Manifestações Dermatológicas do Lúpus Eritematoso Sistêmico

Casos Clínicos

A) Uma paciente do sexo feminino, 40 anos, procura auxílio no serviço de emergência por apresentar dor torácica e dispneia. Ela relata também cansaço progressivo com início há cerca de seis meses, e artralgias, afetando principalmente os joelhos, os punhos e as articulações metacarpofalângicas. Na realização do exame físico, apresenta-se descorada, hidratada, taquidispneica, com eritema simétrico nas pálpebras e regiões malares (Fig.18.1 A e B). Constata-se também frequência cardíaca de 100 bpm; frequência respiratória de 30 irpm; aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, sopro sistólico (2+/6) pancardíaco; aparelho respiratório: murmúriovesicular reduzido bilateral, leve atrito pleural; abdome flácido, peristáltico, indolor. Em relação a membros, verifica-se pulsos periféricos preservados, edema mole, compressível (com cacifo) 1+/4 simétrico, acometendo pés e terço distal das pernas. Na cavidade oral, observa-se lesão ulcerada de 0,3 cm no palato. A partir da análise do hemograma, evidencia-se anemia normocítica e normocrômica, leucopenia (leucócitos: 3.500/mm³) e trombocitopenia (plaquetas: 100.000/mm³). Na telerradiografia de tórax da paciente, há hipotransparência na base direita, apagamento do seio costofrênico direito, sem desvio contralateral do mediastino (Fig. 18.2).

B) Uma paciente de 25 anos, em que foi feito diagnóstico prévio de lúpus eritematoso sistêmico com nefrite em tratamento, apresenta lesão em placa eritematosa, violácea e de contornos bem definidos no lábio superior, com início súbito há uma semana, associada a uma sensação de parestesia local. Relata outros episódios semelhantes que deixaram pigmentação pós-inflamatória no mesmo local (Fig. 18.3).

Realizou-se biópsia da lesão e, então, obteve-se laudo histopatológico de lúpus eritematoso.

C) Uma paciente do sexo feminino, 43 anos, apresenta lesões cutâneas em placas eritematosas e descamativas, um pouco infiltradas, assintomáticas, com início há três meses, na face e no colo (Figs. 18.4 e 18.5). Previamente hígida, exceto pelo tabagismo (carga tabágica de 60 maços/ano). Exames demonstraram autoanticorpos (FAN, anti-DNA dupla-hélice, anti-Sm, anti-Ro e anti-La) negativos, ausência de anemia e comprometimento renal.

Definição

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença de etiologia indefinida que afeta múltiplos órgãos. No LES, há formação de autoanticorpos que se ligam a antígenos circulantes ou a componentes celulares de órgãos específicos (deposição de imunocomplexos) e desencadeiam reação inflamatória local. Essa deposição de imunocomplexos pode ocorrer na pele, nos rins, nas articulações, nas serosas, no sistema nervoso central, podendo, até mesmo, acometer componentes do sangue periférico, determinando as diversas apresentações clínicas da doença.

O LES pode ser associado à suscetibilidade genética por meio da relação com a expressão aumentada de determinados genes do complexo principal de histocompatibilidade de classe II (MHC II), como, por exemplo, o HLA-DRB1, HLA-DR2 e HLA-DR3, entre outros.

Pode-se classificar o lúpus eritematoso da pele como lúpus eritematoso agudo, subagudo e crônico (Fig. 18.6). Indivíduos com lúpus cutâneo, podem ou não ter acometimento sistêmico, bem como pacientes com lúpus sistêmico podem ou não ter lesões cutâneas. Dependendo do tipo de lesão cutânea, há maior risco de desenvolvimento de lúpus eritematoso sistêmico.

Figura 18.1

Erupção eritematosa poupando sulcos nasolabiais.

 

Figura 18.2

Raio X de tórax com hipotransparência na base direita, apagamento do seio costofrênico direito, sem desvio contralateral do mediastino.

 

Figura 18.3

Lesão eritematosa de limites bem definidos com leve escamação de permeio.

Figura 18.4

Lesão eritematosa e descamativa pouco infiltrada na região frontal.

 

Figura 18.5

Lesão em placa eritematosa e descamativa no colo. Abiópsia teve como laudo histopatológico lúpus eritematoso discoide.

 

Epidemiologia

O LES é mais frequente em mulheres em idade fértil, com proporção de incidência de 6:1 em relação aos homens. A ocorrência dessa doença em homens, crianças e idosos é rara, e há prevalência maior em indivíduos negros.

O LES tem prevalência de 1:3.500 na população geral do Reino Unido e de 1:415 nos Estados Unidos. Não há dados de prevalência apenas do lúpus cutâneo na população geral. Sabe-se que a proporção, entre os indivíduos com LES, é de três mulheres para cada homem com apenas lesões cutâneas. Entre as lesões cutâneas, a fotossensibilidade destacase com índice de 71% de prevalência, seguida da erupção cutânea, com 59%, alopecia, 58%, e erupção malar, 49%.

