FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Pneumonia em organização

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/01/2015

Comentários de assinantes: 0

Pneumonia em organização (PO) ou Pneumonia em organização criptogênica é uma entidade clínica que faz parte das doenças intersticiais pulmonares afetando bronquíolo distas, que cursa com associado com um padrão histopatológico de enchimento irregular dos alvéolos e bronquíolos por placas soltas de tecido conectivo conjuntivo. A PO pode ser secundária, quando ocorre devido a alguma doença causadora deste tipo de lesão pulmonar, ou primária, quando não apresenta uma causa conhecida, neste caso é denominada de pneumonia criptogência em organização.

Anteriormente, a PO era denominada de bronquiolite obliterante ou BOOP – o uso do termo bronquiolite obliterante se justificava pela concomitância em alguns casos de obstrução de vias aéreas, mas esta nem sempre ocorreu –. O termo bronquiolite obliterante se torna ainda mais inadequado quando verificamos que a prova de função pulmonar nestes pacientes revela um padrão restritivo e não obstrutivo.

 

Epidemiologia

A PO é uma doença rara, de incidência mal definida. Um estudo retrospectivo mostrou que a incidência de PO foi de 1,96 casos a cada 100.000 habitantes e representa 6 a 7 casos a cada 100.000 internações. Tem ocorrido um aumento significativo na incidência de PO ao longo dos últimos 20 anos. A PO não está associada com raça ou gênero específico. A idade média de início é na quinta a sexta décadas de vida, embora alguns casos sejam relatados na infância. A doença não tem relação com o tabagismo e, de fato, alguns estudos até sugerem que este possa ser protetor.

 

Fisiopatologia

Os principais achados histológicos são o envolvimento do parênquima pulmonar por tecido de granulação com proliferação excessiva. Este tecido inclui fibroblastos e miofibroblastos e colágeno, que preenchem os alvéolos e ocasionalmente os bronquíolos (neste caso, o termo bronquiolite obliterante com Pneumonia em organização passa a ser apropriado). Os pacientes apresentam ainda infiltrado intersticial, associada com metaplasia epitelial celular tipo II. Existe ainda a presença de macrófagos espumosos nos espaços alveolares. As lesões, ao contrário da fibrose pulmonar idiopática, não são fibrogênicas, não  ocorre distorção e destruição do parênquima pulmonar.

A arquitetura pulmonar pode ter alterações cicatriciais e de remodelação no processo de reparação pulmonar.

O fator causal da lesão permanece desconhecido, mas se supõe que exista relação com o epitélio alveolar e uma resposta reparadora excessiva por regulação anormal de fator vascular endotelial de crescimento e metaloproteinases.

 

Achados clínicos e exames complementares

Ocorre tipicamente na quinta ou sexta décadas de vida. A doença geralmente se desenvolve, usualmente após um pródromo de um quadro viral de vias aéreas superiores, em geral associada à febre e fadiga.

Sintomas comuns incluem tosse não produtiva, presente em 70-75% dos casos, dispneia leve que ocorre em 65-70% dos pacientes e perda de peso que ocorre em 55-60% dos pacientes, sendo ainda descrita febre em pouco mais da metade dos casos. Este processo dura várias semanas.

No exame físico devem ser procuradas manifestações de causas secundárias como dermatomiosite, assim a procura de heliotropo ou manchas de Gottron é importante, bem como  achados de outras colagenoses associadas, como esclerodermia.

Embora muitos dos sintomas prodrômicos possam ser resolvidas, a dispneia tem piora progressiva e se torna a principal queixa. A PO não é geralmente associada com hemoptise, dor torácica, ou expectoração purulenta, embora possa ocorrer em formas secundárias dependente da etiologia.

A febre, como comentado, pode estar ausente em até metade dos pacientes, o que é raro na pneumonia bacteriana e, muitas vezes, decisivo para o diagnóstico.

O exame físico é inespecífico, estertores crepitantes estão presentes em dois terços dos pacientes, baqueteamento digital é raro, mas descrito. Vinte e cinco por cento dos pacientes podem ter exame físico normal.

Ocasionalmente, a doença pode apresentar-se com progressão rápida e agressiva, com insuficiência respiratória aguda e é ocasionalmente uma causa de SARA. Os pacientes com PO e apresentação com insuficiência respiratória aguda frequentemente têm resposta a glicocorticoides. Alguns pacientes podem ter uma evolução completamente assintomática, e a doença é descoberta na circunstância de achado anormal de exame radiográfico, pedido por outro motivo.

A PO pode ser associada com outras doenças, em particular doenças do tecido conectivo e eventualmente uso de drogas, neoplasias e outras condições, especificadas na tabela 1 e 2.

