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Autores:
Franciele Debortoli
Médica residente do Serviço de Gastrenterologia do Hospital da Cidade de Passo
Fundo.
Raquel Scherer de Fraga
Coordenadora do Programa de Residência Médica em Gastrenterologia do Hospital da Cidade de Passo Fundo. Doutora em Gastrenterologia pela UFRGS.
Última revisão: 04/06/2014
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Uma paciente do sexo feminino, 76 anos, branca, procura auxílio médio no pronto-socorro devido a dor abdominal difusa de forte intensidade, com início há 24 horas antes da consulta, com piora gradual e náuseas associadas. A paciente apresenta história de hipertensão arterial efibrilação atrial. Relata uso irregular das medicações, interrompendo a administração de anticoagulante oral há poucos meses. Ao realizar exame, verificam-se estado geral regular, frequência respiratória de 26 mrpm, pressão arterial de 100/60 mmHg, abdome com ruídos hidroaéreos diminuídos e dor difusa à palpação, aparelho cardiovascular com ritmo cardíaco irregular, sem sopros. Os exames laboratoriais evidenciam leucocitose com desvio à esquerda, INR de 1,1. Não há alterações no raio X de abdome agudo. A partir de ultrassonografia e tomografi a computadorizada de abdome, constata-se leve distensão de alças de intestino delgado. Solicita-se para a paciente angiografia.
A isquemia mesentérica é causada pela diminuição do fluxo sanguíneo intestinal devido a trombose, embolia ou vasoconstrição. Ela pode ser classificada em isquemia mesentérica aguda ou crônica de acordo com a velocidade de instalação e o grau de comprometimento do fluxo. A causa da isquemia mesentérica pode ser venosa ou arterial, envolvendo intestino delgado, colo ou ambos.
A isquemia mesentérica é uma emergência vascular potencialmente fatal, com mortalidade em 60 a 80% dos casos, e sua incidência vem aumentando. A doença ocorre principalmente em idosos, associada a doenças cardíacas e vasculares.
O suprimento vascular do trato gastrintestinal é realizado pelo tronco celíaco, pela artéria mesentérica superior e pela artéria mesentérica inferior (Fig. 47.1).
O tronco celíaco origina três grandes ramos, que suprem estômago, duodeno, pâncreas e fígado. A artéria mesentérica superior irriga o intestino delgado, o colo ascendente e o colo transverso, sendo que a artéria mesentérica inferior é a responsável pelo suprimento de colo esquerdo e reto (Tab. 47.1). Essas artérias estão interligadas por uma rede de vasos colaterais capazes de manter o fluxo adequado durante uma obstrução que se instala de forma gradual. A drenagem venosa é feita pela veia mesentérica superior, que se une à veia porta.
Ocorre isquemia no intestino delgado ou no colo devido à redução do fluxo sanguíneo intestinal, que pode ser oclusiva (embolia arterial, a trombose arterial) ou não oclusiva (estados de baixo fluxo). A isquemia embólica corresponde a 50% dos casos, a trombose arterial, a 25%, e a isquemia não oclusiva, a 20%. Em menos de 10% dos casos, a causa da isquemia é decorrente de trombose venosa mesentérica.
A gravidade do quadro está relacionada ao número de vasos envolvidos, ao nível de pressão arterial, à duração da isquemia e à presença de circulação colateral. A perfusão intestinal pode ser mantida quando apenas uma artéria está envolvida, sendo a ocorrência de isquemia rara nesses casos. Havendo várias oclusões, o fluxo intestinal é reduzido, resultando em isquemia. O intestino suporta até 75% de diminuição do fluxo de sangue por até 12 horas.
A diminuição do oxigênio e dos nutrientes necessários nas células intestinais causa isquemia. São ativadas enzimas lisossomais, interleucinas e radicais livres, gerando um edema de parede e hemorragia submucosa, com consequente aumento na permeabilidade intestinal, o que favorece a translocação bacteriana. Reestabelecido o fluxo sanguíneo (reperfusão), o oxigênio entra nos tecidos isquêmicos, formando espécies reativas de oxigênio que ocasionam perda da integridade da membrana, acarretando mais necrose.
Figura 47.1
Anatomia vascular do colo.