 

Figura 18.6

Esquema do espectro de lesões do LE cutâneo e sua relação com manifestações sistêmicas e cutâneas do lúpus.

Patogênese

O LES é uma doença relacionada à produção de diversos autoanticorpos. Cada um destes é direcionado a um antígeno do próprio indivíduo, o que resulta em uma reação inflamatória espalhada pelos locais onde os imuno complexos formados estão localizados ou por onde eles se depositam.

A presença do fator antinuclear (FAN) é critério diagnóstico para o LES e, embora não seja muito específico (seus títulos encontram-se elevados em outras colagenoses e em aproximadamente 10% dos indivíduos saudáveis), apresenta sensibilidade de 98% para a doença. De acordo com o padrão revelado pela imunofluorescência desse exame, é possível identificar o anticorpo envolvido (Tab. 18.1).

Quanto mais elevados os títulos deste, maior o risco de o indivíduo apresentar ou vir a desenvolver a doença.

Para o lúpus eritematoso (LE) cutâneo, o anti-Ro (SSA) tem relação com fotossensibilidade, LE cutâneo subagudo, LE neonatal (e bloqueio atrioventricular [BAV] congênito) e síndrome de Sjögren. O anti-La (SSB), quando presente, confere resistência ao desenvolvimento de nefrite lúpica e está relacionado à síndrome de Sjögren. O anti-Sm é o autoanticorpo mais específico para LES, porém está presente em apenas 30% dos indivíduos com a doença. Seus níveis não têm relação com atividade de doença. A anti-histona está relacionada ao lúpus induzido por drogas.

Fatores externos influenciam a expressão da doença, como a luz ultravioleta (LUV), e podem determinar seu desenvolvimento e sua exacerbação. Alguns medicamentos estão relacionados ao desenvolvimento do lúpus induzido por drogas (ver Quadros 18.1 e 18.2).

O tabagismo parece ter relação com algumas manifestações cutâneas do LES, com a expressão dos anticorposanti-DNA dupla-hélice.

Por ser uma doença que afeta principalmente mulheres em idade fértil, existe a hipótese de associação dos hormônios femininos, ou do cromossomo X, à doença.

Autoanticorpos: em pacientes com doenças auto-imunes, os linfócitos B produzem anticorpos que têm a propriedade de reagir contra estruturas do próprio indivíduo. Estes podem ter afinidade por determinados elementos do núcleo ou da membrana plasmática celulares, ou, até mesmo, por substâncias circulantes, que são reconhecidas como antígenos e depositam-se, na forma de imunocomplexos, em diversos locais do organismo (p. ex., sistema nervoso central, pele, serosas, articulações, capilares, glomérulos, entre outros).

Sinais e Sintomas

O paciente com LES geralmente tem sintomas constitucionais (de doença crônica), que podem apresentar-se de forma insidiosa ou aguda, como febre baixa, fadiga e perda ponderal. Além desses, sintomas relacionados aos órgãos específicos afetados pela doença podem manifestar-se em qualquer fase dela e têm desenvolvimento caracterizado por períodos de remissões e exacerbações.

 

Diagnóstico

Ver Quadro 18.3.

 

Lesões cutâneas

As lesões de pele em paciente com LES podem ser divididas em dois grupos: as manifestações específicas, nas quais a biópsia de pele apresenta lesões características de LE, e as não específicas, em que não há características histopatológicas da doença. As características histopatológicas do lúpus incluem alteração vacuolar da camada basal da epiderme, infiltração inflamatória linfocitária superficial e profunda, deposição de mucina, espessamento da membrana basal, atrofia da epiderme, dilatação dos infundíbulos foliculares com rolhas córneas e hiperceratose.

Entre as manifestações específicas, ainda há a classificação das lesões em agudas, subagudas ou crônicas.

Lesões específicas

Lesões cutâneas agudas: Nesse caso, a lesão característica, presente em 80% dos casos, é a lesão eritematoescamativa ou maculopapular na região malar e nasal (em asa de borboleta ou vespertílio), que não afeta as regiões do sulco nasolabial e supralabial e piora com a fotoexposição (presença de anti-Ro) (ver Fig. 18.1). Pode ser dolorosa ou pruriginosa.

Também configura uma lesão de LE aguda qualquer lesão eritematosa com amplo espectro de apresentação (de acordo com a intensidade da fotoexposição) – desde lesões maculopapulares até bolhosas, simulando necrólise epidérmica tóxica. São denominadas lesões por fotossensibilidade, diretamente relacionadas à presença do anti-Ro (SSA) e inversamente à presença de anti-U1RNP, anti-Sm, anti-DNAds, anti-DNAss e anticardiolipinas. Ocorrem mais frequentemente em mulheres adultas (relação de 7:3), e cerca de 50% dos casos correspondem aos critérios de diagnóstico para LE sistêmico. As lesões predominam na área “V” do decote e nas superfícies extensoras dos braços, sendo rara sua ocorrência na face.

