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Arterite de Takayasu

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/11/2014

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A arterite de Takayasu, também conhecida como “doença sem pulso” ou Síndrome de Martorelli, é uma arterite inflamatória crônica de etiologia desconhecida que afeta grandes vasos, predominantemente a aorta e seus principais ramos. A inflamação leva ao espessamento da parede, fibrose, estenose e formação de trombos. Os sintomas acabam refletindo a isquemia secundária dos órgãos-alvo afetados. O processo vasculítico acusa inflamação, destruição da parede vascular pelo processo inflamatório, podendo ainda ocorrer a formação de aneurismas.

Os primeiros relatos da doença eram de ocorrência exclusiva em mulheres asiáticas, mas posteriormente a doença se mostrou universal e ocorreu  em ambos os sexos com predominância de 80-90% do sexo feminino.

 

História

Em 1905, Takayasu apresentou o caso de uma mulher de 21 anos com alterações vasculares cartacterísticas, posteriormente Onishi e Kagosha descreveram casos semelhantes em que característicamente os pulsos dos pacientes não eram palpáveis.
Em 1920, o primeiro relato de necrópsia em uma mulher de 25 anos de idade demonstrou um quadro de panarterite e formação de aneurismas.

 

Incidência

A arterite de Takayasu é rara, mas mais comumente vista no Japão, Sudeste Asiático, Índia e México. Um estudo nos Estados Unidos da América encontrou incidência de 2.6 casos por milhão de habitantes, no Japão, por sua vez, se estima 150 casos novos ao ano, a incidência de casos novos na Europa, por sua vez, varia de 1 a 3 casos/milhão de pessoas.

 

Patologia e patogênese

A patogênese é pouco compreendida, acredita-se que a imunidade celular esteja principalmente envolvida em mecanismos que seriam similares aos da arterite temporal.

Macroscopicamente, na fase crônica, a aorta é com fibrose de todas as três camadas do vaso. O lúmen estreita-se em uma distribuição desigual, muitas vezes afetando múltiplas áreas. Se a progressão da doença é rápida, a fibrose pode ser inadequada, com formação de aneurisma subsequente. A camada íntima apresenta a chamada aparência de "casca de árvore", uma característica comum a outras aortites.

Microscopicamente, a vasculite pode ser dividida em uma fase aguda com uma fase inflamatória florida e uma fase fibrótica. Os achados da fase aguda são mais visíveis na camada adventícia, a camada média costuma apresentar infiltração linfocítica e por células gigantes ocasionais com neovascularização, achados similares aos encontrados na arterite temporal.

Na fase crônica há fibrose com destruição do tecido elástico, e também alterações histológicas semelhantes às encontradas na arterite temporal.  Portanto, os resultados da biopsia podem não diferenciar entre as duas situações. As características clínicas geralmente permitem o diagnóstico diferencial.

A arterite de Takayasu parece ter um alvo específico não reconhecido na sua patogênese na parede torácica, o que é sugerido pelas alterações de células T infiltrando a parede ascular. Anticorpos antiendoteliais, por sua vez, foram reconhecidos em cerca de 18% dos pacientes em um estudo.

O papel de infecção na patogênese da arterite de Takayasu parece ser relevante. A tuberculose tem sido particularmente implicada em virtude da elevada prevalência da infecção em pacientes afetados. Mais recentemente infecções virais têm sido investigadas como fatores precipitantes de vasculite.

Antígeno de leucócitos (HLA) alelos em diferentes populações.

Associações em pacientes asiáticos da doença com HLA-B * 52, DRB1 * 1502, DRB5 * 0102, DQA1 * 0103, DQB1 * 0601, DPA1 * 02-DPB1 * 0901.21 foram encontradas. Esta associação com HLA é considerado por alguns como evidência que fortalece o argumento do papel da autoimunidade na patogênese da doença, mas até hoje nenhum anticorpo específico foi encontrado.

Aterosclerose é encontrada em maior frequência em pacientes com arterite de Takayasu que em controles saudáveis, de forma que se especula se a ateosclerose tem algum papel na fisiopatologia da doença, ou se é uma consequência do processo inflamatório vascular.

Características clínicas

As manifestações clínicas variam desde doença assintomática com presença de sopros vasculares e pulsos impalpáveis até alterações neurológicas catastróficas. O processo da doença é bifásico. Inicialmente caracterizado por alterações inflamatórias não específicas como fadiga, perda de peso e febre baixa, seguidas por uma fase crônica com o desenvolvimento de insuficiência vascular, em alguns casos, acompanhada por erupções cutâneas intermitentes, embora nem todos os pacientes apresentem esta forma de apresentação. Posteriormente com a manutenção do quadro inflamatório ocorrem estenoses e insuficiência vascular, com o desenvolvimento de circulação colateral com anastomoses entre vasos. Nesta fase inicial, existe um papel predominante da ação de interleucinas, em particular a IL-6 no aparecimento das manifestações, nesta fase inicial são raras as manifestações vasculares iniciais.

A doença apresenta-se geralmente na segunda ou terceira década de vida, muitas vezes com um atraso no diagnóstico de meses a anos. Em uma série com mais de 100 pacientes mostrou que 80% dos pacientes têm menos de 30 anos, com tempo de início de sintomas e diagnóstico médio de 2 anos, podendo chegar até 11 anos. Outros estudos mostraram atraso no diagnóstico de 3 a 6 meses.

A apresentação clínica é semelhante em jovens e adultos, manifestações inespecíficas como febre, sudorese noturna, mal-estar, perda de peso não permitem um diagnóstico diferencial preciso. Artralgias e mialgias são descritas em 50% dos casos e sinovite de grandes articulações pode ser vista na fase inicial da doença. Anemia discreta é outra manifestação da fase inicial. Os sintomas articulares podem ser transitórios, ou persistir por meses a anos e confusão diagnóstica com artrite reumatoide juvenil pode ocorrer.

As lesões cutâneas características da doença são o eritema nodoso e pioderma gangrenoso, em biopsia cutânea o achado de vasculite de pequenos vasos é frequente. A oclusão de vasos das extremidades pode evoluir em úlceras isquêmicas e gangrena.

Com o aparecimento de estenoses os achados mais característicos passam a ser relacionados aos vasos acometidos, com aparecimento de circulação colateral, aneurismas e lesões vasculares extensas. São descritas diminuição ou ausência de pulso em 84-96% dos pacientes, muitas vezes associada à claudicação de membros inferiores e discrepâncias em medidas de pressão arterial, sendo característico da doença diferenças maiores que 10 mmHg de pressão entre os dois membros superiores.

Sopros vasculares, por sua vez, ocorrem em 80-94% dos pacientes, muitas vezes em múltiplos sítios, envolvendo particularmente as artérias carótidas, subclávia, artérias braquiais e vasos abdominais. Hipertensão arterial ocorre em 33-83% dos pacientes, na maioria dos casos sendo secundária à estenose da artéria renal, que é documentada em 28-75% dos casos. Em pacientes com sopros vasculares é frequente ter achados de insuficiência aórtica, embora manifestação em outros vasos possa mascarar alguns dos sinais mais característicos da insuficiência aórtica. A insuficiência aórtica ocorre inicialmente devido à dilatação aórtica, porém posteriormente o processo inflamatório pode causar lesão direta em válvula aórtica com separação dos folhetos e espessamento valvar descrito em 20 a 24% dos casos. A chamada retinopatia de Takayasu ocorre em até 37% dos pacientes sendo muito associada ao achado de regurgitação aórtica.

Outras manifestações incluem insuficiência cardíaca congestiva associada à hipertensão, e miocardiopatia dilatada. Angina pectoris e até infarto agudo do miocárdio são bem descritos nestes pacientes devido à arterite em coronárias, ou secundária a estreitamento de óstio em aortite. Dor abdominal, diarreia e hemorragia gastrointestinal podem ocorrer secundariamente à isquemia mesentérica.

As alterações neurológicas podem ser secundárias à hipertensão e/ou isquemia, incluindo vertigem postural, cefaleia, convulsões e amaurose, alterações visuais isquêmicas são uma alteração tardia de isquemia cerebral, a carotidodinia é outra manifestação descrita e relativamente específica.

O envolvimento da artéria pulmonar ocorre em 14 a 100% dos pacientes, dependendo do método utilizado para avaliar a vasculatura pulmonar. As manifestações incluem dor torácica, dispneia e hemoptise, embora por vezes possa  ser difícil diferenciar a dispneia secundária das alterações pulmonares e a dispneia secundária à disfunção cardíaca.

A preferência da doença pelo sexo feminino é outra característica importante, mas é muito variável conforme cada população, em pacientes japoneses, por exemplo, o sexo feminino é envolvido em 96% dos casos, em outros grupos populacionais o envolvimento do sexo masculino chega perto de 40% dos casos, o que torna impossível excluir a doença pelo gênero.


Diagnóstico e diagnóstico diferencial

O American College of Rheumatology (ACR) definiu critérios diagnósticos para esta doença em 1990 que estão especificados na tabela 1, sendo necessário para o diagnóstico de arterite de Takayasu pelo menos 3 dos 6 critérios diagnósticos.

