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anafilaxia

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 04/06/2014

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Introdução

         A anafilaxia é uma doença com incidência cada vez maior e com custos significativos. A estimativa real da incidência e prevalência de anafilaxia, mesmo em 2012, é imprecisa com incidência estimada de 4-50 casos a cada 100.000 habitantes ao ano. A  prevalência  é de 0,05 % a 2 %, sendo responsável por 1 a cada 2300 atendimentos nos serviços de emergência do Reino Unido e 1 a cada 250 internações nos Estados Unidos da América, estima-se ainda que seja responsável por cerca de 1000 mortes ao ano em todo mundo.

         A incidência de reações anafiláticas aumentou na última década e pacientes jovens são particularmente envolvidos. Os dados sobre a reação anafilática em pacientes submetidos à anestesia geral sugerem uma incidência de reações de hipersensibilidade imediatas de 1 a 10.000 a 20.000 procedimentos e uma incidência de anafilaxia ao agente bloqueador neuromuscular de 1 evento a cada 6500 pacientes.

         A anafilaxia pode ocorrer por reação a diferentes agentes, o risco de alergia ao látex é maior em crianças submetidas a múltiplas cirurgias ou com espinha bífida. Sabe-se ainda que pode ocorrer a alergia cruzada entre látex e outros alérgenos, como kiwi, abacate, banana e figo. Em crianças, os alimentos são as maiores causas de procura de serviços de emergência por reações alérgicas ou anafiláticas. As mulheres jovens são especialmente afetados por anafilaxia à alimentos e homens mais velhos apresentam evolução pior após alergias ocorridas por picadas de inseto.

 

Definição

         A definição mais utilizada de anafilaxia, foi proposta por Sampson e colaboradores em 2006, que definiram anafilaxia como uma séria reação alérgica com rápida instalação e potencialmente causadora de complicações graves que incluem a morte. Estas reações são de­sen­ca­dea­das quase que sempre por rea­ções me­dia­das pela imu­no­glo­bu­li­na-E (IgE), após ex­po­si­ção a um an­tí­ge­no em indi­ví­duos pre­via­men­te sen­si­bi­li­za­dos, mas hoje o termo inclui as reações causadas por outros mecanismos ou com associação de outros mecanismos. O choque anafilático, por sua vez, é definido como a mais séria reação da anafilaxia, neste caso ocorre uma insuficiente entrega de oxigênio para os tecidos, resultando em colapso cardiovascular e fluxo sanguíneo insuficiente. As rea­ções di­tas pseu­doalér­gi­cas ou ana­fi­lac­toides são definidas como uma reação de hipersensibilidade imediata não mediada por IgE e cli­ni­ca­men­te in­dis­tin­guí­veis da ana­fi­la­xia.

 

Etiologia e fisiopatologia

         A reação anafilática apresenta dois mecanismos predominantes, uma reação dependente de IgE e outra independente de IgE. Os mecanismos para sua ocorrência foram estudados por Gell e Coombs que descobriram que demonstraram a sequência alérgeno-IgE-histamina e sua ação em receptores. O mecanismo mediado por IgE é também definido de me­ca­nis­mo de hi­per­sen­si­bi­li­da­de tipo I, neste caso o alérgeno se liga a o segmento Fab da IgE, que posteriormente irá ativar e liberar proteínoquinases presentes em basófilos e mastócitos.

        O processo de anafilaxia inicia uma cascata de fosforilação com aumento do cálcio intracelular e exocitose de grânulos com liberação de mediadores preformados estoca­dos nos grâ­nu­los da­que­las cé­lu­las que incluem his­ta­mi­na, trip­ta­se, qui­ma­se, he­pa­ri­na, fa­tor libe­ra­dor de his­ta­mi­na, ci­to­ci­nas e me­dia­do­res de­ri­va­dos de fos­fo­lí­pi­des da mem­bra­na ce­lu­lar (pros­ta­glan­di­na D2, leu­co­trie­nos B4, C4, D4 e E4). A histamina liga-se a quatro tipos de receptores de histamina . Os receptores são os receptores H1 e H2, que têm efeitos vasodilatadores e de aumento da permeabilidade capilar. Os receptores H1 têm efeitos vasoconstritores , incluindo de coronárias e broncoconstritores, já os receptores H2 têm resposta inotrópica e cronotrópica.
         A Triptase, por sua vez, é um mediador pré-formado liberado juntamente com histamina, principalmente por mastócitos. Seus efeitos são múltiplos: via do complemento e ativação da cascata de coagulação, quimiotaxia e a produção de mediadores pró-inflamatórios resultando em manifestações clínicas como edema e distúrbios hemorrágicos. Já os leucotrienos, prostaglandinas e PAF induzem broncoconstrição, a vasodilatação, a permeabilidade capilar e a regulação da resposta inflamatória. Outros elementos envolvidos incluem o óxido nítrico e a cascata de coagulação.

         O mecanismo independente da IgE é, por sua vez, ativado por IgG ou pelo complemento. O mecanismo é pouco entendido e pode ser causado por atividade física, álcool, anafilaxia associada ao uso de opioides entre outras causas.

 

         As cau­sas da ana­fi­la­xia va­riam entre as diferentes séries, as causas principais incluem:

       ali­men­tos (33% a 34%);

       ve­ne­no de in­se­tos da or­dem Hyme­nop­te­ra (abe­lhas e ves­pas, 14%);

       me­di­ca­men­tos (13% a 20%);

       exer­cí­cio (as­so­cia­do a ali­men­to ou iso­la­da­men­te, 7%);

       imu­no­te­ra­pia (apli­ca­ção te­ra­pêu­ti­ca de alér­ge­nos, 3%);

       lá­tex e trans­fu­são de plas­ma: fo­ram res­pon­sá­veis por me­nos do que 1% dos ca­sos;

       ne­nhu­ma cau­sa iden­ti­fi­ca­da (19% a 37%).

 

Quadro clínico

         O tempo entre o contato alérgeno e a morte pode variar de cinco minutos após a injeção da droga para 10-15 minutos após picada de inseto a 35 minutos em anafilaxia por alimentos. A rapidez com que os sin­to­mas ocor­rem se associam com a gra­vi­da­de dos sin­to­mas. O início das manifestações pode ocorrer com um in­ter­va­lo de ho­ras após a exposição. O qua­dro clí­ni­co pode se­guir um cur­so uni­fá­si­co, ou bi­fá­si­co, neste segundo caso, os sintomas desaparecem ou apresentam melhora parcial, para rea­pa­re­ce­rem cer­ca de 1 a 8 ho­ras após, podendo este período se estender até 24 horas.

         As manifestações podem envolver sistema respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, neurológico, sendo o mais comum o envolvimento cutâneo. Os sintomas cutâneos e de mucosa incluem prurido, rubor, edema dos lábios e língua, eritema com urticas ou  urticariforme. Os sintomas cutâneos estão ausentes em apenas 10-15% dos casos, ocorrendo principalmente em adultos, e estão particularmente ausentes em reações anafiláticas que ocorrem durante ato cirúrgico.

         Os sintomas respiratórios, após os cutâneos, são os mais comuns e incluem dispneia, sibilância, broncoespasmo, estridor , disfonia, rouquidão e hipoxemia, envolvendo portanto tanto vias aéreas superiores como inferiores. Cerca de 45 a 60% dos óbitos por reações alérgicas são secundárias as complicações respiratórias.

         Complicações cardiovasculares ocorrem pela anafilaxia, ou como complicação de seu tratamento. Síncope e tonturas são relativamente comuns, arritmias e bradicardia paradoxal. O uso da atropina pode reverter a bradicardia mas não têm efeito na hipotensão. O choque anafilático inicialmente se manifesta por taquicardia hipercinética e diminuição da  resistência vascular sistêmica, posteriormente devido aumento da permeabilidade capilar com hipovolemia  e evolução para padrão hipocinético.

         Sintomas gastrointestinais também são proeminetes e incluem náu­seas, vô­mi­tos, diar­reia e  dor abdominal usualmente na forma de có­li­ca.

 

Exames complementares

         O diag­nós­ti­co de ana­fi­la­xia é emi­nen­te­men­te clí­ni­co. Em quadros de menor gravidade o diagnóstico pode ser díficil, principalmente quando as principais manifestações são cutâneas. Apesar de todos os critérios para o diagnóstico dependerem de manifestações clínicas, o diagnóstico pode ter suporte de alterações laboratoriais, durante os episódios de anafilaxia os valores séricos de triptase e histamina estão elevados, mas para esta demonstração é necessário a coleta de amostras sanguíneas durante o episódio.

