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Fibromialgia

Autores:

Ilóite M. Scheibel

Médica reumatologista pediátrica do Hospital da Criança Conceição e do Hospital da Criança Santo Antônio, Porto Alegre. Doutora em Medicina/Pediatria: Ciências Médicas pela UFRGS.

Sandra Helena Machado

Médica contratada da Emergência Pediátrica e responsável pelo Ambulatório de Reumatologia Pediátrica do HCPA. Mestre em Pediatria pela UFRGS.

Última revisão: 09/05/2014

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Uma paciente do sexo feminino, 18 anos, branca, estudante, é acompanhada no ambulatório de reumatologia por apresentar artrite idiopática juvenil (AIJ) desde os 6 anos de idade. Inicialmente queixa-se de dores difusas nos braços, pescoço e membros inferiores, havendo piora nos últimos seis meses. Relata também edema e dormência nas mãos e nos pés e dificuldade para dormir, acordando pela manhã com sensação de não ter dormido. Nos últimos meses, apresentou cefaleia, tendo que faltar diversas vezes às atividades escolares devido ao quadro de dor. A paciente associa a piora do quadro à crise de desestruturação familiar e à recidiva da atividade inflamatória articular da AIJ. Ao realizar exame físico, não se verifica edema ou alteração na mobilidade articular, não indicando artrite. Apresenta hipersensibilidade tátil em 12 pontos. Os exames laboratoriais, hemograma e hemossedimentação, evidenciam resultados normais, e, na avaliação radiológica, não há alterações além das relacionadas a sequelas da AIJ.

 

Definição

A fibromialgia é uma síndrome dolorosa difusa, idiopática e crônica, caracterizada por dor musculoesquelética não articular, em que não ocorre acometimento inflamatório, mas há diversos sintomas, incluindo fadiga, disfunção cognitiva, distúrbios do sono, cefaleia, parestesias, rigidez matinal, ansiedade e humor deprimido.1,2

O Colégio Americano de Reumatologia (ACR, do inglês American College of Rheumatology) define fibromialgia como dor generalizada crônica (por mais de três meses, axial, com comprometimento de segmento superior e inferior, lado direito e esquerdo) e à palpação de, no mínimo, 11 dos 18 pontos anatômicos.3

 

Epidemiologia

Cerca de 2% da população dos Estados Unidos apresenta fibromialgia, incidência similar à de muitos países da Europa e da Ásia. É seis vezes mais prevalente em mulheres (3,4%) do que em homens (0,5%) entre 20 e 50 anos. Contudo, é observada também em crianças, adolescentes, homens e pessoas mais velhas. Frequentemente, os pais relatam fibromialgia, indicando uma relação genética e ambiental.1,2 Aproximadamente 20% dos pacientes com artrite reumatoide e 50% daqueles com lúpus eritematoso sistêmico apresentam fibromialgia, o que dificulta o tratamento da doença de base.4

O custo da doença é alto. Estudos mostram que os pacientes com fibromialgia perdem mais horas de trabalho do que a população em geral.2,3

 

Patogênese

Há controvérsias entre os reumatologistas sobre o fato de a fibromialgia existir como uma entidade clínica distinta. As evidências contra a existência da fibromialgia incluem a ausência de anormalidades específicas e a dificuldade em avaliar as queixas de incapacidade feitas pelo paciente. Dor, fadiga e disfunção cognitiva podem ocorrer devido a depressão e resposta inapropriada ao estresse. Os profissionais que defendem essa hipótese concluem que não há um distúrbio distinto, mas um padrão de comportamento adaptativo.

As características que favorecem que essa condição seja considerada uma síndrome clínica são a mudança no padrão de sono e as alterações nos transmissores neuroendócrinos, sugerindo uma má regulação do sistema autonômico e neuroendócrino. Há também a associação com certas doenças, como doenças da tireoide, pessoas infectadas com o vírus da imunodeficiência humana, mulheres com hiperprolactinemia. Observou-se que estas apresentam cerca de 15 vezes mais chance de desenvolver fibromialgia do que a população geral. São necessárias mais pesquisas para definir a fisiopatologia da fibromialgia.2,3

 

Sinais e Sintomas

dor é o principal sintoma e é referida como queimação, rigidez, contratura e tensão. Apresenta-se de forma crônica e persistente com variações de intensidade. Pode originar-se em um ponto, como pescoço, coluna, ombros, e mover-se para outros, como costas, tórax, quadris, braços e pernas. Frequentemente, o paciente relata dor nas costas, com irradiação para as nádegas ou as pernas. A rigidez tende a ser pior pela manhã e diminuir no decorrer do dia.

