Pneumonite por hipersensibilidade e aspergilose broncopulmonar alérgica

Casos Clínicos

A) Uma paciente do sexo feminino, 51 anos, queixa-se de dispneia e tosse com início há cerca de três meses, após mudança de domicílio. Ela afirma não apresentar doenças crônicas, nunca ter fumado e que não se expôs a produtos químicos irritantes. Atualmente, tem criação de pássaros em casa. No exame físico, observam-se crepitantes finos bilateralmente. A tomografia de tórax evidencia opacidades em vidro fosco e nódulos centrolobulares difusos.

B) Uma paciente do sexo feminino, 32 anos, tem diagnóstico de asma estabelecido na infância e mantido até os 12 anos de idade. Apresenta novamente dispneia, tosse e sibilância que iniciaram há cerca de três anos. Embora em uso de medicação antiasmática otimizada regular (corticoide inalatório em altas doses, broncodilatadores de longa e curta ação) e controle ambiental, ocorreram diversas exacerbações, havendo necessidade de cursos frequentes de corticoides sistêmicos/antimicrobianos e atendimento em emergência/hospitalização. Os exames laboratoriais evidenciam eosinofilia significativa e dosagem de IgE total muito elevada (2.100 UI/L). A partir da radiografia e da tomografia de tórax, são observadas bronquiectasias centrais extensas (Fig. 109.7).

Pneumonite Por Hipersensibilidade

Definição

A pneumonite por hipersensibilidade (PH) constitui-se em um grupo de doenças resultante da exposição inalatória de substâncias orgânicas (ou inorgânicas de baixo peso molecular, como haptenos), que causa uma reação imunológica não atópica nas pequenas vias aéreas e no parênquima pulmonar em pacientes previamente sensibilizados.¹ O termo alveolite alérgica extrínseca, que foi originalmente empregado sobretudo pelos médicos europeus, não é mais utilizado. Vários antígenos têm sido envolvidos na etiologia da PH, sendo os principais os agentes microbianos, as proteínas animais e as substâncias químicas. A PH é uma síndrome clínica complexa, com intensidade, apresentação clínica e história natural bastante variável.² Por isso, há provavelmente subdiagnóstico de PH.

Epidemiologia

No Brasil, a exposição a pássaros e a mofo doméstico parece ser a principal causa de PH, embora não haja estudos consistentes que confirmem isso. O “pulmão do fazendeiro”, que representa a PH aguda, ocorre com frequência nos Estados Unidos, no Canadá, na Inglaterra, na França e na Finlândia. Já o “pulmão dos criadores de pássaros”, que é um exemplo de PH crônica, é a forma mais comum no México.³ Existem mais de 300 antígenos conhecidos e anualmente surgem novos.

Pacientes tabagistas apresentam menor incidência de PH, supostamente relacionada ao efeito imunossupressor do tabaco sobre os macrófagos alveolares. Entretanto, os tabagistas que desenvolvem PH apresentam pior prognóstico (maior gravidade, recorrência e risco de óbito).

Etiologia da pneumonite por hipersensibilidade

As três principais categorias de antígenos que causam PH são os agentes microbianos (bactérias, fungos, amebas), as proteínas animais e as substâncias químicas (Tab. 109.1). Essas partículas em geral medem menos de 3 m, possibilitando, assim, atingir a via aérea periférica. Apenas uma pequena proporção de indivíduos expostos a determinado antígeno desenvolvem PH. Isso ocorre devido a uma suscetibilidade individual relacionada a fatores genéticos e ambientais.^1,2,4 A exposição e reexposição aos antígenos provocam reações de hipersensibilidade tipo III e IV, além de estarem associadas à liberação de citocinas inflamatórias (Fig. 109.1).

Sinais e sintomas

Classicamente, a PH tem sido classificada em aguda, subaguda ou crônica, dependendo da frequência, da duração e da intensidade da exposição e da duração da doença subsequente. A PH aguda é caracterizada por início abrupto (quatro a seis horas após a exposição) de febre, calafrios, mal-estar, náusea, tosse e dispneia sem sibilância. Pode haver taquipneia e crepitantes difusos. A sibilância ocorre raramente. Em casos de PH subaguda e crônica, há desenvolvimento gradual de tosse produtiva, dispneia, fadiga, anorexia e emagrecimento. Crepitantes em velcro e baqueteamento digital podem ocorrer nas fases mais avançadas da doença (Tab. 109.2)^1,2

Diagnóstico

Em geral, estabelece-se o diagnóstico de PH integrando os dados da história médica com os resultados dos exames radiológicos e achados do lavado broncoalveolar – LBA (Tab. 109.3). Ressalta-se que a busca da exposição a um antígeno é fundamental para o diagnóstico.⁵ A exposição a um antígeno conhecido é o maior fator para diagnóstico e aumenta a probabilidade deste em 38 vezes. Deve-se questionar os pacientes sobre atividades no domicílio, ocupacionais e recreativas. Existem formulários específicos que podem auxiliar o médico nessa pesquisa. Não é raro que os pacientes negligenciem a existência de um antígeno causal, sendo o relato feito somente após algumas consultas. Geralmente, a dosagem de preciptinas é descrita na literatura médica no diagnóstico de PH, já que é um fator de risco independente. São anticorpos IgG específicos para o antígeno, mas não indicam doença, e sim exposição. É um teste diagnóstico trabalhoso e pouco disponível. O fator reumatoide pode ser positivo em até 50% dos pacientes. As provas de função pulmonar auxiliam o estabelecimento da gravidade da doença, a sua evolução e a resposta ao tratamento. Testes de inalação do antígeno suspeito são relatados, mas raramente realizados. Pode haver dissociação clinicorradiológica, em que os pacientes são muito sintomáticos, apresentando provas de função pulmonar significativamente alteradas, mas exames de imagem pouco alterados. Até 30% dos pacientes com PH evidenciam raio X de tórax normal, sendo a tomografia computadorizada (TC) mais sensível nesse contexto.

A PH pode apresentar-se nas formas aguda, subaguda ou crônica, dependendo do grau de exposição ao antígeno e da intensidade da resposta imunológica do paciente. Em casos de PH aguda, as provas de função pulmonar evidenciam um distúrbio restritivo durante episódios sintomáticos (predomínio de componente alveolar). Em alguns casos, pode ser encontrado um padrão obstrutivo (predomínio de componente bronquiolar). No LBA, geralmente há linfocitose marcante (maior do que 20% e sobretudo maior do que 50%). A relação de linfócitos CD4+/CD8+ normalmente é menor do que 1. As alterações radiológicas verificadas com frequência são as opacidades em vidro fosco de distribuição difusa. Também podem ser observadas consolidações peribrônquicas (Fig. 109.2). A confirmação histológica é necessária na maioria dos casos e pode ser realizada por meio de biópsia transbrônquica. A tríade histológica clássica, que ocorre em somente 50% dos casos, é composta pelos seguintes achados: bronquiolite, infiltrado intersticial mononuclear e granulomas não caseosos malformados.^2,4,6 A ocorrência de granulomas (tipo corpo estranho) sugere PH e manifesta-se em até 70% dos casos, embora menos de 50% na forma crônica. Eventualmente, pode-se verificar material estranho fagocitado pelas células gigantes, corroborando o diagnóstico de PH (Fig. 109.3). O diagnóstico de PH aguda pode ser confundido com o de síndrome tóxica por poeira orgânica, em que há quadro agudo de febre, dispneia, tosse, mialgias, cefaleia e sibilância. A principal diferença é que, nessa síndrome, o número de exposições é extremamente alto.⁷