         A triptase sérica, por exemplo, deve idealmente ser coletada em período de 15 minutos a 3 horas da instalação do episódio, valores normais não descartam anafilaxia, embora comumente  esteja  particularmente alterada em anafilaxia induzida por picadas de inseto ou medicações e em episódios que evoluem com hipotensão. Sua mensuração é indicada em pacientes com reações graves, a dosagem não modifica o manejo no Pronto-Socorro, mas pode modificar o manejo posterior por imunoalergologista.

         A histamina plasmática, por sua vez, apresenta metabolismo rápido, assim o tempo ideal de coleta é de 10 a 60 minutos da instalação do episódio. Ou­tras in­ves­ti­ga­ções po­dem ser rea­li­za­das en­vol­ven­do a pes­qui­sa in vi­tro de IgE espe­cí­fi­ca, tes­tes cu­tâ­neos ou de pro­vo­ca­ção.

Alguns fatores aumentam o risco de desenvolver reação anafilática grave, estes fatores são sumarizados na tabela 1.

 

Tabela 1: Fatores de risco para reação anafilática grave

 

 

-Asma;
-Medicamentos: betabloqueadores, inibidores da ECA, Anti-inflamatórios não esteroidais, sedativos;
-Doenças respiratórias crónicas;
-Infecção respiratória aguda;
-Doenças cardiovasculares associadas;
-Mastocitose;
-Doenças clonais que envolvam mastócitos;
-Cofatores: álcool, estresse emocional, febre, exercício;
-Atraso de administração de epinefrina.

 

 

Critérios diagnósticos

         Os critérios diagnósticos para anafilaxia foram propostos por Sampson e colaboradores e incluem pelo menos um destes três critérios:

1-Instalação rápida dos sintomas (minutos a horas) com envolvimento de pele ou mucosa, ou ambos com pelo menos 1 dos seguintes:

-Comprometimento respiratório.

-Queda pressórica ou sintomas compatíveis com disfunção orgânica.

 

2-Aparecimento de dois ou mais dos seguintes sintomas, após a exposição a alérgeno, os sintomas incluem:

-Envolvimento cutâneo ou de mucosas.

-Envolvimento respiratório.

-Diminuição de PA ou sintomas associados.

-Sintomas gastrointestinais persistentes.

 

3-Queda persistente de PA, após a exposição a alérgeno. O critério em adultos é PA sistólica abaixo de 90mmHg ou queda de 30% dos níveis basais do paciente.

A presença de qualquer um dos critérios acima, torna muito provável o diagnóstico de anafilaxia.

 

 

Diagnóstico diferencial

         O diagnóstico diferencia é extenso e depende do sistema envolvido, o diagnóstico diferencial das manifestações cutâneas como urticária e angioedema incluem síndrome carcinoide, reação a vancomicina, reações transfusionais entre outras. As manifestações asmatiformes apresentam no seu diagnóstico diferencial aspiração de corpo estranho, embolia pulmonar e SARA. A mastocitose sistêmica e leucemia de células mastoides também apresentam manifestações similares e devem entrar no diagnóstico diferencial.

 

Tratamento

        As medidas devem ser iniciadas prontamente para impedir as complicações associadas, pois o tempo para evolução pode ser rápido e irreversível, se demorar nas medidas. Um outro fator importante é o uso de epinefrina, se anafilaxia, estudos mostram que principalmente na população pediátrica, a epinefrina é subutilizada e quando administrada é por via subcutânea, que tem menor eficácia, assim é necessário reforçar sua importância e uso adequado.

        O primeiro passo na abordagem é de evitar o fator precipitante, por exemplo interrompendo a infusão de medicação que iniciou o quadro anafilático.  A seguir é necessário, sem demora:

-Abordagem sistemática com avaliação de vias aéreas, respiração e circulação.

-Monitorização rápida dos pacientes.