As úlceras orais são lesões ulceradas com base coberta por tecido de granulação e halo eritematoso. Localizam-se principalmente no palato, porém também nas mucosas jugal e gengival. A histopatologia dessas lesões é semelhante à do LE cutâneo, e elas estão relacionadas à atividade de doença.

Lesões cutâneas subagudas: Essas lesões caracterizam o LE subagudo e se apresentam sob a forma de lesões policíclicas, em um terço dos casos, ou papuloescamosas, semelhantes à psoríase, em dois terços dos casos. Ao regredirem, deixam hipo ou hiper pigmentação residual pós-inflamatória (Fig. 18.7).

A histopatologia da lesão subaguda indica características de LE, e, além disso, pode haver necrose de queratinócitos (principalmente se anti-Ro for positivo).

As lesões por fotossensibilidade anteriormente abordadas também podem ser classificadas como lesões subagudas.

LE cutâneo crônico: Nesse tipo de manifestação, as lesões típicas são eritematosas, infiltradas, arredondadas, com hiperceratose central que, ao regredirem, deixam cicatriz atrófica – lesões discoides – e ocorrem princi palmente na face, nos pavilhões auriculares, no couro cabeludo e, mais raramente, na porção superior do tronco (Figs. 18.3, 18.4 e 18.5). Elas podem ou não surgir durante atividade do LE agudo, ou seja, podem ser manifestação isolada de LE, sem outras alterações cutâneas ou sistêmicas acompanhando-as. A incidência é maior em homens. Os pacientes com lesões discoides, além do segmento cefálico, têm maior risco de desenvolver LES. Existem relatos de desenvolvimento de carcinoma espinocelular sobre lesão de discoide (LED) (Fig. 18.8).

Há uma variante do LE discoide: o LE hipertrófico (ou verrucoso), em que a hiperceratose é intensificada e as lesões estão situadas nas superfícies extensoras dos braços, do dorso e da face.

Outra lesão crônica é a paniculite lúpica ou LE profundo: a clínica é de um nódulo subcutâneo com ou sem lesão de LE discoide na superfície, localizado principalmente na face (região malar), nos braços, no tórax, nas nádegas e nas coxas, que regride, gerando atrofia da pele sobrejacente, porém pode ulcerar ou, raramente, desenvolver calcificação distrófica. Esse tipo de lesão é mais frequente em mulheres adultas.

Figura 18.7

LE subagudo. Lesões eritematoescamativas em áreas fotoexpostas.

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Lúpus pérnio: Também denominado perniose do lúpus, o lúpus pérnio é caracterizado pela presença de placas eritematopupurpúricas nos dedos dos pés, nos pés e também em outras áreas, como nariz, orelhas e joelhos, que pioram com o frio. Essas placas evoluem para lesões semelhantes às de lúpus discoide (Fig. 18.9).

Lúpus túmido: Manifesta-se por lesões de infiltração da pele, eritematosas, endurecidas e sem escamação. Elas são encontradas principalmente na face e no tronco e regridem sem deixar cicatriz (Fig. 18.10).

Lesões não específicas

Alopecia: Essa lesão ocorre sob as formas não cicatricial e cicatricial. Caracterizam a primeira forma eflúvio telógeno e lúpus hair (cabelos quebradiços, finos, curtos e encaracolados, com localização principalmente na linha de implantação dos cabelos, causados por um defeito na formação do fio). A alopecia regride com o controle do LE, porém os fios quebradiços do lúpus hair persistem. Na alopecia cicatricial, há lesões de lúpus cutâneo crônico discoide no couro cabeludo.

Figura 18.8

LE discoide no dorso nasal e no lábio superior – carcinoma espinocelular sobre lesão de LED no lábio superior.

 

Figura 18.9

Lesões eritematosas e violáceas no 5º pododáctilo direito e lesões eritematosas nas polpas digitais dos outros pododáctilos.

 

Figura 18.10

Lúpus túmido – lesão infiltrada e eritematosa na face.

Vasculite: A presença de vasculite (mais comumente do tipo leucocitoclástica) no LE gera manifestações clínicas variáveis e que dependem da intensidade da inflamação, da profundidade, da localização e do calibre do vaso afetado. As lesões ocorrem com mais frequência nas extremidades dos membros inferiores ou em áreas de pressão ou trauma e podem ser máculas, pápulas, púrpuras, nódulos, bolhas hemorrágicas, crostas necróticas, úlcera e lesão ectimatoide. Também podem manifestar-se como nódulos de Osler (lesões nodulares enduradas nas polpas digitais), lesões de Janeway (lesões eritematosas nas mãos) e hemorragias ou necrose nos capilares dos leitos ungueais (Fig. 18.11).

