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Autores:
Marco Aurélio Grüdtner
Médico do Serviço de Cirurgia Vascular do HCPA. Especialista em Cirurgia Vascular, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela SBACV. Mestre e Doutor em Medicina: Ciências
Cirúrgicas pela UFRGS. Fellow do Arizona Heart Hospital & Institute. Membro da Edward B. Diethrich Vascular Surgical Society.
Adamastor H. Pereira
Médico cirurgião vascular.
Professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
(SBACV).
Última revisão: 06/11/2013
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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013. |
Uma paciente do sexo feminino, 76 anos, tabagista e hipertensa, procura auxílio médico devido a desconforto na panturrilha esquerda durante a deambulação, iniciado há cerca de um ano, que alivia após repouso. A paciente relata piora nas últimas semanas, limitando suas atividades diárias, inclusive com episódios de dor noturna. Ao realizar exame clínico, verificou-se que apresenta ausência de pulsos no membro inferior esquerdo, com enchimento capilar lento, unhas hipertróficas e discreta diminuição da temperatura em relação à extremidade contralateral. A paciente ainda apresenta pulsos periféricos no membro inferior direito de 2/2+ e índice de pressão sistólica tornozelo-braço (ITB) de 0,6 à esquerda e de 1,0 à direita. Investigação complementar com ultrassonografia Doppler apontou ausência de fluxo na artéria ilíaca externa esquerda e ondas monofásicas de baixa amplitude no segmento femoropoplíteo e nas artérias da perna à esquerda. Foi indicada arteriogra?a (Fig. 9.1) seguida de angioplastia transluminal percutânea com implante de stent na artéria ilíaca externa esquerda.
Para o propósito deste capítulo, o termo “doença vascular periférica” refere-se à doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), uma definição clínica mais específica que denota o comprometimento aterosclerótico e/ou tromboembólico da aorta e seus ramos, particularmente as artérias dos membros inferiores, excluindo as artérias coronárias e cerebrais.
A DAOP altera a estrutura e a função arterial normal, causando estenoses e/ou oclusões que reduzem o fluxo arterial durante o exercício ou o repouso.
A isquemia de membros inferiores pode ser classificada como funcional ou crítica. A isquemia funcional ocorre quando o fluxo arterial é insuficiente durante o exercício e apresenta-se clinicamente como claudicação intermitente. Já na isquemia crítica, há redução no fluxo arterial mesmo em repouso, e ela é definida por presença de dor no repouso ou lesões tróficas nos membros inferiores. Nessa última situação, existe risco de perda do membro se um fluxo arterial adequado não for restabelecido por intervenção cirúrgica ou endovascular. O mecanismo fisiopatológico da isquemia arterial baseia-se na presença de uma estenose que progride para uma oclusão arterial, resultando no desenvolvimento, em maior ou menor grau, de vasos colaterais. Na ocorrência abrupta de desequilíbrio entre as necessidades do tecido periférico e o suprimento sanguíneo, por um evento na placa aterosclerótica, é estabelecida uma situação de isquemia aguda de origem trombótica. Entretanto, devido a presença da circulação colateral, a isquemia é mais bem tolerada do que nos eventos agudos associados à embolia arterial. As manifestações clínicas de DAOP também dependem, além da presença da circulação colateral, da extensão da lesão aterosclerótica e do número de segmentos arteriais afetados pelo processo oclusivo.
Figura 9.1
Angiografia por subtração digital com oclusão da artéria ilíaca externa esquerda após seu local de origem (seta).
A DAOP é um marcador de aterosclerose sistêmica. Sua prevalência tem sido definida em diversos estudos epidemiológicos devido à ocorrência de claudicação intermitente como um marcador sintomático da doença ou de um índice de pressão sistólica tornozelo-braço (ITB) anormal, o teste não invasivo mais utilizado. O ITB é uma comparação entre a pressão sanguínea sistólica da artéria tibial posterior ou pediosa com a da artéria braquial, utilizando-se um aparelho Doppler portátil de onda contínua. A gravidade da DAOP pode ser definida com base nos valores do ITB (Tab. 9.1). A prevalência da DAOP tem sido estimada em torno de 3 a 10% na população americana, atingindo 15 a 20% da população acima dos 70 anos quando se utiliza um método objetivo como o ITB. Um ITB em repouso menor ou igual a 0,90 é causado por uma estenose arterial hemodinamicamente significativa, sendo, em geral, utilizado como uma definição hemodinâmica de DAOP. Entretanto, indivíduos com diabetes melito de longa data, pacientes com insuficiência renal crônica e idosos com artérias extremamente calcificadas podem apresentar artérias incompressíveis e ITB falsamente elevado. Nesses casos, diferentes alternativas diagnósticas devem ser utilizadas, como o índice polegar-braço, o exame das pressões segmentares ou a ultrassonografia Doppler arterial para confirmar o diagnóstico de DAOP.
