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apendicite aguda

Autor:

Lucas Santos Zambon

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Doutorando do HC-FMUSP. Médico da Disciplina de Emergências Clínicas do HC-FMUSP. Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 18/10/2013

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Introdução

         Quanto à anatomia, o apêndice vermiforme está localizado na base do ceco, próximo da válvula ileocecal. O seu fornecimento de sangue – a artéria apendicular – é um ramo terminal da artéria ileocólica. Histologicamente, a parede do apêndice contém todas as camadas da parede do cólon: mucosa, submucosa, muscular (longitudinal e circular) e serosa. A mucosa e a submucosa contêm células linfoides B e T, que têm função imunológica no intestino e vão atrofiando com o passar dos anos. Sua extremidade pode estar em diferentes posições: retrocecal, subcecal, pré-ileal, pós-ileal e pélvica.

         O quadro patológico segue um continuum que se inicia com inflamação da parede apendicular, seguindo com isquemia localizada, perfuração e desenvolvimento de um abscesso ou peritonite generalizada. A obstrução do apêndice é frequentemente implicada no desenvolvimento da apendicite, porém nem sempre é identificada. Esta obstrução do apêndice pode ser causada por fecalitos (massas de fezes duras), cálculos, hiperplasia linfoide, processos infecciosos e tumores benignos ou malignos. Em jovens, a principal causa é a hiperplasia folicular devido à infecção. Em pacientes mais idosos, as causas mais comuns são fibrose, fecalitos ou neoplasia (carcinoide, adenocarcinoma ou mucocele). Em áreas endêmicas, parasitas podem causar obstrução em qualquer faixa etária.

         Quando a obstrução do apêndice é a causa de apendicite, esta leva a um aumento na pressão luminal e intramural, resultando em trombose e oclusão dos pequenos vasos na parede apendicular e estase do fluxo linfático. Com a progressão do comprometimento linfático e vascular, a parede do apêndice torna-se isquêmica, chegando a ficar necrótica. Uma vez que inflamação e necrose significativaa ocorrem, o apêndice está em risco de perfuração, o que leva à formação de abscessos localizados ou peritonite difusa. Nesta situação, o apêndice está sujeito a crescimento de bactérias. Os organismos aeróbios predominam no início, mas a flora pode se tornar polimicrobiana. Organismos envolvidos na apendicite gangrenosa e perfurada incluem Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis e espécies de Pseudomonas.

         Como o apêndice torna-se tenso, as fibras nervosas aferentes viscerais que entram na medula espinal a T8-T10 são estimulados, levando a dor abdominal difusa ou periumbilical. A dor mais localizada ocorre apenas quando a inflamação envolve o peritônio parietal adjacente.

 

Quadro clínico

História e exame físico

         A apendicite ocorre mais frequentemente na 2ª e 3ª décadas de vida, sendo a maior parte dos casos na faixa etária entre 10 e 19 anos. Quanto ao gênero, é mais frequente entre os homens.

         O quadro clínico preponderante é invariavelmente de dor abdominal. A apresentação clínica clássica envolve dor abdominal em quadrante inferior direito (QID) do abdome, náuseas e vômitos. Outros sintomas que podem ocorrer na evolução do quadro são: indigestão, flatulência, irregularidade intestinal, diarreia, mal-estar e febre.

         Inicialmente, a dor abdominal tende a ser periumbilical; depois, migra e se localiza no QID à medida que o quadro evolui. A despeito de ser muito característica, esta localização da dor só ocorre em, no máximo, 60% dos casos, portanto, sua ausência não descarta a hipótese de apendicite. Isso ocorre devido às variações anatômicas da posição do apêndice. Estas variações anatômicas tendem a influenciar outros sintomas que podem surgir, como no caso de apêndice pélvico que pode gerar disúria ou sintomas retais.

         A evolução do quadro tende a ser rápida, nas primeiras 24 horas após o surgimento dos primeiros sintomas, com 90% dos pacientes apresentando inflamação do apêndice neste período, mas não obrigatoriamente necrose ou perfuração. Estudos mostram que 65% dos pacientes com perfuração têm sintomas por mais de 48 horas.

         O exame físico no início do quadro tem poucos achados. O paciente pode chegar na vigência de síndrome de resposta inflamatória, apresentando febre, mas isso não é uma regra. A dor abdominal pode ainda estar pouco ou nada localizada e sinais de peritonite podem estar ausentes no início do curso da doença. A dor localizada no QID só ocorre quando o apêndice entra em contato com o peritônio parietal e na evolução do quadro.