 

Exames complementares

Os achados laboratoriais são inespecíficos, mostrando leucocitose e neutrofilia em metade dos pacientes. Aumento da proteína C reativa ocorre em 70% a 80% e um aumento da taxa de sedimentação (84%). A presença de anticorpos antinucleares é rara . Aumento de transaminases e fosfatase alcalina podem ocorrer e são associados às recidivas da doença.

A espirometria geralmente mostra um padrão restritivo leve. Em contraste, nos raros casos, com pacientes bronquiolite obliterante sem PO, podemos encontrar padrão obstrutivo.

A capacidade de difusão do monóxido de carbono é normalmente diminuída nestes pacientes. Pode ainda ocorrer hipoxemia e aumento do gradiente alvéolo-arterial em repouso e durante o exercício.

 

Achados radiológicos

As radiografias mostram tipicamente infiltrados alveolares e diagnóstico presuntivo de pneumonia bacteriana é realizado, mas é ineficaz. Após a ausência de melhora, o diagnóstico pode ser suspeitado, mas em geral isto não ocorre antes de período de pelo menos 4 a 10 semanas. A TC de tórax em geral mostra doença mais extensa do que o esperado pela avaliação de radiografia torácica, são verificados focos de consolidação, micronódulos, opacidades irregulares reticulares alternadas com opacidades em vidro fosco.

Existem tipicamente três padrões radiológicos associados com a OP, cada um deles associado com diferentes formas de apresentação. O padrão radiológico mais comum é opacidades alveolares difusas bilaterais, confundido frequentemente com pneumonia bacteriana. Estas opacidades podem ser recorrentes e migratórias em até 50% dos casos. A TC de alta resolução detecta tais anomalias em mais do que 90% dos casos, broncograma aéreo e dilatação brônquica são muitas vezes encontrados.

O segundo padrão radiológico é na forma de nódulo pulmonar solitário, o que ocorre em 10% a 15% dos pacientes. Estas lesões podem ocasionalmente evoluir com cavitações, muitas vezes estes pacientes se encontram assintomáticos. O diagnóstico normalmente requer a excisão cirúrgica da lesão, uma vez que, mesmo se amostras de biópsia transbrônquica mostrar PO, isto é insuficiente para excluir um câncer de pulmão periférico adjacente. A tomografia por emissão de pósitrons com 18-FDG também não pode excluir PO porque o metabolismo aumentado da 18-FDG também pode ocorrer na PO. Lesão nodular em contato com a pleura ou ao longo do feixe broncovascular, forma plana ou oval ou trapezoidal e a presença de lesões satélites sugerem que o diagnóstico seja PO e não neoplasia.

Um terceiro tipo de apresentação radiológica é na forma de doença pulmonar intersticial, o que ocorre em menos do que 10% dos pacientes. Este padrão consiste de opacidades reticulares sobrepostas de opacidades alveolares. Provavelmente representa uma sobreposição de OP com outras pneumopatias intersticiais, incluindo a fibrose pulmonar idiopática.

O lavado broncoalveolar é importante para excluir causas infecciosas, mas não existem características específicas do lavado broncoalveolar  que indiquem o diagnóstico de PO.

Para confirmação diagnóstica é essencial que seja feito o diagnóstico histológico, a biópsia transbrônquica apresenta sensibilidade de 64%, especificidade de 86%, e valores preditivos positivos e negativos de 94% e 40%, respectivamente. Em alguns casos é sugerido pela literatura que a videotoracoscopia ou biópsia pulmonar a céu aberto pode ser omitida quando os seguintes critérios estão presentes:

 

-TC com achados típicos;

-Apresentação clínica compatível;

-Biópsia transbrônquica compatível com o diagnóstico;

-Lavado broncoalveolar com macrófagos espumosos, mais de 25% de linfócitos e razão CD4/CD8 menor que 0,9;

-Ausência de um distúrbio subjacente que pode causar PO.

 

A biópsia pulmonar pode ser considerada em pacientes  com achados clínicos típicos de uma síndrome viral durando várias semanas a alguns meses seguidos por dispneia e a não resolução do quadro radiológico. Quadros infecciosos, doenças reumatológicas, transplante de órgãos, uso de drogas, entre outras causas, podem cursar com a PO.

 

Tratamento

A remissão espontânea de Pneumonia em organização é rara. O tratamento é indicado para pacientes que apresentam sintomas respiratórios. Em pacientes com sintomas leves e sem alterações à prova de função pulmonar, pode ser realizada monitorização dos sintomas, sem iniciar tratamento.