Os pacientes com isquemia apresentam dor abdominal de forte intensidade, persistente, difusa e constante, pouco responsiva a analgésicos. Na doença embólica, o início é súbito, sem alterações significativas no exame físico. Existindo um componente trombótico, é relatada dor abdominal crônica pós-prandial antecedendo a dor súbita. Um início mais indolente é característico de trombose venosa mesentérica. A tríade clássica de sintomas consiste em dor abdominal, febre e sangue nas fezes, mas afeta apenas um terço dos pacientes no momento da apresentação. Náuseas e vômitos estão presentes em 75% dos casos. Distensão abdominal e sangramento gastrintestinal são os sintomas iniciais em mais de 25% dos pacientes. Na isquemia mesentérica não oclusiva, não há dor em até 25% dos casos. Achados no exame físico podem incluir hipotensão, taquicardia, distensão abdominal, aumento inicial dos ruídos intestinais com posterior diminuição e tensão abdominal. Deve haver suspeita de isquemia mesentérica em pacientes com mais de 50 anos de idade, história de arritmia cardíaca, infarto do miocárdio recente, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e hipotensão.
A isquemia mesentérica aguda pode ser classificada em quatro tipos específicos de acordo com a etiologia (Tab. 47.2).
A embolia arterial corresponde a 40 a 50% dos casos de isquemia mesentérica aguda, na maior parte das vezes relacionada a êmbolos provenientes do átrio ou do ventrículo esquerdo. A causa mais comum é a fibrilação atrial. Nesses casos, muitas vezes o paciente já apresenta história prévia de embolismo em outra localização. A dor abdominal inicia subitamente e com forte intensidade, associada à diarreia. Os êmbolos podem determinar uma embolia maior, quando se localizam acima da bifurcação da artéria ileocólica, ou uma embolia menor, quando localizados abaixo da bifurcação ou em qualquer dos ramos distais.
A trombose arterial ocorre em 10 a 20% dos casos de isquemia mesentérica aguda, sendo a artéria mesentérica superior a mais acometida, principalmente em indivíduos idosos com aterosclerose significativa. A isquemia aguda pode ser precedida de história de dor abdominal pós-prandial e perda de peso no decorrer de várias semanas a meses. Geralmente, a oclusão está localizada 1 a 2 cm da origem da artéria mesentérica superior, ocasionando áreas maiores de isquemia intestinal.
A isquemia mesentérica não oclusiva corresponde a 20 a 30% dos casos de isquemia mesentérica aguda e ocorre devido à vasoconstrição mesentérica em resposta a substâncias vasoativas liberadas em situações de baixo débito. Ela pode surgir como consequência de infarto agudo do miocárdio, ICC, arritmia, choque, cirrose e insuficiência renal crônica (IRC). O quadro clínico é semelhante aos de oclusão embólica ou trombótica, desenvolvendo-se com sintomas inespecíficos, como distensão abdominal, náuseas, febre e pressão sistólica baixa ou limítrofe.
A trombose venosa mesentérica é uma doença oclusiva da circulação venosa que envolve a veia mesentérica superior e manifesta-se de forma aguda ou crônica. Essa doença é a causa menos comum de isquemia mesentérica aguda, representando apenas 10% dos casos. O acometimento é normalmente segmentar, ocasionando edema e hemorragia da parede intestinal. A trombose está associada a estados de hipercoagulabilidade, hipertensão portal, infecções ou inflamações intra-abdominais, neoplasias, vasculites e trauma. O quadro clínico assemelha-se ao das oclusões arteriais.
A isquemia mesentérica crônica afeta menos de 5% dos pacientes com isquemia mesentérica, sendo a aterosclerose a etiologia principal. Essa doença caracteriza-se por dor abdominal generalizada pós-prandial, que persiste por cerca de 3 horas, tornando-se mais significativa com o passar das semanas e associa-se a perda de peso, náuseas e alterações do hábito intestinal. Os achados apresentados no exame físico são limitados, mas, em caso de doença avançada, ocorre desnutrição. A maioria dos pacientes é fumante com sinais de aterosclerose.
Fonte: Dang.¹
Não existe marcador sorológico sensível ou específico para descartar ou definir diagnóstico de isquemia mesentérica. Alguns marcadores que sugerem infarto intestinal manifestam-se apenas após estabelecimento de infarto transmural. Qualquer exame de marcador sorológico deve ser realizado de forma rápida, sem atrasar outros exames de imagem ou tratamento em caso de suspeita clínica.
Na admissão hospitalar, 75% dos pacientes apresentam leucocitose acima de 15.000, e, em mais de 50% dos casos, há acidose metabólica. Esses pacientes também podem evidenciar elevação de fosfato, lactato, amilase e outras enzimas.
