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Doença arterial periférica de membros inferiores revisão para o médico generalista

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 27/11/2014

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        A doença arterial periférica é uma das manifestações da doença aterosclerótica, embora outras etiologias possam cursar com doença aterosclerótica, lembrando que a doença também pode ser silenciosa. A apresentação clínica pode ser variável, com pacientes muitas vezes assintomáticos, mas quando sintomáticos, na maioria das vezes, com quadro de dor em membro inferior que pode ser descrita como membro cansado, sensação de dormência, sensação de dor como câimbra. Outra manifestação importante é na forma de úlceras de membros inferiores.

 

Epidemiologia e fatores de risco cardiovasculares

        A prevalência da doença arterial periférica (DAP) mundial em adultos varia entre 3 e 12%. Em 2010 existiam mais de 200 milhões de pessoas no mundo com DAP. Os fatores de risco cardiovasculares são similares aos fatores para doença coronariana, no caso da doença arterial periférica, os principais fatores de risco são:

-Idade maior que 70 anos;

-Idade entre 50 e 69 anos com história de tabagismo e diabetes;

-Idade entre 40 e 49 anos com história de Diabetes Mellitus e pelo  fator de risco cardiovascular;

-Sintomas de membros inferiores sugestivos de claudicação ao esforço ou dor isquêmica ao repouso;

-Anormalidades de pulsos de extremidades inferiores;

-Aterosclerose conhecida em outros sítios como coronária, carótidas, entre outros.

 

        Outros fatores de risco incluem sexo masculino, raça negra, história familiar de aterosclerose, tabagismo, hipertensão, dislipidemia e homocisteínemia.

 

Apresentação clínica

        Os pacientes são frequentemente assintomáticos, porém se o suprimento sanguíneo for insuficiente para satisfazer as demandas metabólicas, os sintomas podem aparecer. As diretrizes da American Heart Association sugerem que a distribuição na apresentação clínica da DAP em pacientes com mais de 50 anos de idade seja a seguinte:

-Assintomática: 20 a 50%

-Dor atípica em membro inferior: 40-50%

-Claudicação clássica: 10 a 35%

-Membro isquêmico com risco de amputação: 1 a 2%.

 

        A prevalência da DAP aumenta progressivamente após os 40 anos de idade, entre seus sintomas o mais importante é a dor em membros inferiores, que envolve principalmente as panturrilhas, coxas e nádegas. Não é incomum que um paciente relate mais de um tipo de dor e desconforto associado à doença arterial periférica (DAP). A apresentação mais comum da DAP é a chamada “claudicação”, cuja descrição clássica é como uma dor em câimbra em um agrupamento muscular causando alteração na marcha que ocorre ao realizar um esforço físico específico. Esta dor é reprodutível ao fazer esforços similares e é aliviada rapidamente e de forma consistente com o repouso. O quadro doloroso inicia-se na extremidade distal, mas em pouco tempo atinge região proximal. A região de pernas e poplíteas em geral é mais afetada do que coxas ou nádegas. Em geral, a localização do sintoma é abaixo do local de estenose, caracteristicamente a distância e o tempo de sintomas são reprodutíveis, ao se realizar esforço de mesma intensidade.

        O alivio do sintoma com a interrupção do esforço sem necessidade do paciente sentar-se ou inclinar-se é sugestiva de etiologia vascular arterial da claudicação intermitente, porém a necessidade de se sentar ou inclinar-se sobre um objeto, assim, flexionando a coluna para obter alívio, sugere uma causa ortopédica, tais como estenose da coluna vertebral, mas ainda assim é um achado inespecífico.

        O local da claudicação pode sugerir a localização da estenose, com claudicação em região de nádegas e quadris  sendo sugestiva de doença aortoilíaca, neste caso ocorre diminuição de pulsos em uma das regiões inguinais e quase sempre o paciente tem disfunção erétil, neste caso em que ocorre a tríade de claudicação, diminuição de pulsos femorais e disfunção erétil é denominada de Síndrome de Leriche. A claudicação pode ser ainda em região de coxa ou panturrilhas, sugerindo doença de artérias femorais ou poplítea superficial. Os pacientes podem ainda ter claudicação em região de pé, neste caso associada principalmente a estenoses de vasos tibiais ou peroneais.