A DAOP pode apresentar-se em formas subclínicas, sendo detectada por técnicas de imagem vascular antes mesmo que cause sintomas clínicos ou alteração no ITB. Para cada paciente com DAOP sintomática, estima-se que existam, pelo menos, três ou quatro indivíduos assintomáticos. A medida da espessura médio-intimal na carótida ou femoral por meio do ecodoppler, por exemplo, pode detectar facilmente formas iniciais de DAOP em populações de risco.
O paciente com DAOP tem múltiplos fatores de risco para aterosclerose e extensa doença aterosclerótica, que aumentam as chances de ocorrência de eventos cardiovasculares, similar aos pacientes com doença coronariana. O ITB menor ou igual a 0,9 é um fator de risco independente para eventos cardiovasculares. Portanto, as recomendações atuais dos consensos internacionais identificam os pacientes com DAOP como uma população de alto risco que necessita de modificação desses fatores de risco e terapia antitrombótica para redução de eventos cardiovasculares.
Os fatores de risco para aterosclerose bem conhecidos, como idade, sexo masculino, tabagismo, diabetes, dislipidemia, hipertensão e hiper-homocisteinemia, aumentam a probabilidade de DAOP, assim como de outras manifestações da aterosclerose.
Uma vez que a DAOP, a doença arterial coronariana e a doença arterial cerebral são manifestações da aterosclerose, não é surpresa a presença associada dessas três condições no mesmo paciente. Além disso, é importante ressaltar que o prognóstico do paciente com DAOP está relacionado ao risco aumentado de eventos isquêmicos coronarianos ou cerebrais. Estes mais frequentes do que os eventos isquêmicos em membros inferiores, seja o paciente assintomático ou sintomático. Os pacientes com DAOP, mesmo sem história de infarto do miocárdio ou de acidente vascular cerebral isquêmico, apresentam aproximadamente o mesmo risco relativo de morte por causas cardiovasculares que os pacientes com história de doença coronariana ou cerebrovascular.
A apresentação clínica de DAOP é muito variável. Os sintomas isquêmicos podem ser graduados de acordo com a classificação de Fontaine ou de Rutherford (Tab. 9.2).1 O paciente pode ser assintomático ou apresentar claudicação intermitente, dor atípica na perna, dor isquêmica de repouso, úlcera isquêmica e/ou gangrena. A DAOP é frequentemente não diagnosticada, pois até 50% dos pacientes apresentam sintomas atípicos ou são completamente assintomáticos. Por essa razão, o ITB deve ser realizado no paciente potencialmente em risco, independentemente dos sintomas. Um ITB menor do que 0,9 é considerado diagnóstico de DAOP e um preditor independente de mortalidade. A DAOP apresenta duas consequências bastante significativas: a primeira é relacionada à claudicação, com consequente perda na qualidade de vida, devido ao desconforto e à dor que limitam a deambulação; e a segunda diz respeito ao o aumento significativo na morbidade cardiovascular (infarto agudo do miocárdio [IAM] e acidente vascular cerebral [AVC]) e na mortalidade cardiovascular e geral. O tratamento da DAOP, portanto, deve ser direcionado não apenas ao manejo dos sintomas isquêmicos dos membros inferiores, mas fundamentalmente à redução do risco cardiovascular global.
A claudicação é a manifestação sintomática típica da DAOP e apresenta-se como um desconforto muscular no membro inferior, desencadeado e reproduzido por exercício, com alívio depois de cerca de 10 minutos de repouso. Os pacientes podem descrever o sintoma como fadiga muscular, dolorimento ou mesmo cãibras durante o exercício, tendo como local, em geral, a panturrilha, mas eventualmente as coxas ou as nádegas. A claudicação intermitente típica ocorre em cerca de um terço dos pacientes com DAOP e pode não ocorrer em pacientes com comorbidades importantes que limitam a atividade física (p. ex., ICC, DPOC grave, doença musculoesquelética).