Alterações na radiografia simples de abdome, como íleo, gás na parede intestinal, distensão e edema de alças, são encontradas apenas em uma fase tardia da evolução, sendo geralmente inespecíficas. O raio X de abdome, em um paciente com suspeita de infarto intestinal, tem papel principal na exclusão de outras causas de dor abdominal.
A ultrassonografia com Doppler é um exame bastante específico, mas pouco sensível no estudo da isquemia mesentérica, quando comparado à angiografia, não detectando êmbolos além das artérias proximais e não podendo ser utilizado no diagnóstico de isquemia mesentérica não oclusiva. Além disso, a presença de distensão abdominal limita a sua realização.
Na tomografia computadorizada, os achados são inespecíficos, sendo constatados em uma fase tardia da doença. Assim como o raio X de abdome, ela é utilizada para descartar outras causas de dor abdominal. Por meio desse exame, pode-se evidenciar pneumatose intestinal e gás na veia porta. Apenas nos casos de trombose venosa mesentérica, ela é considerada padrão para o diagnóstico.
Considera-se a angiografia o exame padrão-ouro para o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda, não apenas o confirmando, mas também estabelecendo a sua etiologia. Além disso, também permite a infusão de drogas vasodilatadoras ou agentes trombolíticos quando forem indicados. A laparotomia de urgência é indicada para pacientes com risco de isquemia mesentérica aguda quando a angiografia não estiver disponível para realização de forma rápida ou na presença de sinais de irritação peritoneal.
Para tratamento inicial da isquemia mesentérica aguda, deve-se realizar estabilização hemodinâmica, com reposição hidreletrolítica e correção dos distúrbios acidobásicos. É de extrema importância a normalização da volemia e da pressão arterial, pois o baixo débito cardíaco ocasiona piora da vasoconstrição.
A administração de antibióticos de amplo espectro é obrigatório devido a alta incidência de hemoculturas positivas em pacientes com isquemia mesentérica aguda, além de se ter observado uma redução na extensão e na gravidade da isquemia intestinal em estudos experimentais. O antimicrobiano deve ser efetivo contra microrganismos anaeróbios e gram-negativos. O tratamento cirúrgico depende do diagnóstico etiológico, sendo necessária a realização de angiografia pré-operatória. Quando não for possível realizar a angiografia e o diagnóstico for baseado na suspeita clínica, deve-se realizar laparotomia precoce (Figs. 47.2, 47.3, 47.4 e 47.5).
Em caso de isquemia mesentérica crônica, a revascularização cirúrgica é a opção terapêutica, incluindo revascularização anterógrada ou retrógrada, reimplantação da artéria mesentérica superior na aorta e endarterectomia mesentérica transarterial. Como terapia alternativa, há a angioplastia transluminal mesentérica com ou sem inserção de stent. Avalia-se a melhor opção de tratamento considerando-se alívio dos sintomas, taxas de sobrevida e período de tempo sem recorrência do quadro. Estudos recentes têm apontado uma taxa de mortalidade menor do que 10%, com sucesso em mais de 90% dos casos.
Figura 47.2
Fluxograma de tratamento na isquemia mesentérica arterial embólica.
A angiografia evidencia embolia da artéria mesentérica superior. O resultado da angiografia associado à história clínica possibilita o diagnóstico de isquemia mesentérica arterial embólica. A isquemia mesentérica aguda de etiologia embólica deve ser suspeitada em todo paciente com mais de 50 anos, doença cardíaca subjacente e quadro de dor abdominal súbita, de forte intensidade, com poucos sinais no exame físico, de forma a descartar outras causas de dor abdominal, sendo necessária a realização de exames radiológicos para determinação do diagnóstico. Este é realizado por meio da suspeita clínica e dos exames de imagem. Os exames laboratoriais são inespecíficos. A angiografia é o exame padrão-ouro, evidenciando alterações no enchimento arterial sugestivas de embolia. O tratamento inclui cuidados de suporte, oxigênio suplementar e infusão de fluidos. A administração de antibióticos de amplo espectro deve ser iniciada, bem como a de analgésicos.
Figura 47.3
Fluxograma de abordagem na isquemia mesentérica aguda arterial trombótica.
Figura 47.4
Fluxograma de abordagem na isquemia mesentérica não oclusiva.
Figura 47.5
Fluxograma de abordagem na isquemia mesentérica aguda por trombose venosa.
NPT, nutrição parenteral total.
1. Dang CV. Acute mesenteric ischemia [Internet]. New York: Medscape; 2010 [atualizado em 19 maio. 2011; capturado em 15 set. 2012]. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/189146-overview.
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