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Autores:
Guilherme Heiden Teló
Médico contratado do Serviço de Medicina Interna do Grupo Hospitalar Conceição.
Título de Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).
Mestrando Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da UFRGS.
Mariana Vargas Furtado
Médica emergencista e cardiologista. Mestre em Cardiologia pela UFRGS.
Última revisão: 30/10/2013
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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013. |
Um paciente do sexo masculino, 68 anos, hipertenso, obeso e dislipidêmico, procura atendimento de emergência devido a quadro de dor torácica de forte intensidade, com irradiação para membro superior esquerdo e mandíbula, iniciada há cerca de 2 horas e associada à sudorese profusa e à náusea. Ao realizar exame físico, verifica-se que o paciente está ansioso, taquicárdico e hipertenso. Ele afirma não apresentar outras comorbidades, quadros prévios semelhantes, e o restante do exame físico é normal.
A abordagem inicial de um paciente que se apresenta no serviço de emergência com dor torácica é dirigida para confirmar ou não o diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA), identificar outras causas potencialmente fatais, como dissecção de aorta, pericardite, embolia pulmonar, bem como reconhecer indivíduos com mais chances de desenvolver complicações cardiovasculares relacionadas à isquemia.
Os pacientes com SCA apresentam um amplo espectro de condições clínicas; portanto torna-se necessário estimar o prognóstico destes para guiar a avaliação e o manejo a serem empregados. Por meio da história clínica, do eletrocardiograma e de marcadores séricos de isquemia, o médico deve conseguir responder duas perguntas fundamentais: 1) Qual a probabilidade de os sinais e os sintomas ocorrerem devido a uma SCA? 2) Quais as chances para o desenvolvimento de eventos cardíacos adversos, como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, sintomas recorrentes de isquemia ou arritmias graves?
A partir de alterações eletrocardiográficas e, principalmente, por questões fisiopatológicas e terapêuticas, pode-se dividir a SCA em dois grandes grupos:
–síndrome coronariana aguda sem supradesnível do seguimento ST (SCASSST), que contempla tanto os pacientes com quadro de angina instável quanto aqueles com infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnível do seguimento ST.
–síndrome coronariana aguda com supradesnível do seguimento ST (SCACSST), que contempla os pacientes com IAM com supradesnível do seguimento ST.
A síndrome coronariana aguda (SCA) é um processo que ocorre devido à desproporção entre oferta e demanda de oxigênio ao miocárdio, geralmente em consequência de ruptura de uma placa de ateroma presente nas artérias coronárias e trombose secundária.
O processo de ruptura da placa aterosclerótica pode resultar na formação de um trombo oclusivo da luz do vaso, tipicamente produzindo supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma (ECG). No caso desses pacientes, define-se o diagnóstico de síndrome coronariana com supradesnível do seguimento ST (SCACSST). Entretanto, quando o mesmo processo de ruptura de placa resulta na formação de um trombo não oclusivo, mas que obstrui a luz do vaso, reproduzindo (ou não) infradesnível de ST ou inversão de onda T no ECG, tem-se o diagnóstico de angina instável ou de infarto do miocárdio sem supradesnível do seguimento ST, ambos diagnósticos de síndrome coronariana aguda sem supradesnível do seguimento ST (SCASSST). Esse conceito é fundamental para definir a estratégia terapêutica dos pacientes. Análises do estudo ISIS-2, clássico ensaio clínico de trombolíticos e ácido acetilsalicílico em infarto do miocárdio, observaram a eficácia de trombolíticos em infarto com supradesnível do segmento ST, mas não em infarto sem supradesnível do segmento ST. Dessa forma, pacientes que se apresentam com supradesnível persistente são candidatos à terapia de reperfusão imediata, enquanto os demais, sem supradesnível do seguimento ST, não devem ser submetidos a essa terapia, devendo receber tratamento anti-isquêmico intenso associado a outras terapias antitrombóticas.