 

Critério

Definição

Idade até a instalação da doença inferior a 40 anos

Desenvolvimento dos sintomas ou achados relacionados à AT até a idade de 40 anos

Claudicação de extremidades

Desenvolvimento e piora da fadiga e desconforto em músculos de uma ou mais extremidades, quando em uso, especialmente de enbros superiores

Diminuição do pulso em artéria braquial

Diminuição da pulsação em uma ou ambas artérias braquiais

Diferença de pressão arterial > 10mmHg

Diferença de pressão arterial sistólica acima de 10 mmHg entre membros superiores

Sopro sobre artéria subclávia ou aorta

Sopro audível à ausculta sobre uma ou ambas artérias subclávicas ou aorta abdominal

Anormalidades arteriográficas

Estreitamento ou oclusão da aorta, seus ramos primários ou das grandes artérias proximais das extremidades superiores ou inferiores, não devido a arteriosclerose, displasia fibromuscular ou causa similar, alterações geralmente focais ou segmentares

 

A angiografia continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico, a avaliação da vasculatura pulmonar por angiografia não é universalmente recomendada, sendo reservada para pacientes com sintomas ou achados em doppler de hipertensão pulmonar.

O diagnóstico histológico na maioria dos casos não é possível, sendo limitada em geral aos casos submetidos a procedimentos de revascularização vascular.

Os diagnósticos diferenciais incluem outras causas de vasculites de grandes vasos como aortite inflamatória (sífilis, tuberculose,LES, artrite reumatoide, espondiloartropatias, doença de Behçet , doença de Kawasaki e arterite de células gigantes), anormalidades vasculares (coarctação da aorta, Ehler-Danlos e Marfan) e o ergotismo.

A aortite tuberculosa continua a ser um importante diagnóstico diferencial, porém nesta última situação costuma ocorrer erosão da parede do vaso, com a formação de aneurismas verdadeiros ou falsos, afetando particularmente a aorta torácica descendente e aorta abdominal. Dissecção e ruptura são complicações importantes, e não as estenoses como é típico da arterite de Takayasu. A incidência de ruptura e complicações hemorrágicas de aneurismas na arterite de Takayasu é baixa. A Sífilis, por sua vez, tende a afetar uma faixa etária mais velha, com calcificações, poupando a aorta torácica descendente, e estenoses não são comuns.

Envolvimento aórtico ocorre em 10-15% dos pacientes com artrite das células gigantes, mas apesar das semelhanças as duas condições podem ser diferenciadas principalmente pela faixa etária acometida e outros achados que incluem origem étnica e sinais clínicos de envolvimentos de membro superior, insuficiência vascular, rigidez no ombro e hipersensibilidade no couro cabeludo com palpação de artéria temporal com nodulações, de forma que uma diferenciação apropriada pode ser feita em 95% dos casos.

A síndrome de Ehler-Danlos pode cursar com anormalidades vasculares, em particular a formação de aneurismas múltiplos com eventual ruptura, mas não existem sinais de inflamação associada.

 

Exames complementares

As alterações laboratoriais são as encontradas secundárias a inflamação, com aumento de provas inflamatórias e reagentes de fase aguda, como a proteína C reativa e alfa-2 globulina. Anemia de padrão de doença crônica é frequente, mas a leucometria é usualmente normal, pode ainda ocorrer hipoalbuminemia. Alguns estudos recentes têm sugerido o papel da dosagem da pentraxina-3 e anticorpos antiendoteliais no diagnóstico da doença, porém o papel destes exames ainda é relativamente indeterminado.

Radiografias convencionais podem revelar dilatação de aorta ou aumento mediastinal sugerindo dilatação aneurismaticas de grandes vasos.

A angiografia continua sendo o padrão-ouro em relação à imagem para o diagnóstico e pode determinar o local das lesões para posterior intervenção, a avaliação da vasculatura pulmonar por angiografia não é universalmente recomendada, sendo reservada para pacientes com sintomas ou achados em doppler de hipertensão pulmonar. A angiotomografia e a angioressonância magnética podem demonstrar oclusões e estenoses de vasos e espessamento mural dos vasos, a angiotomografia tem sensibilidade de 95% e especificidade de 100% em um estudo, sendo inclusive superior à angiografia para detectar alterações de vasos murais. A tomografia com emissão de pósitrons com FDG-18 poderia distinguir espessamento de vasos secundários à inflamação e o espessamento por outros motivos.

 

Uma utilidade ainda dos exames de imagem é que permitem classificar a doença conforme o envolvimento de vasos, classificando os pacientes da seguinte forma:

-Tipo I ramos do arco aórtico;

-Tipo IIa aorta ascendente, arco aórtico e seus ramos;

-Tipo IIb aorta ascendente, arco aórtico e seus ramos torácicos e aorta descendente;

-Tipo III aorta torácica descendente aorta, aorta abdominal, e/ou artérias renais;

-Tipo IV abdominal aorta e/ou artérias renais;

-Tipo V combina achados dos tipos IIb e IV.