O tratamento padrão para PO é com glicocorticosteroides, o que geralmente resulta em rápida melhora clínica, melhora radiológica e funcional. A dose inicial recomendada é de 0,75 a 1,5 mg/kg por dia de prednisona ou equivalente (peso ideal) por  4 a 6 semanas.

Em pacientes com manifestações mais graves, a pulsoterapia com metilprednisolona intravenosa 500 mg a 1 g para os primeiros três a cinco dias, em combinação com imunossupressores também foi proposto em casos de doença grave. A azatioprina em dose de 1 a 2mg/Kg de peso é considerada uma alternativa em casos em que se quer poupar o paciente de uso crônico de glicocorticoides e a ciclofosfamida é a alternativa preferida em casos de evolução desfavorável e aguda.

 

Tabela 1. Causas da Pneumonia em organização (PO)

 

 

Associado a doenças do tecido conjuntivo:

- Lúpus eritematoso sistêmico

- Artrite reumatoide

- Síndrome de Sjogren

- Dermatopolimiosite

- Polimialgia reumática

-Esclerose sistêmica

- Doença de Behçet

- Espondilite anquilosante

- Doença mista do tecido conjuntivo

Associado com distúrbios imunológicos:

- Síndrome da imunodeficiência comum variável

- Crioglobulinemia mista

Associado com doenças infecciosas:

Bacterianas

- Streptococcus pneumoniae

- Legionella pneumophila

- Mycoplasma pneumoniae

- Burnetti Coxiella

- Nocardia asteroides

- Chlamydia pneumoniae

- Staphylococcus aureus

Viral

- Adenovírus

- Citomegalovírus

- Influenza e Parainfluenza

- Vírus da Imunodeficiência Humana

- Vírus Herpes

Fúngicas

Cryptococcus neoformans

     - Jiroveci pneumonia

Parasitas

- Plasmodium vivax

Associado a pneumonia por aspiração

Associada à radioterapia

- Doença inflamatória intestinal

- Cirrose biliar primária

- Poliarterite nodosa

- Tireoidite crônica

- Malignidades hematológicas (síndrome mielodisplásica, Leucemia de células T, linfoma)

- Cirurgia de revascularização miocárdica

- Exposição ambiental (tintas, abuso da cocaína)

- Síndrome de Sweet

- Jiroveci pneumonia

 

 

Tabela 2. Medicações mais comumente associadas com PO

 

-Amiodarona

-Bleomicina

-Carbamazepina

-Interferon

-Sais de ouro

-Acebutolol

-Doxorrubicina

-Mesalazina e sulfassalazina

- Nitrofurantoína e sirolimus

 

Adaptado de Pneumotox (www.pneumotox.com).

 

Um efeito benéfico com o uso de macrólideos foi recentemente relatado por Stover e Mangino. Estas drogas são pensadas para atuar principalmente como imunomoduladores e não como agentes anti-infecciosos. A terapia com macrolídeos tem sido sugerida em pacientes com sintomas mínimos como adjuvante terapia em pacientes recebendo corticosteroides, e por pacientes intolerantes a corticosteroides.

O tratamento de recidivas de PO é semelhante à terapia inicial. A dose de corticosteroide deve ser aumentada novamente para 20 mg de prednisona por dia ou equivalente durante 12 semanas, com uma redução da dose subsequente. Se a recaída é apenas com achado radiológico isolado, sem piora dos sintomas ou marcadores inflamatórios, pode ser realizada apenas observação clínica.

Há poucos dados relativos ao uso de imunossupressores em casos de doença refratária aos corticosteroides. King e Mortenson sugeriram o uso de ciclofosfamida para pacientes com doença progressiva apesar do tratamento com corticosteroides, a partir de 50 mg por via oral por dia e lentamente aumentando em um período de um mês a um máximo de 150 mg por dia, com uma duração de tratamento de pelo menos três a seis meses.

A mortalidade da PO varia entre 5 a 27%. A Terapia com corticosteroides resulta na recuperação completa em até 80 % dos pacientes dentro de algumas semanas a três meses. A doença é persistente no restante. O desenvolvimento de um padrão retículo-nodular na TC de alta resolução é um indicador de que a PO está progredindo para fibrose. Casos de regressão espontânea sem tratamento são raramente relatados.

As recidivas são comuns, variando entre 13% e 58 %, e são normalmente associadas com redução ou retirada do tratamento.  Fatores associados à maior probabilidade de recidiva incluem hipoxemia na apresentação, a elevação da gama glutamil transferase e fosfatase alcalina.

 

Referências

1-Drakopanagiotakis F et al. AM J med Science 2008 355 (1): 34-39.

2-www.pneumotox.com

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal