Estenose aórtica

A estenose aórtica é a mais comum valvopatia em países desenvolvidos e nos EUA, também é a maior causa de obstrução de ventrículo esquerdo. Em estatísticas norte-americanas, cerca de 1-2% dos habitantes têm válvula bicúspide congênita, estas alterações associadas com calcificações da válvula são a principal etiologia da estenose aórtica. Já considerando o mundo inteiro, a febre reumática é a maior etiologia de estenose aórtica, e acometimento da valva mitral ocorre na maioria. Sua incidência aumenta de forma significativa com a idade, a prevalência da estenose aórtica é de 0,2% entre 50-59 anos de idade, de 1,3% entre 60 e 69 anos de idade e chega a 4 % e 10%, nos grupos 70-79 e 80-89 anos de idade.

Algumas definições são importantes para discutirmos o tema, em primeiro lugar. A esclerose de valva aórtica é o espessamento e a calcificação da válvula aórtica, mas sem gradiente significativo (definido por velocidade de jato aórtico< 2m/s), já quando a velocidade de jato ultrapassa 4m/s temos a chamada estenose aórtica severa.

A estenose aórtica com frequência é assintomática e detectada apenas em ecocardiogramas, o primeiro sinal  de sua presença normalmente é a ausculta com sopro sistólico na borda esternal direita que irradia para o pescoço.

Manifestações Clínicas

A tríade sintomática característica da estenose aórtica é a seguinte:

-Dispneia aos esforços;

-Tonturas ou síncope, também relacionada aos esforços;

-Angina de esforço.

Os pacientes com estenose aórtica tendem a ser assintomáticos por longos períodos e os sintomas quando aparecem frequentemente são atribuídos a outras causas, como descondicionamento físico. O aparecimento de sintomas em pacientes com estenose aórtica ainda que sejam sintomas leves é indicativo de necessidade de intervenção imediata, pois sobrevida média esperada não passa de 3-5 anos.

Os achados de exame físico podem ajudar na suspeita de estenose aórtica, alguns achados de exame físico são preditores do diagnóstico de estenose aórtica, entre eles:

-Velocidade de subida do pulso carotídeo lenta;

-Sopro sistólico em foco aórtico com pico no final do soro;

-B2 hipofonética.

A intensidade do sopro é máxima no segundo espaço intercostal direito. Por outro lado, o achado mais útil na exclusão de estenose aórtica é a ausência de um sopro sistólico irradiando para a artéria carótida direita ou clavícula direita.

O pulso arterial destes pacientes tem uma descrição clássica, que é a do pulso “parvus e tardus”, ou seja, pulso lento e tardio, e é melhor observado na carótida quando se percebe que o impulso é reduzido em amplitude e atrasa na ocorrência.

Alguns pacientes têm uma quarta bulha palpável (S4), devido à contração do átrio esquerdo vigorosa contra um ventrículo esquerdo pouco complacente. Por sua vez, o sopro da estenose aórtica geralmente começa após S1 e S2 termina antes. A intensidade do sopro reflete a quantidade e velocidade do fluxo sanguíneo através da válvula, e a turbulência produzida pela estenose. Um murmúrio alto (grau 4 ou superior) tem uma alta especificidade para estenose aórtica grave. No entanto, a maioria dos pacientes com estenose grave têm um murmúrio de grau 3 e muitos têm apenas um grau 1 ou 2 murmúrio.

Os pacientes com estenose aórtica grave apresentam ainda um risco elevado de morte súbita cardíaca que ocorre em 1% daqueles com estenose aórtica assintomática e em 8 a 34% dos pacientes com estenose aórtica sintomática,

taquiarritmias ventriculares malignas. No entanto, uma relação entre arritmias ventriculares e morte súbita não foi estabelecida.