O processo de trombose induz a isquemia, podendo causar lesão miocárdica e necrose com extravasamento de substâncias para a corrente circulatória, comoastroponinas, sendo a presença desses marcadores o critério utilizado para a diferenciação entre angina instável e IAM (Fig. 2.1).
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil, representando cerca de um terço da totalidade dos casos e constituindo-se em um problema de saúde pública.
A SCA é mais incidente em indivíduos com fatores de risco classicamente conhecidos, como idade avançada, história familiar, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, obesidade, dislipidemia e diabetes melito. Apesar dos grandes avanços terapêuticos alcançados nos últimos 20 anos, a mortalidade ainda é elevada.
Esquema ilustrativo de uma artéria coronária normal; artéria coronária com processo de trombose parcial (SCASSST), que compreende tanto os quadros de angina instável (troponina negativa) quanto os de IAM sem supradesnível do seguimento ST (troponina positiva); artéria coronária com trombose completa – IAM com supradesnível do seguimento ST.
Embora a grande maioria dos casos de SCA seja secundária à ruptura de um placa aterosclerótica, podem ser muitas as causas para tal condição clínica (Quadro 2.1).
Embora a apresentação clínica dos pacientes com SCA possa ser bastante diversificada, cerca de 75 a 85% dos pacientes apresentam, como sintoma predominante, dor torácica. A obtenção de uma história clínica sucinta e dirigida é muito importante na avaliação inicial de pacientes com dor torácica. O clínico deve determinar as características anginosas ou não da dor, bem como identificar fatores de risco cardiovascular. A dor no peito deve ser investigada conforme qualidade, localização, duração, fatores desencadeantes e de alívio. A dor anginosa aguda é, em geral, descrita como de forte intensidade, em aperto, acometendo o precórdio e podendo irradiar-se para pescoço, mandíbula e membro superior esquerdo. Embora ela apresente duração variável, na maioria dos casos permanece por mais de 20 minutos, sendo pouco provável que persista por várias horas de forma contínua. Os pacientes frequentemente se apresentam ansiosos, com sudorese, náuseas e podem massagear o precórdio (sinal de Levine). Ao contrário dos casos estáveis, a dor pode não ser desencadeada por esforço físico ou emocional e não necessariamente é aliviada com repouso ou uso de nitrato sublingual. A resposta ao alívio da dor com nitrato não deve ser considerada para estabelecer a origem isquêmica dos sintomas.
Além de estabelecer a probabilidade de os sintomas serem atribuídos a uma SCA, é importante identificar características que indiquem aumento de risco para ocorrência de eventos cardíacos. Dor prolongada (com duração de mais de 20 minutos) ou mudança do caráter da dor são indicadores de instabilização. Relato de infarto anterior, cirurgia de revascularização, uso prévio de ácido acetilsalicílico ou caso de doença vascular extracardíaca também aumentam o risco da ocorrência desses eventos no paciente.
O exame físico é muito inespecífico e depende da gravidade do caso (Quadro 2.2). Pode-se identificar B3, B4, hipo/hipertensão e bradicardia-taquicardia. Se houver insuficiência cardíaca associada, identificam-se estertores pulmonares. Apesar de o exame físico ser inexpressivo, a busca por outros sinais pode revelar causas de dor torácica não coronariana, sendo útil para o diagnóstico diferencial.
A realização de ECG é indicada para todos os pacientes em vigência de dor e/ou que apresentem sintomas sugestivos de angina. É o teste inicial mais importante, sendo fundamental para o diagnóstico e o tratamento. Preferencialmente, deve ser realizado em até dez minutos da chegada do paciente à emergência. Não apresenta apenas finalidade diagnóstica, sendo um dos fatores de maior impacto na estratificação de risco de eventos ou complicações, além de indicar aqueles que se beneficiam de terapias de reperfusão (IAM com supradesnível do seguimento ST).