A isquemia crítica é a mais grave manifestação clínica da DAOP. O paciente relata típica dor isquêmica crônica de repouso ou apresenta lesões cutâneas isquêmicas, sejam úlceras, placas de necrose ou gangrena. O termo é geralmente reservado para pacientes com doença crônica, definida devido à presença de sintomas por mais de duas semanas. É importante diagnosticar a isquemia crítica em função do prognóstico de alto risco de perda da extremidade que ela confere, ao contrário da claudicante, e de eventos vasculares fatais e não fatais, como IAM e AVC. Estudos observacionais de pacientes com isquemia crítica não candidatos a revascularização sugerem que, após um ano, apenas 50% desses pacientes estarão vivos sem uma amputação, 25% terão morrido e outros 25% estarão amputados.1 Tais dados são alarmantes, uma vez que o prognóstico é similar ao de muitas neoplasias malignas.
A isquemia aguda é conceituada como qualquer diminuição súbita na circulação arterial de uma extremidade com risco potencial à viabilidade desta. O tempo de evolução até o atendimento do paciente está normalmente associado à gravidade da isquemia, com quadros mais dramáticos em pacientes com pouca circulação colateral e/ou extensa trombose do leito arterial. A história clínica deve incluir os sintomas relativos à presença e à gravidade da isquemia aguda, bem como a história pregressa de claudicação, intervenções arteriais prévias percutâneas ou cirúrgicas e comorbidades. Os sintomas estão relacionados basicamente à dor e/ou à função da extremidade, e os achados do exame físico incluem dor, ausência de pulsos distais à oclusão, palidez, esfriamento, parestesia e paralisia. A presença de paralisia é um sinal de mau prognóstico. Rigidez, edema muscular ou dor à movimentação passiva são sinais tardios de isquemia avançada e provável necrose tecidual. Os pacientes com suspeita de isquemia aguda devem ser avaliados imediatamente pelo cirurgião vascular e, se indicado, revascularizados, uma vez que a lesão nervosa e muscular ocorre em algumas horas.
A avaliação inicial inclui história clínica e exame físico que envolve a avaliação dos pés para sinais de isquemia aguda ou crônica, com palpação de todos os pulsos periféricos e pesquisa de sopros em artérias femorais, atentando-se para perda de pelos, cor e alterações tróficas da pele. O abdome deve ser avaliado para evidência de sopros ou massa pulsátil. Os pulsos periféricos dos membros superiores também devem ser avaliados, assim como a presença de sopros em artérias carótidas. A pressão sanguínea deve ser medida em ambos os braços. O ITB é o melhor teste de triagem inicial para ser realizado em pacientes com suspeita de DAOP. Outros testes não invasivos, como as medidas das pressões segmentares nos membros inferiores e a pletismografia, são raramente utilizados, especialmente após o advento da ultrassonografia Doppler.
A ultrassonografia Doppler arterial dos membros inferiores é útil para confirmar a localização, a morfologia e a extensão da DAOP com sensibilidade e especificidade maior do que 90%. É um exame não invasivo e de relativo baixo custo que acrescenta informações anatômicas e funcionais, facilitando o planejamento terapêutico endovascular ou cirúrgico.
O fluxo arterial normal nos membros inferiores apresenta morfologia trifásica, enquanto o padrão monofásico de baixa amplitude é característico do segmento pós-oclusivo (Fig. 9.2 A e B). As limitações incluem menor acurácia para a avaliação do segmento aortoilíaco em pacientes obesos ou com cirurgias abdominais prévias, artérias grosseiramente calcificadas, que impedem a avaliação pela ultrassonografia Doppler, e a reduzida sensibilidade para avaliar estenoses significativas em pacientes com lesões sequenciais. Por ser um exame aparelho e operador dependente, há a necessidade de conhecer a procedência e a confiabilidade do exame.
A ATC é um exame de custo maior do que o ecodoppler e que apresenta atualmente excelentes imagens do sistema vascular, permitindo, inclusive, a avaliação de artérias previamente submetidas ao implante de stents (Fig. 9.3). Entretanto, há a necessidade de exposição à radiação e o uso de contraste potencialmente nefrotóxico. Artérias extremamente calcificadas também interferem no exame.
As vantagens da ARM em relação à ATC devem-se ao fato de ser um exame não invasivo e sem a necessidade de exposição à radiação. Entretanto, pacientes com marca-passos permanentes, desfibriladores, implantes cocleares e clipes de aneurismas cerebrais não devem ser expostos ao campo magnético. A principal questão, além do custo mais elevado em relação aos métodos anteriores, talvez seja a claustrofobia, que exclui aproximadamente 10% dos pacientes da realização do exame.