A fibrilação atrial embora mais frequente em valvopatias mitrais ocorre em

5-6 por cento dos adultos com estenose  aórtica. A fibrilação atrial pode precipitar o início dos sintomas em adultos com estenose aórtica grave porque a perda da contração atrial e o rápido ritmo cardíaco limitam o enchimento diastólico do ventrículo esquerdo.

Uma complicação que os pacientes com estenose aórtica podem apresentar é a endocardite, embora ocorra apenas em 0,27% dos pacientes ao ano.

Os pacientes com estenose aórtica apresentam ainda uma tendência a um risco maior de hemorragias, muitas delas hemorragias digestivas crônicas por angiodisplasias venosas, este risco aumentado parece ocorrer devido a uma síndrome de von Willebrand adquirida, descrita em mais de 70% dos pacientes com estenose aórtica. Esta anomalia ocorre pela ruptura mecânica de multímeros de von Willebrand durante a passagem turbulenta através da válvula estreitada.

Eventos embólicos são mais comuns em pacientes com estenose aórtica, assim como doença coronariana, o que pode ocorrer devido à idade destes pacientes e fatores de risco em comum.

Apesar do exame físico não ser muito fidedigno, existem algumas pistas que indicam para a presença de uma estenose aórtica de intensidade pelo menos moderada:

-Pico do sopro no final da sístole;

-Atraso palpável do pulso carotídeo;

-B2 suave devido desaparecimento de S2 quando valva aórtica já não abre e fecha bem.

A área valvar costuma ter correlação com o gradiente valvar destes pacientes como podemos observar na tabela 1, podemos observar que o distúrbio hemodinâmico é pequeno quando a área valvar diminui para 1,5 a 2 cm2, mas que piora progressivamente com áreas menores que 1,5 cm2.

Tabela 1: Relação entre Área valva e gradiente

Outro fator de piora nestes pacientes, a hipertrofia concêntrica piora o quadro assim como miocárdio hipertrofiado diminui o fluxo coronariano de reserva.

Diagnóstico e Manejo dos Pacientes

A suspeita diagnóstica é essencialmente clínica, embora um grande número de diagnósticos seja realizado por exames ecocardiográficos de rotina. O ecocardiograma acaba sendo o exame também utilizado para confirmar o diagnóstico e avaliar a severidade da estenose aórtica. Com base nos achados de ecocardiograma, podemos caracterizar a estenose aórtica como severa se:

-Pico de velocidade aórtica =4 m/s ou gradiente =40 mm Hg;

-Área valvar < 1,0 cm2;

-Calcificação severa das cordoalhas ou estenose congenital com abertura da valve muito prejudicada.

A cineangiocoronariografia atualmente é limitada para pacientes em que o ecocardiograma não conseguiu avaliar apropriadamente a severidade da valvopatia, ou em pacientes em que se suspeita da concomitância de doença coronariana, como em pacientes que apresentam angina de esforço.

Não existe terapia médica efetiva para estenose aórtica, assim as medicações têm como objetivo isolado melhorar sintomas, assim deve-se tratar hipertensão arterial associada. O uso de diuréticos diminuindo a pré-carga pode ajudar na melhora dos sintomas, assim como beta-bloqueadores para facilitar o relaxamento de ventrículo esquerdo, mas a evidência de benefício é escassa.

Em crianças com estenose aórtica congênita, as cordoalhas são meramente fundidas e valvotomia por balão pode ser benéfica. Em adultos, por sua vez, as valvas são calcificadas e a valvotomia melhora os sintomas apenas temporariamente e não aumenta sobrevida.

Assim, conduta em pacientes adultos é de substituir válvula, anteriormente se considerava o uso de antibióticos para endocardite, mas hoje são raras as indicações de profilaxia antibiótica para endocardite.

O aparecimento de sintomas é associado com comprometimento significativo da expectativa de vida, cerca de 35% dos pacientes têm como sintoma na apresentação a angina, destes 50% evoluem para óbito em cinco anos sem intervenção. Os sintomas de apresentação e seu prognóstico são os seguintes:

- 35% dos pacientes se apresentam com angina: 50% morrem em cinco anos sem intervenção.