Entretanto, deve-se considerar que a maioria dos pacientes que chega à sala de emergência possui um ECG normal e que o exame será normal ou inespecífico em mais de 50% dos pacientes com angina crônica estável e IAM.
•SCASSST – pode ser normal, infra ST, inversão ou apiculamento de onda T.
•SCACSST – supra ST > 2 mm em V2 e V3 ou > 1 mm nas demais derivações (duas derivações contíguas); ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo.
Em pacientes que se apresentam com quadro sugestivo de SCA, nos quais o diagnóstico de infarto do miocárdio não está estabelecido (IAM com supradesnível de ST), os marcadores bioquímicos são úteis para confirmar o diagnóstico de infarto. Além disso, fornecem informações prognósticas, existindo uma direta associação entre a elevação dos marcadores séricos e o risco de eventos cardíacos.
Os marcadores bioquímicos preconizados são as troponinas cardíacas, TnT ou TnI, e CK-MB massa, por serem mais acuradas quando comparadas com CK eCK-MB atividade. As troponinas podem ser detectadas no sangue de 2 a 4 horas após o início dos sintomas; entretanto, as elevações podem aparecer somente após 8 a 12 horas. Um valor isolado, coletado dentro de 4 horas do início dos sintomas, é pouco sensível,recomendando-se a coleta seriada desses marcadores.
O diagnóstico de SCA tem por base as informações da história clínica, do exame físico, do ECG e, geralmente, dos marcadores de dano miocárdico. Nem todos os pacientes apresentam o mesmo risco para eventos adversos, e é fundamental realizar estratificação e identificação de pacientes com maior risco para decisão terapêutica e encaminhamento do paciente adequados.
Um dos escores mais utilizados e que demonstram impacto na tomada de decisão clínica é o escore de TIMI para pacientes sem supradesnível do segmento ST no ECG. A probabilidade de desfechos combinados (p. ex., mortalidade por todas as causas, IAM novo ou recorrente, isquemia grave e recorrente) aumenta à medida que aumenta o valor do escore (Quadro 2.3).
Pacientes de risco moderado a alto devem ser admitidos em unidades de terapia intensiva e monitorados. Pacientes de baixo risco necessitam de uma estratificação de risco secundária, que inclui a realização de métodos para avaliação de isquemia, como cintilografia, ecocardiografia ou ergometria precoce.
Esse exame deve ser realizado em todos os casos de instabilidade hemodinâmica ou com risco fatal potencial, bem como nos pacientes com sintomas respiratórios associados. Ele é útil para identificação de congestão, cardiomegalia e exclusão de diagnósticos diferenciais.
O ecocardiograma basal possibilita a visualização de áreas de acinesia ou hipocinesia, além de permitir a medida da fração de ejeção. Por meio desse exame, é possível estabelecer o diagnóstico de complicações potenciais do IAM (p. ex., comunicação interventricular, ruptura de músculo papilar, aneurismas).
As principais complicações do IAM são apresentadas no Quadro 2.4.
Esses testes permitem a identificação de pacientes com isquemia, sendo importantes para uma adequada estratificação de risco. A ergometria permanece como a melhor opção para estratificação de risco em pacientes sem dor torácica persistente, cujos eletrocardiogramas em repouso possam ser interpretados durante o teste de exercício.
Recomenda-se esse exame de urgência para pacientes com SCACSST (angioplastia primária) e para pacientes com SCASSST de moderado a alto risco. A cineangiocoronariografia avalia a anatomia coronariana, fazendo o diagnóstico de obstruções arteriais e sendo também ferramenta terapêutica (angioplastia).
A abordagem inicial de pacientes com suspeita de SCA consiste em controlar os sintomas, abolir ou diminuir os episódios de isquemia, diminuir a incidência de IAM e de outros eventos isquêmicos e aumentar a sobrevida.