         Importante ressaltar que não há achados físicos, tomados isoladamente ou em conjunto, que confirmem definitivamente o diagnóstico de apendicite. Entretanto, há vários sinais que podem auxiliar no diagnóstico clínico:

 

      dor no ponto de McBurney (cerca de 2 cm da espinha ilíaca anterossuperior direita seguindo uma linha em direção à cicatriz umbilical) (sensibilidade de 50 a 94%, especificidade de 75 a 86%);

      sinal de Rovsing: dor no QID quando o QIE é palpado (sensibilidade de 22 a 68%, especificidade de 58 a 96%);

      sinal do psoas: associado a apendicite retrocecal. Dor no QID na extensão passiva do quadril direito (sensibilidade de 13 a 42%; especificidade de 79 a 97%);

      sinal do obturador: associado a apendicite pélvica. Ocorre dor no QID quando se faz flexão do quadril e joelho direitos seguida de rotação interna do quadril direito (sensibilidade de 8%; especificidade de 94%).

 

Laboratório

         Quanto aos achados laboratoriais, o mais frequente é a presença de leucocitose leve e/ou desvio à esquerda, que ocorre em 80% dos pacientes (sensibilidade de 80%, especificidade de 55%). Elevações de bilirrubinas normalmente estão associadas à perfuração do apêndice (sensibilidade de 70%, especificidade de 86%). Um teste de gravidez deve ser realizado por todas as mulheres em idade fértil para garantir o diagnóstico diferencial.

Importante notar que os níveis de leucócitos são maiores quanto pior o quadro de apendicite:

 

      apendicite aguda: 14.500 ± 7.300 leucócitos/microL;

      apendicite gangrenosa: 17.100 ± 3.900 leucócitos/microL;

      apendicite perfurada: 17.900 ± 2.100 leucócitos/microL.

 

Imagem

         Quanto aos exames de imagem, há achados sugestivos em diversas modalidades, como radiografia simples, ultrassonografia, tomografia e ressonância magnética.

         A radiografia simples (RX) de abdome geralmente não é útil para estabelecer o diagnóstico de apendicite. No entanto, os seguintes achados radiológicos têm sido associados com apendicite aguda: presença de fecalitos no QID, íleo localizado no QID, perda da sombra do músculo psoas, pneumoperitônio, deformidade do contorno do ceco, aumento da densidade de partes moles no QID.

         Normalmente, a ultrassonografia (USG) constitui-se como modalidade de menor risco para o paciente, além de auxiliar em diagnósticos diferenciais para dor abdominal ou de QID no pronto-socorro. A despeito de sua utilidade, a sensibilidade do exame depende do operador, e o achado de maior acurácia para apendicite é um diâmetro de apêndice > 6 mm.

         A tomografia computadorizada (TC) vem ganhando mais notoriedade como exame de escolha, por apresentar maior sensibilidade e especificidade que a USG. Normalmente, o exame é feito com contraste oral e venoso. Os achados sugestivos de apendicite aguda são: diâmetro do apêndice > 6 mm com o lúmen ocluído, espessamento da parede do apêndice > 2 mm, densificação na gordura periapendicular, parede do apêndice densificada, fecalitos (presente em 25% dos pacientes), gás extraluminal, não preenchimento do apêndice com contraste oral e presença de abscesso local.

         A ressonância nuclear magnética (RNM) tende a ser utilizada como opção à tomografia no caso de gestantes. Um apêndice cheio de fluido e com > 7 mm de diâmetro é considerado anormal, enquanto um apêndice com um diâmetro de 6 a 7 mm é considerado inconclusivo.

 

Diagnóstico clínico

         O diagnóstico de apendicite é iminentemente clínico, sendo os exames laboratoriais e de imagem absolutamente complementares. Um médico emergencista experiente é capaz de diagnosticar o quadro mesmo sem realizar exame de imagem. Vários estudos verificaram que a acurácia diagnóstica da avaliação clínica isolada chega a ser de 75 a 90%. Este dado é tão importante que é absolutamente aceitável proceder à apendicectomia diante de um diagnóstico de um médico experiente, não devendo se atrasar a conduta para realização de exame de imagem.

         O diagnóstico de apendicite aguda pode ser difícil em algumas situações específicas:

 

      crianças com menos de 3 anos de idade;

      adultos com mais de 60 anos de idade;

      mulheres no 2ª e 3ª trimestres da gravidez.

 

         Não existe uma única característica ou combinação de características que sejam preditores de apendicite aguda com extrema precisão. Entretanto, vários sistemas de pontuação têm sido propostos para padronizar a correlação de variáveis clínicas e laboratoriais para chegar ao diagnóstico de apendicite aguda.