Sentimento subjetivo de edema articular e parestesias sem sinais neurológicos são dois achados importantes.

Ocorre fadiga em mais de 90% dos casos, que é, ocasionalmente, a queixa principal. Os pacientes sentem-se muito cansados mesmo ao acordar. Se não há a fadiga, deve-se questionar o diagnóstico.

Entre os pacientes, 75% apresentam cefaleia, e o tipo mais comum é a enxaqueca.

Depressão ocorre em cerca de 30 a 50% dos pacientes.4

síndrome das pernas inquietas também pode ser observada em pacientes com fibromialgia, além da síndrome do intestino irritável e dor abdominal crônica.

A anamnese deve ser detalhada, procurando evidências de trauma, abuso, ansiedade, depressão, pois sabe-se que a fibromialgia pode ser desencadeada por estresse emocional, doenças, cirurgias ou traumas.2,3

Os sintomas variam em relação à hora do dia, à temperatura ambiental e à intensidade nas atividades. São mais evidentes em temperaturas frias e se há umidade e também durante o sono e situações de estresse físico ou mental. Os sintomas melhoram em clima quente e úmido, com moderada atividade física, sono adequado e relaxamento.

 

Exame físico

No exame físico, procura-se pelos pontos dolorosos. Esses pontos em que os pacientes sentem dor, tender points, geralmente estão localizados sobre a inserção tendínea no osso e não são locais referidos como dolorosos espontaneamente pelo paciente. A pressão exercida nos pontos anatômicos deve corresponder a 4 kg/cm2 ou à pressão necessária para ocorrer o branqueamento da ponta do primeiro dedo durante a pressão. A existência de pontos dolorosos auxilia, mas não é essencial para o diagnóstico. A relação dos nove pares de pontos de dor está apresentada no Quadro 122.1 e ilustrada na Figura 122.1.

 

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Caracterizam a fibromialgia dor generalizada, hipersensibilidade à palpação em pontos específicos e outros sintomas, especialmente fadiga, transtornos do sono e parestesias.

 

 

 

Figura 122.1

Relação entre pontos anatômicos de dor na fibromialgia e sua topografia. Numeração de acordo com dados do Quadro 122.1.

Ilustração baseada na obra As três graças, 1639, de Peter Paul Rubens.

 

Conforme o ACR, estabelece-se o diagnóstico se o paciente apresenta história de dor em ambos os quadrantes e lado direito e esquerdo do corpo, assim como dor no esqueleto axial, durante, no mínimo, três meses, havendo de 11 pontos de dor entre os 18 sítios específicos anatômicos (Figura 122.2). A dor axial deve ser um sintoma constante.

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial inclui síndrome miofacial (muito semelhante à fibromialgia, mas a área de dor é bem localizada), síndrome da fadiga crônica e hipotireoidismo. Essas condições podem coexistir em pacientes com fibromialgia, tornando o diagnóstico mais difícil.5

 

Diagnóstico laboratorial

Não há exames de laboratório ou de imagem que auxiliem o estabelecimento do diagnóstico. Os exames devem ser realizados para descartar a possibilidade de outras causas de dor crônica. Devem ser solicitados hemograma, plaquetas, velocidade de hemossedimentação, função da tireoide, anticorpos anti-hepatite C, creatinofosfoquinase. Exames adicionais não devem ser realizados somente com base na indicação clínica.2,3

 

Tratamento

O manejo de pacientes com fibromialgia deve ser individualizado e ir além do tratamento da dor. Os demais sintomas devem ser abordados, como fadiga, transtornos do sono, alteração do humor e ansiedade. Em geral, a terapia farmacológica reduz 30% dos sintomas dos pacientes.

 

 

Figura 122.2

Fluxograma para avaliação diagnóstica e tratamento da fibromialgia.

Com o intuito de aumentar a eficácia terapêutica, indica-se a realização de terapias não medicamentosas, como exercícios físicos e terapia cognitiva, a fim de diminuir a dor, melhorar o sono, a função física e o bem-estar do paciente.2,4,6

 

É importante para a eficácia do tratamento:

•Ótima relação entre médico e paciente;

•Informação, educação e participação do paciente;

•Discussão sobre as opções de tratamento;

•Autossuficiência.

 

Farmacológico

Há fortes evidências que corroboram o uso de antidepressivos a fim de reduzir a dor, melhorar o sono e proporcionar bem-estar geral. Esses medicamentos agem aumentando o nível extracelular dos neurotransmissores serotonina e norepinefrina, inibindo sua recaptação nos terminais pré-sinápticos. Os principais exemplos são a amitriptilina e seu similar químico, o relaxante muscular ciclobenzaprina, segunda classe mais estudada no tratamento de pacientes com fibromialgia.