O uso do contraste paramagnético gadolínio em pacientes com insuficiência renal crônica também tem sido evitado por sua suposta associação ao desenvolvimento de fibrose sistêmica nefrogênica.
A angiografia é considerada o padrão-ouro no diagnóstico da DAOP. Todavia, é um exame invasivo, com uso de contraste potencialmente nefrotóxico, e que raramente é necessário com finalidade diagnóstica. A angiografia na DAOP tem sido destinada aos procedimentos endovasculares ou para o planejamento cirúrgico.
Figura 9.2
(A) Fluxo trifásico normal em artéria femoral comum. (B) Fluxo monofásico de baixa amplitude em artéria tibial anterior (padrão pós-oclusivo).
Figura 9.3
Angiotomografia com reconstrução 3D e stent no segmento ilíaco à esquerda (seta).
Apesar de as evidências científicas atuais observarem que os pacientes com DAOP apresentam risco elevado de IAM, AVC e morte, eles frequentemente não são tratados, pois não recebem terapia antiplaquetária ou estatinas com a mesma frequência que os pacientes com doença coronariana. Portanto, é fundamental um alto índice de suspeição clínica no paciente em risco, mesmo que seja assintomático.
O tratamento clínico da DAOP tem dois objetivos: a melhora funcional do membro inferior e a prevenção dos eventos relacionados à distribuição multifocal da doença aterosclerótica. As recomendações atuais de tratamento da DAOP incluem abstenção do tabagismo; estatinas para reduzir LDL para menos de 100 mg/dL; terapia antiplaquetária com ácido acetilsalicílico ou clopidogrel para pacientes com história de DAOP sintomático; programa de exercício supervisionado para pacientes com claudicação, controle da HAS e da glicemia.
O cilostazol, um inibidor da fosfodiesterase III, na dose de 100 mg, VO, de 12/12 h, parece ser o medicamento mais útil para o manejo da claudicação intermitente, aumentando a distância de marcha e os escores de qualidade de vida.
Nos pacientes com indicação de tratamento intervencionista, seja por claudicação intermitente limitante ou isquemia crítica, a indicação de tratamento endovascular ou cirúrgico deve considerar a topografia e a anatomia da lesão arterial, bem como as comorbidades do paciente. De modo geral, as lesões ateroscleróticas estenóticas e curtas são consideradas para tratamento endovascular. Já as lesões oclusivas e multissegmentares são preferencialmente tratadas por métodos cirúrgicos. Entretanto, em razão do desenvolvimento tecnológico e por sua natureza menos invasiva, os métodos endovasculares são cada vez mais considerados como primeira opção, principalmente em situações nas quais a melhora sintomática a curto e longo prazo é equivalente aos métodos cirúrgicos.
Nos pacientes com isquemia aguda, o objetivo da intervenção é claramente evitar a trombose secundária com piora da isquemia. Portanto, a anticoagulação com heparina não fracionada intravenosa é indicada de ime- diato. A terapia trombolítica direcionada por cateter pode ser indicada em pacientes com graus menos avançados de isquemia e parece apresentar vantagens em termos de morbimortalidade em relação ao tratamento cirúrgico, mas demanda tempo e custos superiores.
O tratamento cirúrgico por meio do cateter de Fogarty é indicado em casos de embolia aguda, e o bypass arterial é reservado para casos de trombose arterial não tratável por método endovascular.
Na decisão de amputação e na escolha do nível da amputação, deve-se levar em consideração o potencial de cicatrização, o grau de reabilitação e a qualidade de vida do paciente. Uma amputação maior (acima do tornozelo), na isquemia crítica, à indicada se existe infecção grave com ameaça a vida do paciente, a dor isquêmica de repouso não é controlada e existe necrose extensa do pé e/ou da perna. Entretanto, a revascularização arterial continua sendo o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com DAOP e pode evitar muitas amputações.
A presença de pulso femoral palpável no membro inferior esquerdo após o tratamento endovascular atesta o sucesso hemodinâmico dessa intervenção. A melhora sintomática é evidente, com a paciente relatando ausência de claudicação intermitente mesmo para longas distâncias. Nesse caso, como a doença era restrita à artéria ilíaca externa, todos os pulsos periféricos agora são palpáveis no membro inferior esquerdo, e o ITB é de 1,0.
O acompanhamento clínico dessa paciente envolve o tratamento continuado das comorbidades e dos fatores de risco, o exame clínico e a medida seriada do ITB, bem como o ecodoppler arterial na tentativa de se diagnosticar uma reestenose intra-stent antes do desenvolvimento de novos sintomas isquêmicos.
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