         O escore de Alvarado modificado é a ferramenta mais utilizada para o diagnóstico de apendicite. O escore atribui uma pontuação para cada um dos seguintes critérios diagnósticos:

 

      dor migratória para fossa ilíaca direita (1 ponto);

      anorexia (1 ponto);

      náuseas/vômitos (1 ponto);

      dor/endurecimento na fossa ilíaca direita (2 pontos);

      descompressão brusca positiva na fossa ilíaca direita (1 ponto);

      febre > 37,5 °C (1 ponto);

      leucocitose (2 pontos).

 

         Baseado na pontuação obtida, temos as seguintes condutas:

 

      pontuação de 0 a 3: considerado como baixo risco de apendicite e, dependendo da situação social, pode receber alta com sintomáticos e orientação de retorno se não houver melhora dos sintomas;

      pontuação de 4 a 6: o paciente deve ser admitido para observação da evolução do quadro. Se não há melhora após 12 horas de observação, é recomendada intervenção cirúrgica;

      pontuação de 7 a 9: caso seja paciente do sexo masculino, deve ser encaminhado diretamente para apendicectomia. Caso seja paciente do sexo feminino que não esteja grávida, deve ser realizada videolaparoscopia, indicando apendicectomia a depender dos achados intraoperatórios. Importante ressaltar que, em uma revisão sistemática de 42 estudos, uma pontuação elevada (= 7) só teve sensibilidade de 82% e especificidade de 81%.

 

         Ainda é importante saber que há um sistema de pontuação para apendicite aguda, que tem correlação com a gravidade do caso:

 

      grau 1: inflamada;

      grau 2: gangrenosa;

      grau 3: perfurada com líquido livre localizado;

      grau 4: perfurada com abscesso regional;

      grau 5: perfurada com peritonite difusa.

 

Diagnóstico por imagem

         Embora alguns estudos sugiram que o aumento na realização de exames de imagem diminua a taxa de apendicectomias não terapêuticas, é recomendado que o cirurgião realize a cirurgia mesmo sem imagem, desde que haja fortes evidências clínicas para o quadro de apendicite. Isso porque diversos estudos apontam que a precisão do diagnóstico de um cirurgião experiente é comparável à tomografia computadorizada quando o quadro clínico é duvidoso. No entanto, em um estudo retrospectivo, a tomografia computadorizada mudou o tratamento em 58% dos pacientes. Vale lembrar que diferenças em estudos podem ser decorrentes da experiência dos cirurgiões e de diferenças das populações avaliadas.

         O diagnóstico por imagem deve ser realizado quando o diagnóstico clínico de apendicite é inconclusivo, ou seja, quando a imagem vai determinar uma possível mudança de conduta, por exemplo nas populações de difícil diagnóstico como crianças, idosos ou mulheres em idade fértil. Alguns outros grupos de pacientes podem ter apresentações atípicas no quadro clínico e também seriam beneficiados por exames de imagem. Estes grupos incluem pacientes com diabetes, obesidade e imunossupressão.

         A USG há muito tempo tem sido considerada o exame de imagem inicial devido ao baixo custo e ampla disponibilidade. A sensibilidade e a especificidade da USG no diagnóstico de apendicite varia de 35 a 98% e de 71 a 98%, respectivamente. A despeito de serem descritas diversas alterações sugestivas de processo inflamatório no apêndice, o melhor achado é um diâmetro > 6 mm (sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo positivo de 98%). Os outros achados atribuíveis a uma apendicite à USG são: fecalitos no apêndice, ausência de peristaltismo e gás no apêndice, alterações de gordura periapendicular e alterações de fluxo vascular ao Doppler.

         As vantagens da USG frente à TC são a ausência de exposição à radiação, ausência de exposição a meios de contraste, baixo custo e alta disponibilidade. Entretanto, suas desvantagens são: menor precisão diagnóstica, ser operador-dependente e tecnicamente difícil em pacientes obesos ou que tenham muito gás presente nas alças durante a realização do exame. Apesar de ser um excelente exame para confirmar o diagnóstico clínico de apendicite aguda, ele não é confiável para excluir o diagnóstico.