 

O diagnóstico histológico na maioria dos casos não é possível, sendo limitado em geral aos casos submetidos a procedimentos de revascularização vascular.

 

Tratamento

Os esteroides têm formado a base do tratamento para arterite de Takayasu. Apesar de dados de estudos iniciais sugerirem pouco benefício, estudos subsequentes mostraram resultados melhores com sucesso terapêutico em pelo menos metade dos pacientes, os glicocorticoides são particularmente efetivos para melhorar as manifestações inflamatórias, alterações de reagentes de fases agudas e a anemia de doença crônica. A dose inicial recomendada para o tratamento é de 40-60 mg de prednisona em dose única diária, com a melhora das provas inflamatórias e interrupção da progressão das lesões em exames de imagem pode se iniciar a diminuição das doses de corticoides sendo recomendado diminuição de até 10% da dose por semana.

Outros agentes imunossupressores foram também avaliados como a ciclofosfamida e metotrexate, que levaram a remissões adicionais das observadas com corticoesteroides. Um estudo brasileiro, por exemplo, com falha no uso de glicocorticoides e metotrexate demonstrou resposta em cerca de 60% dos pacientes. Relatos recentes demonstraram boa resposta ao micofenolato mofetil. Outras medicações estudas incluem a leflunamida, agentes anti-TNF alfa, azatioprina e o tolicizumab.

Atualmente, a melhor evidência em tratamentos indica que a taxa de resposta aos glicocorticoides é 50% respondem, e outros 50% respondem ao metotrexato. O uso de metotrexato como poupador do glicocorticoide é lógico e seguro. Vinte e cinco por cento dos pacientes com doença ativa não respondem aos tratamentos atuais e cuidados devem ser tomados para não expor estes pacientes aos riscos de imunossupressão prolongada na ausência de manifestações clínicas.

Nestes pacientes ainda é importante controlar os níveis presóricos, que podem ser aumentados e agravados pode uso de inibidores da ECA. O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina requer uma monitorização cuidadosa, tendo em vista a frequência de estenose de artéria renal  nesta população.

O tratamento cirúrgico pode ser indicado em casos de estenoses com lesões isquêmicas significativas. As indicações para cirurgia incluem hipertensão com estenose da artéria renal crítica, claudicação de extremidade limitando as atividades diárias, isquemia cerebrovascular ou estenoses críticas de três ou mais vasos cerebrais, insuficiência aórtica moderada e isquemia cardíaca com oclusão de artéria coronária confirmada, uma opção é a realização de angioplastia percutanea.

Cirurgia pode ser desnecessária para pacientes com envolvimento do arco aórtico seja com reparo ou substituição da válvula, o envolvimento de vasos esplâcnicos extenso também é uma indicação de intervenção cirúrgica.

No caso de envolvimento da artéria renal, a opção terapêutica considerada mais apropriada no momento é a angioplastia à colocação de stents.

 

Prognóstico e seguimento a longo prazo

A arterite de Takayasu é uma doença vascular sistêmica, que pode progredir e provocar a isquemia de órgãos vitais. Portanto, acompanhamento em longo prazo é recomendado. São recomendados o uso de exames não invasivos como ultrassom Doppler que é facilmente aplicado aos vasos extracranianos e pode determinar a espessura da parede do vaso. A angioressonância magnética está sendo investigada na avaliação de vasculites de grandes vasos, o exame fornece alta resolução e detalhes da espessura da parede do paciente. Comparado com o padrão-ouro de angiografia convencional, cerca de 2% das artérias estenosadas são superestimadas como ocluídas na angioressonância.

O tratamento de pacientes com arterite de Takayasu pode ser problemático. Pode não ficar claro com os exames complementares em relação ao aparecimento e evolução da doença, e a correlação entre provas de atividade inflamatória e doença clínica é pobre, também não existem marcadores específicos da doença no sangue periférico. O tratamento não é eficaz em até 25% dos pacientes com doença progressiva. Os estudos de coorte sugerem um bom prognóstico para aqueles com doença simples ou não complicada, de forma que o uso de imunosupressores de forma agressiva nestes pacientes é questionada. Em contraste, o tratamento precoce dos pacientes com doença progressiva complicada pode levar a um melhor prognóstico para este grupo.

 

Referências

1-Johnston SL, ET AL. Takayasu arteritis: a review. J Clin pathol 2002; 55: 481-486.

 

2-Hunder GG. Treatment of takayasu arteritis . Disponível em WWW.uptodate.com acessado em 29 de julho de 2014.

 

3-Hunder GG. Clinical features and diagnosis of Takayasus arteritis. Disponível em WWW.uptodate.com acessado em 29 de julho de 2014.

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