-Uso precoce de epinefrina: O uso de adrenalina na suspeita do quadro deve ser realizada imediatamente, se necessário no ambiente pré-hospitalar. A rota intramuscular em estudos se mostrou superior a via subcutânea, a aplicação idealmente é em região de músculo vasto lateral, desta forma teremos picos maiores e mais rápidos da concentração da adrenalina. As doses recomendadas são as seguintes: 0,5 mg em adultos e em crianças com mais de 12 anos, em crianças de 6 a 12 anos a dose é de 0,3 mg e quando menores de 6 anos a dose é de 0,01 mg /kg. A medicação pode ser repetida se necessário, após 5-15 min. A epinefrina intravenosa pode ser necessária no caso de choque refratário com doses de 50-200 mg em bolus de epinefrina em solução 1 : 10000 solução , titulada de acordo com a gravidade. A via subcutânea deve ser restrita aos casos mais leves.

-Posicionamento do paciente: Além de remover o paciente, o posicionamento do mesmo é fundamental. A posição ideal é deitado, pernas elevadas, pode-se optar por outro posicionamento em duas situações, que são a necessidade de escolher uma posição confortável para os pacientes em desconforto respiratório, e impedir a compressão da veia cava em mulheres grávidas usando um decúbito lateral esquerdo.

-Oxigenação e manutenção de patência de vias aéreas é necessária, se preciso com entubação.

-Acesso venosos de grande calibre e uso de cristaloides conforme necessidade, inicialmente 20 ml/Kg em crianças com reposição adaptada conforme parâmetros hemodinâmicos e diurese.

-Caso o paciente evolua para parada cardio-respiratória, as medidas de reanimação conforme o ACLS estão indicadas nestes pacientes, aten­ção especial deve ser dada à ma­nu­ten­ção da patência das vias aé­reas al­tas, pois caso ocorra ede­ma de glo­te pode ser ne­ces­sá­ria a realização de cricoti­reoi­do­to­mia.

As medidas de segunda linha no manejo destes pacientes incluem outras medicações como corticoesteroides e anti-histamínicos :

-Anti-histamínicos: Os seus efeitos são principalmente em manifestações cutâneas como as urticas e em vias aéreas superiores, com melhora dos sintomas de coriza, mas sem nenhum efeito na hipotensão. A sua principal indicação é em caso de  quadro urticariforme associado. A via parenteral é preferida em quadros emergenciais, sendo a difenidrami o anti-histamínico mais utilizado.

-Glicocorticoides: Indicados principalmente para reações tardias (indicação controversa) e para controle do broncoespasmo. As doses recomendadas são de 1mg/Kg de metilprednisolona ou 200 mg de hidrocortisona. Uma meta-análise da Cochrane não conseguiu tirar conclusões definitivas sobre o uso dos corticoesteroides nesta situação.

-Beta-2 agonistas inalatórios: são incapazes de reverter o edema das vias aéreas, mas pode agir em musculatura lisa, mas podem ser usados como adjuvantes da adrenalina no caso de broncoespasmo, mas nunca isoladamente.

-Dro­gas va­soa­ti­vas: devem ser utilizadas em infusão contínua com várias opções sendo a epinefrina (0,05-0,1 mcg/Kg/min) a mais estudada, pode ainda ser utilizada a norepinefrina e até mesmo a dopamina, em casos refratários.

-Glu­ca­gon: Pacientes em uso de betabloqueadores podem ser pouco responsivos a epinefrina e nestes casos o glucagon que age via adenil-ciclase pode ser uma boa opção. A dose recomendada é de 1 mg EV e pode ser repetida a cada cinco minutos, caso a hipotensão persista pode ser utilizado em infusão continua.

-Os pacientes devem ser educados em reconhecer sintomas de recorrência e em relação a utilização correta de adrenalina por caneta autoinjetora, além de evitar o alérgeno, se conhecido.

 

Referências

1-Bisschopp MB et al. Anaphylaxis. Current Opinion Critical Care 2012, 18: 308-317.

2- Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391.

3- Lieberman PL. Anaphylaxis. In: Middleton's allergy: Principles and practice, 7th ed, Adkinson NF Jr, Bochner BS, Busse WW, et al (Eds), St. Louis 2009. p.1027.

4-Simmons FE, Camargo CA. Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment. Disponível em www.uptodate.com acessado em 26 de fevereiro de 2014.

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