         Já a TC, quando realizada com contraste oral e IV (duplo contraste), apresenta sensibilidade e especificidade de 91 a 98% e 75 a 93% respectivamente. Os achados característicos de apendicite aguda são: diâmetro > 6 mm com o lúmen obstruído, parede do apêndice > 2 mm, densificação da gordura periapêndice, densificação da parede do apêndice e presença de fecalitos no interior do apêndice. A vantagem de uma TC abdominal completa é visualizar todo o abdome, sendo que, em até 15% dos casos suspeitos de apendicite, na verdade há outro diagnóstico diferencial. Outra vantagem da TC é que encontrar ar no apêndice ou lúmen preenchido por contraste, tendo um aspecto normal, praticamente exclui o diagnóstico de apendicite. Entretanto, se não for possível visualizar o apêndice, isso não exclui o diagnóstico. Uma grande desvantagem da TC com duplo contraste é o tempo para administrar o contraste oral (cerca de 2 horas). Além disso, a TC envolve exposição à radiação e contraste intravenoso, seu custo é maior e sua disponibilidade é menor.

         Algumas outras estratégias de realização de TC são realizá-la sem contraste ou apenas focada na visualização do apêndice com contraste retal apenas.

         A TC sem contraste pode ser útil em pacientes que sofrem de insuficiência renal ou que estão instáveis clinicamente. Isso porque não é necessário usar contraste endovenoso iodado, e o tempo de exame tende a ser de 5 a 15 minutos. Uma série de estudos demonstra que a TC sem contraste chega a ter sensibilidade de 88 a 96%, especificidade de 91 a 98% e acurácia diagnóstica de 94 a 97% para apendicite aguda. Uma importante limitação do TC sem contraste é a capacidade diminuída para diagnosticar outras doenças abdominais restringindo seu papel quando há incerteza de diagnóstico. Sendo assim, nos pacientes onde há incerteza diagnóstica suficiente para justificar uma TC para apendicite, ou ela deve ser feita com duplo contraste ou deve se optar por exploração cirúrgica.

         A TC focada no apêndice pode ser realizada com contraste retal apenas, tornando a realização do exame mais rápida. Os achados mais comuns para apendicite aguda na TC focada com contraste retal foram: gordura abdominal concentrada no QID (sensibilidade: 100%); espessamento focal do ceco (especificidade: 69%); adenopatia (sensibilidade: 63%). O uso desta técnica é restrito, uma vez que tecnicamente não é tão simples. Há também a limitação quanto à possibilidade de outros diagnósticos diferenciais, pois o estudo é limitado.

 

Diagnóstico diferencial

         Uma variedade de condições inflamatórias e infecciosas no QID podem imitar os sinais e sintomas de apendicite aguda.

 

      diverticulite cecal;

      diverticulite de Meckel;

      ileíte aguda;

      yersiniose aguda;

      doença de Crohn;

      abscesso tubo-ovariano;

      doença inflamatória pélvica;

      cisto ovariano roto;

      Mittelschmerz;

      torção do ovário e das tubas uterinas;

      endometriose;

      síndrome de hiperestimulação ovariana;

      torção testicular;

      epididimite;

      torção do apêndice testicular ou apêndice do epidídimo.

 

         É importante lembrar os casos de apendicite crônica e recorrente. A apendicite crônica refere-se ao achado patológico de inflamação crônica ou fibrose do apêndice. Estes pacientes são clinicamente caracterizados por > 7 dias de dor no quadrante inferior direito, geralmente intermitente, associada a leucócitos normais. A maioria dos pacientes tem resolução de dor com apendicectomia. A apendicite crônica pode estar presente em 14 a 30% dos adultos submetidos a apendicectomia, mas é muito mais rara em crianças. A apendicite recorrente pode ser causada por um tumor carcinoide ou um corpo estranho retido (por exemplo, um fecalito) no lúmen do apêndice. Há uma forma de apendicite recorrente que está relacionado à apendicectomia incompleta que deixa um coto excessivamente longo após a cirurgia aberta ou laparoscópica.

 

Tratamento

         O objetivo da terapia de apendicite aguda é o diagnóstico precoce e a intervenção cirúrgica imediata. Muitos cirurgiões utilizam uma abordagem agressiva, aceitando um certo número de apendicectomias negativas (“não terapêuticas”), sendo atualmente aceitável que esta taxa não seja mais de 10%.

         A grande maioria dos pacientes com apendicite aguda são tratados cirurgicamente. A apendicectomia continua sendo o padrão-ouro de tratamento. Em ensaios clínicos randomizados, alguns pacientes respondem à terapêutica apenas com antibióticos, mas estão em risco considerável para doença recorrente.