Oxigênio
Recomendado para pacientes com hipoxemia.
Anti-isquêmico
Morfina; nitrato; betabloqueador (evitar nas primeiras 24 horas); reperfusão. Os nitratos aliviam e previnem episódios dolorosos, além de melhorar a função regional e global do ventrículo esquerdo. Embora sejam utilizados em pacientes com SCA, não há evidências de que diminuam a mortalidade ou previnam o infarto. Os betabloqueadores diminuem a frequência cardíaca, a pressão arterial e o inotropismo, atuando, assim, sinergicamente na diminuição do consumo de oxigênio no miocárdio. Eles promovem, ainda, melhora da perfusão miocárdica (aumentam o fluxo subendocárdico e das colaterais) e aumentam também o limiar para arritmias ventriculares. Essas ações reduzem a taxa de ruptura cardíaca, limitam o tamanho do infarto, melhoram a função cardíaca e diminuem a mortalidade precoce e tardia nos pacientes com IAM.
A instituição de terapia de reperfusão (uso de trombolíticos, angioplastia e cirurgia de revascularização) é o componente mais importante do tratamento em pacientes com SCA com supradesnível do seguimento ST, sendo crucial para os desfechos clínicos, com redução do tamanho do infarto, preservação da função ventricular e diminuição de morbimortalidade.
O benefício de qualquer tipo de reperfusão diminui à medida que aumenta o tempo decorrido do início dos sintomas. Apesar do valor definido da angioplastia, poucos centros têm disponibilidade para sua realização no contexto emergencial. Assim, a terapia trombolítica constitui importante ferramenta no tratamento desses pacientes.
SCACSST
Supra ST ou BRE novo/presumivelmente novo e dor torácica < 12 horas de duração = reperfusão de urgência (trombolítico ou angioplastia primária).
SCASSST
Não há necessidade de revascularização de urgência, exceto se houver choque cardiogênico ou dor torácica refratária.
Antitrombótico
Ácido acetilsalicílico (AAS); clopidogrel; anticoagulantes (p. ex., enoxaparina, heparina não fracionada); inibidores da glicoproteína 2b-3a (casos selecionados).
Todos os pacientes admitidos na emergência com suspeita ou SCA definida, e sem contraindicação ou alta suspeita de dissecção de aorta, devem receber precocemente AAS entre 200 e 300 mg. Estudos randomizados observaram a diminuição de incidência de IAM não fatal em 34% e de mortalidade cardiovascular em 17% com essa abordagem.
A escolha do emprego e do tipo de anticoagulante vai depender da estratégia terapêutica adotada para cada paciente: angioplastia primária, terapia trombolítica, manejo de SCASSST.
Antirremodelamento
IECAs; betabloqueadores.
Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina I (IECAs) previnem a deterioração da função do ventrículo esquerdo após IAM.
Estatinas
Podem ser iniciadas após a fase aguda do IAM.
O caso apresentado sugere um quadro clássico de infarto do miocárdio. A presença de fatores de risco para doença cardiovascular aumenta a probabilidade de a dor torácica ser de origem isquêmica. No entanto, é muito comum padrão diferente de dor torácica e ausência desses fatores, o que definitivamente não exclui a possibilidade de IAM.
O primeiro exame realizado (em 5 minutos da chegada à emergência) foi o eletrocardiograma (Fig. 2.2), que possibilitou a constatação de supra de ST em derivações anteriores, estabelecendo o diagnóstico de IAM com supra de ST. Devido à dor torácica já ter duração de 2 horas, o paciente foi encaminhado com urgência à unidade de hemodinâmica para realização de cateterismo cardíaco após ter recebido AAS, clopidogrel e nitrato. O cateterismo cardíaco evidenciou oclusão proximal da artéria descendente anterior, sendo realizada angioplastia primária, com a colocação de stent no segmento acometido e restabelecimento do fluxo sanguíneo coronariano.
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