Com o intuito de diminuir os efeitos colaterais e aumentar a tolerabilidade, podem-se utilizar os inibidores seletivos da recaptação serotonina e norepinefrina. Foi aprovado, pelo Food and Drug Administration (FDA), o uso de inibidores como venlafaxina ou duloxetina.

As medicações antiepiléticas, como gabapentina e pregabalina, também são recomendadas no manejo da fibromialgia para alívio da dor, melhora do sono e avaliação geral de bem-estar. Utiliza-se a pregabalina no manejo de dores neuropáticas, como neuralgia pós-herpética e dor neuropática diabética. Foi a primeira medicação aprovada pelo FDA para tratamento de pacientes com fibromialgia. A administração de gabapentina foi eficaz e segura após 12 semanas.

analgésico narcótico de ação central tramadol é efetivo em pacientes com dor de leve a moderada.Recomenda-se aumentar a dose gradualmente para evitar náusea e tonturas.

O uso de anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides não foi efetivo em monoterapia. Há evidências de melhora no alívio da dor com a associação de ibuprofeno e antidepressivos tricíclicos ou benzodiazepínicos.2,3

Na Tabela 122.1, tem-se alguns fármacos utilizados na terapia farmacológica de pacientes com fibromialgia.

 

Não farmacológico

O principal objetivo é manter uma atividade física diária. Os exercícios tendem a aliviar a dor, a fadiga e a melhorar o humor e o sono.

Caminhadas, exercícios na água, bicicleta e exercícios de baixo impacto em academias podem ser realizados.

 

Exercícios

Até o momento, além dos exercícios físicos, não há evidências conclusivas de que outras terapias não farmacológicas apresentem eficácia no tratamento da fibromialgia.

Muitos estudos apontam que exercícios aeróbicos proporcionam significativas mudanças positivas nos pacientes. Os exercícios devem ser de baixo impacto e com intensidade suficiente para provocar alteração na capacidade aeróbica.

 

Mudança de comportamento

A terapia cognitiva é eficaz para tratar pacientes com fibromialgia, mas a principal dificuldade é o paciente ter acesso a terapeutas qualificados. A meta dessa terapia é ajudar o paciente a entender o efeito do pensamento, da autoconfiança e das expectativas em seus sintomas.

Saber priorizar o tempo para equilibrar trabalho, lazer e atividades diárias é uma estratégia eficaz.

 

Terapias alternativas

Acupuntura e biofeedback têm sido utilizados em alguns estudos e evidenciam aumento do nível sérico da substância P e da serotonina, sugerindo possível mecanismo de alívio da dor. Outros métodos, mediante estudos não controlados, incluem quiropraxia, ioga, tai chi, massagem, terapia magnética e injeção em tender points.

Essas terapias não foram recomendadas pelo Consenso Brasileiro de fibromialgia.7

 

Caso Clínico Comentado

Com os achados clínicos apresentados, estabeleceu-se o diagnóstico de fibromialgia no caso dessa paciente.

 

 

A primeira etapa foi explicar o quadro e os aspectos emocionais que o envolviam, descartando que sua apresentação fosse uma complicação da artrite juvenil. Iniciou-se a administração de amitriptilina na dose de 25 mg à noite. Orientou-se a paciente a iniciar atividade física, com exercícios de alongamento e aeróbicos de baixo impacto. Foi sugerido acompanhamento com psicoterapeuta.

 

Referências

1.Goldenberg D. Diagnosis and differential diagnosis of fibromyalgia. Am J Med. 2009;122(12 Suppl):S14-21.

2.Chakrabarty S, Zoorob R. Fibromyalgia. Am Fam Physician.2007;76(2):247-54.

3.Motley CP, Maxwell ML. Fibromyalgia: helping your patient while maintaining your sanity. Prim Care. 2010;37(4):743-55.

4.Staud R. Pharmacological treatment of fibromyalgia syndrome. Drugs.2010;70(1):1-14.

5.Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Gold- enberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33(2):160-72.

6.Arnold LM. Strategies for Managing Fibromyalgia. Am J Med. 2009;122(12 Suppl):S31-43.

7.Heymann RE, Paiva Edos S, Helfenstein M Jr, Pollak DF, Martinez JE, Provenza JR, et al. Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia. Rev Bras Reumatol. 2010;50(1):56-66.

 

Leitura Recomendada

Boomershine CS, Crofford LJ. A symptom-based approach to pharmacologic management of fibromyalgia. Nat Rev Rheumatol. 2009;5(4):191-9.

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