- 15% dos pacientes se apresentam com síncope: 50% morrem em três anos sem intervenção.

- 50% dos pacientes se apresentam com dispneia: 50% morrem em dois anos sem intervenção.

Em contraste, a sobrevida é similar à população normal em quem é submetido à troca valvar, assim a indicação da substituição valvar é fundamental. Desta forma, os sintomas são o indicador da intervenção, mas o médico pode se sentir seguro, já que os sintomas são os mesmo relacionados à estenose aórtica quando o gradiente é maior que 50 mmHg, ou à área valvar da válvula aórtica é menor que 1cm.

Por outro lado, ainda é incerta qual a conduta deve ser tomada em pacientes com estenose aórtica severa assintomática, o prognóstico parece ser excelente, mas 1 a 2% destes  pacientes têm morte súbita ou progressão muito rápida dos sintomas, assim permanece a dúvida se a intervenção cirúrgica nestes pacientes pode ter benefício. Deve-se considerar que a mortalidade associada à cirurgia é de 1% e o risco de complicações na valva operada de 1% ao ano (tromboembolismo, infecção, sangramento com anticoagulantes, deterioração da valva).

Uma estratégia que pode ajudar a identificar pacientes com estenose aórtica severa e assintomático, que poderiam ter benefício é através do ecocardiograma e teste de esforço ou estresse com dobutamina. Uma estenose aórtica com gradiente maior que 70cmh₂O tem uma probabilidade de se tornar sintomática em 2 anos de 70, em estudos nenhum destes pacientes teve morte súbita. Assim, o teste de esforço nestes pacientes poderia ajudar a identificar se sintomas aparecem nesta situação, o ecocardiograma é contraindicado em pacientes com estenose aórtica e sintomas devido ao risco de morte súbita, mas em pacientes assintomáticos pode ser útil para verificar potenciais beneficiários do tratamento cirúrgico.

Em pacientes em que o gradiente é maior que 40 cmH₂O, o prognóstico cirúrgico é excelente mesmo se o paciente tem disfunção ventricular esquerda ( definida por Fração de ejeção abaixo de 50%), pois o procedimento remove o fator obstrutivo, diminuindo pós-carga e melhorando a função ventricular esquerda. Pacientes com disfunção ventricular esquerda, por sua vez, têm mau prognóstico e apenas 50% dos pacientes estão vivos após a cirurgia.

Assim, sumariamente as indicações no manejo são as seguintes:

-Ecocardiograma deve ser realizado em todos os pacientes para avaliação  inicial da severidade da doença.

-Pacientes sintomáticos têm indicação cirúrgica.

-Em pacientes com estenose aórtica severa e assintomática definida por jato valvar aórtico > 4 m/seg ou gdte maior que 70 cmH₂O podem se beneficiar de teste de esforço ou teste de estresse com baixa dose de dobutamina, caso apareçam sintomas no teste de esforço deve-se considerar tratamento cirúrgico.

-Em pacientes com estenose aórtica muito severa (jato valvar aórtico > 5m/seg) e disfunção ventricular esquerda deve-se recomendar substituição valvar.

-Em pacientes com estenose aórtica severa que irá realizar revascularização miocárdica ou cirurgia de aorta deve-se considerar troca valvar.

-Em pacientes com estenose aórtica moderada que  realizarão revascularização miocárdica ou cirurgia aórtica pode-se considerar a troca valvar, mas o benefício é menos conclusivo do que na estenose severa.

-Pode-se considerar a troca valvar em pacientes assintomáticos em estenose aórtica severa e pelo menos um destes fatores: FE< 50%, hipotensão ou taquicardia ventricular durante exercício físico.

Referências

1-Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57.

2-Rosenhek R, Binder T, Porenta G, et al. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2000; 343:611.

3-Carabello A. Aortic estenosis. N Engl J Med 2002. 346:677-682

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