Figura 18.11

Lesões de Janeway em paciente com LE subagudo.

A vasculite urticariforme, também denominada vasculite urtical ou urticária vasculite, é uma vasculite que se manifesta clinicamente com lesões urticariformes que levam mais de 24 horas para desaparecer, associadas à sensação de ardência ou queimação local, e que, ao regredirem, deixam hiperpigmenação residual. Há associação de vasculite urticariforme em paciente com LES se presentes a hipocomplementenemia e o comprometimento renal.

Livedo reticular: Em paciente com LES, o livedo está geralmente relacionado à síndrome do anticorpo antifosfolipídico (SAF).

Fenômeno de Raynaud: Trata-se de uma alteração na coloração das extremidades, desencadeada pelo frio, de acordo com a seguinte sequência: palidez, cianose e eritema. Entre os pacientes com LE, 30% apresentam essa alteração, enquanto 2 a 10% dos pacientes com fenômeno de Raynaud têm LE.

Existem outras inúmeras lesões cutâneas inespecíficas que podem manifestar-se em pacientes com LE.

Tratamento

O tratamento do LES tem como base evitar fatores desencadeantes de atividade da doença, como repouso, fotoproteção e medidas antitabagismo e farmacológicas.

Os antimaláricos são usados para controlar as manifestações cutâneas da doença e como poupadores de corticoides, uma vez que também podem reduzir a frequência e a intensidade das recidivas. Como exemplo, há o difosfato de cloroquina e a hidroxicloroquina. Entre os efeitos colaterais, pode-se citar a pigmentação cutânea e a toxicidade oftalmológica.

Os corticoesteroides tópicos são de grande utilidade nas formas cutâneas do LE, devendo ser usados com cautela devido ao risco de desenvolvimento de efeitos colaterais, como atrofia cutânea e telangiectasia no local.

Os corticoides sistêmicos, sob forma oral ou intravenosa (como em pulsoterapia), podem ser usados em casos de manifestações graves, como vasculite, ou disseminadas do LE cutâneo. Estas frequentemente se associam a manifestações sistêmicas do LE.

Os imunossupressores, como azatioprina, metotrexato e micofenolato de mofetil, são utilizados como poupadores de corticoides tanto na doença sistêmica quanto na forma cutânea grave do LE. O principal efeito colateral deles é a imunossupressão.

Utilizam-se os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para tratamento das manifestações do LES, como artralgia e artrite, serosites.

Entre as medicações usadas nas formas refratárias do LE cutâneo está a talidomida, usada para formas refratárias do lúpus discoide. Seus efeitos colaterais são sedação e neuropatia periférica. Devido ao risco de desenvolvimento de teratogenicidade, é estritamente proibido o uso dessa medicação em mulheres em idade fértil. Sais de ouro, clofazimina, imunoglobulina intravenosa e medicações biológicas, como o rituximabe, também são opções terapêuticas.

Casos Clínicos Comentados

A) Nesse caso, tem-se um quadro típico de LES com manifestações cutâneas (erupção cutânea de lúpus agudo e úlceras orais), hematológicas (anemia, leucopenia e trombocitopenia), articulares (artralgias), serosite (pleurite com derrame pleural) e provavelmente manifestação renal (edema). Deve-se realizar investigação para doença renal, inicialmente com dosagem sérica de ureia e creatinina, além de exame de urina (em busca de achados de glomerulopatia) e proteinúria na urina de 24 horas. Também se deve analisar o líquido pleural para diagnóstico (por meio de punção) e, se necessário, realizar a toracocentese para alívio da dispneia. O tratamento deve ser instituído rapidamente com medicações sistêmicas, como a corticoterapia, e, dependendo da presença e do tipo de acometimento renal, com outros medicamentos imunossupressores. O tratamento subsequente com antimaláricos, corticoide oral e eventualmente outro imunossupressor será analisado de acordo com a evolução clínica do caso.

B) A paciente em questão apresenta diagnóstico prévio de LES, desenvolvendo, pela primeira vez, lesão cutânea. O tratamento deve ser instituído imediatamente com fotoproteção, antimaláricos e uso de corticoide tópico. Deve-se examinar a paciente frequentemente devido ao risco de o corticoide tópico causar atrofia da pele no local.

C) A paciente desse caso não é tão jovem e recebe diagnóstico por meio de biópsia de lesão de lúpus cutâneo crônico do tipo discoide, sem outras manifestações que possibilitem diagnóstico de LES. A conduta indicada para ela é cessar o tabagismo e iniciar o uso de antimaláricos e corticoide tópico de forma parcimoniosa.

Leituras Recomendadas

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