Em pacientes com PH subaguda, pode ocorrer um distúrbio restritivo ou misto nas provas de função pulmonar. A difusão pelo monóxido de carbono está reduzida na maioria dos casos. Radiologicamente, podem ser observados vidro fosco, padrão em mosaico/aprisionamento de ar, nódulos centrolobulares e cistos pulmonares. O padrão de nódulos centrolobulares difusos mal definidos é forte indicativo de PH, mas não é frequente (Fig. 109.4). No LBA, linfocitose também é marcante. Na biópsia, são verificados os mesmos achados dos pacientes com PH aguda, mas pode haver mais granulomas malformados.8Em casos de PH crônica, ainda pode haver linfocitose no LBA, mas também são observadas leves eosinofilia e neutrofilia. Verifica-se um padrão restritivo ou misto na espirometria, e a difusão está invariavelmente reduzida. É frequente a ocorrência de hipoxemia em repouso ou com exercício. Nas formas avançadas da doença, são apresentados sinais de fibrose nos exames de imagem, tais como redução dos volumes pulmonares, distorção do parênquima, faveolamento, bronquiectasias de tração, associados ou não aos padrões radiológicos da fase subaguda (Fig. 109.5). Em pacientes com PH crônica, são necessárias amostras maiores de tecido pulmonar para o diagnóstico histológico, devendo-se realizar em geral toracoscopia ou biópsia a céu aberto.^1,2,8 Pacientes com PH crônica podem apresentar episódios de agudização.⁹ Os principais diagnósticos diferenciais estão apontados no Quadro 109.1, e o algoritmo diagnóstico pode ser verificado na Figura 109.6.

Figura 109.1

Mecanismos etiopatogênicos da pneumonite por hipersensibilidade.

89

Figura 109.2

Exame de imagem de um paciente com PH aguda que evidencia consolidações subpleurais e infiltrado extenso em vidro fosco. (A) Radiografia em incidência posteroanterior; (B) Tomografia de tórax em corte axial em janela para parênquima.

Figura 109.3

Biópsia cirúrgica de um paciente com pneumonite por hipersensibilidade que evidencia infiltrado intersticial mononuclear e células gigantes fagocitando partículas estranhas (vegetal), sendo altamente sugestiva da doença.

Foto: Profa Jane Kulcynski.

Tratamento

O tratamento de pacientes com PH envolve sempre o afastamento total da exposição. Em alguns casos de PH aguda, apenas o afastamento do antígeno pode ser suficiente para a resolução da doença. Nos casos sintomáticos ou com piora progressiva, pode ser utilizada corticoterapia sistêmica. Recomenda-se a posologia de prednisona, 0,5 a 1 mg por quilo de peso ideal (até 60 mg/dia), em dose única, pela manhã. Deve-se manter o tratamento durante uma a duas semanas, e, depois, a dose deve ser reduzida lentamente em duas a quatro semanas. Não há definição quanto ao tempo ideal de tratamento.^2,4,6 Entretanto, se houver recorrência após o uso ou se o paciente não se afastar da exposição, deve-se utilizar corticoide cronicamente, embora as evidências de eficácia sejam fracas. Eventualmente alguns pacientes necessitam da utilização de imunossupressores (azatioprina, ciclofosfamida) por falha ou intolerância aos corticoides, e uma parcela destes precisa realizar transplante pulmonar.

O prognóstico da PH em geral é bom. São fatores para evolução desfavorável o período maior e a intensidade da exposição, o tabagismo, a ocorrência de hipocratismo digital e o faveolamento nos exames de imagem.²

Aspergilose Broncopulmonar Alérgica

Definição

O aspergilo é um fungo ubíquo, representando entre 0,1 a 22% dos esporos no ar amostrado do ambiente.¹⁰ Ele causa uma série de manifestações pulmonares (Tab. 109.4).¹¹ A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação de hipersensibilidade a antígenos do Aspergillus, sobretudo a A. fumigatus, que se manifesta tipicamente em pacientes asmáticos crônicos ou em pacientes com fibrose cística (FC). Raramente, a ABPA pode ocorrer por outras espécies de aspergillus. Outras doenças associadas à ABPA são diabetes melito tipo 1, espondilite anquilosante, granulomatose broncocêntrica, síndrome de hiper-IgE e doença granulomatosa crônica.¹² Ressalta-se também que os pacientes podem apresentar rinossinusite alérgica por Aspergillus, concomitantemente ou não à ABPA.¹³

Figura 109.4

Exames de imagem (radiografia e TC) de um paciente com pneumonite por hipersensibilidade subaguda devido a mofo domiciliar. Observam-se infiltrado difuso em vidro fosco e nódulos centrolobulares mal definidos antes (A e C) e após (B e D) o tratamento (afastado da exposição).

Epidemiologia

A prevalência de ABPA é de cerca de 1 a 2% nos pacientes com asma (7 a 14% dos com asma mal controlada) e de 2 a 15% nos pacientes com FC.^10,11 Observou-se, em um estudo realizado no Rio de Janeiro, em 1997, uma incidência de 20% de ABPA em pacientes asmáticos.¹⁴

Patogênese da aspergilose broncopulmonar alérgica

Em um indivíduo geneticamente predisposto (p. ex, HLA-DR-2 e HLA-DR-5), conídios de A. fumigatus inalados germinam, formando hifas que liberam antígenos. Isso resulta em uma reação inflamatória, havendo aumento da resposta de linfócitos Th2-CD4+ e liberação de citocinas (interleucinas 4, 5 e 13) e resposta imunológica tipo I, isto é, síntese de IgE total, e IgE, IgA e IgG específicas e policlonais para A. fumigatus, degranulação de mastócitos e grande resposta eosinofílica.^10-12 Essa inflamação local conduz a uma resposta imunológica tipo III, com ativação do complemento e dano da via aérea, que compromente o mecanismo mucociliar, estimula e rompe a barreira epitelial das vias aéreas e ativa a imunidade inata do pulmão.

Figura 109.5

Exames de imagem de um paciente com pneumonite por hipersensibilidade crônica (bagaçose). (A) Radiografia de tórax com opacidades nodulares em lobos superiores, infiltrado intersticial bilateral principalmente em lobos inferiores e lobo médio; (B) Opacidades em vidro fosco, opacidades nodulares subpleurais e bronquiolectasias.

Sinais e sintomas

Os pacientes com ABPA podem apresentar episódios recorrentes de febre baixa, sibilância, dor torácica, hiper-reatividade brônquica, hemoptise ou tosse produtiva. Quase todos os pacientes têm história de asma crônica. A expectoração de moldes brônquicos pode ocorrer em 31 a 69% dos casos. Esses tampões mucosos podem obstruir os brônquios e causar atelectasias com infiltrados transitórios. Com a progressão da doença, estabelecem-se as bronquiectasias centrais, resultando em broncorreia e, algumas vezes, hemoptise. Em pacientes com fibrose cística, a ABPA frequentemente se manifesta com hemoptise e, às vezes, pneumotórax. Ao realizar exame físico, pode haver sibilos polifônicos, baqueteamento digital, em 16% dos pacientes, crepitantes inspiratórios, em 15% dos casos, além de guizos (squake). Alguns pacientes podem apresentar consolidação pulmonar assintomática, e pode ocorrer perda de peso em até 42% dos pacientes.^10,15

Diagnóstico

Exames laboratoriais, como leucograma (com eosinofilia), IgE total ou imunoglobulinas específicas para A. fumigatus (IgE ou IgG), precipitinas séricas ou teste de reativiade cutânea, podem auxiliar o diagnóstico. O uso de corticoide pode mascarar a eosinofilia, a elevação significativa de IgE e a positividade da sorologia, mas não impede o diagnóstico da ABPA. Isso também pode ocorrer em períodos fora das exacerbações (flare). O resultado da cultura do escarro é positivo em metade dos casos.¹⁴ O lavado broncoalveolar broncoscópico em geral evidencia aumento de eosinófilos, presença de cristais de Charcot-Leydene imunoglobulinas específicas para o aspergillus. Estudos recentes têm buscado identificar a produção de alérgenos recombinantes, sendo que alguns deles podem auxiliar a diferenciação de sensibilização ao fungo da ABPA.¹² Ressalta-se que todos os pacientes apresentam teste cutâneo positivo para aspergillus.¹⁴ Na espirometria, o achado mais comum é a obstrução do fluxo aéreo parcialmente reversível. Obstrução fixa ou redução dos volumes pulmonares secundárias a alterações intersticiais indicam doença progressiva. A difusão pulmonar é reduzida em casos de exacerbações e de doença avançada.¹¹

