 

Referências

1.        Institute of Medicine (Ann Page, ed.): Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses. Washington, DC: National Academies Press, 2004. http://books.nap.edu/catalog/10851.html?infocus_4.1.

2.        Rogers A.E. et al.: The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Aff 23 (4): 202-11, 2004.

3.        Clarke S.P.: Balancing staffing and safety, part 2 of 2. Nurs Manag 34 (6): 44-48, 2003.

4.        Clark S.P. et al.: Organizational climate, staffing, and safety equipment as predictors of needlestick injuries and near-misses in hospital nurses. Am J Infect Cont 30 (4): 207-16, 2002.

5.        Pronovost P.J. et al.: Senior Executive Adopt-a-Work Unit: A model for safety. Jt Comm J Qual Safe 30 (2): 590-68, 2004.

6.        Simpson K.R., Knox G.E.: Adverse perinatal outcomes: Recognizing, understanding & preventing conmon accidents. AWHONN Lifelines 7 (3): 224-235, 2003. http://awhonnlifelines.awhonn.org/cgi/content/full/7/3/224.

7.        Osborne J., Blais K., Hayes, J.S.: Nurses’ perceptions: When is it a medication error? J Nurs Adm 29 (4): 33-38, 1999.

8.        News Release: National Quality Forum endorses national voluntary consensus standard for nursing-sensitive performance measures and endorses two additional nursing home performance measures. National Quality Forum for Health Care Quality Measurement and Reporting. Jan. 30, 2004.

9.        Joint Commission Resources: Special report. 2005 Joint Commission National Patient Safety Goals: Practical strategies and helpful solutions for meeting these goals. Joint Commission Perspectives on Patient Safety 4 (9): 1-16, 2004.



[*] IOM = Institute of Medicine’s.

[†] N. de R.T.: Magnet Recognition: é um sistema de credenciamento de serviços de enfermagem desenvolvido nos Estados Unidos.

[‡] N. de R.T.: Request for Review of an Alternative Approach to a 2005 National Patient Safety Goal Requirement.

[§] N. de R.T.: Priority focus areas – PFAs.

[**] Este estudo de caso foi desenvolvido por Jackie Thienlen, RN, MSN, APRN, Clinical Quality Specialist e Celeste Felix, CNS, RN, MSN, Clinical Nurse Specialist no Departamento de Emergência, Nebraska Methodist Hospital (Omaha).

 

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