        A dor em região de membros inferiores pode nem sempre ter as características de claudicação, mas ser a chamada dor atípica, que pode ser difícil de  diferenciar com outras etiologias de dor em membros inferiores de forma que é necessária a exclusão deste diagnóstico.

        Outras manifestações dolorosas podem ainda ser a dor isquêmica ao repouso, que tipicamente ocorre em região de tarso e artelhos, sendo piorada com elevação dos membros e sem alívio imediato com analgésicos. Estes pacientes frequentemente têm associado achados de úlcera de membros inferior ou de isquemia localizada, por vezes até com gangrena. Por fim, o paciente pode ainda apresentar dor severa e difusa, associada com parestesias e palidez local, que pode eventualmente prosseguir com diminuição de temperatura e ausência de pulsos.

        O aparecimento de úlceras isquêmicas é outra manifestação característica, que  tende a aparecer com traumas menores, principalmente envolvendo o pé e que com frequência desenvolve infecção local com osteomielite. Por final ainda pode ocorrer a alteração de cor da pele com gangrena, com palidez do membro com sua elevação e hiperemia ao abaixá-lo, com evolução posterior para cianose ao repouso e gangrena, uma das formas desta manifestação é a chamada “síndrome do dedo azulado”, em geral associada à oclusão de artérias digitais.

        O exame físico deve incluir a avaliação cardiovascular e vasos superficiais. Os sinais vitais, incluindo avaliação da pressão arterial em ambos os membros, frequência cardíaca, altura e peso devem ser procedimentos realizados com rotina. A avaliação cardíaca e pulmonar inclui a procura de manifestações de disfunções cardíacas, como congestão pulmonar e edema periférico, assim como a procura de sinais de aterosclerose e arritmias que podem ser responsáveis por tromboembolismo.

        O aparecimento de palidez cutânea à elevação do membro inferior sugere DAP, o pé deve ainda ser inspecionado. Por exemplo, alguns pacientes com doença ateroembólica renal apresentam ainda livedo reticular principalmente em superfície plantar.  A avaliação do tempo de enchimento capilar também faz parte desta avaliação. A presença ou ausência de cabelo ou pelos em alguns locais não é um indicador sensível ou específico do PAD, mas quando assimétrica e associada com outros resultados, é fortemente sugestiva do diagnóstico. Perda de tecido com aparecimento de uma ferida ou úlcera cutânea pode ser uma manifestação. Na DAP, as lesões são mais frequentemente distais, em dedos ou metatarsos, com estes secos na aparência e principalmente ocorrendo em região de maléolo lateral. Eles tendem a ocorrer ao longo de pontos de pressão e muitas vezes começam depois de um evento  que levou aumento do esforço físico, ou uso de calçado mais apertado.

        Os dedos dos pés e a área interdigital devem ser examinados rotineiramente em pacientes com DAP.  Pacientes com Diabetes Mellitus têm o problema adicional da neuropatia periférica associada, resultando em não apenas sensação diminuída, como maior predisposição a lesões, assim como estiramento dos dedos nas pontas dos pés e na superfície dorsal.

        A palpação de pulsos arteriais é recomendada rotineiramente. Na extremidade inferior, os pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso devem ser palpados.

        A aorta deve ser palpada e seu tamanho estimado. A artéria carótida deve ser examinada em todos os pacientes com DAP. Esta avaliação deve incluir avaliação da diferença de temperatura entre membros, e quanto à presença de atrofia muscular, em particular na região de panturrilha. Alguns especialistas e diretrizes recomendam a ausculta dos vasos arteriais para detecção de sopros que sugiram a presença de estenoses, mas a evidência da literatura relativa ao benefício destas manobras é limitada. Sopros detectados em carótidas têm indicação de investigação e sopros femorais podem ser achados próximos à pelve, sopros em região abdominal com lateralização para esquerda ou direita são sugestivos de estenose de artéria renal. A tabela 1 sumariza os principais diagnósticos diferenciais a serem pensados em pacientes com suspeita de DAP.

 

Tabela 1. Diagnóstico Diferencial da Doença Arterial Periférica

 

 

Causas Arteriais Oclusivas não-vasculares

Aterosclerose

Dor Ortopédica

Displasia fibromuscular

Doença articular degenerativa

Tromboangeíte obliterante (Doença de Buerger)

Bursite

Dissecção de aorta

Vasculite reumatoide

Arterite de Takayasu

Cisto de Baker

Arterite de células gigantes

Ferimentos e fraturas ósseas

Ateroembolismo distal

Embolia periférica

Estenose espinhal

Aneurisma aortoilíaco

Aneurisma poplíteo

Síndrome compartimental

Trombose venosa com obstrução arterial

Arterites por radiação

Trauma venoso com claudicação

Síndrome pós-AVC

Pseudoxantoma elástico

Endofibrose da artéria ilíaca

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Exames complementares

        Não existem marcadores laboratoriais para DAP. Exames laboratoriais de rotina a serem realizados nestes pacientes incluem hemograma, função renal, eletrólitos, em particular potássio, enzimas musculares, colesterol total e frações, dosagem de homocisteína e proteína C reativa.

Radiografias simples podem apresentar calcificações que podem sugerir aterosclerose, mas têm utilidade limitada. O diagnóstico é muitas vezes sugerido pela alteração de pulsos e perda tecidual, mas alguns achados de exames complementares podem auxiliar muito.

        O índice tornozelo-braquial (ITB) obtido pelo ultrassom doppler pode estabelecer o diagnóstico e a gravidade da DAP. O ultrassom Doppler arterial pode ainda definir a localização e o grau de estenose na grande maioria dos pacientes. Para aqueles com sintomas durante caminhada, mas com ITB normal, a realização de teste ergométrico padronizado é apropriada. Além disso, exames de imagem são indicados em pacientes com isquemia crítica do membro (ou seja, perda de tecido ou dor de repouso isquêmica) e aqueles com estilo de vida ou emprego em que a claudicação torne limitante e, portanto, necessitam de exames de imagem detalhados para o planejamento de revascularização.

        Uma diferença de 15 a 20 mm de Hg entre segmentos arteriais indica uma estenose local. No caso do ITB, existem duas artérias no tornozelo a serem consideradas, a tibial posterior e dorsal pedis. O maior medida das duas é dividida pela maior do braço gerando o ITB. O ITB em repouso é sensível e específico para diagnóstico de DAP, sendo um exame de rastreamento apropriado para pacientes com mais de 65 anos de idade com suspeita de DAP, ou pacientes com mais de 50 anos com história de tabagismo e Diabetes Mellitus.

        Um ITB <0,9 é considerado anormal e indica a presença de DAP e resultados entre 0,9 e 1 são considerados limítrofes.

Embora o ITB em repouso tenha demonstrado ser um exame de triagem, um exame normal não exclui a DAP. Stein e colaboradores demonstraram

que cerca de um terço dos pacientes com claudicação e sintomas compatíveis com DAP apresentavam ITB normal em repouso e apresentavam em teste ergométrico uma queda do ITB para menos de 0,9, considerado um teste positivo.

 

        O ITB realizado durante esforço físico é realizado após determinação das pressões segmentares em repouso. O ITB pode ainda correlacionar-se com a gravidade da DAP da seguinte forma:

-ITB entre 0,4-0,9: Pacientes tipicamente apresentam claudicação

-ITB entre 0,2-0,4: Tipicamente dor ao repouso

-ITB entre 0 e 0,4: Tipicamente visto na gangrena

 

        Podem ainda ser realizados para avaliação destes pacientes os chamados testes de perfusão, com a avaliação da oximetria transcutânea em lesões como feridas cutâneas ou úlceras atribuídas a isquemia, nestes casos quando a pressão parcial de oxigênio local é acima de 40 mmHg torna improvável o diagnóstico de DAP e esta é diagnosticada se é menor que 20 mmHg.

        Em candidatos a cirurgia de revascularização de membros é necessária a realização de imagens diretas do sistema vascular e neste caso a angiografia

continua sendo o padrão ouro para a imagem vascular. A angiotomografia e a angioressonância magnética são exames alternativos.

        A angiotomografia arterial permite visualizar calcificação arterial permitindo o planejamento preciso de procedimentos. No entanto, a calcificação densa e stents arteriais e outros objetos implantados, bem como próteses de quadril e joelho podem interferir com o sinal no sistema arterial. Além disso, o contraste intravenoso e a exposição à radiação são também problemas potenciais.

        Pacientes jovens que vão exigir imagem repetida, aquelas com altos níveis anteriores de exposição à radiação, e as mulheres que estão grávidas ou em risco de gravidez devem ter seu risco cuidadosamente considerado antes da indicação do exame.

        A angioressonância magnética tem se mostrado muito útil na avaliação de pacientes com vasculites, como a Arterite de Takayasu, para avaliar estenose atribuível ao espessamento da parede, e evitando a radiação ionizante. O exame infelizmente é de realização incompatível na presença de dispositivos implantáveis como bombas, desfibriladores ou marca-passos. Além disso, em pacientes com insuficiência renal existe o risco de fibrose sistêmica nefrogênica devido ao gadolínio. O padrão-ouro para o diagnóstico de imagem persiste sendo a arteriografia convencional com contraste.

 

Tratamento

        Uma vez diagnosticada a presença de claudicação, a abordagem do paciente deve levar em conta idade do paciente, comorbidades e intensidades dos sintomas. A doença pode ser classificada em leve, moderada ou grave no sistema de Rutherford, com claudicação aparecendo com caminhadas de distancias menores que 600 metros, usualmente indicando doença severa.

O tratamento inicial pode ser com tratamento clínico com modificação de fatores de risco, prescrição de exercícios físicos e terapia farmacológica.

        Embora PAD, sua gravidade é um importante marcador de risco cardiovascular, os sintomas de claudicação são associados com um baixo risco de progressão para a isquemia significativa de membros inferiores. A maioria dos pacientes com claudicação tende a permanecer estável em 5 anos de evolução (70-80%) com isquemia crítica do membro ocorrendo em apenas 1 a 2% dos pacientes.

 

        Existem critérios desenvolvidos pela American Heart Association que auxiliam na indicação de intervenção cirúrgica ou por angioplastia nestes pacientes, estes critérios são os seguintes:

-claudicação significativa, resultando em uma incapacidade de executar atividade laboral normal ou outras atividades que são importantes para o paciente.

-paciente sem resposta adequada com exercícios de reabilitação e terapia farmacológica.

-características da lesão observada em exame de imagem prevêem  recuperação funcional adequada.

 

        Uma das principais preocupações com a intervenção em pacientes com claudicação é que alguns pacientes podem sofrer complicações que pioram os sintomas. Reestenose intra-stent, fratura do stent, ou trombose do enxerto, infecção e embolia são complicações da intervenção percutânea. 

        A primeira medida clínica a ser tomada nestes pacientes é a modificação dos fatores de risco cardiovascular, pois a claudicação é associada com aumento de risco coronariano, cerebrovascular, e a DAP é considerada um equivalente de risco coronariano. Assim, as intervenções incluem tratamento de hipertensão, dislipidemia e recomendação de descontinuamento de tabagismo são recomendadas, assim como estas medidas são recomendadas para pacientes com doença coronariana.

 

        Alguns comentários sobre estas intervenções são adequados:

-interrupção do tabagismo: associada com diminuição da progressão da doença, pouco claro se existe melhora sintomática com a intervenção, mas a velocidade de progressão da doença diminui.

-controle glicêmico: a Hb glicada alvo nestes pacientes é menor que 7%

-terapia anti-hipertensiva: mesmos objetivos do que para doença coronariana.

-dislipidemia: Usar mesmos alvos que para doença coronariana, o uso de estatinas nestes pacientes está associado com diminuição de progressão da doença e eventos.

 

        Pacientes com DAP sintomática, incluindo aqueles com claudicação, têm indicação de terapia antiplaquetária, sendo que a aspirina é o agente antiplaquetário de escolha; clopidogrel pode ser utilizado se a aspirina não puder ser tolerada. Não existe indicação de associação de agentes antiplaquetários, exceto se outras indicações como colocação de stents intracoronarianos ou outras condições.

        É recomendado que o paciente inicie um programa de exercícios físicos como parte do tratamento para claudicação, se possível com supervisão medica, os benéficos da atividade física incluem melhora da função endotelial, redução de inflamação, aumento da tolerância á dor e exercício, além do aumento da angiogênese vascular. Uma revisão sistemática da literatura demonstrou que o exercício físico melhora a capacidade de andar de 50 a 200 com aumento significativo das distâncias caminhadas, o benéfico em relação à diminuição de mortalidade é sugerido em alguns estudos, mas ainda sem evidência suficiente que comprove este efeito. Os programas de exercício supervisionado geralmente consistem de uma série de sessões com duração de 45 a 60 minutos por sessão, usando uma escada rolante, sendo observado o limiar de atividade física que desencadeia dor. Apesar da recomendação de que o programa de atividade física nestes pacientes seja supervisionado, em alguns pacientes não é possível que isto ocorra e é recomendada  prática de atividade física, com repouso de aparecimento de dor em membro inferior.

        A terapia farmacológica visa melhorar os sintomas e aumentar a distância das caminhadas. Para pacientes com claudicação limitante é sugerido o uso de cilostazol 100 mg duas vezes ao dia, como um teste terapêutico por 3 a 6 meses. Esta medicação é um inibidor de fosfodiesterase que inibe a agregação de plaquetas e com ação vasodilatadora arterial direta e deve ser usado antes das refeições. A medicação foi mais eficaz que pentoxifilina para melhora de sintomas e tempo de caminhada em DAP. Recentemente estudos com o naftidofruryl mostraram melhores resultados com menores efeitos adversos que o cilostazol, a medicação é usada em dose de 600 mg diária por via oral. Foram estudados ainda a vitamina E e ginko biloba nestes pacientes, mas nenhum benefício  específico foi demonstrado.

        Em pacientes em que há  indicação de cirurgia, a escolha do procedimento é dependente do local de obstrução, severidade da doença e comorbidades, inicialmente a indicação é de tentativa de revascularização percutânea, limitando a indicação cirúrgica para pacientes com anatomia desfavorável à intervenção percutânea.

 

        As lesões podem ser classificadas com a chamada classificação TASC em 4 subtipos:

-Tipo A: tem excelentes resultados com terapia endovascular, sendo estas lesões:

Aortoilíaca: estenoses unilaterais ou bilaterais de segmentos curtos menores que 3 cm de artéria ilíaca externa.

Femuropoplítea: Estenoses menores que 10 cm em comprimento ou oclusão única menor que 5 cm.

 

-Tipo B: Inicialmente indicação de terapia endovascular, exceto se intervenção cirúrgica é necessária em outro sítio, são estas lesões:

Aortoilíaca: Estenoses menores que 3 cm de aorta infrarreal ou artéria ilíaca comum unilateral, estenoses múltiplas de 3 a 10 cm da ilíaca externa desde que não envolvendo as origens da ilíaca interna e artéria femoral comum e oclusão de artéria ilíaca externa comum, desde que não envolvendo a ilíaca interna ou femoral comum.

Femoropoplíteo: Múltiplas lesões = 5 cm; ou oclusão = 15 centímetros não envolvendo a artéria poplítea infra-geniculado; lesões simples ou múltiplas na ausência de vasos tibiais contínuos para melhorar o fluxo de um bypass distal; oclusão calcificada = 5 cm de comprimento; estenose poplítea única.

 

        Outras lesões são incluídas nos Tipo C e Tipo D, têm intervenção cirúrgica preferencialmente, pois os resultados são endovasculares. Esta classificação não serve para isquemia de vasos tibiais que costumam ter indicação inicial de terapia percutânea na maioria dos casos.

 

        Em pacientes com isquemia crítica de membros, o tratamento inicialmente deve tentar a preservação do membro inferior, a amputação primária é preferida em pacientes com sepse, paresia de extremidades, contraturas em flexão incorrigíveis cirurgicamente, necrose significativa, expectativa de vida baixo ou risco cirúrgico inaceitável. Procedimentos percutâneos podem ser ainda uma alternativa em pacientes com morbidade significativa, principalmente se expectativa de vida for menor que dois anos. Uma discussão de técnicas cirúrgicas e indicações específicas de intervenções cirúrgicas não serão discutidas aqui por saírem do escopo da revisão.

 

Referências

1-Wennberg PW. Approach to the patient with peripheral arterial disease. Circulation. 2013;128:2241-2250.

 

2-Neschis DG. Golden MA. Clinical features and diagnosis of peripheral arterial disease. Disponível em www.uptodate.com acessado em 30 de julho de 2014.

 

3-Neschis DG, Mohler DR, Golden MA. Indications for surgery in the patient with lower extremity claudication. Disponível em www.uptodate.com acessado em 30 de julho de 2014.

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