Os achados radiológicos típicos da ABPA são bronquiectasias centrais e infiltrados inicialmente migratórios (na evolução, tornam-se permanentes). Podem ocorrer os sinais do “anel” (espessamento brônquico), do “trilho de trem” (bronquiectasias) e do “dedo de luva” (impactação mucoide), bem como nódulos centrolobulares e brônquios com “árvore em brotamento”, indicando disseminação endobrônquica. Achados tardios são cavitação, enfisema localizado, retração dos lobos superiores e faveolamento. A maioria desses achados também pode ocorrer em pacientes com asma isolada, mas com menos frequência do que nos com ABPA. Como a TC de tórax é mais sensível e específica, pode auxiliar nesse diagnóstico diferencial (p. ex., bronquiectasias centrais são observadas em somente 37% das radiografias de tórax).¹⁶ O achado de impactação de muco de alta atenuação na TC é característico da ABPA e pode ser associado a maior gravidade sorológica e maior número de recaída, embora não interfira na probabilidade de remissão.¹⁷ Na TC, também podem ser observados perfusão em mosaico (sinal indireto de alçaponamento aéreo), espessamento pleural e consolidações focais.¹²

Não é necessária a realização de biópsia. Ocorre inflamação bronquiocêntrica com proeminente eosinofilia. Esses achados podem sobrepor-se aos da aspergilose pulmonar invasiva (infiltrado eosinofílico); entretanto, na ABPA, não há invasão da parede.

Para os clínicos, os sinais que indicam possibilidade de ABPA são asma refratária ou asma com bronquiectasias, infiltrado pulmonar, eosinofilia ou IgE proeminentes e expectoração de tampões mucosos marrons. Em pacientes com fibrose cística, um indício também é a manifestação de sibilância. Ressalta-se que a impactação mucoide predispõe à superinfecção por bactérias piogênicas.

Outro aspecto relevante é o envolvimento pulmonar assintomático, que pode resultar em diagnóstico incerto, atraso no diagnóstico e alteração pulmonar irreversível. Em pacientes asmáticos dependentes de corticoide, pode ocorrer mascaramento dos sinais de ABPA, gerando piora funcional pulmonar progressiva.

Confirma-se o diagnóstico de ABPA por meio de critérios clínicos, radiográficos e imunológicos. Os critérios para o diagnóstico de ABPA estão apresentados no Quadro 109.2.^10,11,15

Se os quatro primeiros critérios do Quadro 109.² forem preenchidos, mas não houver bronquiectasias centrais, estabelece-se, então, o diagnóstico de ABPA soropositiva (ABPA-S).^10,11,14

Os critérios diagnósticos para um caso típico de ABPA em pacientes com fibrose cística são deterioração clínica aguda ou subaguda (tosse, sibilância, intolerância ao exercício, asma induzida pelo exercício, declínio na função pulmonar, aumento na produção de escarro) não atribuíveis a outras etiologias, concentração de IgE sérica total maior do que 1.200 ng/mL, teste de reatividade cutânea positivo para Aspergillus ou presença in vitro de anticorpos IgE anti-Aspergillus, associados a, pelo menos, uma das seguintes circunstâncias: resultado de precipitinas para A. fumigatus positivo ou presença de anticorpos IgG para A. fumigatus, anormalidades novas ou recentes na radiografia de tórax (infiltrados ou plugsmucosos) ou na TC de tórax (bronquiectasias) que não desaparecem com antibioticoterapia e fisioterapia.

Na Figura 109.8, sugere-se um algoritmo para diagnóstico laboratorial de ABPA. Além do diagnóstico, é importante verificar o estágio da doença. Reconhece-se cinco estágios clínicos da ABPA, com base em características clínicas, sorológicas e radiológicas (Tab. 109.5).

Os principais diagnósticos diferenciais de ABPA são asma refratária, fibrose cística recentemente diagnosticada, tuberculose, sarcoidose, pneumonia infecciosa, pneumonia eosinofílica, asma sensível a aspergillus e síndrome de Churg-Strauss.¹¹

Figura 109.6

Algoritmo para diagnóstico das formas de pneumonite por hipersensibilidade.

DDTC, doenças difusas do teciso conectivo; LBA, lavado broncoalveolar; BTC, biópsia transbrônquica.