         A apendicectomia é realizada pelo método convencional aberto ou por laparoscopia. A abordagem operatória em pacientes com suspeita de apendicite depende da confiança no diagnóstico, história de cirurgia prévia, idade, sexo do paciente, padrão físico do paciente (p. ex., obesos) e das habilidades do cirurgião. A escolha de apendicectomia laparoscópica ou aberta é melhor decidida pelo cirurgião com base na experiência pessoal, capacidades institucionais e a gravidade da doença. Existem situações clínicas em que a laparoscopia pode ser a abordagem preferida. Estas situações incluem:

 

      diagnóstico incerto: a abordagem laparoscópica oferece uma vantagem em pacientes nos quais o diagnóstico é incerto, uma vez que permite a inspeção de outros órgãos abdominais. Este benefício pode ser maior para as mulheres em idade fértil, que tradicionalmente tiveram taxas de apendicectomia negativa mais elevados, e em quem a laparoscopia pode revelar outras causas de patologia pélvica;

      pacientes obesos: a apendicectomia laparoscópica é útil no paciente com sobrepeso ou obesidade, uma vez que a exposição do quadrante inferior direito durante a apendicectomia aberta pode exigir maiores incisões levando a mais morbidade e mortalidade;

      idosos: os idosos podem se beneficiar significativamente a partir de uma abordagem laparoscópica. Para apendicite sem complicações, a apendicectomia laparoscópica é associada a menor tempo de internação hospitalar, menos complicações e menor taxa de mortalidade. Caso seja apendicite perfurada, ainda valem os benefícios de menor tempo de internação e menos complicações, mesmo sem impacto em mortalidade.

 

         O preparo pré-operatório de pacientes com apendicite aguda envolvem hidratação adequada com fluidos intravenosos, correção dos distúrbios eletrolíticos e antibióticos perioperatórios. Sinais vitais do paciente e diurese devem ser cuidadosamente monitorados.

         Antibióticos profiláticos são importantes para a prevenção de infecção da ferida e abscesso intra-abdominal após a apendicectomia. A flora a ser coberta inclui aeróbios gram-negativos e anaeróbios. Os pacientes devem receber antibióticos profiláticos dentro de 60 minutos antes da incisão inicial. Em pacientes com apendicite não perfuradas, uma dose única de antibiótico pré-operatório para a profilaxia da ferida cirúrgica é suficiente. São possibilidades de antibiótico: uma dose única de cefoxitina (1 a 2 g IV), ampicilina/sulbactam (3 g IV), a combinação de cefazolina (2 g se < 120 kg ou 3 g se = 120 kg IV) com metronidazol (500 mg IV). Em pacientes alérgicos a penicilinas e cefalosporinas, deve-se usar clindamicina associada a ciprofloxacino, levofloxacino, gentamicina ou aztreonam. Em pacientes com apendicite perfurada/complicada, o regime de antibióticos passa a ser terapêutico. A sugestão de escolha inicial de um antibiótico é cefalosporina de 3ª geração ou fluoroquinolona mais metronidazol (p. ex., ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol) por período de 5 a 7 dias. Em caso de culturas positivas, o tratamento pode ser guiado por antibiograma.

         A complicação mais comum da apendicectomia é a infecção (uma infecção da ferida simples ou um abscesso intra-abdominal). Ambos ocorrem geralmente em pacientes com apendicite perfurada. Irrigação abundante e antibióticos de forma terapêutica são utilizados para minimizar a incidência de infecções pós-operatórias. Pacientes submetidos a apendicectomia laparoscópica tendem a ter um número significativamente menor de infecções incisionais em comparação a pacientes submetidos a uma apendicectomia aberta. Em compensação, pacientes submetidos a apendicectomia laparoscópica são significativamente mais propensos a ter infecção intra-abdominal. Uma complicação rara é a pileflebite, que se refere à trombose e à infecção do sistema venoso portal. Ela pode ocorrer após uma infecção intra-abdominal. Esta complicação tornou-se extremamente rara na era moderna dos antibióticos, mas deve ser considerada em pacientes com febre e testes de função hepática anormais.

         Se um apêndice não inflamado é encontrado em uma apendicectomia, é importante procurar outras causas de sintomas do paciente, incluindo ileíte terminal, diverticulite cecal ou de sigmoide ou um carcinoma do cólon com perfuração, uma diverticulite de Meckel, uma adenite mesentérica ou uterina ou doença ovariana em caso de mulheres. Se necessário, a incisão no quadrante inferior direito pode ser estendida para se obter a exposição medial para os órgãos pélvicos esquerdos. Mesmo que o apêndice pareça normal, alterações inflamatórias intramurais ou serosas já podem ser encontradas em avaliação microscópica. Portanto, o apêndice de aspecto normal deve ser removido. Além disso, se houver dor recorrente no QID, apendicite já pode ser excluída do diagnóstico diferencial.

 

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Comentários

Por: José Mauricio C. Ferreira em 15/10/2013 às 22:02:45

"Excelente apresentação, Parabéns!"

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