Tratamento

Os objetivos do tratamento são controlar os sintomas, prevenir as exacerbações e manter a função pulmonar. As diretrizes publicadas em 2008 pela Sociedade Americana de Doenças Infecciosas recomendam que o tratamento da ABPA seja uma combinação de corticosteroides e itraconazol.¹⁸ Os corticosteroides são utilizados para controlar a resposta imunológica, enquanto o itraconazol atenua a carga fúngica resultante da colonização fúngica das vias aéreas. Pode-se avaliar a efetividade do tratamento com corticosteroides pela redução dos níveis séricos de IgE total, além da melhora clínica e radiológica. O tratamento não objetiva normalizar os níveis de IgE, mas sim reduzi-los em 35 a 50%. Não há correlação entre os níveis de IgE específicos para A. fumigatus e a atividade da doença. A dose em geral utilizada para o controle da asma não é suficiente para o controle da ABPA.¹² Não existe consenso sobre a dose e o período de uso de prednisona, mas geralmente se recomenda de 0,5 a 1 mg/kg diariamente, durante 14 dias, seguida de redução gradual em três a seis meses. Em pacientes que não respondem aos corticoides, deve-se suspeitar de má adesão ou diagnóstico incorreto, embora eventualmente, em alguns casos de ABPA, possam ser necessárias doses mais altas. A dosagem de IgE total deve ser realizada a cada 8 a 12 semanas por até um ano após a primeira exacerbação e, depois, anualmente. Em alguns casos, não é possível suspender o uso de corticoide por recorrência. Os corticoides inalatórios, mesmo em doses altas, não são eficazes no tratamento de pacientes com ABPA, exceto no controle dos sintomas de asma.¹⁹

O itraconazol pode ser utilizado em especial para reduzir a dose de prednisona e nos casos de recidiva da doença, tendo adicionalmente efeito benéfico sobre os sintomas, as alterações radiológicas, as exacerbações e a progressão da doença, embora não se observe melhora da função pulmonar. Recomenda-se o regime de 200 mg, três vezes ao dia, durante três dias, seguido de 200 mg, duas vezes ao dia, por 16 semanas.^10,11,14 Deve-se considerar que o itraconazol necessita de pH ácido para sua absorção, sendo, então, recomendado evitar o uso concomitante de inibidores da bomba de prótons, antiácidos ou bloqueadores-H2. Cetoconazol, voriconazol e posaconazol podem ser efetivos, mas a evidência é pequena, sendo o primeiro mais hepatotóxico do que o itraconazol, e os últimos, de custo mais elevado. Outros antifúngicos (anfotericina, nistatina) não são eficazes para controlar a ABPA. O omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-IgE) tem sido utilizado em casos isolados.

Por fim, é muito importante que o paciente não corra o risco de uma nova contaminação. Nas situações em que não é possível o afastamento, sugere-se o uso de filtros HEPA (do inglês High Efficiency Particulate Air).

O prognóstico dos pacientes em geral é bom nos estágios iniciais, com remissões duráveis. Presume-se que o uso de baixas doses crônicas possa manter o paciente em remissão. Já o paciente com doença mais avançada (VEF1< 0,8 L) apresenta pior prognóstico, bem como aqueles com bronquiectasias centrais associadas a outros achados radiológicos.^20,21 As complicações crônicas são obstrução crônica do fluxo aéreo, aspergiloma, fibrose pulmonar, atelectasia lobar crônica ou recorrente, sinusite alérgica até aspergilose pulmonar necrosante crônica.

Figura 109.7

Tomografia computadorizada de tórax com diversas bronquiectasias centrais muito sugestivas de ABPA.

Foto: Dra. Ana Paula Zandrado.

Figura 109.8

Algoritmo para o diagnóstico de aspergilose broncopulmonar alérgica.

Fonte: Adaptada de Riscili e Wood.¹²

Casos Clínicos Comentados

A) A paciente apresenta quadro clinicorradiológico muito sugestivo de PH na fase subaguda. O material coletado na broncoscopia diagnóstica confirma a ocorrência da doença (lavado broncoalveolar com mais de 50% de linfócitos, predominando CD8, e biópsia transbrônquica com infiltrado linfocítico e granulomas frouxos, englobando material particulado). A remoção do agente causal pode ser suficiente para a resolução da PH nos pacientes com sintomas leves e moderados. Deve-se notar que, mesmo após o afastamento dos pássaros e a limpeza do ambiente, antígenos aviários podem ser identificados, influenciando o desenvolvimento da doença.

B) A paciente, com história de asma no passado e sintomas atuais de recidiva, apresenta um quadro de difícil controle. Entre as diversas causas para esse contexto, está incluída a ABPA. A eosinofilia persistente e os níveis de IgE maiores do que 1.500 UI/L, bem como os achados tomográficos, sugerem essa etiologia. O teste cutâneo com positividade para Aspergillus sp. e dosagem de IgE específica para Aspergillus corroboram esse diagnóstico. A paciente realiza tratamento com corticoide sistêmico (em doses regressivas) e antifúngico (itraconazol) durante quatro meses, havendo melhora significativa do controle da asma.

Referências

1.Selman M. Hypersensivity pneumonitis: a multifaceted deceiving disorder. Clin Chest Med. 2004;25(3):531-47.

2.Bourke SJ, Dalphin JC, Boyd G, McSharry C, Baldwin CI, Calvert JE. Hypersensitivity pneumonitis: current concepts. Eur Respir J Suppl.2001;32:81s-92s.

3.Solaymani-Dodaran M, West J, Smith C, Hubbard R. Extrinsic allergic alveolitis: incidence and mortality in the general population. QJM.2007;100(4):233-7.

4.Chan AL, Juarez MM, Leslie KO, Ismail HA, Albertson TE. Bird fancier‘s lung: a state-of-the-art review. Clin Rev Allergy Immunol.2012;43(1-2):69-83.

5.Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, Ando M, Morell F, et al. Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(8):952-8.

6.Girard M, Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitis. Allergy. 2009;64(3):322-34.

7.Seifert SA, Von Essen S, Jacobitz K, Crouch R, Lintner CP. Organic dust toxic syndrome: a review. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41(2):185-93.

8.Myers JL, Tazelaar H. Challenges in pulmonary fibrosis: 6 problematic granulomatous lung disease. Thorax. 2008;63(1):78-84.

9.Hariri LP, Mino-Kenudson M, Shea B, Digumarthy S, Onozato M, Yagi Y, et al. Distinct histopathology of acute onset or abrupt exacerbation of hypersensitivity pneumonitis. Hum Pathol. 2012;43(5):660-8.

10.Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest.2009;135(3):805-26.

11.Patterson K, Strek ME. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Proc Am Thorac Soc. 2010;7(3):237-44.

12.Riscili BP, Wood KL. Noninvasive pulmonary Aspergillus infections. Clin Chest Med. 2009;30(2):315-35,

13.Venarske DL, deShazo RD. Sinobronchial allergic mycosis: the SAM syndrome. Chest. 2002;121(5):1670-6.

14.de Oliveira E, Giavina-Bianchi P, Fonseca LA, França AT, Kalil J. Allergic bronchopulmonay aspergillosis’ diagnosis remains a challenge. Respir Med. 2007;101(11):2352-7.

15.Chupp G, Rochester CL. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI, editors. Fishman’s pulmonary diseases and disorders.4th ed. New York:McGraw-Hill; 2008. p. 837-44.

16.Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: lessons for the busy radiologist. World J Radiol. 2011;3(7):178-81.

17.Agarwal R, Gupta D, Aggarwal AN, Saxena AK, Chakrabarti A, Jindal SK. Clinical significance of hyperattenuation mucoid impactation in allergic bronchopulmonary aspergillosis: an analysis of 155 patients. Chest.2007;132(4):1183-90.

18.Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht R, Kontoyiannis DP, Marr KA, et al. Treatment of aspergiosis: clinical practice guidelines of the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46(3):327-60.

19.Agarwal R, Khan A, Aggarwal AN, Saikia B, Gupta D, Chakrabarti A. Role of inhaled corticosteroids in the management of serological allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA). Intern Med.2011;50(8):855-60.

20.Kumar R. Mild, moderate, and severe forms of allergic bronchopulmonary aspergillosis: a clinical and serological evaluation. Chest.2003;124(3):890-2.

21.Greenberger PA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol. 2002;110(5):685-92.

Outros Artigos do(s) mesmo(s) autor(es):

• 23/05/2014 - Tuberculose - Denise Rossato Silva
• 08/05/2014 - Doenças pulmonares ocupacionais - Denise Rossato Silva
• 28/02/2014 - Doença pulmonar obstrutiva crônica - Denise Rossato Silva
• 28/04/2014 - Doenças pulmonares parenquimatosas difusas - Marcelo Basso Gazzana
• 10/01/2014 - Derrame Pleural - Denise Rossato Silva